LP Meningitis [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROFESI



ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROFESI PADA Nn. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS MENINGITIS



OLEH : VALENTINA WINARTI NIM : 01.3.20.000462



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI TAHUN AKADEMIK 2020/2021



STIKES RS BAPTIS KEDIRI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI



LEMBAR PENGESAHAN



NAMA



:



VALENTINA WINARTI



NIM



:



01.3.20.00462



JUDUL



:



ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROFESI PADA Nn. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS MENINGITIS



Kediri, 24 Oktober 2020 Dosen Pembimbing



Desy Natalia T.I, S.Kep., Ns., M.Kep



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN 1.1 Tinajuan Teori 1.1.1



Pengertian Meningitis adalah radang pada meningen (selaput) yang mengelilingi otak dan



medula spinalis (Muttaqin, 2008). Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Yuliani, 2010). Infeksi meningeal biasanya muncul melalui aliran darah akibat infeksi lain (selulitis) atau melalui perluasan langsung (setelah cedera traumatik pada tulang wajah). Meningitis bakterial atau meningokokal juga muncul sebagai infeksi oportunis pada pasien AIDS dan sebagai komplikasi dari penyakit limfe (Brunner & Suddart, 2013). 1.1.2



Etiologi Widagdo, dkk (2013), mengatakan meningitis dapat disebabkan oleh berbagai



macam organisme: Haemophilus influenza, Neisseria meningitis (Meningococus), Diplococus pneumonia, Streptococcus group A, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus. Paling sering klien memiliki kondisi predisposisi seperti: fraktur tengkorak, infeksi, pembedahan otak atau spinal, dimana akan meningkatkan terjadinya meningitis. a. Meningitis bakteri Organisme yang paling sering pada meningitis bakteri adalah: Haemophilus influenza,



Streptococcus



pneumonia,



Neisseria



meningitides,



dan



Staphylococcus aureus. Protein di dalam bakteri sebagai benda asing dan dapat menimbulkan respon peradangan. Neutropil, monosit, limfosit dan yang lainnya merupakan sel-sel sebagai respon peradangan. Eksudat terdiri dari bakteri fibrin dan leukosit yang dibentuk di ruang subaraknoid. Penumpukan didalam cairan serebrospinal akan menyebabkan cairan menjadi kental sehingga dapat menggangu aliran serebrospinal di sekitar otak dan medulla spinalis. Sebagian akan menganggu absorbsi akibat granulasi arakhnoid dan dapat menimbulkan hidrosefalus. Penambahan eksudat di dalam ruang subaraknoid dapat menimbulkan peradangan lebih lanjut dan peningkatan tekanan intrakranial. Eksudat akan mengendap di otak dan saraf-saraf kranial dan spinal. Sel-sel meningeal akan menjadi edema, membran sel tidak dapat lebih panjang mengatur aliran cairan yang menujuh atau keluar dari sel. b. Meningitis virus Tipe meningitis ini sering disebut sebagai aseptik meningitis. Meningitis ini terjadi sebagai akibat dari berbagai macam penyakit virus yang meliputi



measles, mumps, herpes simplex dan herpes zoster. Pembentukan eskudat pada umumnya terjadi diatas korteks serebral, substansi putih dan meningens.Kerentanan jaringan otak terhadap berbagai macam virus tergantung pada tipe sel yang dipengaruhi.Virus herpes simplex merubah metabolisme sel, yang mana secara cepat menyebabkan perubahan produksi enzim atau neurotransmitter yang menyebabkan disfungsi dari sel dan kemungkinan kelainan neurologi. Nurarif dan Kusuma (2016), mengatakan penyebab meningitisada 2 yaitu: a.



Pada orang dewasa, bakteri penyebab tersering adalah Dipiococus pneumonia dan Neiseria meningitidis, stafilokokus, dan gram negative.



b. Pada anak-anak bakteri tersering adalah Hemophylus influenza, Neiseria meningitidis dan diplococcus pneumonia. 1.1.3



Manifestasi Klinis Tarwoto (2013) mengatakan manifestasi klinik pada meningitis bakteri



diantaranya : a. Demam, merupakan gejala awal b. Nyeri kepala c. Mual dan muntah d. Kejang umum e. Pada keadaan lebih lanjut dapat mengakibatkan penurunan kesadaran f. sampai dengan koma. Sedangkan menurut (Widago, dkk, 2013) manifestasi klinis klien meningitis meliputi: a. Sakit kepala b. Mual muntah c. Demam d. Sakit dan nyeri secara umum e. Perubahan tingkat kesadaran f. Bingung g. Perubahan pola nafas h. Ataksia i. Kaku kuduk j. Ptechialrash k. Kejang (fokal, umum) l. Opistotonus m. Nistagmus n. Ptosis o. Gangguan pendengaran p. Tanda brundzinki’s dan kerniq’s positif q. Fotophobia



Gambaran klinis pada meningitis tuberkulosa : Gejala awal biasanya di dahului oleh stadium prodromal berupa iritasi selaput otak. Meningitis biasanya mulai perlahan –lahan tanpa panas atau terdapat kenaikan suhu yang ringan saja. Stadium transisi gejala lebih berat dan gejala ransangan meningeal mulai nyata, kaku kuduk, seluruh tubuh menjadi kaku dan timbul opistotonus. Refleks tendon menjadi lebih tinggi, dan umumnya juga terdapat kelumpuhan urat saraf mata sehingga timbul gejala strabismus dan mistagismus. Suhu tubuh menjadi lebih tinggi dan kesadaran lebih menurun hingga timbul stupor.Stadium terminal berupa kelumpuhan, koma menjadi lebih dalam, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali. Nadi dan pernapasan menjadi tidak teratur, sering terjadi pernapasan cheyne Stokes. Hiperpireksia timbul dan meninggal tanpa kesadarannya pulih kembali. Tiga stadium tersebut biasanya tidak mempunyai batas yang jelas antara satu dengan stadium lainya, namun jika tidak di obati umumnya berlangung 3 minggu sebelum meninggal (Ngastiyah, 2012)



1.1.4



Patofisiologi



Bakteri : haemophilus influenzae dan streptococcus pneumoniae, mycobacterium tuberculosa dan Escherichia colli



Faktor maternal : ruptur membran fetal& infeksi maternal pada minggu terakhir



Virus : echovirus, coxsackie virus, virus gondongan



Faktor imunologi : Defesiensi imunoglobin & Anak yang mendapat



Organisme masuk ke aliran darah Pelepasan zat virogen endogen



Aktivitas makrofag dan



Merangsang kerja hipotalamus



Reaksi radang pada meningen Meningitis



Menekan saraf



Obstuksi pada saluran ventrikel



Sakit kepala



Peningkatan CSS



Hidrosefalus



Thrombus aliran darah serebral



Instabil thermoregulasi



TIK ↑



CO2 ↑ Eksudet purulen menyebar ke dasar otak dan medula



Suhu tubuh ↑



Permeabilitas vaskuler pada serebri Kerusakan neurologis



HIPERTERMI



Transudat cairan Kejan



NYERI



Keb. Energi ↑



Hiperaktivitas neuron



Volume cairan interstitial ↑



Kebocoran cairan dari intrvaskuler



Edema serebral Volume tekanan otak



RISIKO CEDERA



Sirkulasi di serebral ↓



KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL



Vasospasme pembuluh darah serebri



TIK ↑



1.1.5



Penatalaksanaan



Tarwoto (2013), mengatakan penatalakasanaan dibagi 2 yaitu: 1) Penatalaksanaan umum a. Pasien diisolasi b. Pasien diistirahatkan/ bedrest c. Kontrol hipertermi dengan kompres d. Kontrol kejang e. Pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi 2) Pemberian antibiotik a. Diberikan 10-14 hari atau setidaknya 7 hari bebas panas b. Antibiotik yang umum diberikan: Ampisilin, Gentamisin, c. Kloromfenikol, Sefalosporin. d. Jika pasien terindikasi meningitis tuberkolusis diberikan obat-obatan TBC. 1.1.6



Pemeriksaan Penunjang



Pemeriksaan penujang (Hudak dan Gallo, 2012) a. Fungsi lumbal dan kultur CSS: jumlah leukosit (CBC) meningkat, kadar b. Glukosa darah mrenurun, protein meningkat, glukosa serum meningkat c. Kultur darah, untuk menetapkan organisme penyebab d. Kultur urim, untuk menetapkan organisme penyebab e. Elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi: Na+ naik dan K + turun f. MRI, CT-scan/ angiorafi 1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan 1.2.1



Pengkajian Pengkajian pada pasien dengan kasus meningitis meliputi : a. Identitas 1. Identitas pasien terdiri dari: nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, perkerjaan dan alamat. 2. Identitas penanggung jawab terdiri dari: nama, hubungan dengan klien, pendidikan, prkerjaan dan alamat. b. Riwayat kesehatan 1. Keluhan Utama Biasanya pasien datang dengan keluhan utamanya demam, sakit kepala, mual dan muntah, kejang, sesak nafas, penurunan tingkat kesadaran. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pengkajian RKS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien secara PQRST.



3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernah kah pasien mengalami infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala. Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan kepada pasien terutama jika ada keluhan batuk produktif dan pernah mengalami pengobatan obat anti tuberkulosa yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberkulosa. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam keluarga yang pernah mengalami penyakit keturunan yang dapat memacu terjadinya meningitis. c. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien meningitis biasanya bersekitar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa 2) Tanda- Tanda Vital a. TD : Biasanya tekanan darah orang penyakit meningitis normal b. atau meningkat dan berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan c. TIK (N = 90- 140 mmHg). d. Nadi: Biasanya nadi menurun dari biasanya (N = 60-100x/i). e. Respirasi : Biasanya pernafasan orang dengan meningitis ini akan f. lebih meningkat dari pernafasan normal (N = 16-20x/i). g. Suhu : Biasanya pasien meningitis didapatkan peningkatan suhu h. tubuh lebih dari normal antara 38-41°C (N = 36,5°C – 37,4°C). 3) Pemeriksaan Head To Toe a) Kepala Biasanya pasien dengan meningitis mengalami nyeri kepala. b) Mata Nerfus II, III, IV, VI :Kadang reaksi pupil pada pasien meningitis yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan. Nerfus V : Refleks kornea biasanya tidak ada kelainan. c) Hidung Nerfus I : Biasanya pada klien meningitis tidak ada kelainan pada fungsi penciuman d) Telinga



Nerfus VIII : Kadang ditemukan pada pasien meningitis adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.



e) Mulut Nerfus VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris Nerfus XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal. f) Leher Inspeksi : Biasanya terlihat distensi vena jugularis. Palpasi : Biasanya teraba distensi vena jugularis. Nerfus IX dan X : Biasanya pada pasien meningitis kemampuan menelan kurang baik Nerfus XI : Biasanya pada pasien meningitis terjadinya kaku Kuduk. g) Dada 1) Paru I : Kadang pada pasien dengan meningitis terdapat perubahan pola nafas Pa : Biasanya pada pasien meningitis premitus kiri dan kanan sama P : Biasanya pada pasien meningitis tidak teraba A : Biasanya pada pasien meningitis bunyi tambahan seperti ronkhi pada klien dengan meningitis tuberkulosa. 2) Jantung I : Biasanya pada pasien meningitis ictus tidak teraba Pa : Biasanya pada pasien meningitis ictus teraba 1 jari medial midklavikula sinistra RIC IV. P : Biasanyabunyi jantung 1 RIC III kanan, kiri, bunyi jantung II RIC 4-5 midklavikula. A : Biasanya jantung murni, tidak ada mur-mur h) Ekstremitas Biasnya pada pasien meningitis adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi (khusunya lutut dan pergelangan kaki).Klien sering mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara umum sehingga menggangu ADL. i) Rasangan Meningeal



a. Kaku kuduk Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesulitan karena adanya spasme otot-otot .Fleksi menyebabkan nyeri berat b.



Tanda kernig positif Ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan sempurna.



c. Tanda Brudzinski Tanda ini didapatkan jika leher pasien difleksikan, terjadi fleksi lutut dan pingul: jika dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi, gerakan yang sama terlihat pada sisi ekstermitas yang berlawanan. d. Pola Kehidupan Sehari-hari 1. Aktivitas / istirahat Biasanya pasien mengeluh mengalami peningkatan suhu tubuh 2. Eliminasi Pasien biasanya didapatkan berkurangnya volume pengeluaran urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. 3. Makanan / cairan Pasien menyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual dan muntah disebabkan peningkatan asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada pasien meningitis menurun karena anoreksia dan adanya kejang. 4. Hygiene Pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri karena penurunan kekuatan otot 1.2.2 Diagnosa Keperawtan 1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme Hipertermia D.00130 Definisi Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh Penyebab 1. Dehidrasi 2. Terpapar lingkungan panas 3. Proses penyakit 4. Ketidaksesuain pakaian dengan suhu lingkungan 5. Peningkatan laju metabolisme 6. Respon trauma 7. Aktivitas berlebih



8. Penggunaan intubator Gejala dan tanda mayor Subjektif Tidak ada Gejala dan tanda minor



Objektif Suhu tubuh diatas nilai normal



Subjektif Tidak tersedia



Objektif 1. Kulit merah 2. Kejang 3. Takikardia 4. Takipnea 5. Kulit terasa hangat



Kondisi klinis terkait 1. Proses infeksi 2. Hipertiroid 3. Stroke 4. Dehidrasi 5. Trauma 6. prematuritas SLKI Termoregulasi



L.04034`



Definisi Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal Ekspetasi



membaik



Kriteria hasil Meningkat Menggigil Kulit merah Kejang Akrosianosis Komsumsi oksigen Piloereksi Vasokintriksi perifer Pucat Takikardia Takipnea Bradikardia Dasar kuku sianolik Hipoksia



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Memburuk



Suhu tubuh Suhu kulit Kadar glukosa darah Pengisian kapiler Ventilasi Tekanan darah



1 1 1 1 1 1



Cukup meningkat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Cukup memburu k 2 2 2 2 2 2



sedang 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3



Cukup menurun 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4



menurun 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5



sedang



Cukup membaik



membaik



3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5



1. Hipovolemia berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi HIPOVOLEMIA ( D.0023) Kategori : Fisiologis Subkategori : nutrisi dan cairan Definisi : Penurunan volume cairan intravaskular,interstisial, dan/atau intraselular Penyebab : 1. Kehilangan cairan aktif 2. Kegagalan mekanisme regulasi 3. Peningkatan permabilitas kapiler 4. Kekurangan intake cairan 5. Evaporasi Gejala dan tanda miyor Subjektif : ( tidak tersedia )



Objektif : 1. Frekuensi nadi meningkat 2. Nadi teraba lemah 3. Tekanan darah menurun 4. Tekanan nadi menyempit 5. Turgor kulit menurun 6. Membran mukosa kering 7. Volume urin menurun



Gejala dan tanda minor Subjektif : 1. Merasa lemah 2. Mengeluh haus



8. Hematokrit meningkat Objektif : 1. Pengisian vena menurun 2. Status mental berubah 3. Suhu tubuh meningkat 4. Konsentrasi urin meningkat 5. Berat badan turun tiba-tiba



KondisiKlinis 1.



Penyakit addison



2.



Trauma/perdarahan



3.



Luka bakar



4.



AIDS



5.



Penyakit Chohn



6.



Muntah



7.



Diare



8.



Kolitis ulseratif



9.



Hipoalbuminemia



KESEIMBANGAN CAIRAN L.( 03020 ) Definisi: Ekuilibrium antara volume cairan di ruang intraselular dan ekstraselular



tubuh Ekspektasi: Meningkat Kriteria hasil Menurun



Cukup



Sedang



menurun



meningkat



2 2 2 2



3 3 3 3



4 4 4 4



5 5 5 5



1 Menurun



2 Cukup



3 Sedang



4 Cukup



5 Menurun



1 1 1 1 Memburuk



meningkat 2 2 2 2 Cukup



3 3 3 3 Sedang



menurun 4 4 4 4 Cukup



5 5 5 5 Membaik



membran mukosa Asupan makanan



memburu Tekanan darah Denyut nadi radial Tekanan arteri rata-



1 1 1



k 2 2 2



rat Membran mukosa Mata cekung Turgor kulit Berat badan



1 1 1 1



2 2 2 2



1.2.2



Meningkat



1 1 1 1



Asupan cairan Haluaran urin Kelembapan



Edema Dehidrasi Asites Konfusi



Cukup



membaik 3 3 3



4 4 4



5 5 5



3 3 3 3



4 4 4 4



5 5 5 5



Rencana Intervensi Keperawatan 1. Hipertermi



Manajemen hipertermia 1.04152 Definisi Mengidentifikasi termoregulasi



dan



megelola



peningkatan



Tindakan Observasi 1. identifikasi penyebab hipertermia 2. monitor suhu tubuh 3. monitor kadar elektrolit 4. monitor haluaran urine 5. monitor komplikasi akibat hipertermia Terapeutik 6. sediakan lingkungan yang dingin 7. longgarkan pakaian 8. basahi dan kipasi permukaan tubuh 9. berikan cairan oral



suhu



tubuh



akibat



disfungsi



10. ganti linen setiap hari 11. laukan pendinginan eksternal seperti kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila 12. hindari pemberian antipiretik atau aspirin 13. berikan oksigen jika perlu Edukasi 14. anjurkan tirah baring Kolaborasi 15. Kolaboasi pemberian cairan dan eletrolit intravena jika perlu 2.



Hipovolemi



MANAJEMEN HIPOVOLEMIA Definisi



(1.03116)



Mengidentifikasi dan mengelola penuaian volume cairan intravaskuler Tindakan Observasi 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah) 2. Monitor intake dan output cairan Terapeutik 1. Hitung kebutuhan cairan 2. Berikan posisi modified trendelenburg 3. Berikan asupan cairan oral Edukasi 1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi 1. 2. 3. 4.



Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL) Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate) Kolaborasi pemberian produk darah



PEMANTAUAN CAIRAN Definisi



(1.03121)



Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan Tindakan Observasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Monitor frekuensi dan kekuatan nadi Monitor frekuensi nafas Monitor tekanan darah Monitor berat badan Monitor waktu pengisian kapiler Monitor elastisitas atau turgor kulit Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine Monitor kadar albumin dan protein total Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,



kalium, BUN) 10. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) 11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia mis. Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat) 12. Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik 1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 2. Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddart. 2013, Keperawatan Medikal Bedah: Edisi 12. Jakarta: EGC. Ngastiyah. 2012, Perawatan Anak Sakit: Edisi 2. Jakarta: EGC PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 3. Jakarta: DPP PPNI PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI Riyadi, Sujono & Sukarmin. 2009. Asuhan Keperawatan Pada anak/ Sujono Riyadi & Sukarmin – Edisi Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu Suariadi & Yuliani, Rita. 2010, Asuhan Keperawatan Pada Anak: Edisi 2. Jakarta: CV Sagung Seto.



STIKES RS. BAPTIS KEDIRI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NAMA MAHASISWA NIM RUANG TANGGAL 1.



BIODATA : Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Golongan Darah Diagnosa Medis



: VALENTINA WINARTI : 01.3.20.00462 : Saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang : 19 Oktober 2020 : Nn. E : 19 Tahun : Perempuan : Islam : Desa Kresik Tuo Kayu Aro Kerinci : SMA : Pelajar :19 Oktober 2020 :19 Oktober 2020 :: Meningitis



No.Reg: 980381



2.



KELUHAN UTAMA keluarga mengatakan pasien demam dengan suhu 38,4°C



3.



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dan disertai kejang sebanyak 2x, demam, nyeri kepala, batuk, mual muntah. Kemudian keluarga membawa pasien ke RSUP Dr. M Djamil Padang kemudian pasien di Rujuk ke RSUD. M Thalib Kerinci, kemudian dokter mendiagnosa Meningitis.



4.



RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU keluarga mengatakan pasien kuliah di bukit tinggi saat itu pasien sudah merasakan sakit kepala, batuk, dan demam, keluarga pasien sudah menyuruh pasien untuk berobat tapi hanya di jawab iya dengan pasien, ± 2 bulan penyakit pasien bertambah parah, pasien sempat di obati oleh keluarga dengan cara tradisional dan baru di bawah ke RSUD dengan diagnosa thypoid dan dirawat selama ± 2 minggu pasien sempat kejang sebanyak 2x, kejang pertama pasien masih sadar, kejang yang kedua pasien mulai penurunan kesadaran.



5.



RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, keluarga juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti DM, jantung, dan hipertensi. Genogram : Pada jurnal tidak dijelaskan, sebaiknya genogram dijelaskan di dalam jurnal tersebut



6.



RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL Tidak dijelaskan dalam jurnal. Harusnya dijelaskan apakah klien mampu bersosialisasi dengan lingkungan baik atau tidak, mampu mengontrol kegiatan secara baik atau tidak, mampu mengontrol emosi atau tidak, apakah klien melakukan ibdah sesuai keyakinan



7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual ). No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit (ADL) 1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum kebutuhan Nutrisi Jumlah : 3 kali sehari Jumlah : dan Cairan Jenis : Jenis : diit MC 5x 300 cc/ hari 1) Nasi : 1 (porsi) melalui NGT 2) Lauk : ada/ tidak, 1) Nasi :- (porsi) nabati/hewani 2) Lauk : ada/tidak, 3) Sayur : ada/ tidak nabati/hewani 4) Minum : 8-9 gelas/ 18003) Sayur : ada/tidak 2000 cc/hari 4) Minum :- /hari



2.



Pola Eliminasi



Pantangan : Tidak ada pantangan



Pantangan : Tidak ada



Kesulitan Makan/Minum : Tidak ada kesulitan



Kesulitan Makan/Minum : Pasien dipasang selang NGT.



Usaha mengatasi kesulitan : Tidak ada



Usaha Mengatasi Kesulitan : tidak ada



BAK : ± 7-8 x/hari Jumlah : - .cc



BAK : Pasien terpasang kateter Jumlah : Input= 1500 cc/hari, urine 24 jam 200 cc/hari, warna kuning pekat.



BAB : 1-2 x sehari Konsistensi : lembek, tidak ada keluhan



BAB : 1x/ hari Konsistensi : lembek Masalah dan cara mengatasi: Tidak ada Masalah dan cara mengatasi: -



3.



Pola istirahat Tidur



Siang : ± 3 jam



Siang : - jam



Sore : - jam



Sore : - jam



Malam : ± 8 jam



Malam : - jam



Gangguan Tidur : Penggunaan Obat Tidur :



4.



Personal Hygiene (Kebersihan Diri)



1. Frekuensi Mandi :- x/hari



Gangguan Tidur : Pola tidur dan istirahat pasien tidak dapat dinilai karena pasien penurunan kesadaran Penggunaan Obat Tidur : 1. Frekuensi Mandi : - x/hari



No



5.



Activity Daily Living (ADL)



Aktivitas Lain



Sebelum Sakit



Sesudah Sakit



2. Frekuensi mencuci rambut : 3. Frekuensi gosok gigi : -



2. Frekuensi mencuci rambut : 3. Frekuensi gosok gigi : -



4. Keadaan Kuku : 5. Ganti Baju :Tidak dijelaskan dalam jurnal Personal Hygiene klien sebelum sakit. Sebaiknya dalam jurnal menjelaskan pola personal hygiene Aktivitas rutin : pasien seorang mahasiswa dan dapat melakukan kegiatan serta aktivitas sendiri



4. Keadaan Kuku : 5. Ganti Baju : Tidak dijelaskan dalam jurnal Personal Hygiene klien saat sakit dirawat di Rumah Sakit. Sebaiknya dalam jurnal menjelaskan personal hygiene Aktivitas rutin : Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga pemenuhan ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat



Aktivitas yang dilakukan pada waktu luang : Tidak dijelaskan dalam jurnal Aktivitas yang dilakukan pada waktu luang sebelum sakit. Sebaiknya dalam jurnal menjelaskan aktivitas yang dilakukan pada waktu luang.



Aktivitas yang dilakukan pada waktu luang : Tidak ada



8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran Somnolen. Pasien terpasang infus Nacl 0,9%, 20 ttes/ menit. Pada jurnal Giok & Ety 2016 Keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran somnolen dengan Glasgow Coma Scale (GCS) E3V2M5= 10. 9. TANDA-TANDA VITAL Suhu Tubuh



: 38,4 ºC



Denyut Nadi



: 81 x/menit



Tekanan Darah : 128/ 84 mmHg Pernafasan



:26 x/menit



TT / TB



: - Kg, - cm



Pada Jurnal Giok & Ety, 2016 didapatkan suhu pasien juga tinggi yaitu: 38,9 ºC 10.PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Kepala dan Leher Kepala



: tampak simetris, rambut tidak mudah rontok, tidak ada lesi dan oedema.



Wajah



: tidak pucat, pemeriksaan nerfus VII (fasial) tidak dapat dinilai.



Mata



:tampak simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik, pemeriksaan nerfus II (opticus) tidak dapat dinilai, N. III (occulomotorius) reflek pupil



isokor dengan diameter 2/2mm, N, IV (trochlearis) dan N, VI (abdusens) tidak dapat dinilai. Hidung



: simetris, tampak bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, lesi tidak ada, terpasang NGT, pemeriksaan N. I (olfactorius) tidak dapat dinilai.



Mulut



: tidak pucat, tidak terdapat lesi, pemeriksaan N. VII (Fasial), N.IX (Glassofaringeus), dan N.X (Vagus) tidak dapat dinilai



Leher



: tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, adanya kaku kuduk, pemeriksaan N.X (Vagus), N.XI (aksesorius) tidak dapat dinilai.



B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku : Tidak dijelaskan didalam jurnal, sebaiknya didapatkan Kulit : Warna kulit coklat cerah, tidak tampak adanya udema, kulit teraba hangat Kuku



: Turgor kulit baik kembali < 3 detik, CRT < 2 detik



C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ): Pada jurnal tidak dijelaskan, pemeriksaan Payudara dan Ketiak seharusnya ditemukan: tidak ada kelainan pada payudra dan ketiak D. Pemeriksaan Dada /Thorak Inspeksi Thorax :



simetris, pergerakan dinding dada kiri sama dengan kanan, retraksi



dinding dada (+) Perkusi: suara perkusi sonor E. Pemeriksaan Jantung : Ictus cordis tidak terlihat dan ictus cordis teraba Perkusi pekak, irama teratur. F. Pemeriksaan Abdomen : Pada jurnal tidak dijelaskan, pemeriksaan abdomen seharusnya ditemukan Inspeksi : Tidak ada deformitas, perut nampak datar, tidak ada asites. Auskultasi



: Bising usus terdengar 12 x/menit



Palpasi



: Terdengar suara tympani saat perkusi pada area lobus kanan atas dan kiri atas Tidak terdengar bunyi suara dullness saat perkusi pada lobus kiri bawah dan kanan bawah



Perkusi



:Tidak ada pembesaran hepar dan limpa, nyeri tekan



G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ): Pada jurnal tidak dijelaskan, pada pemeriksaan kelamin sebaiknya didapatkan Genetalis : bersih tidak ada kotoran Anus : bersih tidak ada hemoroid, tidak ada iritasi H. Pemeriksaan Muskuloskeletal : Pada ekstermitas atas dan bawah: CRT kembali < 2 detik, tidak ada oedema, tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9%. Pemeriksaan rasangan meningeal: kaku kuduk positif, tandan kernig positif, tanda brudzinski H. Pemeriksaan Neurologi : Pasien tampak tidak sadar, GCS 9 (E2,M5,V2) tingkat kesadaran Somnolen. J. Pemeriksaan Status Mental :



Tidak dijelaskan di jurnal, namun jika dilihat dari kondisi pasien maka status mental pasien tidak dapat dinilai karena keaadan pasien tidak sadar. 11. Pemeriksaan Penunjang Medis Tanggal : No Pemeriksaan Hasil 1 Haemoglobin 12,1 g/dl 2 Lekosit 13. 680/mm 3 Trombosit 284.000/mm 4 Glukosa sewaktu 96 mg/dl 5 Ureum darah 26 mg/dl 6 Kreatinin darah 0,5 mg/dl 7 Natrium 127 mmol/L 8 Kalium 3,5 mmol/L



Nilai Normal (12-16) (5.000-10.000) (150.000- 400.000) (< 200) (10,0-50,0) (0,6 – 1,1), (136-145) (3,5-5,1)



Interprestasi Hasil Normal Meningkat Normal Normal Normal Menurun Menurun Normal



Berdasarkan jurnal Meisadona Gogor dkk, 2015 Pada pemeriksaan darah, MB disertai dengan peningkatan leukosit dan penanda inflamasi, dan kadang disertai hipokalsemia, hiponatremia, serta gangguan fungsi ginjal dengan asidosis metabolik. 12. Pelaksanaan / Therapi : Dexametason 4x1 Draprazole 400 grm 2x1 Cefriaxson 2 grm 2x1 Pct 75 gram 3x1 12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya : Tidak dilakukan pengkajian dalam jurnal. Sebaiknya dilakukan terkait harapan klien dengan keluarga seperti agar dapat melakukan aktifitas seperti biasa dan berkumpul bersama dengan keluarga.



Kediri, 19 oktober 2020 Tanda Tangan Mahasiswa,



Valentina Winarti



ANALISA DATA NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTER



: Nn. E : 19 Tahun : 980381



DATA OBYEKTIF (DO) DATA SUBYEKTIF (DS)



FAKTOR YANG BERHUBUNGAN/RISIKO (E)



MASALAH KEPERAWATAN (P)



Ds: keluarga mengatakan pasien demam dengan suhu 38,4°C Do: - Kulit terasa hangat (Berdasarkan SDKI) - Kejang (Berdasarkan SDKI) - Menggigil (Berdasarkan SLKI) - TD: 128/ 84 mmHg - RR: 26 x/menit - P: 81 x/menit - S: 38,4 ºC - Leokosit 13. 680/mm (Meningkat)



Peningkatan laju metabolisme



Hipertermi D.00130



Ds: Paien Merasa lemah dan Mengeluh haus (Berdasarkan SDKI) Do: - Urien berwarna kuning pekat - turgor kulitnya yang jelek - peningkatan suhu tubuh (38,4ºC) - Membran mukosa kering - Natrium: 127 mmol (Menurun) - Kreatinin darah: 0,5 mg/dl (menurun)



Kegagalan mekanisme



Hipovolemi D.0023



regulasi



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTER NO 1



2



: Nn. E : 19 Tahun : 980381



TANGGAL MUNCUL 19 oktober 2020



DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme yang ditandai dengan keluarga mengatakan pasien demam dengan suhu 38,4°C, Kulit terasa hangat (Berdasarkan SDKI), Kejang (Berdasarkan SDKI). Menggigil (Berdasarkan (SLKI) TD: 128/ 84 mmHg. RR: 26 x/menit. P: 81 x/menit S: 38,4 ºC, Leokosit 13. 680/mm (Meningkat)



TANGGAL TERATASI 20 oktober 2020



19 oktober 2020



Hipovolemi berhubungan 20 Oktober 2020 dengan Kegagalan mekanisme regulasi yang ditandai dengan Paien Merasa lemah dan Mengeluh haus (Berdasarkan SDKI). Urien berwarna kuning pekat. turgor kulitnya yang jelek peningkatan suhu tubuh (38,4ºC). membran mukosa kering, Natrium: 127 mmol (Menurun), Kreatinin darah: 0,5 mg/dl (menurun)



TANDA TANGAN VALEN



VALEN



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTER



: Nn. E : 19 Tahun : 980381



DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme 1. SIKI : Termoregulasi a. Mengigil 2 b. Kejang 3 c. Pucat 3 d. Takikardia 4 e. Suhu tubuh 2 f. Suhu kulit 2 g. h. i. j. k.



L.04034 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada



2. SIKI : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.



Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada



3. SIKI : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.



Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada



Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTER



: Nn. E : 19 Tahun : 980381



DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Hipovolemi berhubungan dengan Kegagalan mekanisme regulasi 1. SIKI : Keseimbangan cairan L.03020 a. Haluaran urin 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 b. Kelembapan membran mukosa 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 c. Dehidrasi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 d. Membran mukosa 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 e. Turgor kulit 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 f. Suhu kulit 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5 g. Dipertahankan/ditingkatkan pada h. Dipertahankan/ditingkatkan pada i. Dipertahankan/ditingkatkan pada j. Dipertahankan/ditingkatkan pada k. Dipertahankan/ditingkatkan pada 2. SIKI : l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v.



Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada



3. SIKI : l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v.



Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada Dipertahankan/ditingkatkan pada



Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Nn. E UMUR : 19 Tahun NO. REGISTER :980381 NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme yang ditandai dengan keluarga mengatakan pasien demam dengan suhu 38,4°C, Kulit terasa hangat (Berdasarkan SDKI), Kejang (Berdasarkan SDKI). Menggigil (Berdasarkan (SLKI) TD: 128/ 84 mmHg. RR: 26 x/menit. P: 81 x/menit S: 38,4 ºC, Leokosit 13. 680/mm (Meningkat)



INTERVENSI (SIKI) Manajemen Hipertermia 1.04152 Observasi 1. Monitor suhu tubuh 2. Monitor haluaran urine Terapeutik 3. Sediakan lingkungan yang dingin 4. Longgarkan pakaian 5. basahi dan kipasi permukaan tubuh 6. lakukan pendinginan eksternal seperti kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila Edukasi 7. Anjurkan tirah baring Kolaborasi 8. Kolaboasi pemberian cairan dan eletrolit intravena jika perlu



RASIONAL



1. Untuk mengetahui adanya demam pasien 2. Untuk mengetahui jumlah output pasien 3. 4. 5. 6.



Untuk memberikan kenyamanan pasien. Untuk pasien lebih nyaman Agar pasien tidak merasa kepanasan Agar demam pasien dapat turun



7. Untuk memberikan kenyamanan pada pasien 8. Agar pasien tidak dehidrasi



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Nn. E UMUR : 19 Tahun NO. REGISTER :980381 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Hipovolemi berhubungan dengan Kegagalan mekanisme regulasi yang ditandai dengan Paien Merasa lemah dan Mengeluh haus (Berdasarkan SDKI). Urien berwarna kuning pekat. turgor kulitnya yang jelek peningkatan suhu tubuh (38,4ºC). membran mukosa kering, Natrium: 127 mmol (Menurun), Kreatinin darah: 0,5 mg/dl (menurun)



INTERVENSI (SIKI) Manajemen Hipovolemia (1.03116) Observasi 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah) 2. Monitor intake dan output cairan Terapeutik 3. Hitung kebutuhan cairan 4. Berikan asupan cairan oral Edukasi 5. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 6. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi 7. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL) Pada Jurnal Giok & Ety, 2018 Terapi non farmakologis yang dapat dilakukan pada pasien meliputi observasi tanda tanda vital dan tirah baring serta diet cair per NGT.



RASIONAL



1. Untuk mengetahui apakah pasien mengalami hypovolemia



2. Untuk mengetahui intake dan output cairan pasien 3. Untuk mengetahui kebutuhan cairan pasien 4. Untuk memenuhi cairan pasien 5. Agar pasin tidak mengalami hipovolemi 6. Agar pasien merasa nyaman 7. Agar kebutuhan cairan pasien dapat terpenuhi dengan baik



TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTER



: Nn. E : 19 Tahun : 980381



NO



NO.DX



TGL/JAM



1



I



19 Oktober 2020 08.00 08.15 08.30 09.00 09.30 10.00



2



II



19. Oktober 2020 08.00 08.15



08.30 09.15 09.30



TINDAKAN KEPERAWATAN



TANDA TANGAN



Mengukur tanda tanda vital pasien Monitor suhu tubuh Monitor haluaran urine Menyediakan lingkungan yang dingin Berkolaboasi pemberian cairan dan eletrolit intravena NaCl 0,9% pada pasien 6. Berkolaborasi dalam pemberian Paracetamol 75 gram 3x1 PO



VALEN VALEN VALEN VALEN VALEN



1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)  Urien berwarna kuning pekat. turgor kulitnya yang jelek peningkatan suhu tubuh (38,4ºC). membran mukosa kering, Natrium: 127 mmol (Menurun), Kreatinin darah: 0,5 mg/dl (menurun), Denyut Nadi : 81 x/menit, Tekanan Darah : 128/mmHg, Pernafasan :26 x/menit 2. Memonitor intake dan output cairan  Input= 1500 cc/hari, urine 24 jam 200 cc/hari, warna kuning pekat. 3. Memberikan asupan cairan oral 4. Menjurkan menghindari perubahan posisi mendadak 5. Berkolaborasi pemberian cairan IV NaCl 0,9%.



VALEN



1. 2. 3. 4. 5.



VALEN



VALEN VALEN VALEN VALEN



TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTER NO



NO.DX



1



I



: Nn. E : 19 Tahun : 980381 TGL/JAM 20 Oktober 2020 08.00 08.30 09.00 09.30 10.00 10.30



2



II



2o Oktober 2020 08.00 08.30



09.00 09.30



10.00



TINDAKAN KEPERAWATAN



TANDA TANGAN



1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Melonggarkan pakaian pasien 3. Melakukan pendinginan eksternal seperti kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila 4. Menjurkan tirah baring 5. Berkolaboasi pemberian cairan dan eletrolit intravena NaCl 0,9% pada pasien 6. Berkolaborasi dalam pemberian Cefriaxson 2 grm 2x 1 IV



VALEN VALEN VALEN



1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)  Urien berwarna kuning sedikit pekat, turgor kulitnya sedikit membaik, peningkatan suhu tubuh (37 ºC) , membran mukosa lembab, TD: 120/ 84 mmHg, RR: 20 x/menit, P: 80 x/menit 2. Memberikan asupan cairan oral 3. Memonitor intake dan output cairan  Input= 1500 cc/hari, urine 24 jam 200 cc/hari, warna kuning sedikit pekat. 4. Berkolaborasi pemberian cairan IV NaCl 0,9%.



VALEN



VALEN VALEN VALEN



VALEN VALEN



VALEN



CATATAN PERKEMBANGAN NAMA PASIEN : Nn. E UMUR : 19 Tahun NO. REGISTER : 980381 NO NO.DX JAM EVALUASI 1 I 19 Oktober S: Keluarga mengatakan pasien masih demam 2020 O: 13.00 - Kulit terasa hangat - Pasien tampak Menggigil - TD: 128/ 84 mmHg - RR: 26 x/menit - P: 81 x/menit - S: 38,4 ºC A: Masalah Hipertermi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Mengukur tanda tanda vital pasien 2. Monitor suhu tubuh 3. Menyediakan lingkungan yang dingin 4. Melonggarkan pakaian pasien 5. Melakukan pendinginan eksternal seperti kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila 6. Anjurkan tirah baring 7. Berkolaboasi pemberian cairan dan eletrolit intravena pada pasien 2



II



19 Oktober 2020 13.00



S: Keluarga mengatakan pasien masih terlihat lemah Do: - Urien berwarna kuning pekat - turgor kulitnya yang jelek - peningkatan suhu tubuh (38,4ºC) - membran mukosa kering A: Masalah Hipovolemi Belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah) 2. Memonitor intake dan output cairan 3. Berkolaborasi pemberian cairan IV NaCl 0,9%.



TTD VALEN



VALEN



32



CATATAN PERKEMBANGAN NAMA PASIEN UMUR NO. REGISTER



: Nn. E : 19 Tahun : 980381



NO 1



NO.DX JAM I 20 Oktober 2020 13.00



EVALUASI S: Keluarga mengatakan pasien sudah tidak demam O: - Pasien sudah tidak tampak Menggigil - TD: 120/ 84 mmHg - RR: 20 x/menit - P: 80 x/menit - S: 37 ºC A: Masalah Hipertermi teratasi P: Intervensi dihentikan



2



II



S: Keluarga mengatakan pasien masih terlihat lemah VALEN Do: - Urien berwarna kuning sedikit pekat - turgor kulitnya sedikit membaik - peningkatan suhu tubuh (37 ºC) - membran mukosa lembab A: Masalah Hipovolemi teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah) 2. Memonitor intake dan output cairan 3. Berkolaborasi pemberian cairan IV NaCl 0,9%.



20 Oktober 2020 13.00



PENGERTI AN



TTD VALEN



 Membantu mengurangi perdarahan.  Membatasi peradangan.



Kompres merupakan salah satu cara yang populer untuk menurunkan panas. Kompres hangat dapat digunakan untuk menstabilkan suhu tubuh TUJUAN KOMPRES HANGAT  Membantu menurunkan suhu tubuh.  Mengurangi rasa sakit atau nyeri.



4. ALAT Kompres



PERSIAPAN ALAT 1. Air Hangat 2. Wadah air/Wasko m 3. Termomet er air



4. Waslap / Handuk mandi yang kering



LANGKAH-



LANGKAH KOMPRES HANGAT 1. Cuci tangan dan siapkan alat secara lengkap



2. Atur posisi. 3. Siapkan air Hangat dalam baskom 4. Siapkan waslap / handuk mandi. 5. Masukan waslap / handuk mandi ke dalam baskom yang berisi air hangat. 6. Lalu peras sampai tidak basah sekali. 7. Letakkan waslap / handuk



mandi di lipatan paha, axilla , dan daerah tengkuk 8. Kompres selama 1020 menit dan kemudian berhenti (tidak harus diterapkan dalam waktu yang lama)



STIKES RS. BAPTIS KEDIRI PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS 2020/2021



Kompres Hangat



Oleh Valentina winarti



SATUAN ACARA PENYULUHAN Topik



: Kompres hangat



Sasaran



: Keluarga dan Pasien



Tempat



: Saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang



Hari / Tanggal : Waktu



19 Oktober 2020



: Pukul 08.00- selesai



A. Tujuan 1. Tujuan instruksional Umum Setelah dilakukan proses penyuluhan kesehatan selama ± 30 menit, diharapkan pasien dan keluarga dapat memahami tentang kompres hangat 2. Tujuan Instruksional Khusus Setelah mengikuti proses penyuluhan kesehatan, pasien dan keluarga diharapkan mampu: a. Menjelaskan pengertian kompres b. Menjelaskan tujuan kompres hangat c. Menyebutkan alat kopres hangat d. Menjelaskan langkah-langkah kopres hangat B. Metode Ceramah, demonstrasi dan diskusi/tanya jawab C. Media Leaflet. D. Materi Penyuluhan 1. Pengertian kompres 2. Tujuan Kompres hangat 3. Alat- alat kompres 4. Langkah-langkah kopres hangat (Materi Terlampir) E. Evaluasi Evaluasi dilakukan secara lisan dengan memberikan pertanyaan : 1. Apa pengertian dari kompres? 2. Apa tujuan Kompres hangat? 3. Sebutkan alat-alat kompres hangat! 4. Bagaimana langkah-langkah kompres hangat



F. Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Tahap Kegiatan Hari/Tgl/Jam



Penyuluhan



Kamis, 7



Kesehatan 1. Pembukaan



November



(5 menit)



2019Pukul



Kegiatan Penyuluhan



Kegiatan Pasien dan



Kesehatan



keluarga



1. Mengucapkan salam.



1. Pasien dan keluarga



2. Menyebutkan nama dan asal.



08.00-selesai



membalas salam. 2. Pasien dan keluarga



3. Menjelaskan tujuan.



menerima kehadiran



4. Mengkaji tingkat



mahasiswa dengan



pengetahuan Pasien dan keluarga tentang nafas dalam.



baik. 3. Pasien dan keluarga memahami tujuan dengan baik. 4. Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam



2. Inti (20 menit)



1. Menjelaskan tentang



diskusi awal. 1. Pasien dan keluarga



pengertian, tujuan



mendengarkan dan



kopres hangat, alat



memperhatikan



kopres hangat, dan



dengan baik.



langkah-langkah kopres hangat 2. Memberi kesempatan



2. Pasien dan keluarga mengajukan pertanyaan.



pada pasien dan keluarga untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas. 3. Penutup (5 menit)



1. Mengevaluasi tujuan penyuluhan kesehatan. 2. Mengucapkan terima kasih atas perhatian yang diberikan dan memberi salam penutup.



1. Pasien dan keluarga mampu menjawab/menjelas kan kembali. 2. Pasien dan keluarga membalas salam.



MATERI PENYULUHAN A. Pengertian Kompres Kompres merupakan salah satu cara yang populer untuk menurunkan panas. Kompres hangat dapat digunakan untuk menstabilkan suhu tubuh B. Tujuan Kompres 1. Membantu menurunkan suhu tubuh. 2. Mengurangi rasa sakit atau nyeri. 3. Membantu mengurangi perdarahan. 4. Membatasi peradangan. C. Alat Kompres 1. Air Hangat 2. Wadah air/Waskom 3. Termometer air 4. Waslap/Handuk mandi yang kering D. Langkah-langkah kopres hangat 1. Cuci tangan dan siapkan alat secara lengkap 2. Atur posisi. 3. Siapkan air Hangat dalam baskom 4. Siapkan waslap / handuk mandi. 5. Masukan waslap / handuk mandi ke dalam baskom yang berisi air hangat. 6. Lalu peras sampai tidak basah sekali. 7. Letakkan waslap / handuk mandi di lipatan paha, axilla , dan daerah tengkuk 8. Kompres selama 10-20 menit dan kemudian berhenti (tidak harus diterapkan dalam waktu yang lama) Referensi : Alimul, A., A,. A. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia 1. Jakarta: Salemba Medika