![LP Askep Meningitis Terbaru [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-askep-meningitis-terbaru.jpg)
8 0 116 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN PENYAKIT MENINGITIS DIRUANG SERUNI RSU KABUPATEN TANGERANG Tgl /jam MRS
: 10 November 2020/11.12 WIB
Tanggal/jam Pengkajian : 12 November 2020/07.30 WIB Metode Pengkajian
: wawancara, Head To Toe
Diagnosa Medis
: meningitis, SIDA
No. registrasi
: 252370
A. PENGKAJIAN 1. BIODATA a. Identitas Klien Nama Klien
: Tn. S
Jenis Kelamin
: laki- laki
Alamat
: Kp. Cibadak Ds. Suradita kec. Cisauk Tangerang
Umur
: 30 tahun
Status perkawinan
: belum menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. N
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 60 Tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Kp. Cibadak Ds. Suradita kec. Cisauk Tangerang
Hubungan dengan klien : Ibu
I.
RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama B. Riwayat Pengkajian Sekarang Pasien datang ke IGD pada tanggal 10-11-20 dengan keadaan penurunan kesadaran 3 hari SMRS, menurut keluarga sebelumnya pasien sempat mengeluh kepala sakit, keluarga mengatakan pasien rutin kontrol ke poli bogenvile untuk pengobatan HIV C. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan pasien sempat dirawat di RS. Fatmawati pada bulan januari 2020 dengan keadaan penurunan kesadaran, dan dinyatakan HIV positif. Pasien dinyatakan sembuh sehingga diperbolehkan pulang dan untuk pengobatan lanjutan pasien rutin kontrol ke poli bogenvile RSU kab. Tangerang. D. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit yang diderita oleh pasien. Genogram : X
X
X
X
X
Ket: = laki-laki = perempuan = pasien x II.
= meninggal
PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON 1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan Ibu pasien mengatakan, pasien menjaga kesehatannya terutama semenjak dinyatakan positif HIV 2. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum Sakit : Pasien merupakan tukang jahit dan mengajar ngaji anak-anak disekitar tempat tinggalnya Selama Sakit : Pasien sudah penurunan kesadaran saat dirumah sehingga pasien tidak melakukan kegiatan seperti biasanya 3. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit : Ibu pasien mengatakan, pasien selalu tidur jam 9 malam dan bangun sebelum adzan subuh Selama Sakit: 1) Kualitas dan Kuantitas tidur Ibu pasien mengatakan saat dirumah sebelum dibawa ke RS pasien lebih banyak tidur 2) Gangguan tidur Tidak ada
4. Pola Nutrisi Metabolik a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) 1) (antropometri) : Berat Badan : 46 kg Tinggi Badan : 165 cm IMT =
46 kg
= 16,9
1,65 x 1,65 2) (Biomechanical) Hematologi Hemoglobin : 13.1 g/dl Leukosit
: 11.92 x10^3/ul
Hematokrit : 36 % Trombosit
: 382 x10^3/ul
3) (clinical Sign) Pasien penurunan kesadaran, GCS E1M2V1, RR 13x/ menit, terdapat pernafasan cuping hidung 4) (Diet) Pasien diberikan diet makanan cair sebanyak 6x150cc b. Pola Nutrisi Sebelum sakit 1) Frekuensi : Ibu pasien mengatakan, pasien makan 3x/hari 2) Jenis : Makanan terdiri dari nasi, ikan dan sayur 3) Porsi :1 porsi 4) Keluhan : tidak ada Selama sakit 1) Frekuensi : 3x/hari 2) Jenis : bubur atau biskuit 3) Porsi : bubur ½ porsi, biskuit 3-4 buah 4) Keluhan : mulut terasa pahit
5. Pola Eliminasi a. BAB Sebelum sakit 1) Frekuensi BAB : 1x/hari 2) Konsistensi
: lunak
3) Warna
: kekuningan
4) Keluhan dan kesulitan BAB : tidak ada 5) Penggunaan Obat Pencahar : tidak ada Selama sakit 1) Frekuensi BAB
: belum BAB
2) Konsistensi
:-
3) Warna
:-
4) Keluhan dan kesulitan BAB : 5) Penggunaan Obat Pencahar: tidak ada obat pencahar yang diberikan b. BAK Sebelum Sakit 1) Frekuensi BAK
: 3-4x/hari
2) Jumlah Urine
: sekitar 800cc
3) Warna
: kuning jernih
4) Keluhan/kesulitan BAK: tidak ada Selama Sakit 1) Frekuensi BAK
: pasien dipasang selang kateter
sehingga ibu pasien tidak mengetahui 2) Jumlah Urine
: 900cc
3) Warna
: kuning jernih
4) Keluhan/kesulitan BAK: tidak ada
ANALISIS KESEIMBAGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN Intake a. Minuman : 200cc
Output a. Urine: 900cc
Analisis a. Intake: 1100cc
b. Makanan : 900cc
b. Feses : -
b. Output : 929cc
c. IWL : 15xBB/kg/24jam 15x46kg/24 : 29 cc/jam Total : 929cc
Total: 1100cc
Balance : +171 cc
6. Pola Kognitif dan Perceptual a. Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri) b. Fungsi Panca Indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa ) Ibu pasien mengatakan 1 bulan terakhur pasien mengalami gangguan penglihatan pada mata sebelah kiri, penglihatannya sedikit buram c. Kemampuan membaca Baik 7. Pola konsep diri a. Harga diri Ibu pasien mengatakan pasien sedih karena menderita HIV dan harus mengkonsumsi obat terus menerus, pasien mengatakan sudah pasrah terhadap keadaannya yang menderita sakit seperti ini b. Ideal diri Ibu pasien mengatakan, pasien ingin sekali sembuh seperti orang normal lainnya c. Identitas diri
Ibu pasien mengatakan, pasien merupakan seorang guru mengaji dirumahnya dan membuka jasa jahit pakaian d. Gambaran diri Ibu pasien mengatakan, pasien merupakan orang yang jarang mengeluh dan tidak ingin merepotkan orang terdekat e. Peran Ibu pasien mengatakan, pasien merupakan tulang punggung keluarga yang menggantikan peran ayahnya yang telah meninggal 8. Pola Koping a. Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll) Tidak ada masalah, keluarga rela menunggu pasien secara bergantian b. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya c. Pandangan terhadap masa depan d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadi masalah 9. Pola peran hubungan a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat Ibu pasien mengatakan, pasien merupakan seorang anak yang dekat dengan keluarga, dan sering mengikuti kegiatan di masyarakat terutama kegiatan keagamaan b. Apakah klien punya teman dekat Ibu pasien mengatakan, selama ini tidak melihat adanya teman atau orang yang dekat dengan pasien
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Ibu pasien mengatakan, pasien selalu melibatkan ibunya bila membutuhkan bantuan d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien Ibu pasien mengatakan, pasien sering mengikuti pengajian di majelis dekat rumah 10. Pola nilai dan kepercayaan a. Agama Pasien beragama islam b. Ibadah Ibu pasien mengatakan, sebelum sakit pasien merupakan orang yang rajin menjalankan sholat 5 waktu III.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum a. Kesadaran
: Berat : stupor
b. Tanda-tanda vital : 1) Tekanan darah : 98/56 mmHg 2) Nadi -
Frekuensi : 121x/menit
-
Irama
-
Kekuatan : kuat
: teratur
3) Pernafasan -
Frekuensi : 13x/menit
-
Irama
4) Suhu
: bradipnea : 36.0 0C
2. Pemeriksaan Head To Toe a. Kepala 1. Bentuk dan ukuran kepala
: bentuk simetris, tidak ada
lesi, tidak ada benjolan 2. Pertumbuhan rambut
: distribusi rambut merata,
rambut tampak kotor, warna rambut hitam
3. Kulit kepala
: telihat kotor, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan b. Muka 1. Mata a) Kebersihan
: mata bersih
b) Fungsi penglihatan : penglihatan mata sebelah kiri kurang jelas c) Palbebral
: tidak ada edema
d) Konjungtiva
: tidak anemis
e) Sklera
: tidak ikterik
f) Pupil
: isokor
g) Diamtere ki/ka
: pupil (3 mm/3 mm)
h) Reflek terhadap cahaya: baik (+/+) i) Penggunaan alat bantu penglihatan: tidak ada 2. Hidung a) Fungsi penghidu
: tidak terkaji
b) Sekret
: tidak ada
c) Nyeri sinus
: tidak terkaji
d) Polip
: tidak ada
e) Nafas cuping hidung: terdapat pernafasan cuping hidung 3. Mulut a) Kemampuan bicara : tidak terkaji b) Keadaan bibir
: tampak kering, tidak ada kelainan
pada bibir c) Selaput mukosa
: tampak kering
d) Warna lidah
: merah muda, terdapat leukoplakia
e) Keadaan gigi
: normal/ lengkap, tidak ada caries
gigi f) Bau nafas
: tidak ada
g) Dahak
: hanya nampak buih
4. Gigi
a) Jumlah
: gigi atas 16 buah, gigi bawah 16
buah b) Kebersihan
: tampak bersih
c) Masalah
: tidak ada
5. Telinga a) Fungsi pendengaran : tidak terkaji b) Bentuk
: kedua telinga simetris
c) Kebersihan
: cukup bersih
d) Serumen
: tidak ada
e) Nyeri telinga
: tidak ada
c. Leher a) Bentuk
: normal/simetris
b) Pembesaran tyroid
: tidak ada
c) Kelenjar getah bening
: tidak teraba ada pembesaran pada
kelenjar getah bening d) Nyeri waktu menelan
: tidak ada
e) JVP
: tidak ada peningkatan tekanan vena
jugularis d. Dada (thorax) 1) Paru- paru -
Inspeksi
: bentuk dada normal, simetris, tidak
ada lesi, pergerakan dada simetris, RR:13x/menit -
Palpasi
: ekspansi paru simetris
-
Perkusi
: terdengar suara paru sonor
-
Auskultasi
: terdapat bunyi ronchi
2) Jantung -
Inspeksi
: tidak ada lesi, tidak ada edema,
tidak terdapat ictus cordis -
Palpasi
: tidak terdapat kepitasi
-
Perkusi
: terdengar bunyi pekak
-
Auskultasi
: bunyi jantung S1-S2 regular, tidak
ada bunyi jantung tambahan e. Abdomen -
Inspeksi
: perut tampak datar, tidak ada lesi,
tidak ada edema -
Palpasi
: tidak teraba masa
-
Perkusi
: terdengar bunyi tympani
-
Auskultasi
: terdengar suara bising usus
12x/menit f. Genetalia
: tidak ada kelainan
g. Anus dan rectum
: normal, tidak terdapat hemoroid
h. Ekstermitas 1. Atas -
Kekuatan otot kanan dan kiri : kanan 2/5, kiri 2/5
-
ROM kanan dan kiri
: tidak ada kelainan
-
Perubahan bentuk tulang
: tidak ada
-
Pergerakkan sendi bahu
: normal (baik)
-
Perubahan akral
: teraba hangat
-
Terpasang infus
: infus ringer laktat
500ml/8jam 2. Bawah -
Kekuatan otot kanan dan kiri: kanan 2/5, kiri 2/5
-
ROM kanan dan kiri
: tidak ada kelainan
-
Perubahan bentuk tulang
: tidak ada
-
Varises
: tidak ada
-
Perabaan akral
: teraba hangat
-
Pitting edema
: tidak ada
i. Integumen
: kulit tampak lembab, warna kulit sawo
matang, CRT < 3 detik, permukaan kulit teraba hangat
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal pemeriksaan
Jenis pemeriksaan
Nilai
: 10 November 2020 Satuan
Hasil
Normal
Keterangan Hasil
HEMATOLOGI Hemoglobin
13.2-17.3
g/dl
13.1
Normal
Leukosit
3.80-10.60
x10^3/ul
11.92
Abnormal
Hematokrit
40-52
%
36
Normal
Trombosit
140-440
x10^3/ul
382
Normal
Basofil
0-1
%
0
Normal
Eosinofil
2-4
%
0
Abnormal
Batang
3-5
%
0
Abnomal
Segmen
50-70
%
36
Normal
Limfosit
25-40
%
5
Abnormal
Monosit
2-8
%
9
Abnormal
< 180
mg/dl
182
Abnormal
0-50
mg/dl
75
Abnormal
0.0-1.3
mg/dl
1.5
Abnormal
Natrium
135-147
mEq/L
133
Normal
Kalium
3.5-5.0
mEq/L
4.5
Normal
Chloride
96-105
mEq/L
90
Abnormal
HITUNG JENIS
KIMIA KARBOHIDRAT Gula Darah Sewaktu FUNGSI GINJAL Ureum Creatinin ELEKTROLIT
Tanggal pemeriksaan
: 11 November 2020
Jenis pemeriksaan
Nilai
Satuan
Hasil
Keterangan
Normal
Hasil
KIMIA FUNGSI HATI SGOT
0-50
U/L
15
Normal
SGPT
0-50
U/L
24
Normal
2. Pemeriksaan diagnostik Tanggal pemeriksaan
: 10 November 2020
Jenis Pemeriksaan Foto thorax AP
Hasil Pemeriksaan Infiltrat diperihiler kiri, DD/
CT-scan brain tanpa kontras
pneumonia Infark basal ganglia bilateral
v.
TERAPI MEDIS
Hari/ Tanggal
Jenis Terapi
Dosis
Golongan & kandungan
Fungsi
Obat oral : Aspilet
1x80mg
Cotrimoxazole
1x960mg
B6
2x1 tab
Curcuma
3x1 tab
Antiinflamasi nonsteroid & aspirin
Mengencerkan darah
Antibiotik & trimetropin, sulfametoksazol
Mencegah terjadinya infeksi
Suplemen
Mengatasi kekurangan vitamin
Suplemen makanan
Menambah nafsu makan& Memperbaiki fungsi hati
4FDC
1x1 tab
ARV
1x1 tab
Antibiotik
Antiretroviral
Obat
Mencegah terjadinya infeksi akibat TB Mengatasi infeksi HIV
intravena : Ceftriaxone
2x2 gr
Metronidazole
3x500mg
Citicolin
2x500mg
Antibiotik
Mencegah infeksi
Antibiotik
Mengobati infeksi akibat bakteri
Vitamin saraf
Mempertahank an fungsi otak, mengurangi jaringan otak yang rusak
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Analisa data No . 1.
Data senjang Data Subjektif : Data Objektif : -
Tampak
sputum
Interpretasi Data
Masalah
Infeksi virus HIV
Ketidakefektifan
Invasi virus ke jaringan meningen
berlebih
bersihan
jalan
nafas hipersekresi
-
Terdengar suara ronchi
-
RR : 13x/menit
-
Pasien
tampak
terpasang NRM 7 lpm
reaksi peradangan jaringan serebral peningkatan permeabilitas darah ke otak
jalan nafas
b.d
perubahan sistem pernafasan akumulasi sekret di jalan nafas hipersekresi jalan nafas
2.
ketidakefektifan bersihan jalan nafas Infeksi virus HIV
Data Subjektif : Data Objektif : -
Tampak bradipnea
-
RR : 13x/menit
-
Terdapat
Invasi virus ke jaringan meningen
Terpasang
pernafasan NRM
efektif
b.d
kelemahan otot pernafasan
cuping hidung -
Pola nafas tidak
reaksi peradangan jaringan serebral
7 perubahan sistem pernafasan
lt/mnt
depresi pusat pernafasan
kelemahan otot pernafsan
3.
pola nafas tidak efektif Infeksi virus HIV
Data Subjektif : Data Objektif : -
Pasien
penurunan
kesadaran -
Kesadaran stupor
-
GCS 4 E1V1M2
-
TD : 98/56 mmHg
Invasi virus ke jaringan meningen
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan reaksi peradangan hambatan aliran jaringan serebral darah ke otak.
-
Nadi : 121x/menit
-
Suhu : 36.0 0C
-
RR : 13x/mnt
hipoperfusi
trombus daerah korteks dan aliran darah serebral
hambatan aliran darah ke otak
Ketidakefektifan jaringan serebral
perfusi
2. Diagnosa keperawatan 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas 2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan 3) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hambatan aliran darah ke otak. 3. Intervensi keperawatan Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Keperawatan Kode D0149
Bersihan
Berihan jalan
nafas : L.01001
nafas tidak
Setelah
efektif
tindakan
berhubungan
keperawatan
(frekuensi,
dengan
selama 1x 2 jam
kedalaman, usaha
hipersekresi
diharapkan
nafas)
jalan nafas
bersihan jalan nafas 2. Monitor
jalan Manajemen
jalan
nafas : I.010011
dilakukan Observasi :
Observasi :
1. Monitor pola nafas 1. Mengetahui
pola
nafas yang abnormal
bunyi 2. Untuk
mengetahui
pasien
menjadi
nafas
tambahan
perkembangan status
efektif
dengan
(mis.
Gurgling,
kesehatan pasien
kriteria hasil:
mengi, wheezing,
-
ronchi)
Produksi sputum
5 3. Monitor
(menurun) -
Mengi
sputum 3. Karakteristik sputum
(jumlah, 5
warna,
aroma)
penyebab
(menurun) -
Wheezing
-
5 Terapeutik :
Terapeutik :
1. Pertahankan
1. Membuka jalan nafas
Frekuensi nafas
kepatenan
5 (membaik)
nafas dengan head
Pola
nafas
(membaik)
atau
etiologi penyakitya
(menurun) -
dapat berubah sesuai
5
jalan
secara maksimal
till dan chin- lift (jaw
thrust
dicurigai
jika
trauma
cervikal) 2. Posisikan
semi 2. Memudahkan
fowler atau fowler
pemeliharaan
jalan
nafas,
dan
mempermudah udara masuk 3. Lakukan fisioterapi 3. Meningkatkan dada jika perlu
drainase,
dan
eliminasi sekret agar lebih
mudah
dikeluarkan 4. Lakukan
4. Mengeluarkan sekret
penghisapan lendir
pada
kurang
tidak
detik
dari
15
pasien
yang mampu
mengeluarkan sendiri/penurunan
kesadaran 5. Berikan
oksigen 5. Memenuhi kebutuhan
jika perlu
oksigen pasien
Edukasi : 1. Anjurkan
Edukasi : asupan 1. Mencegah terjadinya
cairan
2000
komplikasi dehidrasi
ml/hari, jika tidak kontraindikasi Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Anjurkan
1. Pemberian
pemberian
brobkhodilator dapat
bronkhodilator,
melonggarkan saluran
ekspektoran,
pernafasan pasien
mukolitik, Kode : D.0005
Pola
nafas
perlu : Pemantauan
Pola nafas tidak L.01004
respirasi : I.01014
efektif
Setelah
berhubungan
tindakan
dengan
keperawatan
dilakukan Observasi :
Observasi :
1. Monitor frekuensi,
kelemahan otot selama 1x 2 jam pernafasan
jika
1. Untuk
irama, kedalaman
mengetahui
dan upaya nafas
adanya takipnea,
diharapkan
bradipnea,
petukaran gas lebih
otot
baik
perrnafasan
dengan 2. Monitor pola nafas
kriteria hasil: -
(seperti bradipnea,
dan bantu
2. Untuk
Dispnea
takipnea,
mengetahui
menurun (5)
hiperventilasi,
adanya takipnea,
Penggunaan
kusmaul,
bradipnea,
otot
stokes,
bantu
nafas menurun
ataksik)
cheynebiot,
dan
pernafasan cuping hidung
(5) -
-
3. Monitor
Frekuensi
adanya 3. Karakteristik sputum
produksi sputum
dapat berubah sesuai
nafas
penyebab
membaik (5)
etiologi penyakitya
Kedalaman
4. Monitor
nafas
sumbatan
membaik (5)
nafas
atau
adanya 4. Sumbatan jalan
dapat
menutup jalan nafas pasien
5. Auskultasi
bunyi 5. Untuk
nafas
mengetahui
adanya suara nafas tambahan
6. Monitor
saturasi 6. Untuk
oksigen
mengetahui
kadar oksigen dalam tubuh
Terapeutik : 1. Atur
Terapeutik : interval 1. Agar mengetahui jika
pemantauan respirasi
ada perubahan secara sesuai
tiba-tiba
kondisi pasien 2. Dokumentasikan
2. Untuk bukti secara
hasil pemantauan
tertulis
Edukasi :
Edukasi :
1. Jelaskan dan
tujuan 1. Melibatkan prosedur
keluarga
dalam pemantauan
pemantauan 2. Informasikan hasil 2. Keluarga pemantauan, Kode : D.0017
perlu Perfusi serebral : Manajemen
Ketidakefektifan L.02014 perfusi jaringan Setelah serebral
jika
tindakan
I.09325
kranial
mengetahui perkembangan pasien
peningkatan tekanan dilakukan intra
harus
:
berhubungan
keperawatan
Observasi :
dengan
selama 1x 2 jam 1. Identifikasi
hambatan aliran diharapkan perfusi
penyebab
darah ke otak.
jaringan
serebral
peningkatan
teratasi
dengan
(mis.
Observasi : 1. Untuk mengetahui terapi yang akan diberikan TIK Lesi,
kriteria hasil:
gangguan
-
Tingkat
metabolisme, edem
kesadaran
serebral)
meningkat (5) -
Turgor
kulit
2. Monitor
tingkat 2. Mengetahui kestabilan pasien kesadaran pasien
membaik (5) -
Tekanan
3. Monitor tanda – 3. Memantau kestabilan pasien Intra tanda vital
kranial menurun 4. Monitor tanda atau 4. Mengetahui kelainan yang terjadi (5) gejala peningkatan -
Sakit
kepala
Terapeutik : 1. Memudahkan Kecemasan 1. Berikan posisi pemeliharaan jalan nafas menurun (5) semi fowler 2. Mencegah terjadinya Nilai rata-rata 2. Pertahankan suhu kejang menurun (5)
-
TIK
tekanan
darah
membaik (5) -
Terapeutik :
tubuh nomal Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu 2. Kolab. Pemberian pelunak tinja, jika perlu
4. Implementasi keperawatan Hari, tanggal/
Diagnosa
Tindakan keperawatan
Paraf
Jam
Evaluasi
Paraf
jam Kamis,
Ketidak-
Observasi :
12-11-
efektifan
1. Memonitor
20/
bersihan
nafas (frekuensi,
masih
terdapat
09.00
jalan
kedalaman, usaha
bantu
nafas,
WIB
berhubungan
nafas)
terpasang opa, masih
dengan
Hasil :
terdengar suara ronchi
hipersekresi
-
nafas
jalan nafas -
pola
RR
:
WIB
nafas
tambahan
(mis.
Gurgling,
Hasil : Terdengar suara ronchi 3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) Hasil : -
Sputum berwarna bening, kental
Terapeutik : 09. 25 WIB
otot pasien
A : masalah belum P : lanjutkan intervensi
otot
ronchi)
WIB
O : RR : 16x/mnt,
Ada
mengi, wheezing,
09. 20
WIB
teratasi
2. Memonitor bunyi
-
S:-
13x/menit bantu nafas
09. 10
11.00
4. mempertahankan kepatenan jalan nafas
hasil : -
pasien diberikan posisi
head
til, chin-lift -
pasien terpasang opa
09. 30
5. memberikan
WIB
posisikan
semi
fowler
atau
fowler hasil : -
pasien
dalam
posisi
semi
fowler 09.35 WIB
6. Melakukan penghisapan lendir
kurang
dari 15 detik - Hasil : sputum tampak berkurang 09. 45
7. Memberikan
WIB
oksigen
jika
perlu -
Hasil
:
pasien terpasang NRM lt/mnt
7
Edukasi : 8. mengajurkan asupan 2000
cairan ml/hari,
jika
tidak
kontraindikasi Kamis,
Pola
nafas Observasi :
12-11-
tidak efektif
20/
berhubungan
frekuensi,
terpasang
09.50
dengan
irama,
7lt/mnt,
WIB
kelemahan
kedalaman dan
oksigen 82%
otot
upaya nafas
A : masalah teratasi
pernafasan
11. 20 S : -
1. Memonitor
WIB
Hasil : -
RR
WIB
:
2. Memonitor pola nafas -
Hasil : pola nafas bradipnea
10.00 WIB
3. Memonitor adanya produksi sputum -
Hasil
:
terdapat sputum 10.05 WIB
4. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas -
Hasil
:
RR
16x/mnt, NRM saturasi
sebagian
13x/mnt 09.55
O
:
P : lanjutkan intervensi
pasien dipasang opa 10.10
5. Mengauskultasi
WIB
bunyi nafas -
Hasil : suara nafas ronchi
10.15
6. Memonitor
WIB
saturasi oksigen -
Hasil : sp02 75%
10.20
Terapeutik :
WIB
7. mendokumentasi kan
hasil
pemantauan -
hasil
:
membuat lembar DKI 10.25
Edukasi :
WIB
8. menjelaskan tujuan
dan
prosedur pemantauan -
hasil
:
keluarga mengerti Kamis,
Ketidak-
Observasi :
12-11-
efektifan
20/10.3
perfusi
penyebab
nilai GCS E1M2V1,
0 WIB
jaringan
peningkatan TIK
CRT < 2 detik,
1. mengidentifikasi
11. 35 S : WIB
O : kesadaran stupor,
serebral
-
hasil
:
A : masalah belum
berhubungan
berdasarkan
teratasi
dengan
CT-
P
hambatan
terdapat
aliran darah
ifark
ke otak.
otak
10.35
scan
dihentikan pada
2. memonitor
WIB
tingkat kesadaran pasien –
hasil
:
kesadaran pasien stupor E1M2V1 3. memonitor TTV 10. 40
-
WIB
hasil : TD : 98/56 mmHg Nadi
:
10.50
121x/menit
WIB
Suhu : 36.0 o C RR 10.45 WI
:
13X/mnt 4. Memonitor tanda atau
10.46
gejala
peningkatan TIK Hasil
:
bradikardi, Nadi 121x/mnt, CRT < 2 detik 5. Terapeutik : 6. 4.
:
memberikan
intervensi
posisi semi fowler 7. –
hasil
:
pasien
posisi semi fowler 5. mempertahankan suhu tubuh nomal - hasil : suhu 36.0 C
0
