![LP, Konsep & Askep Meningitis [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-konsep-amp-askep-meningitis.jpg)
5 0 505 KB
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN MENINGITIS Diajukan guna memenuhi laporan praktik klinik: Keperawatan Medikal Bedah Dosen pembimbing : Widya Sepalanita, S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Kep.MB
Disusun oleh : Umi Kulsum P27906120035
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2021 A. Konsep Penyakit Meningitis 1.
Pengertian Penyakit Meningitis Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh lapisan atau selaput yang disebut meningen. Peradangan pada meningen khususnya pada bagian araknoid dan plamater (leptomeningens) disebut meningitis. Peradang pada bagian duramater disebut pakimeningen. Meningitis dapat disebabkan karena bakteri, virus, jamur atau karena toksin. Namun demikian sebagian besar meningitis disebabkan bakteri.Meningitis adalah peradangan pada meningen yaitu membrane yang melapisi otak dan medulla spinalis (Tarwoto, 2013). Batticaca (2008), mengatakan meningitis adalah inflamasi yang terjadi pada meningen otak dan medulla spinalis, gangguan ini biasanya merupakan komplikasi bakteri (infeksi sekunder) seperti pneumonia, endokarditis, atau osteomielitis.
2.
Etiologi Widagdo, dkk (2013), mengatakan meningitis dapat disebabkan oleh berbagai macam organisme: Haemophilus influenza, Neisseria meningitis (Meningococus), Diplococus pneumonia, Streptococcus group A, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus. Paling sering klien memiliki kondisi predisposisi seperti: fraktur tengkorak, infeksi, pembedahan otak atau spinal, dimana akan meningkatkan terjadinya meningitis. a.
Meningitis bakteri Organisme yang paling sering pada meningitis bakteri adalah: Haemophilus
influenza,
Streptococcus
pneumonia,
Neisseria
meningitides, dan Staphylococcus aureus. Protein di dalam bakteri sebagai benda asing dan dapat menimbulkan respon peradangan. Neutropil, monosit, limfosit dan yang lainnya merupakan sel-sel sebagai respon peradangan. Eksudat terdiri dari bakteri fibrin dan
leukosit yang dibentuk di ruang subaraknoid. Penumpukan didalam cairan serebrospinal akan menyebabkan cairan menjadi kental sehingga dapat menggangu aliran serebrospinal di sekitar otak dan medulla spinalis. Sebagian akan menganggu absorbsi akibat granulasi
arakhnoid
Penambahan
dan
dapat
menimbulkan
di
dalam
ruang
eksudat
hidrosefalus.
subaraknoid
dapat
menimbulkan peradangan lebih lanjut dan peningkatan tekanan intrakranial. Eksudat akan mengendap di otak dan saraf-saraf kranial dan spinal. Sel-sel meningeal akan menjadi edema, membran sel tidak dapat lebih panjang mengatur aliran cairan yang menujuh atau keluar dari sel. b.
Meningitis virus Tipe
meningitis
ini
sering
disebut
sebagai
aseptik
meningitis.Meningitis ini terjadi sebagai akibat dari berbagai macam penyakit virus yang meliputi measles, mumps, herpes simplex dan herpes zoster.Pembentukan eskudat pada umumnya terjadi diatas korteks serebral, substansi putih dan meningens.Kerentanan jaringan otak terhadap berbagai macam virus tergantung pada tipe sel yang dipengaruhi.Virus herpes simplex merubah metabolisme sel, yang mana secara cepat menyebabkan perubahan produksi enzim atau neurotransmitter yang menyebabkan disfungsi dari sel dan kemungkinan kelainan neurologi. Nurarif dan Kusuma (2016), mengatakan penyebab meningitis ada 2 yaitu: a.
Pada orang dewasa, bakteri penyebab tersering adalah Dipiococus pneumonia dan Neiseria meningitidis, stafilokokus, dan gram negative.
b.
Pada anak-anak bakteri tersering adalah Hemophylus influenza, Neiseria meningitidis dan diplococcus pneumonia.
3.
Patofisiologi Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh tiga lapisan meningen yaitu pada bagian paling luar adalah duramater, bagian tengah araknoid dan bagian dalam piamater.Cairan serebrospinalis merupakan bagian dari otak yang berada dalam ruang subaraknoid yang dihasilkan dalam fleksus choroid yang kemudian dialirkan melalui system ventrikal. Mikroorganisme dapat masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui beberapa cara misalnya hematogen (paling banyak), trauma kepala yang dapat tembus pada CSF dan arena lingkungan. Invasi bakteri pada meningen mengakibatkan respon peradangan. Netropil bergerak ke ruang subaraknoid untuk memfagosit bakteri menghasilkan eksudat dalam ruang subaraknoid. Eksudat ini yang dapat menimbulkan bendungan pada ruang subaraknoid yang pada akhirnya dapat menimbulkan hidrosepalus. Eksudat yang terkumpul juga akan berpengaruh terhadap saraf-saraf kranial dan perifer. Makin bertambahnya eksudat dapat meningkatkan tekanan intracranial (Tarwoto, 2013). Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh lapis meningitis: dura mater, araknoid dan piamater. CSF diproduksi di dalam fleksus koroid ventrikel yang mengalir melalui ruang subaraknoid di dalam system ventrikel dan sekitar otak dan medulla spinalis. CSF diabsobsi melalui araknoid pada lapisan araknoid dari meningintis. Cara masuknya organisme penyebab meningitis dapat terjadi akibat trauma penetrasi, prosedur pembedahan atau pecahnya abses serebral. Meningitis juga dapat terjadi bila adanya hubungan antara cairan serebrospinal dan dunia luar. Masuknya mikroorganisme menuju ke susunan saraf pusat melalui ruang subarakhoid dapat menimbulkan respon peradangan pada pia, araknoid, cairan serebrospinal dan ventrikel. Eksudat yang dihasilkan dapat menyebar melalui saraf kranial dan spinal sehingga menimbulkan masalah neurologi. Eksudat dapat menyumbat aliran normal cairan serebropinal dan menimbulkan hidrosefalus
(Widagdo, dkk, 2013).
4.
Manifestasi klinis Tarwoto (2013) mengatakan manifestasi klinik pada meningitis bakteri diantaranya : a.
Demam, merupakan gejala awal
b.
Nyeri kepala
c.
Mual dan muntah
d.
Kejang umum
e.
Pada keadaan lebih lanjut dapat mengakibatkan penurunan kesadaran sampai dengan koma. Sedangkan menurut (Widago, dkk, 2013) manifestasi klinis klien
meningitis meliputi: a.
Sakit kepala
b.
Mual muntah
c.
Demam
d.
Sakit dan nyeri secara umum
e.
Perubahan tingkat kesadaran
f.
Bingung
g.
Perubahan pola nafas
h.
Ataksia
i.
Kaku kuduk
j.
Petechia rash (bintik-bintik merah)
k.
Kejang (fokal, umum)
l.
Opistotonus
m. Nistagmus n.
Ptosis
o.
Gangguan pendengaran
p.
Tanda brundzinki’s dan kerniq’s positif
q.
Fotophobia
5.
Komplikasi Komplikasi pada meningitis, yaitu : a.
Peningkatan tekanan intrakranial
b.
Hydrosephalus : Penumpukan cairan pada rongga otak, sehingga meningkatkan tekanan pada otak.
c.
Infark serebral : Kerusakan jaringan otak akibat tidak cukup suplai oksigen, karena terhambatnya aliran darah ke daerah tersebut.
d.
Ensepalitis : peradangan pada jaringan otak dan meningen akibat virus, bakteri, dan jamur.
e.
Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormon
f.
Abses otak : Infeksi bakteri yang mengakibatkan penimbunan nanah didalam otak serta pembengkakakan.
g.
Kejang : Gangguan aktivitas listrik di otak. Ditandai dengan gerakan tubuh yang tidak terkendali dan hilangnya kesadaran.
h.
Endokarditis : Infeksi pada endokardium yaitu lapisan bagian dalam jantung.
i.
Pneumonia : Infeksi yang menimbulkan peradangan pada kantung udara disalah satu atau kedua paru-paru yang dapat berisi cairan.
j.
Syok sepsis : Infeksi luas yang menyebabkan kegagalan organ dan tekanan darah yang sangat rendah.
6.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang pada klien dengan penyakit meningitis (Hudak dan Gallo, 2012) : a. Pungsi lumbal dan kultur CSS dengan hasil sebagai berikut : 1) Hitung sel darah putih, biasanya meningkat sampai lebih dari 100/mm3(normal : < 6/µL). 2) Pewarnaan gram CSS
3) Kadar glukosa cairan otak menurun pada meningitis bakterial dan pada meningitis dengan penyebab virus kadar glukosa biasanya normal. (normal kadar glukosa cairan otak 2/3 dari nilai serum glukosa). 4) Protein, tinggi (bakterial, tuberkular, infeksi kongenital) dan pada meningtis virus protein sedikit meningkat. b. Pemeriksaan laboratorium 1) Pemeriksaan Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Leukosit dan trombosit, protombin dan tromboplastin parsial. Pemeriksaan leukosit diperlukan untuk menentukan kemungkinan adanya infeksi bakteri berat dan leukopenia mungkin merupakan tanda prognosis yang buruk terutama pada penyakit akibat meningokokus dan pneumokokus. Sama
halnya
dengan
memanjangnya
waktu
protombin
dan
tromboplastin parsial yang di sertai trombositopenia menunjukkan koagulasi intravaskuler deseminata. (leukosit normal : 500010000/mm3, trombosit normal : 150.000-400.000/mm3, Hb normal pada perempuan: 12-14gr/dl, pada laki-laki : 14-18gr/dl). 2) Pemeriksaan glukosa darah. (Glukosa darah normal < 200 gr/dl). c. Pemeriksaan cairan dan elektrolit 1) Kadar elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi, natrium serum
(Na+) naik, kalium serum (K+)turun. (Na+ normal : 136- 145mmol/L, K+ normal : 3,5-5,1 mmol/L). 2) Osmolaritas urine meningkat dengan peningkatan sekresi ADH.
d. Pemeriksaan kultur 1) Kultur darah berguna untuk mengidentifikasi organisme penyebab. 2) Kultur urien/urinalisis, untuk mengidentifikasi organisme penyebab. 3) Kultur nasofaring, untuk mengidentifikasi organisme penyebab. e. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan rontgenografi jarang diperlukan dalam mendiagnosis
meningitis namun pemeriksaan tersebut bisa berguna dalam mengenali faktor resiko. CT scan dilakukan untuk menentukan adanya edema serebri atau penyakit saraf lainya (Betz & Sowden, 2009). 7.
Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada klien penyakit meningitis ada 2, terdapat penatalaksaan medis dan keperawatan, berikut penjelasannya a.
Penatalaksanaan Medis 1) Meningitis purulenta a) Pemberian
cairan
secara
intravena
untuk
menghindari
kekurangan cairan/elektrolit akibat muntah-muntah atau diare. b) Bila pasien masuk dalam keadaan status konvulsivus, diberikan
diazepam 0,5 mg/kg BB/ kali intravena, dan dapat di ulang dengan dosis yang sama 15 menit kemudian. Bila kejang belum berhenti, ulangan pemberian diazepam berikutnya (yang ketiga kali) dengan dosis yang sama diberikan secara intramuskular. c) Setelah kejang dapat di atasi, diberikan fenobarbital dosis awal
untuk neonatus 30 mg, anak kurang dari 1 tahun 50 mg dan di atas 1 tahun 75 mg. Selanjutnya untuk pengobatan rumat diberikan fenobarbital dengan dosis 8-9 mg/kg BB/hari di bagi dalam 2 dosis, diberikan selama 2 hari. d) Berikan ampisisilin intravena sebanyak 400 mg/kg BB/ hari di
bagi dalam 6 dosis di tambah kloramfenikol 100 mg/ Kg BB/hari intravena dibagi dalam 4 dosis . Pada hari ke-10 pengobatan di lakukan pungsi lumbal ulangan dan bila ternyata menunjukkan hasil yang normal pengobatan tersebut di lanjutkan 2 hari lagi. Tetapi jika masih belum normal pengobatan di lanjutkan dengan obat yang sama seperti di atas atau di ganti dengan obat yang sesuai dengan hasil biakan dan
uji resisten kuman. 2) Dasar
pengobatan
meningitis
tuberkulosa
ialah
pemberian
kombinasi obat antituberkulosis dan di tambahkan dengan kortikosteroid, pengobatan sitomatik bila terdapat kejang, koreksi dehidrasi akibat masukan makanan yang kurang atau muntah dan fisioterapi. Umumnya di pakai kombinasi streptomisin, PAS dan INH. Bila ada resisten terhadap salah satu obat tersebut maka dapat digantikan dengan reserve drugs. Streptomisin di berikan dengan dosis 30-50 mg/kg BB/hari selama 3 bulan atau jika perlu di teruskan 2 kali seminggu selama 2-3 bulan lagi sampai likuor serebrospinalis menjadi normal. PAS dan INH di teruskan paling sedikit sampai 2 tahun. Kortikostreoid biasanya di berikan berupa prednison dengan dosis 2-3 mg/kg BB/hari (dosis minimum 20 mg/ hari) dibagi 3 dosis selama 2-4 minggu, kemudian di turunkan 1 mg/kg BB/hari setiap 1-2 minggu. Pemberian kortikosteroid seluruhnya selama 3 bulan dan dihentikan bertahap untuk menghindarkan terjadinya rebound phenomenon. b.
Penatalaksanaan Keperawatan Masalah yang perlu diperhatikan pada pasien dengan meningitis adalah gangguan kesadaran, resiko terjadi komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman serta kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit. 1) Gangguan kesadaran Pasien meningitis yang mengalami koma memerlukan pengawasan tanda-tanda vital secara cermat karena pernapasannya sering cheyne-Stokes sehingg terdapat gangguan O2. Untuk membantu pemasukan O2 perlu diberikan oksigen yaitu 1-2 liter/ menit. Selain itu pasien koma juga mengalami inkontinensia urine maka perlu di pasang penampung urine. Kebersihan kulit perlu di
perhatiakn terutama sekitar genitalia dan bagian tubuh yang tertekan. Oleh karena itu jika akan memasang kateter urine harus konsultasi dahulu dengan dokter. Buat catatan khusus jika belum ada catatan perawatan untuk mencatat hasil observasi pasien. 2) Resiko terjadi komplikasi Dehidrasi asidosis dapat terjadi pada pasien, oleh sebab itu untuk memenuhi kebutuhan pasien perlu dilakukan pemasangan sonde tetapi untuk kebutuhan elektrolit tidak akan cukup. Bila terjadi dehidrasi cairan yang di berikan biasanya glukosa 10 % dan NACl 0,9% dalam perbandingan 3:1. Pengawasan tetesan perlu dilakukan secara cermat dan setiap mengganti cairan harus dicatat pada pukul berapa agar mudah diketahui untuk memperhitungkan kecukupan cairan atau tidak. Pengaturan posisi pada pasien juga perlu di perhatikan, teutama pada pasien dengan penurunan kesadaran. Ubahlah sikap berbaringnya setiap tiga jam, sekali-sekali lakukan gerakan pada sendi-sendi dengan menekuk/meluruskan kaki - tangan tetapi usahakan agar kepala tidak ikut terangkat (bergerak). 3) Gangguan rasa aman dan nyaman Gangguan aman dan nyaman perlu diperhatikan dengan selalu bersikap lembut (jangan berpikir bahwa pasien koma tidak akan tahu). Salah satu kesalahan yang sering terjadi ialah membaringkan pasien tersebut menghadap cahaya matahari, sedangkan
pasien
koma
matanya
selalu
terbuka.
Untuk
menghindarkan silau yang terus menerus jangan baringkan pasien kearah jendela. Untuk pasien yang akan melakukan tindakan, ajak lah pasien berbicara sewaktu melakukan tindakan tersebut walaupun pasien tidak sadar (Ngastiyah, 2012).
4) Penatalaksanaan kejang a) Airway (1) Baringkan pasien ditempat yang rata, kepala dimiringkan dan pasangkan sudip lidah yang telah dibungkus kasa atau bila ada guedel lebih baik. (2) Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien, lepaskan pakaian yang mengganggu pernapasan (3) berikan O2 boleh sampai 4 L/ mnt. b) Breathing Isap lendir sampai bersih c) Circulation (1) Bila suhu tinggi lakukan kompres hangat secara intensif. (2) Setelah pasien bangun dan sadar berikan minum hangat (berbeda dengan pasien tetanus yang jika kejang tetap sadar). B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Meningitis 1.
Pengkajian keperawatan Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberikan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian (Muttaqin, 2008). a.
Identitas 1) Identitas pasien terdiri dari: nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, perkerjaan dan alamat. 2) Indentitas penanggung jawab terdiri dari: nama, hubungan dengan
klien, pendidikan, prkerjaan dan alamat. b.
Riwayat kesehatan 1) Keluhan Utama Biasanya pasien datang dengan keluhan utamanya demam, sakit kepala, mual dan muntah, kejang, sesak nafas, penurunan tingkat kesadaran 2) Riwayat Kesehatan Sekarang Pengkajian RKS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien secara PQRST. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Pengkajian
penyakit
yang
pernah
dialami
pasien
yang
memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernah kah pasien mengalami infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala. Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan kepada pasien terutama jika ada keluhan batuk produktif dan pernah mengalami pengobatan obat anti tuberkulosa yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberkulosa. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam keluarga yang pernah mengalami penyakit keturunan yang dapat memacu terjadinya meningitis. c.
Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien meningitis biasanya bersekitar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa 2) Tanda- Tanda Vital a) TD : Biasanya tekanan darah orang penyakit meningitis normal
atau
meningkat
dan
berhubungan
dengan
tanda-tanda
peningkatan TIK ( N = 90 - 140 mmHg). b) Nadi : Biasanya nadi menurun dari biasanya (N = 60-100x/i). c) Respirasi : Biasanya pernafasan orang dengan meningitis ini akan lebih meningkat dari pernafasan normal (N = 16-20x/i). d) Suhu : Biasanya pasien meningitis didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari normal antara 38-41°C (N = 36,5°C – 37,4°C) 3) Pemeriksaan Head To Toe a) Kepala Biasanya pasien dengan meningitis mengalami nyeri kepala. b) Mata Nerfus II, III, IV, VI :Kadang reaksi pupil pada pasien meningitis yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan. Nerfus V : Refleks kornea biasanya tidak ada kelainan. c) Hidung Nerfus I : Biasanya pada klien meningitis tidak ada kelainan pada fungsi penciuman d) Telinga Nerfus VIII : Kadang ditemukan pada pasien meningitis adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. e) Mulut Nerfus VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris Nerfus XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal. f) Leher Inspeksi : Biasanya terlihat distensi vena jugularis. Palpasi : Biasanya teraba distensi vena jugularis.
Nerfus IX dan X : Biasanya pada pasien meningitis kemampuan menelan kurang baik. Nerfus XI : Biasanya pada pasien meningitis terjadinya kaku kuduk g) Dada (1) Paru I : Kadang pada pasien dengan meningitis terdapat perubahan pola nafas Pa : Biasanya pada pasien meningitis premitus kiri dan kanan sama. P : Biasanya pada pasien meningitis tidak teraba. A : Biasanya pada pasien meningitis bunyi tambahan seperti ronkhi pada klien dengan meningitis tuberkulosa. (2) Jantung I : Biasanya pada pasien meningitis ictus tidak teraba Pa : Biasanya pada pasien meningitis ictus teraba 1 jari medial midklavikula sinistra RIC IV. P : Biasanya bunyi jantung 1 RIC III kanan, kiri, bunyi jantung II RIC 4-5 midklavikula. A : Biasanya jantung murni, tidak ada mur-mur. h) Ekstremitas Biasanya pada pasien meningitis adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi (khusunya lutut dan pergelangan kaki). Klien sering mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara umum sehingga menggangu ADL. i) Rasangan Meningeal (1) Kaku kuduk Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesulitan karena adanya spasme otot-otot. Fleksi menyebabkan nyeri
berat. (2) Tanda kernig positif Ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan sempurna. (3) Tanda Brudzinski Tanda ini didapatkan jika leher pasien difleksikan, terjadi fleksi lutut dan pinggul: jika dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi, gerakan yang sama terlihat pada sisi ekstermitas yang berlawanan. d.
Pola Kehidupan Sehari-hari 1) Aktivitas / istirahat Biasanya pasien mengeluh mengalami peningkatan suhu tubuh 2) Eliminasi Pasien biasanya didapatkan berkurangnya volume pengeluaran urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. 3) Makanan / cairan Pasien menyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual dan muntah disebabkan peningkatan asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada pasien meningitis menurun karena anoreksia dan adanya kejang. 4) Hygiene Pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri karena penurunan kekuatan otot.
e.
Data Penujang menurut Hudak dan Gallo(2012): 1) Pungsi lumbal dan kultur CSS dengan hasil sebagai berikut : a) Hitung sel darah putih, biasanya meningkat sampai lebih dari 100/mm3(normal : < 6/µL). b) Pewarnaan gram CSS
c) Kadar glukosa cairan otak menurun pada meningitis bakterial dan pada meningitis dengan penyebab virus kadar glukosa biasanya normal. (normal kadar glukosa cairan otak 2/3 dari nilai serum glukosa). d) Protein, tinggi (bakterial, tuberkular, infeksi kongenital) dan pada meningtis virus protein sedikit meningkat. 2) Pemeriksaan laboratorium a) Pemeriksaan Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Leukosit dan trombosit, protombin dan tromboplastin parsial. Pemeriksaan leukosit diperlukan untuk menentukan kemungkinan adanya infeksi bakteri berat dan leukopenia mungkin merupakan tanda prognosis
yang
meningokokus
buruk
dan
terutama
pneumokokus.
pada Sama
penyakit
akibat
halnya
dengan
memanjangnya waktu protombin dan tromboplastin parsial yang di sertai trombositopenia menunjukkan koagulasi intravaskuler deseminata. (leukosit normal : 5000-10000/mm3, trombosit normal : 150.000-400.000/mm3, Hb normal pada perempuan: 12-14gr/dl, pada laki-laki : 14-18gr/dl). b) Pemeriksaan glukosa darah. (Glukosa darah normal < 200 gr/dl). 3) Pemeriksaan cairan dan elektrolit a) Kadar elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi, natrium serum (Na+) naik, kalium serum (K+)turun. (Na+ normal : 136145mmol/L, K+ normal : 3,5-5,1 mmol/L). b) Osmolaritas urine meningkat dengan peningkatan sekresi ADH. 4) Pemeriksaan kultur a) Kultur darah berguna untuk mengidentifikasi organisme penyebab. b) Kultur urien / urinalisis, untuk mengidentifikasi organisme
penyebab. c) Kultur nasofaring, untuk mengidentifikasi organisme penyebab. 5) Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan rontgenografi jarang diperlukan dalam mendiagnosis meningitis namun pemeriksaan tersebut bisa berguna dalam mengenali faktor resiko. CT scan dilakukan untuk menentukan adanya edema serebri atau penyakit saraf lainya (Betz & Sowden, 2009). 2.
Diagnosis Keperawatan yang Muncul Kemungkinan diagnosis keperawatan yang muncul pada pasien dengan penyakit Meningitis, yaitu: a.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dibuktikan dengan batuk tidak efektif, ronchi
b.
Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak
c.
Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas dibuktikan dengan pola nafas abnormal
d.
Resiko cidera b.d perubahan fungsi kognitif
e.
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak
f.
Hipertermi b.d proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh diatas normal.
g.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan dengan kekuatan otot menurun
3.
Perencanaan Keperawatan Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang dikerjakan oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai tujuan luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah :
No 1
Diagnosis
Kriteria Hasil Keperawatan Bersihan jalan Tujuan : nafas
tertahan pertukaran
dibuktikan dengan tidak
1. Monitor frekuensi irama, kedalaman
tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif besekresi keperawatan yang
Intervensi Keperawatan
dan upaya nafas
diharapkan 2. Monitor pola nafas gas
meningkat 3. Monitor kemampuan batuk efektif
dengan kriteria hasil :
4. Monitor nilai AGD
batuk 1. Batuk efektif meningkat
5. Monitor saturasi oksigen
efektif, 2. Produksi sputum cukup 6. Auskultasi bunyi nafas
ronchi
menurun
7. Jelaskan tujuan
3. Ronki sedang
pemantauan
4. Dispnea cukup menurun 5. Gelisah cukup meningkat 6. Frekuensi
nafas
dan
prosedur
8. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas dan/atau tidur
cukup
membaik 7. Pola nafas cukup 2.
membaik Perfusi serebral Tujuan :
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi 2. Monitor peningkatan tekanan darah infeksi otak
keperawatan
diharapkan 3. Monitor ireguleritas irama nafas
ekspetasi membaik dengan 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran kriteria hasil : 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Sakit kepala menurun 3. Gelisah menurun 4. Demam menurun 5. Tekanan darah
5. Monitor perlambatan atau kesimetrisan respon pupil 6. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK 7. Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan 8. Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan efek samping obat
membaik
9. Pertahankan sterilitas sistem
6. Reflek saraf
pemantauan
membaik
10.Pertahankan posisi kepala dan leher netral 11.Bila sistem pemantauan, jika perlu 12.Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien 13.Dokumentasi hasil pemantauan 14.Jelaskan tujuan dan prosedur
3.
pemantauan 1. Monitor pola
Pola nafas tidak
Tujuan :
efektif b.d
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
hambatan upaya
keperawatan diharapkan pola
nafas (mis:
nafas
nyeri saat
kriteria hasil :
bernafas)
membaik
nafas
dan upaya nafas
dengan 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
1. Frekuensi nafas dalam rentang normal 2. Tidak ada pengguanaan
4. Posisikan semi fowler atau fowler 5. Ajarkan teknik batuk efektif 6. Kolaborasi pemberian mis. bronkodilator, jika perlu.
otot bantu pernafasan 3. Pasien tidak menunjukkan tanda 4.
Resiko cidera
dipsnea Tujuan :
b.d perubahan
Setelah dilakukan intervensi
1. Identifikasi kebutuhan keselamatan
fungsi kognitif
keperawatan diharapkan
2. Sediakan
keparahan cederan dapat
alat
bantu
keamanan
lingkungan
menurun dengan kriteria hasil
3. Gunakan perangkat pelindung
:
4. Ajarkan
1. Toleransi aktivitas
kelompok
individu, risiko
keluarga tinggi
dan
bahaya
meningkat
lingkungan.
2. Kejadian cedera menurun 3. Ketegangan otot menurun 4. Ekspresi wajah kesakitan menurun 5. Pola istirahat/tidur 5
Nyeri akut b.d
membaik Tujuan :
iritasi selaput
Setelah dilakukan tindakan
dan jaringan
asuhan
otak
diharapkan pasien
1. keperawatan tingkat
menurun,
keefektifan intervensi. 2.
nyeri dengan
3.
Untuk mengetahui persepsi / reaksi terhadap nyeri
4.
menurun
Untuk memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak
2. Meringis cukup menurun
Untuk mengetahui tingkat keparahan nyeri
kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri cukup
Mempengaruhi pilihan / pengawasan
bertambah 5.
Memfokuskan kembali perhatian,
3. Gelisah cukup menurun
meningkatkan kontrol dan
4. Tekanan darah cukup
meningkatkan harga diri dan
membaik
kemampuan koping
5. Fokus cukup membaik 6. Nafsu makan cukup membaik 7. Pola tidur cukup 6.
Hipertermi b.d
membaik Tujuan :
1.
Identifikasi penyebab hipertermi
proses penyakit
Setelah dilakukan intervensi
2.
Monitor suhu tubuh
dibuktikan
keperawatan diharapkan
3.
Monitor haluaran urine
dengan suhu
suhu tubuh menurun dengan
4.
Monitor akibat hipertermia
tubuh diatas normal.
kriteria hasil :
5.
Melakukan kompres pada lipatan
1. Kulit merah sedang
6.
Berikan cairan peroral
2. Kejang cukup menurun
7.
Kolaborasi pemberian cairan dan
3. Pucat sedang 7.
elektrolit intravena, jika perlu
Gangguan
4. Suhu tubuh membaik Tujuan :
mobilitas fisik
Setelah dilakukan tindakan
b.d penurunan
asuhan
keperawatan
kekuatan otot
diharapkan
kemampuan
dibuktikan
dalam gerakan fisik dari satu
3.
Pilih area tubuh yang akan di pijat
dengan
atau lebih ekstermitas secara
4.
Cuci tangan dengan menggunakan air
kekuatan otot
mandiri
menurun
dengan kriteria hasil :
dapat
1. Pergerakan
1.
dilakukan pemijatan 2.
5.
ekstermitas
meningkat
ROM
waktu
untuk
Siapkan lingkungan yang hangat, nyaman dan privasi
6. gerak
jangka
hangat
2. Kekuatan otot meningkat 3. Rentang
Tetapkan pemijatan
meningkat,
meningkat
Identifikasi kesediaan dan penerimaan
Gunakan lotion atau minyak untuk mengurangi gesekan
7.
Lakukan pemijatan secara perlahan
8.
Jelaskan tujuan dilakukannya prosedur
4. Kaku sendi menurun
terapi 9.
Memonitor status oksigenisasi
10. Atur posisi yang mengurangi sesak (semi fowler) 11. Posisikan kesejajaran tubuh yang tepat 12. Tinggikan tempat tidur bagian kepala 13. Ubah posisi setiap 2 jam 14. Ajarkan cara menggunakan postur yang dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi
4.
Implementasi Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi penguimpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang (Rohmah & Walid, 2012).
5.
Evaluasi Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Rohmah & Walid, 2012).
DAFTAR PUSTAKA Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Batticaca, fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Batticaca, fransisca B. 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. Jannis & Hendrik. 2006. Meningitis Mortallty In Neurologi Ward Of Dr. Cipto Mangukusumo
Hospital.
Jakarta:
Med
J
Indones.
tersedia
pada
http://www.google.com/www.jurnal.ipi.ac.id di akses pada tanggal 6 Febuari 2017 Muttaqin, arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Masfiyah., Aris Catur Bintoro., & Purnomo Hadi. 2013. Gambaran Definitif Meningitis Tuberkulosa di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang: FK Unissula Semarang. tersedia pada http://www.google.com/www.jurnal.ipi .ac.id eduhealth di akses pada tanggal 26 Januari 2017 Nursalam. 2013. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika Nurarif Huda Amin., Hardhi Kusuma, S.Kep., Ns. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC,NOC Dalam Berbagai Kasus. Jogjakarta: Mediaction Publishing
Sugiyono. 2014. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung : Alfabeta Simanullang rolentina., Sori Muda sarumpaet., Rasmaliah. 2014. Karakteristik Penderita Meningitis Anak Yang di Rawat Inap di Rumah Sakit Santa Elisabeth
Medan.
Sumatara
Utara:
FKM
Usu.
tersedia
pada
http://www.google.com/www.jurnal ipi.ac.id eduhealth di akses pada tanggal 12 Januari 20200 Tarwoto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Sagung Seto Widago, wahyu., Toto Suharyanto, S. Kep, Ns., Ratna Aryani, S. Kep, Ns. 2013. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Katalog Dalam Terbitan (KDT)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN DIAGNOSIS MEDIS MENINGITIS
I. BIODATA Identitas pasien Initial pasien
: Tn. D
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Usia
: 38 Tahun
No. RM
: 20211401
Jenis kelamin
: perempuan
Tgl pengkajian : 14 Januari 2021
Agama
: islam
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Status pernikahan: Menikah Penanggung jawab Initial
: Ny. Y
Usia
: 35 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hub dg pasien
: Istri
II. KELUHAN UTAMA Pada saat pengkajian pengkajian pasien mengeluh pusing, nyeri kepala dan kejang sebanyak 1x. III. RIWAYAT KESEHATAN Riwayat kesehatan sekarang Seorang laki-laki Tn. D 38 tahun diarawat di ruangan neurologi hari ke 2. Pada tanggal 12 Januari 2021 pasien diantar oleh keluarga masuk melalui IGD RSU Kabupaten Tangerang dengan keluhan demam dengan suhu 40̊ C. Pada tanggal
14 Januari 2021 dilakukan pengkajian pasien mengeluh pusing, nyeri kepala skala 6, demam suhu 39̊ C, kejang 1x selama 3 menit. Riwayat kesehatan dahulu Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit otitis media kronis 5 tahun yang lalu. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, keluarga juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti DM, jantung, dan hipertensi. IV. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT Gejala (Subjektif) Pekerjaan : karyawan swasta. Aktivitas/ hobi : keluarga pasien mengatakan hobi pasien membaca buku. Aktivitas waktu luang : keluarga pasien mengatakan aktivitas yang dilakukan pada saat waktu luang membaca buku dan menonton tv. Perasaan bosan/ tidak puas : tidak ada. Keterbatasan karena kondisi : iya Tidur Jam : Keluarga pasien mengatakan tidur pukul 21.00 atau 22.00 WIB. Tidur siang : Keluarga pasien mengatakan pasien jarang tidur siang karena bekerja. Insomnia : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai insomnia. Yang berhubungan dengan Rasa segar saat bangun : iya Tanda (Objektif) Respons terhadap aktivitas yang teramati : ada Kardiovaskular : kardiovaskuler : ictus cordis tidak terlihat dan ictus cordis teraba, perkusi pekak, irama teratur. Pernapasan dada simetris, pergerakan
dinding dada kiri sama dengan kanan, retraksi dinding dada (+), perkusi Sonor. Status mental : Tidak ada kelainan Pengkajian neuromuskular : pemeriksaan N. I (olfactorius) tidak dapat dinilai. Pemeriksaan nerfus II(opticus) tidak dapat dinilai. N.III (occulomotorius) reflek pupil isokor dengan diameter 2/2mm. N. IV (trochlearis) dan N.VI (abdusens) tidak dapat dinilai. Pemeriksaan N.VII (Fasial), N.IX (Glassofaringeus), dan N.X (Vagus) tidak dapat dinilai. Pemeriksaan N.X (Vagus), N.XI (aksesorius) tidak dapat dinilai. Massa/ tonus otot : ektremitas atas kanan dan kiri : 5. Ektremitas bawah kanan dan kiri : 5 Postur : normal. Tremor : tidak ada. Rentang gerak : bebas. Deformitas : tidak ada V. SIRKULASI Gejala (Subjektif) Riwayat tentang : Hipertensi tidak ada Masalah jantung : tidak ada Demam rematik :tidak ada. Edema mata kaki/ kaki : tidak ada Flebitis : tidak ada. Penyembuhan lambat : tidak ada Klaudikasi : tidak ada Ekstremitas : Kesemutan : Tidak ada, Kebas : tidak ada Batuk/ hemoptisis : Tidak ada Perubahan frekuensi/ jumlah urine : Tidak ada Tanda (Objektif) TD : ka. Dan. Ki : 110/70 mmHg Tekanan nadi : 91x/menit. Gap auskultatori Nadi (palpasi) : Karotis nadi teraba kuat. Temporal Jugularis tidak ada pembesaran venajugularis. Radialis teraba kuat
Femoralis teraba kuat. Popliteal : tidak dikaji Postibial tidak dikaji. Dorsalis pedis : teraba kuat Jantung (palpasi) : Getaran teratur. Dorongan Bunyi jantung : S1 dan S2 Frekuensi : 91x/menit. Irama teratur. Kualitas Friksi gesek -. Murmur tidak ada Bunyi napas : Desiran vaskular normal Distensi vena jugularis tidak ada Ekstremitas : suhu 39°C. Warna kulit kuning langsat Pengisian kapiler < 2 detik Tanda Homan’s tidak ada. Varises tidak ada Abnormalitas kuku tidak ada Penyebaran/ kualitas rambut : penyebaran rambut merata, kualitas rambut rontok Warna rambut hitam. membran mukosa kering. Bibir tidak ada stomatitis Punggung kuku tidak pucat. Konjungiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik Diaforesis terdapat keringat VI. INTEGRITAS EGO Gejala (Subjektif) Faktor stres : Tidak ada Cara menangani stres : bercerita kepada istrinya. Masalah-masalah finansial: tidak ada. Status hubungan : pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik-baik saja dengan keluarga dan temannya Faktor-faktor budaya : pasien mengatakan keluarganya berbicara menggunakan bahasa indonesia, kalau ada keluarga yang sakit jarang memakai obat-obatan tradisional, keluarganya langsung dibawa ke rumah sakit Agama : Islam. Kegiatan keagamaan : Tidak ada
Gaya hidup : normal . Perubahan terakhir : Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan : Keputusasaan : Ketidakberdayaan : Tanda (Obyektif) Status emosional : Tenang : tidak. Cemas : pasien terlihat cemas. Marah : tidak. Menarik diri : tidak. Takut : tidak. Mudah tersinggung : tidak. Tidak sabar : tidak. Euforik : tidak. Respons-respons fisiologis yang terobservasi : tampak gelisah VII. ELIMINASI Gejala (Subjektif) Pola BAB : frekuensi : teratur (1x/sehari) Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif Karakter fases : lunak. BAB terakhir : ibu pasien mengatakan anaknya BAB terakhir tadi pagi Riwayat perdarahan : tidak ada. Hemoroid : tidak ada Konstipasi : tidak ada. Diare : tidak ada Pola BAK : frekuensi : 6-8x/sehari. Inkontinensia/ kapan : tidak pernah Dorongan : tidak ada. Retensi urine : tidak ada Karakter urine : kuning jernih Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak pernah Penggunaan diuretik : tidak pernah Tanda (Objektif) Abdomen : Nyeri tekan: tidak ada. Lunak/ keras : lunak. Massa : tidak ada. Bising usus : 20x/menit. Hemoroid : tidak ada
Perubahan kandungan kemih : tidak ada. BAK terlalu sering : tidak ada VIII. MAKANAN/ CAIRAN Gejala (Subjektif) Diit biasa (tipe) nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Jumlah makanan per hari : 3 porsi/sehari Makan terakhir/ masukan : susu. Pola diit : tidak ada Kehilangan selera makan. Mual/ muntah : tidak ada Nyeri ulu hati/ salah cerna : tidak ada. Yang berhubungan dengan : Disembuhkan oleh : tidak ada Alergi/ intoleransi makanan : tidak ada Masalah-masalah mengunyah/ menelan : tidak ada Gigi : tidak ada yang bolong Berat badan biasa : 67 kg. Perubahan berat badan : ada Penggunaan diuretik : tidak ada Tanda (Objektif) Berat badan sekarang : 65 kg. Tinggi badan 164 cm. Bentuk tubuh : Turgor kulit : elastis. Kelembaban/ kering membran mukosa : kering Edema : Umum tidak ada. Dependen : tidak ada Periorbital : tidak ada. Asites : tidak ada Distensi vena jugularis : tidak ada Pembesaran tiroid : tidak ada. hernia/ massa : tidak ada. Halitosis : ada Kondisi gigi/ gusi : gigi tampak kotor dan tidak ada gigi berlubang Penampilan lidah : tampak kotor Membran mukosa : kering Bising usus : 20x/menit Bunyi napas : vesikuler Urin S/ A atau Kemstiks : urine berwarna kuning jernih tidak ada darah
IX. HIGIENE Gejala (Subjektif) Aktivitas sehari-hari : Tergantung/ Mandiri : dibantu oleh keluarga Mobilitas : mandiri Higiene : mandi dibantu oleh istri. Berpakaian : dibantu oleh ibunya Toileting : BAB dan BAK dibantu keluarga Waktu mandi yang diinginkan : pada pagi hari Pemakaian alat bantu/ prostetik : tidak ada Bantu diberikan oleh : keluarga (istri/anak) Tanda (Objektif) Penampilan umum : baik Cara berpakaian : rapi. Kebiasaan pribadi : berpenampilan rapi dan bersih Bau badan : tidak ada. Kondisi kulit kepala : berminyak Adanya kutu : tidak ada X. NEUROSENSORI Gejala (Subjektif) Rasa ingin pingsan/ pusing : pasien mengatakan ada rasa pusing Sakit kepala : Lokasi nyeri : di kepala. Frekuensi : terus-menerus Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : tidak ada Stroke (gejala sisa) : tidak ada Kejang :ada. Tipe tonik klonik. Frekuensi : 1x selama 3 menit sebelum masuk rumah sakit Status postikal : tidak ada. Cara mengontrol Mata : Kehilangan penglihatan : tidak ada. Pemeriksaan terakhir : Glaukoma : tidak ada. Katarak : tidak ada Telinga : Kehilangan pendengaran : tidak ada. Pemeriksaan terakhir : Epistaksis : tidak ada
Tanda (Objektif) Status mental : Baik Terorientasi/ disorientasi : Waktu : tidak bisa.Tempat : tidak bisa. Orang : bisa Kesadaran : Compos Mentis (E4M5V6) Memori : Saat ini : Baik. Yang lalu : bisa menjelaskan Kaca mata : tidak pakai. Kontak lensa : tidak pakai. Alat bantu dengar : tidak pakai. Facial drop : tidak ada. Menelan : tidak bisa dikaji Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki : tidak bisa. Postur: seimbang Refleks tendom dalam : tidak bisa dikaji. Paralisis : tidak ada XI. NYERI/ KETIDAKNYAMANAN Gejala (Subjektif) Lokasi : kepala, Intensitas : skala 6, Frekuensi : nyeri dirasakan saat beristirahat dan aktivitas Kualitas : seperti tertimpa benda berat, Durasi : hilah timbul, Penjalaran : tidak ada Faktor-faktor pencetus : pasien mengatakan tidak tahu Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : menggunakan obat Tanda (Objektif) Mengkerutkan muka : Iya, Menjaga area yang sakit : tidak, Respons emosional : tidak baik, Penyempitan fokus : tidak XII.PERNAPASAN Gejala (Subjektif) Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : tidak ada Riwayat bronkitis : tidak ada, Asma : tidak ada
Tuberkulosis : tidak ada. Emifisema : tidak ada Pneumonia kambuhan : tidak ada Pemanjanan terhadap udara berbahaya : tidak ada Perokok : tidak. Pak/ hari : tidak. Lama dalam tahun : tidak merokok Penggunaan alat bantu pernapasan : selang oksigen nasal kanul. Oksigen : 3 lpm Tanda (Objektif) Pernapasan : Frekuensi : 22x/menit, Kedalaman : - Simetris : dada simetris Penggunaan otot-otot asesori : tidak ada. Napas cuping hidung : tidak ada Fremitus : tidak dapat dikaji Bunyi napas : vesikuler Egofoni : tidak dapat dikaji Sianosis : tidak ada. Jari tabuh : tidak ada Karakteristik sputum : tidak ada Fungsi mental/ gelisah : gelisah XIII. KEAMANAN Gejala (Subjektif) Alergi/ sensitivitas : tidak ada. Reaksi : Perubahan sistem imun sebelumnya : tidak ada. Penyebab : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : tidak ada Perilaku resiko tinggi : tidak ada. Periksaan : Tranfusi darah/ jumlah : tidak pernah. Kapan : Gambaran reaksi : Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada Fraktur/ dislokasi : tidak ada Artritis/ sendi tak stabil : tidak ada Masalah punggung : tidak ada Perubahan pada tahi lalat : tidak ada, Pembesaran nodus : tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada Protese : tidak ada, Alat ambulatori : tidak ada Tanda (Objektif) Suhu tubuh : 39°C, Diaforesis : ada Integritas kulit : baik Jaringan parut : tidak ada, Kemerahan : tidak asa Laserasi : tidak ada, Ulserasi : tidak ada Ekimosis : tidak ada, Lepuh : tidak ada Luka bakar : (derajat/ persen) : tidak ada, Drainase : Tandai lokasi pada diagram di bawah ini : XIV. SEKSUALITAS Aktif melakukan hubungan seksual : belum menikah Penggunaan Kondom : belum menikah Masalah-masalah/ kesulitan seksual : belum menikah Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : belum menikah a. Wanita Gejala (Subjektif) Usia menarke :-
Lamanya siklus : -
Periode mentruasi terakhir :-
Menopouse : -
Rabas vaginal : -
Berdarah antara periode : -
Durasi : -
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : PAP smear terakhir : b. Pria Gejala (Subjektif) Rabas penis : Tidak pernah
Gangguan prostat : Tidak ada
Sukumsisi : Ya
Vasektomi : Tidak
Melakukan pemeriksaan sendiri : Tidak
Payudara/ Testis : Normal
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : Tanda (Objektif) Pemeriksaan : Tidak, Payudara/ penis/ testis : Penis dan testis normal Kutil genital/ lest : Tidak ada XV.INTERAKSI SOSIAL Gejala (Subjektif) Status perkawinan : menikah, Lama : 15 tahun Hidup dengan : keluarga Masalah-masalah/ stres : masalah pekerjaan Keluarga besar : mendukung Orang pendukung lain : teman dekat Peran dalam struktur keluarga : sebagai anak ke 1 Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : kurang informasi tentang penyakit Perubahan bicara : tidak ada. penggunaan alat bantu komunikasi : tidak ada Adanya laringektomi : tidak ada Tanda (Objektif) Bicara : jelas : iya, Tak jelas : tidak Tidak dapat dimengerti : tidak Afasia : tidak Pola bicara tak biasa/ kerusakan : tidak Pengunaan alat bantu bicara : tidak Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain : komunikasi verbal, Pola interaksi keluarga (perilaku) : baik
XVI. PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN Gejala (Subjektif) Bahasa dominan (khusus) : indonesia. Melek huruf : Tingkat pendidikan : SMA Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak ada Keterbatasan kognitif : tidak ada Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : yakin anaknya akan sehat kembali Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural yang di anut) : tidak ada Faktor resiko keluarga : Diabetes : tidak ada, Tuberkulosis : tidak ada Penyakit jantung :tidak ada, Stroke : tidak ada TD tinggi : tidak ada, Epilepsi : tidak ada Penyakit ginjal : tidak ada, Kanker : tidak ada Penyakit jiwa : tidak ada
Lain-lain ;-
Obat tanpa resep : Obat-obat bebas : paracetamol Obat-obat jalanan : tidak ada, Tembakau : tidak, Perokok tembakau : tidak Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : tidak Diagnosa saat masuk perdokter : meningitis Alasan di rawat per pasien : demam disertai kejang Riwayat keluhan terakhir : : nyeri kepala, demam disertai kejang Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya : tidak ada Bukti kegagalan untuk perbaikan : Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -
DATA PENUNJANG Hasil laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium yang didapatkan pada pemeriksaan, pada tanggal 12 Januari 2020: Haemoglobin: 12,1 g/dl (12-16) Lekosit: 9.680/mm (5.000-10.000) Trombosit: 284.000/mm (150.000- 400.000) Glukosa sewaktu: 96 mg/dl (< 200) Ureum darah : 26 mg/dl (10,0-50,0) Kreatinin darah: 0,5 mg/dl (0,6 – 1,1) Natrium : 127 mmol/L (136-145) Kalium : 3,5 mmol/L (3,5-5,1) Klorida serum : 97 mmol/L, Terapi Obat Dexametason 4x1 Ceftriaxson 2grm 2x1 Pct 75gram 3x1 Ketorolac 1x30 mg IV
ANALISA DATA No. 1.
Data Data Subjektif : - Pasien mengatakan pusing dan nyeri
Etiologi Organisme masuk ke
Masalah Nyeri Akut
aliran darah
pada kepala P: Tekanan intrakranial Q: Seperti tertimpa benda berat
Reaksi radang pada meningen
R: Kepala S: 6
Menekan saraf
T: Hilang timbul Data Objektif :
Sakit kepala
- Klien tampak meringis - Pasien tampak kesakitan dan
Nyeri Akut
memegangi kepalanya - Pasien tampak gelisah - TTV : TD : 110/70 mmhg P : 22x/menit N : 91x/menit 2
S : 39oC Data Subjektif : - Pasien mengatakan badannya demam
Organisme masuk ke aliran darah
Data Objektif : - Pasien tampak pucat - Pasien tampak lemas - Suhu 39oC - Akral hangat
Reaksi radang pada meningen Aktivitas makrofag dan virus
- Warna kulit agak kemerahan Pelepasan zat virogen dan
Hipertermi
endogen Merangsang kerja hipotalamus Instabil termoregulasi Suhu tubuh meningkat
3
Data Subjektif : -
Pasien mengatakan kejang 1x sebelum
Hipertermi Organisme masuk ke aliran darah
dibawa ke rumah sakit Data Objektif : - Pagar pengaman tempat tidur tidak terpasang
Reaksi radang pada meningen Meningitis Eksudat purulen menyebar ke dasar otak dan medula Kerusakan neurologis CO2 meningkat Permeabilitas vaskuler pada serebri kebocoran cairan dari intravaskuler
Resiko Cedera
volume cairan interstitial meningkat ketidakseimbangan asam basa gangguan hemostatin neuron hiperaktivitas neuron kebutuhan energi Kejang Resiko Cedera
DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1.
(D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2.
(D.0130) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. (D.0136) Risiko Cedera berhubungan dengan terpapar patogen
INTERVENSI KEPERAWATAN No.
Diagnosa
Keperawatan 1. (SDKI : D.0077)
SLKI Setelah
dilakukan
SIKI
Rasional
tindakan I.08283 “Manajemen Nyeri”
Nyeri akut berhubungan asuhan keperawatan selama 3 x Observasi
Observasi
dengan agen pencedera 24 jam diharapkan tingkat nyeri a. Identifikasi karakteristik nyeri fisiologis
pasien menurun, dengan kriteria b. Identifikasi skala nyeri hasil : - Keluhan nyeri 4 (cukup menurun) - Meringis 4 (cukup menurun)
c. Identifikasi
keefektifan intervensi. nyeri
verbal dan non verbal d. Identifikasi
faktor
memperberat Terapeutik
- Tekanan darah 4 (cukup
e. Berikan
yang dan
terhadap nyeri d. Untuk memberikan ketenangan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi
- Nafsu makan 4 (cukup
(relaksasi nafas dalam)
rasa
nyeri
bertambah Terapeutik e. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan
membaik) membaik)
c. Untuk mengetahui persepsi / reaksi
kepada pasien sehingga nyeri tidak
- Fokus 4 (cukup membaik)
- Pola tidur 4 (cukup
b. Untuk mengetahui tingkat keparahan nyeri
memperingan nyeri
- Gelisah 4 (cukup menurun) membaik)
respon
a. Mempengaruhi pilihan / pengawasan
meningkatkan harga diri dan I.08243 “Pemberian Analgesik”
kemampuan koping
Observasi a. Identifikasi riwayat alergi obat
Observasi
b. Monitor
a. Membantu mengidentifikasi tindakan
sebelum
tanda-tanda dan
pemberian analgesik
vital sesudah
yang tepat dalam pemberian obat b. Tanda-tanda vital merupakan bagian
Edukasi
yang penting dalam pemeriksaan dan
c. Jelaskan efek samping dan
untuk mengetahui reaksi obat
efek terapi obat
terhadap tubuh
Kolaborasi d. Kolaborasi analgetik
Edukasi pemberian
c. Memberikan informasi tentang efek samping obat yang mungkin terjadi pada pasien Kolaborasi d. Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
2
(SDKI : D.0130)
(L.14134)
Hipertermi
Setelah dilakukan intervensi
berhubungan proses penyakit
dengan keperawatan selama 3 x 24 jam
I.15506
“Manajemen
Hipertermi”
Observasi
Observasi
a. Mengetahui pencetus hipertermia
diharapkan suhu tubuh menurun a. Identifikasi dengan kriteria hasil :
penyebab
hipertermi
c. Mengetahui frekuensi keluaran
- Kulit merah 3 (sedang)
b. Monitor suhu tubuh
- Kejang 2 (cukup menurun)
c. Monitor haluaran urine
- Pucat 3 (sedang)
d. Monitor akibat hipertermia
- Suhu tubuh 5 (membaik)
Terapeutik e. Melakukan
b. Memantau peningkatan suhu urine d. Mengetahui efek hipertermia Terapeutik
kompres
pada
lipatan
e. Efektif menurunkan demam f. Penggati cairan yang sudah keluar
f. Berikan cairan peroral Kolaborasi g. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Kolaborasi g. Mencegah dehidrasi
3.
(SDKI : D.0136 )
(L.14136)
Resiko Cedera
Setelah dilakukan intervensi
berhubungan dengan
keperawatan selama 1 x 24 jam
Observasi
terpapar patogen
diharapkan keparahan cederan
a. Identifikasi
dapat menurun dengan kriteria
I.14513
“Manajemen
Keselamatan Lingkungan” Observasi kebutuhan
a. Untuk meminimalisir cedera
keselamatan
hasil :
Terapeutik
Terapeutik
- Toleransi aktivitas 5
b. Sediakan alat bantu keamanan
b. Untuk mempermudah dalam
(meningkat) - Kejadian cedera 5 (menurun)
lingkungan
melakukan aktivitas
c. Gunakan perangkat pelindung
c. Untuk menjaga keamanan
- Ketegangan otot 5 (menurun) Edukasi
Edukasi
- Ekspresi wajah kesakitan 5
d. Memberikan pemahaman dan
(menurun) - Pola istirahat/tidur 5 (membaik)
d. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
risiko
bahaya lingkungan.
tinggi
pengetahuan bagi individu, keluarga dan kelompok mengenai bahaya lingkungan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. 1.
Tanggal
Diagnosa
Keperawatan 14 Januari Nyeri akut b.d 2021
IMPLEMENTASI
RESPON
TTD Perawat
Observasi
Tanggal 14 januari 2021
agen pencedera - Identifikasi karakteristik nyeri
S:
fisiologis
- Pasien mengatakan pusing dan nyeri
- Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri verbal dan non verbal - Identifikasi faktor yang
pada kepala P: Tekanan intrakranial Q: Seperti tertimpa benda berat
memperberat dan memperingan
R: Kepala
nyeri
S: 6
- Identifikasi riwayat alergi obat
T: Hilang timbul
- Monitor tanda-tanda vital sebelum O : dan sesudah pemberian analgesik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis
- Klien masih tampak meringis - Pasien tampak kesakitan dan memegangi kepalanya
untuk mengurangi rasa nyeri
- Pasien tampak gelisah
(relaksasi nafas dalam)
- TTV :
Edukasi - Jelaskan efek samping dan efek terapi obat Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik
TD : 110/80 mmhg P : 21x/menit N : 98x/menit S : 38.7oC A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Observasi
Umi Kulsum
- Identifikasi karakteristik nyeri - Identifikasi skala nyeri - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam) Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik
2
14 Januari Hipertermi 2021
b.d Observasi
proses penyakit
Tanggal 14 Januari 2021
- Monitor suhu tubuh
S:
- Monitor akibat hipertermia
- Pasien mengatakan badannya demam
Terapeutik
O:
- Melakukan kompres pada lipatan
- Pasien tampak pucat dan lemas
- Berikan cairan peroral
- Suhu 38,7oC
Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
- Akral hangat - Warna kulit agak kemerahan - Pasien terpasang Infus pada tangan kanan Nacl 0,9% A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Observasi - Monitor suhu tubuh - Monitor akibat hipertermia Terapeutik - Melakukan kompres pada lipatan - Berikan cairan peroral Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Umi Kulsum
3.
14 Januari Resiko Cedera 2021
b.d terpapar patogen
Observasi - Identifikasi kebutuhan keselamatan
Tanggal 14 januari 2021 S: - Keluarga mengatakan pasien sudah
Terapeutik - Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
tidak pernah kejang kembali O: - Pasien dan keluarga tampak mengerti yg
- Gunakan perangkat pelindung Edukasi - Ajarkan individu, keluarga dan
Kulsum
telah perawat jelaskan - Pagar tempat tidur terpasang - Terdapat pegangan di tembok untuk
kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan.
Umi
pasien berjalan A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
1.
15 Januari 2021
Nyeri akut b.d
Observasi
Tanggal 15 januari 2021
agen pencedera - Identifikasi karakteristik nyeri
S:
fisiologis
- Pasien mengatakan pusing dan nyeri
- Identifikasi skala nyeri - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis
pada kepala P: Tekanan intrakranial
Umi
Q: seperti tertusuk tusuk
Kulsum
R: Kepala
untuk mengurangi rasa nyeri
S: 5
(relaksasi nafas dalam)
T: Hilang timbul
Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik
O: - Pasien masih tampak meringis - Pasien masih tampak gelisah - TTV :
TD : 120/70 mmhg P : 21x/menit N : 95x/menit S : 38.2oC A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Observasi - Identifikasi karakteristik nyeri - Identifikasi skala nyeri - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam) Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik
2.
15 Januari Hipertermi 2021
b.d Observasi
proses penyakit
Tanggal 15 Januari 2021
- Monitor suhu tubuh
S:
- Monitor akibat hipertermia
- Pasien mengatakan demam sudah
Terapeutik
berkurang
- Melakukan kompres pada lipatan
O:
- Berikan cairan peroral
- Pasien tampak pucat dan lemas
Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Umi
- Suhu 38,2oC - Akral hangat - Pasien terpasang Infus pada tangan kanan Nacl 0,9% A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Observasi - Monitor suhu tubuh Terapeutik - Melakukan kompres pada lipatan - Berikan cairan peroral Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan dan
1.
16 Januari 2021
Nyeri akut b.d
Observasi
elektrolit intravena, jika perlu Tanggal 16 januari 2021
agen pencedera - Identifikasi karakteristik nyeri
S : Pasien mengatakan pusing dan nyeri pada
fisiologis
kepala sudah berkurang
- Identifikasi skala nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum P: Tekanan intrakranial
Kulsum
dan sesudah pemberian analgesik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis
Q: seperti tertusuk tusuk R: Kepala S: 4
untuk mengurangi rasa nyeri
T: Hilang timbul
(relaksasi nafas dalam)
O:
Kolaborasi
- Pasien masih tampak sedikit gelisah
Kolaborasi pemberian analgetik
- TTV : TD : 120/80 mmhg P : 21x/menit N : 95x/menit S : 37.5oC A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Observasi - Identifikasi karakteristik nyeri - Identifikasi skala nyeri - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam) Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik
2.
16 Januari Hipertermi
b.d Observasi
Tanggal 16 Januari 2021
Umi Kulsum
2021
proses penyakit
- Monitor suhu tubuh Terapeutik
S: - Pasien mengatakan demam makin
- Melakukan kompres pada lipatan - Berikan cairan peroral
berkurang O:
Umi
Kolaborasi
- Pasien tampak sedikit lemas
Kolaborasi pemberian cairan dan
- Suhu 37,5oC
elektrolit intravena, jika perlu
- Pasien terpasang Infus pada tangan kanan Nacl 0,9% A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Observasi - Monitor suhu tubuh Terapeutik - Melakukan kompres pada lipatan - Berikan cairan peroral Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Kuslum
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Tn. D
Nama Mahasiswa
: Umi Kulsum
Ruang : -
NPM
: P27906120035
No. M.R. Tanggal 17 Januari 2021
:-
Diagosis
Evaluasi
keperawatan (D.0077)
S : Pasien mengatakan demam semakin berkurang
Nyeri akut
O:
Paraf
berhubungan
- Keluhan nyeri 4 (cukup menurun) Skala 4
dengan agen
- Meringis 4 (cukup menurun)
Umi
pencedera
- Gelisah 4 (cukup menurun)
Kulsum
fisiologis
- Tekanan darah 4 (cukup membaik) 120/80 mmHg - Fokus 4 (cukup membaik) - Nafsu makan 4 (cukup membaik) Pola tidur 4 (cukup membaik) A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan - Manajemen Nyeri (I.08283) - Pemberian Analgesik (I.08243)
17 Januari 2021
(D.0130)
S : Pasien mengatakan demam makin berkurang
Hipertermi
O:
berhubungan
- Warna kulit kembali normal
dengan proses
- Tidak ada kejang
Umi
penyakit
- Sudah tidak pucat
Kulsum
- Suhu tubuh 5 (membaik) 37.5 % A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dihentikan 15 Januari
(D.0136 )
- Manajemen Hipertermi (I.15506) S : Keluarga mengatakan pasien sudah tidak pernah kejang
Resiko Cedera
kembali
2021
berhubungan
O:
dengan
- Toleransi aktivitas 5 (meningkat)
terpapar
- Kejadian cedera 5 (menurun)
patogen
- Ketegangan otot 5 (menurun) - Ekspresi wajah kesakitan 5 (menurun) - Pola istirahat/tidur 5 (membaik) A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi
Umi Kulsum
