LP NHS (Nursafitri) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS “NHS” DI RUANG MAWAR BLUD BENYAMIN GULUH KOLAKA



 



NAMA



: NURSAFITRI



NIM



: 182432020



PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA KOLAKA 2021



LAPORAN PENDAHULUAN KASUS “NHS” DI RUANG MAWAR BLUD BENYAMIN GULUH



OLEH : NURSAFITRI



182432020



Mengetahui,



Preceptor Akademik



Preceptor Klinik



(...............................)



(.............................)



I.



Konsep Teori Penyakit/Khasus A. Pengertian Stroke adalah serangan pada jaringan otak yang terjadi secara mendadak berdampak pada kelumpuhan atau cacat menetap pada bagian tubuh ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebri) yang terjadi karna berkurangnya aliran darah dari oksigen ke otak. Stroke juga menjadi penyebab kematian nomor dunia diduniah setelah penyakit jantung dan penyebab kecacatan menetap nomor satu diseluruh dunia. Di indonesia sendiri stroke merupakan salah satu penyebab kematian utama dan penyebab utama kecacatan neurologis (Octaviani, 2017). Stroke merupakan gangguan suplai darah pada otak biasanya terjadi karna pecahnya pembuluh darah atau sumbatan oleh gumpalan darah. Hal ini meyebabkan gangguan posokan oksigen dan nutrisi diotak hingga terjadinya kerusakan pada jaringan otak stroke sebagai perkembangan tanda tanda klinis fokal atau klobal yang pesat disebabkan oleh gangguan pada fungsi otak dengan gejala-gejala yang terjadi dalam tempo 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian (WHO, 2016) Stroke non hemorogik atau disebut juga dengan stroke iskemik merupakan suatau penyakit yang diawali dengan terjadinya serangkaian perubahan dalam otak yang terserang apabila tidak ditangani dengan segara berakhir dengan kematian pada bagaian otak tersebut. Stroke iskemik terjadi karna suatu sebab suplai darah keotak terhambat atau terhenti. Stroke iskemik disebabkan oleh adanya gumpalan darah yang bersirkulasi melalui pembuluh arteri. Kondisi ini diakibatkan oleh lemak trauma kolestrol, selsel arteri yang rusak, kalsium serta materi lain berkumpul membentuk materi baru/plak (plague). Plak tersebut akan menempel dibagian dalam dinding arteri terutama dibagian percabangan arteri yang menyebabkan sel-sel yang menysun arteri memproduksi zat kimia yang menyebabkan penebalan pada plak sehingga liang arteri menyempit. Penyempitan ini akan menyebabkan aliran darah terhambat sehingga suplai oksigen keotak berkurang.



B. Etiologi Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke iskemik antara lain : 1.



Thrombosis Cerebral Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak : a) Atherosklerosis b) Hypercoagulasi pada polysitemia c) Arteritis ( radang pada arteri )



2.



Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD) b) Myokard infark c) Fibrilasi, Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. d) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.



C. Patofisiologi Otak menerima aliran darah dengan fungsi yang normal, serta membutuhkan oksigen dan glukosa. Secara umum aliran darah sangat penting untuk pergerakan sampah dari metabolic, karbon dioksida, dan laksit aksid. Jika aliran darah otak berhenti maka otak dapat tercemar. Segala proses dari autoregulasi serebral aliran darah memenuhi angka rata-rata 750 ml/menit dalam



respon perubahan tekanan darah atau perubahan karbon dioksida arteri serebral menjadi dilatasi atau kontriksi. Infark serebri diawali dengan terjadinya penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) yang menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang. Derajat dan durasi penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) kemungkinan berhubungan dengan jejas yang terjadi. Jika suplai darah ke otak terganggu selama 30 detik, maka metabolisme di otak akan berubah. Setelah satu menit terganggu, fungsi neuron akan berhenti. Bila 5 menit terganggu dapat terjadi infark. Bagaimanapun, jika oksigenasi ke otak dapat diperbaiki dengan cepat, kerusakan kemungkinan bersifat reversibel. Stoke Non Haemoragik (SNH) dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.Dalam keadaan iskemik, kadar kalium akan meningkat disertai penurunan ATP dan kreatin fosfat. Akan tetapi, perubahan masih bersifat reversibel apabila sirkulasi dapat kembali normal. Ion kalium yang meninggi di ruang ekstraseluler akan menyebabkan pembengkakan sel astroglia, sehingga mengganggu transport oksigen dan bahan makanan ke otak. Sel yang mengalami iskemia akan melepaskan glutamat dan aspartat yang akan menyebabkan influx natrium dan kalsium ke dalam sel. Kalsium yang tinggi di intraseluler akan menghancurkan membran fosfolipid sehingga terjadi asam lemak bebas, antara lain asam arakhidonat. Asam arakhidonat merupakan prekursor dari prostasiklin dan tromboksan A2. Prostasiklin merupakan vasodilator yang kuat dan mencegah agregasi trombosit, sedangkan tromboksan A2 merangsang terjadinya agregasi trombosit. Pada keadaan normal, prostasiklin dan tromboksan A2 berada dalam keseimbangan sehingga agregasi trombosit tidak terjadi. Bila keseimbangan ini terganggu, akan terjadi agregasi trombosit. Prostaglandin, leukotrien, dan radikal bebas terakumulasi. Protein dan enzim intraseluler terdenaturasi, setelah itu sel membengkak (edema seluler). Akumulasi asam laktat pada jaringan otak berperan dalam perluasan kerusakan sel. Akumulasi asam laktat yang dapat menimbulkan neurotoksik terjadi apabila kadar glukosa darah otak tinggi sehingga terjadi peningkatan glikolisis dalam keadaan iskemia. Fibrinogen merupakan molekul protein yang penting untuk tubuh manusia. Ia memiliki fungsi untuk pembekuan darah. Harga fibrinogen darah dalam tubuh normalnya antara 200-400 mg/dl. Fibrinogen berlebihan bisa memengaruhi aliran darah sehingga kemampuan penyediaan oksigen dalam darah bisa menurun. Darah akan menjadi kental dan alirannya menjadi lambat. Fibrinogen, jika menyatu dengan trombosit, bisa mencetuskan formasi bekuan darah pada pembuluh darah arteri. Selanjutnya, ia bisa berubah menjadi fibrin dan hasil akhirnya terjadi pembekuan darah. Fibrinogen bersamaan dengan kolesterol LDL bisa pula membentuk endapan aterosklerosis yang akhirnya menyumbat pembuluh darah arteri. Misalnya, pada pembuluh darah koroner jantung.



Stroke juga dimungkinkan terjadi terkait bekuan darah arteri otak yang diakibatkan penurunan aliran darah ke otak. Atas dasar berbagai hal di atas, sangat penting menurunkan kadar fibrinogen supaya risiko bekuan darah yang tidak normal pada pembuluh darah arteri berkurang. Fibrinogen yang berlebihan dalam jangka panjang bisa bertindak sebagai bahan aktif untuk terbentuknya pengapuran pembuluh darah. Jika terjadi pada pembuluh darah otak, hal itu bisa menyebabkan stroke. Meski begitu, fibrinogen bukan satu-satunya penyebab stroke. Banyak pula faktor pencetus lain seperti diabetes, tekanan darah tinggi, dyslipidemia, rokok, obesitas, dan umur yang lanjut. Tingginya fibrinogen dalam tubuh bisa juga disebabkan kebiasaan merokok. Udara yang dingin juga terkait dengan peningkatan fibrinogen darah. Itu dibuktikan dari data penelitian di negara dengan empat musim. Angka kejadian stroke meningkat pada musim dingin dibandingkan saat musim panas. Faktor keturunan yang dibawa kelainan genetik juga merupakan salah satu penyebab peningkatan fibrinogen.



(Phatway) Penyakit yang mendasari stroke: Hiperkolestiroid, kegemukan, depresi, merokok, stres kepekatan pembuluh darah meningkat



Ateerosklerosis (aliran pembuluh



Pembentukan trombus



darah menurun obstruksi trombus di otak



Resiko perfusi serebral



penurunan aliran darah keotak



Tidak efektif Hipoksia serebri Infark jaringan otot



Kerusakan pusat gerakan motorik nervus



kelemahan pada



Dilobus frontalis hemiparese/hiplegia



Gangguan



metabolisme



Emobilisasi



menurun



V,VII,IX,X



penurunan kemampuan otot mengunya/menelan



Gangguan persepsi sensori



fisik Tirah baring



gangguan rileks menelan Defisit Nutrisi



Gangguan integritas Kulit



Defisit perawatan diri



Gangguan bicara



Gangguan komunikasi verbal



D. Menifestasi Klinik 1. Kehilangan motorik Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia  2. Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara). 3. Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori. 4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan). 5. Disfungsi



kandung



kemih



meliputi: inkontinensiaurinarius



transier,



inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif). E. Pemeriksaan penunjang 1. Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT). 3. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.



4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. 6. Pemeriksaan laboratorium o Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. o Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin) o Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia. o gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali. o Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. F.



Penatalaksanaan Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut: 1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. 2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.



3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung. 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. 5. 5.Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK 6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan.



II.



Konsep Asuhan Keperawatan A. Pengkajian 1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. Pola Fungsional Gordon 1.



Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan







Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Kaji apakah klien merokok atau minum alkohol?



 1.



Pada pasien dengan stroke biasanya menderita obesitas,dan hipertensi.



Pola nutrisi metabolic 



Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum sakit dan pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan pola makan klien? Kaji apa makanan kesukaan klien?kaji riwayat alergi klien.







Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya terjadi penurunan nafsu makan, mual dan muntah selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), kehilangan sensori (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, peningkatan lemak dalam darah.



3.



Pola eliminasi 



Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien? Apakah mengalami gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat bantu untuk eliminasi nya?







Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), dan bising usus negative.



4.



Pola aktivas latihan 



Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari, apakah klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu keluarga?







Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis



(hemilegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) serta kaku pada tengkuk. 5.



Pola istirahat tidur 



Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur dalam sehari? Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur, seperti nyeri dan lain lain.







Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), pasien dengan penyakit stroke mengalami ketergangguan / kenyamanan tidur dan istirahat karena nyeri dan sakit kepala.



6.



Pola kognitif persepsi 



Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan penglihatan,pendengaran, dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi? atau lakukan pengkajian nervus cranial.







Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi kognitif, penglihatan, sensasi rasa, dan gangguan keseimbangan.



7.



Pola persepsi diri dan konsep diri 



Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya? Apakah klien merasa renddah diri?







Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada peningkatan rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yng dideritanya serta pada pasien juga akan mengalami harga diri rendah.



8.



Pola peran hubugan 



Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat sekitarnya?







Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan terganggu karena pasien mengalami masalah bicara dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.



9.



Pola reproduksi dan seksualitas 



Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan kepuasan pada klien?







Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada pola reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan gangguan fungsi kognitif.



10. Pola koping dan toleransi stress 



Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?







Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama, akan menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan beban pikiran bagi pasien.



11. Pola nilai dan kepercayaan 



Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien?







Karena nyeri kepala,pusing,kaku tengkuk,kelemahan,gangguan sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya aktivitas ibadah pasien.



Pemeriksaan System Neurologi 1.



Pemerikasaan tingkat kesadaran a) Membuka mata Spontan



: nilainya 4



b) Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata)



: nilainya 3



c) Dengan rangsangan nyeri (tekan pada kuku jari)



: nilainya 2



d) Tidaka ada reaksi (dengan rangsangan nyeri pasien tidak membuka mata)



:



nilainya 1 e) Respon verbal (bicara) Baik dan tidak ada disorientasi



: nilainya



5 f) Kacau(confused),dapat berbicra dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat



: nialinya 4



g) Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata,namun tidak dapat berupa kalimat)



: nilainya 3



h) Mengerang (tidak dapat mengucapkan kata-kata namun hanya mengerang) i) Tidak ada respon



: nilainya 2 : nilainya 1



j) Motor respone k) Menurut perintah (misalnya suruh angkat tangan)



: nialinya 6



l) Mengetahui lokasi nyeri



: nilainya 5



m) Reaksi menghindar



: nilainya 4



n) Reaksi fleksi abnormal



: nilainya 3



o) Reaksi ekstensi abnormal



: nilainya 2



p) Tidak ada reaksi 2.



: nialinya 1



Pemeriksaan rangsangan meningeal a)



Kaku kuduk Pada kaku kuduk berat, kepala tidak dapat ditekuk, malah sering kepala terkedik kebelakang, sedangkan pada keadaan ringan, kaku kudu dinilai dari tahanan yang dialami waktu menekukkan kepala.



b) Tanda laseque



c) Tanda kerniq Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, maka dikatakan Kernig sign positif. d) Tanda brudzinsky Brudzinsky I (+) ditemukan fleksi pada kedua tungkai e) Tanda brudzinsky II f) Brudzinsky II (+)ditemukan tungkai yang satu ikut pula fleksi, tapi perhatikan apakah ada kelumpuhan pada tungkai. 3. Pemeriksaan kekutan motorik a) Inspeksi Perhatiakan sikap pasien sewaktu berdiri,duduk,berbaring,dan bergerakn serta perhatikan kesimetrisan tubuh bagian kiri dan kanan. b) Palpasi Palpasi otot untuk menentukan konsistensi dan nyeri tekan, tonus otot. c) Pemeriksaan gerakan aktif d) Pemeriksaan gerakan pasi e) Koordinasi gerak Fungsi motoris dengan menilai bentuk dan dasar otot,tonus otot,dan kekuatan otot ekstremitas (skala 0-5 ) 1.



= tidak ada gerakan



2.



= kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak



3.



= otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan



4.



= gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bias terhadap tahanan pemeriksa



5.



= geran otot denan tahanan ringan pemeriksa dan dapat melawan gaya berat



6.



4.



= gerakan otot dengan tahanan maksimal



Pemeriksaan sensorik a) Pemeriksaan sensibilitas : pemeriksaan rasa raba, pemeriksaan rasa suhu dan rasa nyeri b) Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap c) Pemeriksaan rasa getar d) Pemeriksaan rasa tekan e) Pemeriksaan rasa interoseptif : perasaan tentang organ dalam f) Nyeri rujukan



5.



Pemeriksaan nervus cranialis a) Pemeriksaan N.I



: Olfaktorius



Sensorik khusus menghidu atau membau b) ·Pemeriksaan N.II



: Optikus



Sensorik khusus melihat c) ·Pemeriksaan N.III



: Okulomotorius



B. Masalah keperawatan 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif 2. Gangguan mobilitas fisik 3. Gangguan persepsi sensori 4. Gangguan komunikasi verbal 5. Defisit nutrisi 6. Defisit perawatan diri 7. Gangguan integritas kulit/jaringans C. Intervensi Masalah



Tujuan dan Kriteria Hasil



keperawatan Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 serebral tidak efektif jam diharapkan perfusi serebral meningkat dengan kriteria hasil: - Tingkat kesadaran kognitif meningkat - Tekanan intrakranial menurun - Kesadaran meningkat



Intervensi Manajemen peningkatan tekanan intrakranial Observasi  Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)  Monitor MAP (mean arterial pressure)  Monitor CVP ( central venous pressure), jika perlu  Monitor PAWP, jika perlu  Monitor PAP, jika perlu  Monitor ICP (intracranial pressure), jika perlu  Monitor gelombang CPP (cerebral perfusion pressure)  Monitor gelombang



 



Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 fisik jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria hasil: - Pergerakan ekstremitas meningkat - Kekuatan otot meningkat - Rentang gerak (ROM) meningkat - Gerakan terbatas menurun



Monitor status pernafasan Monitor intake dan output cairan  Monitor cairan serebrospinalis (mis. warna, konsistensi) Terapeutik  Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang  Berikan posisi semi fowler  Hindari manuver valsava  Cegah terjadinya kejang  Hindari penggunaan PEEP  Hindari pemberian cairan IV hipotonik  Atur ventilator agar PaCO2 optimal  Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi  Kolaborasi pemberian sedasi dan antivulsulan, jika perlu  Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu  Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu Dukungan ambulasi Observasi  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi  Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi Terapeutik  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)  Fasilitsi melakukan mobilitas fisik, jika perlu  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi



Gangguan sensori



Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi  Anjurkan melakukan ambulasi dini  Anjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi. persepsi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Halusinasi keperawatan selama 1x24 Observasi jam sensori



diharapkan



fungsi



membaik



dengan







-



-



yang



halusinasi



Ketajaman







Monitor



dan



pendengaran



tingkat



aktivitas



meningkat



stimulasi lingkungan



Ketajaman







Monitor



isi



sesuaikan dan



halusinasi



penglihatan



(mis,



meningkat



membahayakan diri)



Persepsi



Persepsi



kekrasan



atau



stimulasi Trapeutik



kulit meningkat -



perilaku



mengidentifikasi



kriteria hasil: -



Monitor







posisi



kepala meningkat



Pertahankan



lingkungan



yang aman 



Lakukan



tindakan



keselamatan ketika tidak dapat mengontrol prilaku (mis,



limit



pembatasan



setting, wilayah,



pengekangan



fisik,



seklusi) 



Diskusi



perasaan



respons



dan



terhadap



halusinasi 



Hindari



perdebatan



tentang validitas halusinasi Edukasi 



Anjurkan monitor sendiri situasi



terjadinya



halusinasi 



Anjurkan orang



bicara



yang



pada



dipercaya



untuk memberi dukungan dan umpah balik korektif terhadap halusinasi 



Anjurkan



melakukan



distraksi



(mis,



mendengarkan



musik,



melakukan aktivitas dan teknik relaksasi) 



Ajarkan



pasien



dan



keluarga cara mengontrol halusinasi Kalaborasi







Kalaborasi pemberian obat



Gangguan



Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi : Defisit



komunikasi verbal



keperawatan selama 1x24 bicara jam diharapkan komunikasi Observasi verbal meningkat dengan







kriteria hasil -



-



Kemampuan bicara



dan diksi bicara 



Monitor proses kognitif



Kemampuan



anatomis



mendengar



yang



berkaitan



dengan



meningkat



bicara



(mis,



memori,



Kesesuaian ekspresi



pendengaran, dan bahasa)



wajah/tubuh







meningkat -



kecepatan



tekanan, kualitas, volume



meningkat -



Monitor



Kontak meningkat



dan



fisiologis



Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang



mata



menggau bicara 



Identifikasi emosional



prilaku dan



sebagai



fisik bentuk



komunikasi Trapeutik 



Gunakan



metode



komunikasi (mis,



menulis,



berkedip, komunikasi



alternatif mata papan ddengan



gambar dan huruf, isyarat tangan dan komputer) 



Sesuaikan



gaya



komunikasi kebutuhan



dengan (mis,



berdiri



didepan pasien, dengarkan dengan tunjukkan



seksama, satu



gagasan



atau pemikiran sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil



menghindari



teriakan,



gunakan



komunikasi tertulis, atau meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien) 



Modifikasi untuk



lingkungan meminimalkan



bantuan 



Ulangi



apa



yang



disampaikan pasien 



Berikan



dukungan



psikologis 



Gunakan juru bicara, jika perlu



Edukasi 



Ajarkan



berbicara



perlahan 



Ajarkan



pasien



dan



keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan bicara Kalaborasi  Defisit nutrisi



bicara atau terapis Manajemen Nutrisi



Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan



diharapkan



Kriteria hasil : Porsi



makan



Observasi  



status nutrisi membaik. 1.



Rujuk ke ahli patologi



yang



dihabiskan meningkat 2. Perasaan cepat kenyang menurun



  



3. Nafsu makan membaik  



Identifikasi status nutrisi Identifikasi alergi dan intoleransi makanan Identifikasi makanan yang disukai Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik Monitor asupan makanan Monitor hasil pemeriksaan laboratorium



Trapeutik   



Lakukan oral hygiene sebelum makan jika pelu Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis, piramida makan) Sajikan makanan secra menarik dan suhu yang



   



sesuai Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Berikan suplemen makanan jika perlu Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi



Edukasi  



Anjurkan posisi duduk jika mampu Ajarlan diet yang di programkan



Kalaborasi 







Kalaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis, perada nyeri, antimetik) jika perlu Kalaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien jika perlu



Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan keperawatan selama 1x24 integritas kulit kulit jam diharapkan integritas Observasi kulit/jaringan meningkat  Identifikasi penyebab dengan kriteria hasil: gangguan integritas kulit - Kerusakan jaringan (mis. perubahan sirkulasi, menurun perubhan status nutrisi, - Kerusakan lapisan penurunan kelembaban, kulit menurun suhu lingkungan ekstrem, - Hematoma menurun penurunan mobilitas) Terapeutik  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jka perlu  Bersihan perineal dengan air hangat, terutama selama perode diare



defisit perawatan diri



 Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering  Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi  Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)  Anjurkan minum air yang cukup  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstream  Anjurkan menggunakan tabir surya SPF 30 saat berada diluar rumah  Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya dukungan perawatan diri Observasi   



Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia Monitor tingkat kemandirian Identifikasi kebutuhan alat bantu kbersihan diri, berpakaian, berhias dan makan



Trapeutik  



Sediakan lingkungan yang trapeutik (mis, suasana hangat, rileks, privasi) Siapakan keperluan (mis, parfum,sikat gigi, dan



   



sabun mandi) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri Jadwalkan rutinitas perawatan diri



Edukasi 



.



Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



DAFTAR PUSTAKA NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi



Munir , B. (2015). NEUROLOGI DASAR. Jakarta: Sagung Seto Octaviani, R. (2017). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kualitas Hidup Lanjut Usia Pasca Stroke di Wilayah Kerja Puskesmas Gajahan Surakarta. Jurnal Universitas Muhammadiyah Surakarta, 3(2),1-17 Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika. SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Pengurus Pusat.



Selatan: Dewan



SIKI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat. SLKI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Usrin, I. (2013). Pengaruh hipertensi terhadap kejadian stroke iskemik dan stroke hemoragik di ruang Neurologi di Rumah Sakit Stroke Nasional (RSSN) Bukittinggi tahun 2011. Kebijakan, Promosi Kesehatan dan Biostatiskik, 2(2).