![LP Sol Serebri [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-sol-serebri.jpg)
21 0 403 KB
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN SPACE OCCUPYING LESSION ( SOL )
1. KONSEP DASAR PENYAKIT A. PENGERTIAN SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah mengenai adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Terdapat beberapa penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor pada intracranial (Smeltzer & Bare, 2013)
B. ETIOLOGI Faktor Resiko, tumor otak dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden meningkat seiring dengan pertambahan usia terutama pada dekade kelima, keenam dan ketujuh .faktor resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia tertentu ( Okrionitil, tinta, pelarut, minyak pelumas ), namun hal tersebut belum bisa dipastikan.Pengaruh genetik berperan serta dalam tibulnya tumor, penyakit sklerosis TB dan penyakit neurofibomatosis. Penyebab lain dari SOL adalahseperti: 1. Riwayat trauma kepal 2. Faktor genetic 3. Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik 4. Virus tertentu 5. Defisiensi imunologi
C. PATOFISIOLOGI Tumor intrakranial jinak memiliki efek yang membahayakan karena berkembang didalam rongga tengkorak yang berdinding kaku.Tumor intrakranial ganas berarti pertumbuhan yang cepat, diferensiasi yang buruk, selularitas yang bertambah, mitosis, nekrosis, dan proliferasi vaskular.Namun, metastasis kedaerah ekstrakranial jarang terjadi.Gangguan neurologi pada
tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor yaitu gangguan fokal akibat tumor dan kenaikan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural. Tentu saja disfungsi terbesar terjadi pada tumor infiltratif yang tumbuh paling cepat (yaiti glioblastoma multiforma). Perubahan suplai
darah akibat
tekanan tumor
yang bertumbuh
menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai hilangnya fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan serebro vaskularprimer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompresi, infasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal. Peningkatan ICP dapat disebabkan oleh beberapa faktor: bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi
cairan
serebrospinal.
Pertumbuhan
tumor
menyebabkan
bertambahnya massa karena tumor akan mendesak ruang yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan edema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanisme belum begitu dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Beberapa tumor dapat menyebabkan pendarahan. Obstruksi vena dan edeme akibat kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan peningkatan volume intrakranial dan ICP. Obstruksi sirkulasi CSF dari ventrikel lateralis keruangan subaraknoid menimbulkan hidreosefalus. Peningkatan ICP akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif sehingga tidak berguna bila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah interkranial, volume CSF, kandungan cairan intrasel, dan mengurangi sel-sel parenkim. Peningkatan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan terjadinya herniasi
unkus timbul bila girus medialis lobus tempuralis tergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf otak ketiga. Pada herniasi serebelum, tonsil serebelum tergeser kebawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologi selain yang terjadi akibat peningkatan ICP yang cepat adalah beradikardia progresif, hipertensi sistemik, dan gagal nafas.
D. PATHWAY Idiopatik Tumor otak
Penekananjaringanotak Invasijaringanotak Kerusakan jar. Neuron ( Nyeri ) Kejang
Bertambahnyamassa Nekrosis jar. otak
Penyerapancairanotak
Gang.Suplai darah
Hipoksiajar ingan
Obstruksi vena di otak
Gang.Neurolog isfokal
Gang.Fungs iotak
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Oedema
Defisitneurolo gis
Disorientasi
Aspirasise kresi Obs. Jlnnafas Dispnea Hentinafas Perubahan polanafas
Peningkatan TIK
Perubahan proses pikir
Resti.Cidera Hambatan Mobilitas Fisik
Gang.Pertukaran gas Suddart, Brunner. 2001
Hidrosefalus
Defisit Perawatan Diri
Hernialisulk us
Bradikardiprogresif, hipertensisitemik, gang.pernafasan Ancamankema tian
Bicaraterganggu, afasia
Menisefalontek anan
Gang.Komunikasi Cemas
Gang. Rasa nyaman (Nyeri akut)
verbal
Mual, muntah, papileodema, pandangankabur, penurunanfungsipende ngaran, nyerikepala
Gang.k esadara n
E. MANIFESTASI KLINIS 1. Tanda dan gejala umum : a) Nyeri kepala berat pada pagi hari, makin bertambah bila batuk membungkuk. Merupakan keluhan utama pada kira-kira 20% kasus. Dapat dirasakan selama perjalanan penyakitnya, dapat umum atau terlokalisir pada daerah yang berlainan. Sifat nyerinya digambarkan sebagai nyeri berdenyut atau dirasakan sebagai rasa penuh di kepala dan seolah-olah kepala mau "meledak". Timbulnya dimulai pagi hari, dikaitkan oleh karena kenaikan kadar CO2 selama tidur. Adanya CO2 ini menyebabkan aliran darah serebral meningkat serta kongesti dari sistema vena serebral. Ini mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat. b) Kejang. Kejang dapat merupakan manifestasi pertama tumor otak pada 15% kasus. Dikatakan, bahwa apabila terjadi kejang fokal pada orang berumur di bawah 50 tahun, harus dipikirkan adanya tumor otak, selama penyebab lain belum ditemukan. c) Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial : ־
pandangan kabur
־
muntah Muntah tidak berhubungan dengan lokalisasi tumor, sering timbul pada pagi hari. Sifat muntah adalah khas, yaitu proyektil atau muncrat dan tidak didahului rasa mual.
־
penurunan fungsi pendengaran
־
perubahan TTV, afasia.
d) Gangguan memory. e) Gangguan alam perasaan
2. Gejala terlokalisasi (spesifik sesuai dengan daerah otak yang terkena) a) Tumor korteks motorik Gerakan seperti kejang-kejang yang terletak pada satu sisi tubuh (kejang jacksonian) b) Tumor lobus oksipital Hemianopsia homonimus kontralateral (hilang penglihatan pada setengah lapang pandang, pada sisi yang berlawanan dengan tumor) dan halusinasi penglihatan c) Tumor serebelum Pusing, ataksia, gaya berjalan sempoyongan dengan kecenderungan
jatuh
kesisi
yang
lesi,
otot-otot
tidak
terkoordinasi dan nistagmus (gerakan mata berirama dan tidak disengaja) d) Tumor lobus frontal Gangguan kepribadian, perubahan status emosional dan tingkah laku, disintegrasi perilaku mental, pasien sering menjadi ekstrim yang tidak teratur dan kurang merawat diri e) Tumor sudut serebelopontin Tinitus dan kelihatan vertigo, tuli (gangguan saraf kedelapan), kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan llidah (saraf kelima), kelemahan atau paralisis (saraf kranial ketujuh), abnormalitas fungsi motorik f) Tumor intrakranial Menimbulkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan bicara dan gangguan gaya berjalan terutama pada lansia (Brunner & Sudarth, 2003)
F. KOMPLIKASI Komplikasi setelah pembedahan dapat disebabkan efek depresif anestesi narkotik dan imobilitas.Echymosis dan edema periorbital umumnya terjadi setelah pembedahan intracranial. Komplikasi khusus/spesifik pembedahan
intrakranial tergantung pada area pembedahan dan prosedur yang diberikan, misalnya: a. Kehilangan memory b. Paralisis c. Peningkatan ICP d. Kehilangan / kerusakan verbal / berbicara e. Kehilangan / kerusakan sensasi khusus f. Mental confusion Peningkatan TIK yang disebabkan edema cerebral / perdarahan adalah komplikasi mayor pembedahan intrakranial, memfestasi klinik : 1. Perubahan visual dan verbal 2. Perubahan kesadaran (level of conciousnes/LOC) berhubungan dengan sakit kepala 3. Perubahan pupil 4. Kelemahan otot / paralysis 5. Perubahan pernafasan
Disamping terjadi komplikasi di atas, ada beberapa juga temuan gangguan yang terjadi, yaitu : 1) Gangguan fungsi neurologis Jika tumor otak menyebabkan fungsi otak mengalami gangguan pada serebelum maka menyebabkan pusing, ataksis (kehilangan kesiambangan)
atau
gaya
berjalan
yang
sempoyongan
dan
kecenderungan jatuh ke sisi yang lesu, otot-otot tidak terkoordinasi dan ristagmus
(gerakan
mata
berirama
tidak
disengaja)
biasanya
menunjukkan gerakan horizontal. 2) Gangguan kognitif Pada tumor otak akan menyebabkan fungsi otak mengalami gangguan sehingga dampaknya kemampuan berpikir, memberikan rasional, termasuk
proses
mengingat,
memerhatikan juga akan menurun
menilai,
orientasi,
persepsi
dan
3) Gangguan tidur dan mood Tumor otak bisa menyebabkan gangguan pada kelenjar pireal, sehingga hormone melatonin menurun akibatnya akan terjadi risiko sulit, badan malas, depresi, dan penyakit melemahkan system lain dalam tubuh. 4) Disfungsi seksual a. Pada wanita mempunyai kelenjar hipofisis yang mensekresi kuantitas prolaktin yang berlebihan dengan menimbulkan amenurrea atau galaktorea (kelebihan atau aliran spontan susu) b. Pada pria dengan prolaktinoma dapat muncul dengan impotensi dan hipogonadisme c. Gejala pada seksualitas biasanya berdampak pada hubungan dan perubahan tingkat kepuasan
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG a) Rontgent tengkorak Untuk diagnostik sekurang-kurangnya diambil dari dua arah yaitu antero poterior dan lateral. b) Biopsi Stereotaktik bantuan komputer (tiga dimensi) Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberi dasar pengobatan serta informasi prognosis. c) Angiograf serebral Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor d) EEG Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang. e) CT. Scan Memberi informasi spesifik mengenai jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor, dan meluasnya edema serebral sekunder serta memberi informasi tentang sistem vaskuler.
f) MRI Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang otak dan daerah hiposisis, dimana tulang mengganggu dalam gambaran yang menggunakan CT Scan.
H. PENATALAKSANAA MEDIS/KEPERAWATAN Tumor otak yang tidak terobati menunjukkan ke arah kematian, salah satu akibat peningkatan TIK atau dari kerusakan otak yang disebabkan oleh tumor.Pasien dengan kemungkinan tumor otak harus dievaluasi dan diobati dengan segera bila memungkinkan sebelum kerusakan neurologis tidak dapat diubah.Tujuannya adalah mengangkat dan memusnahkan semua tumor atau banyak kemungkinan tanpa meningkatkan penurunan neurologik (paralisis, kebutaan) atau tercapainya gejala-gejala dengan mengangkat sebagian (dekompresi). a. Pendekatan pembedahan (craniotomy) Dilakukan untuk mengobati pasien meningioma, astrositoma kistik pada serebelum, kista koloid pada ventrikel ke-3, tumor kongenital seperti demoid dan beberapa granuloma. Untuk pasien dengan glioma maligna, pengangkatan tumor secara menyeluruh dan pengobatan tidak mungkin, tetapi dapat melakukan tindakan yang mencakup pengurangan TIK, mengangkat jaringan nefrotik dan mengangkat bagian besar dari tumor yang secara teori meninggalkan sedikit sel yang tertinggal atau menjadi resisten terhadap radiasi atau kemoterapi. b. Pendekatan kemoterapy Terapi radiasi merupakan dasar pada pengobatan beberapa tumor otak, juga menurunkan timbulnya kembali tumor yang tidak lengkap transplantasi sum-sum tulang autologi intravens digunakan pada beberapa pasien yang akan menerima kemoterapi atau terapi radiasi karena keadaan ini penting sekali untuk menolong pasien terhadap adanya keracunan sumsum tulang sebagai akibat dosis tinggi radiasi.
Kemoterapi digunakan pada jenis tumor otak tertentu saja. Hal ini bisa digunakan pada klien : ־
Segera setelah pembedahan/tumor reduction kombinasi dengan terapi radiasi
־
Setelah tumor recurance
־
Setelah lengkap tindakan radiasi
c. Pendekatan stereotaktik Stereotaktik merupakan elektroda dan kanula dimasukkan hingga titik tertentu di dalam otak dengan tujuan melakukan pengamatan fisiologis atau untuk menghancurkan jaringan pada penyakit seperti paralisis agitans, multiple sklerosis & epilepsy. Pemeriksaan untuk mengetahui lokasi tumor dengan sinar X, CT, sedangkan untuk menghasilkan dosis tinggi pada radiasi tumor sambil meminimalkan pengaruh pada jaringan otak di sekitarnya dilakukan pemeriksaan Radiosotop (III) dengan cara ditempelkan langsung ke dalam tumor.
2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Data-data yang dikumpul atau dikaji meliputi : a. Data Umum Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. b.
Keluhan Utama Dan Riwayat Keluhan Utama Merupakan keluhan yang dirasakan pasien, sehingga menjadi alasan pasien dibawa ke Rumah Sakit.
c.
Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi: 1) P : Provocative or Palliative : -
Apa penyebab timbulnya keluhan atau gejala…?
-
Hal
apakah
yang
memperberat
dan
mengurangi
keluhan…? -
Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan…?
-
Keluhan psikologis yang dirasakan…?
2) Q : Quality or Quantity : -
Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar…?
-
Seberapa sering merasakan keluhan tersebut…?
3) R : Region or Radiation : -
Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan…?
-
Bagaimana penjalaran keluhannya…?
4) S : Skala or Severity : -
Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1 – 10…?
5) T : Timing and Treatment: -
Kapan keluhan mulai dirasakan…?
-
Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap…?
-
Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh…?
d. Riwayat Penyakit Dahulu Dalam pengkajian ini, perawat perlu mengetahui data-data mengenai rekam kesehatan pasien masuk rumah sakit. e. Riwayat Penyakit Keluarga Menanyakan riwayat penyakit keluarga adalah salah satu bagian dari anamnesis.Informasi yang diperoleh dari anamnesis merupakan bagian yang penting dalam menentukan diagnosis.Perawat perlu mengkaji tentang faktor herediter atau riwayat kanker pada keluarga f. Pengkajian 1) Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat a) Pola sehat – sejahtera yang dirasakan b) Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat c) Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif d) Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan 2) Pola nutrisi – metabolik a) Pola makan biasa dan masukan cairan b) Tipe makanan dan cairan c) Peningkatan / penurunan berat badan d) Nafsu makan, pilihan makanan 3) Pola eliminasi a) Defekasi, berkemih b) Penggunaan alat bantu c) Penggunaan obat-obatan
4)
Pola aktivitas – latihan a) Pola aktivitas, latihan dan rekreasi b) Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)
5) Pola tidur dan istirahat a) Pola tidur – istirahat dalam 24 jam b) Kualitas dan kuantitas tidur 6) Pola kognitif – perseptual a) Penglihatan, perasa pembau b) Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan 7) Pola persepsi-konsep diri a) Sikap klien mengenai dirinya b) Persepsi klien tentang kemampuannya c) Pola emosional d) Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri 8) Pola peran dan tanggung jawab a) Persepsi klien tantang pola hubungan b) Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab 9) Pola seksual – reproduksi a) Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya b) Tahap dan pola reproduksi 10) Pola koping dan toleransi stres a) Kemampuan mengendalian stress b) Sumber pendukung 11) Pola nilai dan keyakinan a) Nilai, tujuan dan keyakinan b) Spiritual c) Konflik
B. Diagnose Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan tumor otak 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik : tumor otak 3. Gangguan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
gangguan
verbal
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskular 4. Gangguankomunikasi neuromuskuler 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular 6. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 7. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian 8. Resikocidera berhubungan dengan perubahan fungsi psikomotor 9. RisikoPerfusi serebral tidak efektif
C. Perencanaan No
Diagnosa
Tujuan Dan
Keperawata
Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
n 1
Ketidakefekt
Setelah dilakukan
1. Pantau status
1. Mengkaji adanya
ifan perfusi
asuhan keperawatan
neurologis secara
perubahan pada
jaringan
selama …x 24 jam
teratur dan
tingkat kesadran
otak
diharapkan perfusi
bandingkan dengan
dan potensial
berhubunga
jaringan adekuat,
nilai standar.
peningaktan TIK
n dengan
dengan kriteria hasil:
dan bermanfaat
tumor otak
1. Mempertahankan
dalam
tingkat kesadaran
menentukan
biasanya/
okasi, perluasan
membaik, fungsi
dan
kognitif, dan
perkembangan
motorik/ sensori
kerusakan SSP. 2. Pantau tanda vital
2. Normalnya
tiap 4 jam.
autoregulasi mempertahankan aliran darah ke otak yang stabil. Kehilanagn autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi serebral lokal dan menyeluruh.
3. Pertahankan posisi
3. Kepala yang
netral atau posisi
miring pada salah
tengah, tinggikan
satu sisi menekan
kepala 200-300.
vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.
4. Pantau ketat
4. Bermanfaat
pemasukan dan
sebagai indikator
pengeluaran cairan,
dari cairan total
turgor kulit dan
tubuh yang
keadaan membran
terintegrasi
mukosa.
dengan perfusi jaringan.
5. Bantu pasien untuk
5. Aktivitas ini
menghindari/memb
akanmeningkatka
atasi batuk, muntah,
n tekanan intra
pengeluaran feses
toraks dan intra
yang
abdomen yang
dipaksakan/mengej
dapat
an.
meningkatkan TIK.
6. Perhatikan adanya
6. Petunjuk non
gelisah yang
verbal ini
meningkat,
mengindikasikan
peningkatan
adanya
keluhan dan
penekanan TIK
tingkah laku yang
atau mennadakan
tidak sesuai
adanya nyeri
lainnya.
ketika pasien tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
2
Nyeri akut
Setelah dilakukan
berhubunga
asuhan keperawatan
pengkajian
n dengan
selama ....x.......jam
secara
agen cedera
diharapkan nyeri
komprehensif
fisik : tumor
klien menjadi ringan
termasuk
otak
dengan Kriteria
karakteristik,
Hasil:
durasi, frekuensi,
1. Klien
kualitas dan faktor
mengungkapkan nyeri yang
1. Lakukan
1. Mengetahui secara nyeri
spesifik penyebab nyeri dan kualitas dari nyeri
lokasi,
presipitasi 2. Observasi
reaksi
2. Mengetahui
dirasakan
nonverbal
dari
berkurang atau
ketidaknyamanan
keparahan
dari
nyeri
dapat diadaptasi ditunjukkan
3. Gunakan
penurunan skala
komunikasi
nyeri. Skala = 1-3
terapeutik
2. Klien tidak merasa kesakitan. 3. Klien tampak
teknik 3. Komunikasi yang baik untuk
dapat
menimbulkan
mengetahui
hubungan
pengalaman nyeri
percaya
pasien
mendapatkan
releks
saling dan
keakuratan
4. Kontrol lingkungan
data
4. Mengurangi nyeri yang
yang
disebabkan
dapat
oleh
lingkungan
mempengaruhi
sekitar
nyeri seperti suhu rungan, pencahayaan
dan
kebisingan
5. Kurangi
faktor 5. Membuat
presipitasi nyeri
dalam
pasien keadaan
nyaman
6. Pilih dan lakukan 6. Mengurangi penanganan nyeri
dengan segera rasa
(farmakologi, non
nyeri
farmakologi
dirasakan pasien
dan
yang
inter personal)
7. Berikan analgetik 7. Mengurangi untuk mengurangi
rasa
nyeri yang tidak
nyeri
8. Evaluasi
tertahankan
8. Agar
keefektifan kontrol
dilakukan
nyeri
berkala
9. Tingkatkan istirahat
dapat secara
9. Mempercepat proses penyembuhan
3
Gangguan
Setelah dilakukan
1. Periksa kembali
mobilitas
asuhan keperawatan
kemampuan dan
an kemungkinan
fisik
selama… x ....jam,
keadaan secara
kerusakan secara
berhubunga
diharapkan pasien
fungsional pada
fungsiaonal dan
n dengan
mampu
kerusakan yang
mempengaruhi
gangguan
mempertahankan
terjadi
pilihan intervensi
neuromuskul mobilisasi yang ar
1. Mengidentifikasik
yang akan
optimal.
dilakukan
Dengankriteria hasil :
2. Observasi derajat
1. Klien mampu
2. Seseorang dalam
imobilisasi pasien
semua ketegori
meningkatkan
dengan
sama-sama
kekuatan
menggunakan
mempunyai resiko
ototpada
skala
kecelakaan namun
ekstremitas yang
ketergantungan (0-
kategori dengan
terkena
4)
nilai 2-4
2. Mempertahankan integritas kulit 3. Mampu melakukan ROM 4. Mendemonstrasik an perilaku yang
mempunyai resiko terbesar untuk terjadinya bahaya tersebut sehubungan dengan imobilisasi
memungkinkan melakukan aktivitas.
3. Letakan pasienn
3. Perubahan posisi
dalam posisi
yang teratur
tertentu untuk
menyebabkan
menghindari
penyebaran
kerusakan karena
terhadap berat
tekanaN.
badan dan meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh
4. Berikan/bantu
4. Mempertahankan
dalam latihan
mobilisasi dan
rentang gerak
fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis
5. Berikan perawatan
5. Mingkatkan
kulit dengan
sirkulasi dan
cermat, masase
elstisitas kulit dan
dengan pelembab,
menurunkan resiko
dan ganti
terjadinya
linen/pakaian yang
ekskoriasi kulit
basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan bebas dari kerutan. 6. Pantau keluaran
6. Pemakaian kateter
urine. Catat warna,
foley selama fase
bau urine. Bantu
akut mungkin
dengan latihan
dibutuhkan untuk
kandung kemih
jangka waktu yang
jika
panjang sebelum
memungkinkan.
memungkinkan untuk melakuakan latihan kandung kemih
7. Pantau pola
7. Defekasi yang
eliminasi dan
teratur merupakan
berikan/ bantu
kebutuhan yang
untuk dapat
sederhana tetapi
melakukan
tindakan yang
defekasi secara
amat penting
teratur
untuk mencegah terjadinya komplikasi.
4
Gangguan
Setelah dilakukan
1. Observasi tipe
1. Membantu
komunikasi
asuhan keperawatan
derajat disfungsi,
menentukan
verbal
selama …x .........
seperti pasien
daerah dan derajat
berhubunga
jam pasien
tidak tampak
kerusakan serebral
n dengan
diharapkan mampu
memahami
yang terjadi dan
tumor otak
untuk berkomunikasi
kesulitan berbicara
kesulitan pasien
dengan kriteria hasil:
atau membuat
dalan beberapa
1) Mengindikasikan
pengertian sendiri.
atau seluruh tahap
pemahaman tentang
proses
masalah komunikasi
komunikasi.
2) Membuat metode komunikasi dimana
2. Perhatikan
2. Pasien mungkin
kebutuhan dapat
kesalahan dalam
kehilangan
diekspresikan
kominikasi
kemampuan untuk
3) Menggunakan
danberikan umpan
memantau ucapan
sumber-sumber yang
balik
yang keluar dan
tepat
tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata.
3. Mintalah pasien
3. Melakukan
untuk mengikuti
penilaian terhadap
perintah sederhaha
adanyan kerusakan
seperti buka mata,
sensorik
tunjuk ke pintu. Ulangai dengan kata/kalimat yang sederhana.
4. Tunjukkan objek
4. Melakukan
dan minta pasien
penilaian terhadap
untuk menyebutkan
adanya kerusakan
nama benda
motorik, seperti
tersebut.
pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya.
5. Berikan metode
5. Memberikan
komunikasi
komunikasi
alternatif, seperti
tentang kebutuhan
menulis di papan
berdasarkan
tulis/gambar.
keadaan/defisit
Berikan petunjuk
yang
visual (gerakan
mendasarinya
tangan, gambargambar, daftar kebutuhan dan demonstrasikan)
6. Anjurkan
6. Mengurangi isolasi
pangunjung/orang
sosial pasien dan
terdekat
meningkatkan
mempertahankan
penciptaan
usahanya untuk
komunikasi yang
berkomunikasi
efektif
dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga.
7. Kolaborasi/Konsult
7. Pengkajian secara
asikan dengan/rujuk
individual
kepada ahli terapi
kemampuan bicara
wicara
dan sensori, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.
5
Ansietas
Setelah dilakukan
1. Berikan penjelasan
berhubunga
asuhan keperawatan
hubungan antara
pemahaman,
n dengan
selama ...x.... menit
proses penyakit
mengurangi rasa
ancaman
diharapkan
dan gejalanya.
takut karena
kematian
ketakutan klien
ketidaktahuan dan
berkurang dengan
dapat membantu
Kriteria hasil:
menurunkan
1. Klien
1. Meningkatkan
ansietas
mengakui dan
2. Berikan
2. Mengungkapkan
mendiskusika
kesempatan pasien
rasa takut secara
n rasa takut.
untuk
terbuka dimana
mengungkapkan
rasa takut dapat
mengungkap
isi pikiran dan
ditujukan
kan
perasaan takutnya.
2. Klien
keakuratan pengetahuan
3.Libatkan pasien/
3. Meningkatkan
tentang
keluarga dalam
perasaan kontrol
situasi.
perawatan,
terhadap diri dan
parencanaan
meningkatkan
rileks dan
kehidupan sehari-
kemandirian
melaporkan
hari, membuat
ansietas
keputusan sebanyak
berkurang
mungkin.
3. Klien tampak
sampai pada tingkat dapat diatasi.
4.Berikan dukungan
4. Meningkatkan
terhadap
perasaan akan
perencanaan gaya
keberhasilan
hidup yang nyata
dalam
setelah sakit dalam
penyembuhan.
keterbatasannya tetapi sepenuhnya
menggunakan kemampuan/ kapasitas pasien.
5.Berikan patunjuk
5. Memberikan
mengenai sumber-
jaminan bahwa
sumber penyokong
bantuan yang
yang ada seperti
diperlukan adalah
keluarga, konselor
penting untuk
professional dan
meningkatkan/
sebagainya.
menyokong mekanisme koping pasien.
6. Jawab setiap
6. penting untuk
pertanyaan dengan
manciptakan
panuh perhatian,
kepercayaan dan
dan berikan
informasi yang
informasi tentang
dapat
penyakitnya
memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga
7. Kolaborasi
7. Memberikan
Rujuk pada
dukungan untuk
kelompok
beradaptasi pada
penyokong yang
parubahan dan
ada, pelayanan
mamberikan
social, konselor
sumber-sumber
financial/ konselor
untuk mengatasi
kerja, psikoterapi
masalah
dan sebagainya
6
Risikocidera
Setelah dilakukan
1. Sediakan
berhubunga
Aasuhan
lingkungan yang
peningkatan resiko
n dengan
keperawatan selam
aman untuk pasien
cedera
ketidaktepat
…x... jam pasien
an mekanika
diharapkan klien
tubuh.
tidak mengalami
kebutuhan
perkembangan
cidera. Dengan
keamanan pasien,
kebutuhan
criteria hasil :
sesuai dengan
keamanan pasien
1.Klien terbebas dari
kondisi fisik dan
cedera
fungsi pasien dan
2.Klien mampu
riwayat penyakit
menjelaskan cara/
terdahulu pasien
2. Identifikasi
1. Mengurangi
2. Mengetahui
metode mencegah terjadinya cedera 8.Mampu memodifikasi
3. Menghindari lingkungan yang
3. Mencegah rasa cedera fatal
berbahaya
gaya hidup untuk mencegah injury 9.Menggunakan fasilitas yang ada 10.
4. Menyediakan
4. Memenuhi
tempat tidur yang
kebutuhan
nyaman dan bersih
keamanan pasien
Mampu
mengenali
5. Menganjurkan
5. Membantu
perubahan status
keluarga untuk
mengidentifikasike
kesehatan.
menemani pasien
butuhan pasien
6. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
6. Menekan resiko cedera fatal
7. Berikan penjelasan
7. Memberikanedukas
pada pasien dan
i untuk membantu
keluarga atau
mengidentifiasi
pengunjung adanya
perubahan status
perubahan status
kesehatan penyebab
kesehatan dan
penyakit
penyebab panyakit
7
Defisit
Setelah dilakukan
1. Monitor
1. Untuk mengetahui
Perawatan
keperawatan selama
kemampuan
seberapa banyak
Diri
...x....jam, defisit
klien
perawstan diri
berhubunga
perawatan diri
perawatan diri
yang dapat
n dengan
teratasi dengan
yang mandiri
dilakukan oleh
gangguan
kriteria hasil :
neuromuskul
a. Klien
ar
untuk
klien
terbebas
dari bau badan b. Menyatakan
2. Monitor
2. Untuk mengetahui
kebutuhan
kebutuhan apa saja
kenyamanan
klien
yang diperlukan
untuk
alat-alat bantu
klien untuk
melakukan
kebersihan
melakukan
aktivitas
diri,
perawatan diri
c. Dapat
untuk
berpakaian,
melakukan
berhias,
aktivitas dengan
toileting
bantuan
makan
dan
3. Sediakan
3. Untuk
bantuan sampai
memudahkan klien klien
dalam
mampu secara
aktivitas
untuh
hari
untuk
melakukan
memenuhi sehari-
perawatan diri 4. Dorong
4. Untuk memotivasi
klien/keluarga
klien agar dapat
untuk
memenuhi
mendorong
kebutuhan
kemandirian,
perawatan dirinya
untuk
secara mandiri
dan
memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya
5. Beri aktivitas
5. Untuk
rutin sehari-
membiasakan klien
hari sesuai
melakukan
kemampuanny
kegiatan sehari-
a
hari sesuai kemampuannya
8
Risiko
Setelah dilakukan
1. Pantau
status 1. Menkaji perubahan
Perfusi
asuhan keperawatan
neurologis
pada tingkat
serebral
selama ....x.... jam,
secara
kesadaran dan
tidak efektif
diharapkan
dan bandingkan
potensial
adekuat
dengan
peningkatan TIK
dengan kriteria hasil:
standar
jaringan
perfusi
teratur
nilai
1. Mempertahanka n tingkat kesadaran
2. Pantau
TTV 2. Mempertahankan
tiap 4 jam
2. Fungsi kognitif,
aliran darah ke otak secara stabil
motorik/sensori membaik
3. Pertahankan
3. Kepala miring
posisi atau
netral
dapat menekan
tinggikan
vena juga laris
20o-30o
dengan menghambat aliran vena
4. Pantau ketat
4. Sebagai indikator
pemasukan dan
dari cairan total
pengeluaran
tubuh yang
cairan, turgor
terintegrasi dengan
kulit dan
perfusi jaringan
keadaan membran mukosa
5. Bantu pasien untuk
5. Dapat meningkatkan TIK
menghindari batuk, muntah, pengeluaran feses yang dipaksa
D. Pelaksanaan Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan adalah wujud dari tujuan keperawatan pada tahap perencanaan.
Daftar Pustaka
Brunner & Sudarth, 2003, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3 , EGC, jakartaDoenges . EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC.
Lombardo, Mary caster.2005. Keperawatan Mediakal Bedah. Jakarta: EGC
Long Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah, suatu pendekatan proses.
Nurarif, Amin Huda.,Hardhi Kusuma.2013.Nanda NIC NOC. MediAction
Lembar Pengesahan : Denpasar,..........................2018
Mengetahui, Clinical Instructure/CI
Mahasiswa,
(..............................................................) (………………………………..….) NIP.
NIM.
Mengetahui, Pembimbing Akademik
(........................................................................) NIP.
