LP SP Waham [PDF]

Citation preview

a. Pengertian Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham atau delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya (Keliat, 2009). b. Tanda dan gejala :  Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan  Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan  Takut, kadang panik  Tidak tepat menilai lingkungan / realitas  Ekspresi tegang, mudah tersinggung c. Rentang Respon



d. Faktor Predisposisi dan Presipitasi 1)



Faktor predisposisi a) Klien



 Beberapa



gangguan



mental



dan



fisik



:



waham,



paranopid,



skizofrenia, , keracunan zat tertentu pada otak dan gangguan pada pendenagran  Faktor sosial budaya : proses tumbuh kembang yang tidak tuntas, misalnya rasa saling percaya yang tiadak terbina, kegagalan dalam mengungkapkan perasaan dan pikiran, proses kehilangan yang berkepanjangan b) Lingkungan yang tidak terapeutik Sering diancam, tidak dihargai atas jerih payah, kehilangan pekerjaan, support sistem yang kurang, tidak mempunyai teman dekat, atau tidak mempunyai orang dipercaya. c) Interaksi 



Provokasi : sikap orang lain yang terlalu menguasai, curiga, kaku, tidak toleran terhadap klien







Anatisipasi : perhatian, penampilan, persepsi dan isi mpikir







Konflik : fantasi yang tidak terselesaikan, sudah dapat memfokuskan pikiran dan sudah dapat mengorganisasikan pikiran terhadap suatu permasalahan.



2)



Faktor presipitasi a) Internal Merasa gagal, kehilangan sesuatu yang sangat bermakna secara berulang, ketakutan karena adanya penyakit fisik b) Eksternal Adanya serangan fisik, kehilangan hubungan yang penting dengan orang lain , adanya keritikan dari orang lain.



e. Tipe-tipe Waham Ada beberapa tipe waham yang ditemukan pada kasus, yaitu kasus kebesaran, agama adanya curiga. Menurut W.F.Maramis a)



Waham kejadian Mempunyai psaien yaitu bahwa ada orang lain atau komplotan yang sedang mengganggu bahkan sedang ditipu, dimata-matai atau kejelekannya sedang diancam oleh orang lain



b) Waham kebesaran Yaitu bahwa ia punya kekuatan, pendidikan, kepandaian atau kekerasan yang luas biasa, diantaranya bahwa dia ratu adil, dapat membaca pikiran orang lain, mempunyai puluhan rumah atau mobil



c)



Waham keagamaan Waham dengan tema keagamaan, misalnya : dia mengaku sebagai dari sejuta umat



d) Waham somatik Klien yaitu tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit, diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan e)



Waham curiga Klien yakin bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai diri sendiri, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai dengan kenyataan.



f)



Waham nihilistik Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada lagi didunia / meninggal, diucapkan berulang kali teetapi tidak sesuai dengan kenyataan.



2. Pohon Masalah Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan



Perubahan isi pikir: waham



Gangguan konsep diri: harga diri rendah



3. Masalah Keperawatan yang mungkin muncul i. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan ii. Kerusakan komunikasi : verbal iii. Perubahan isi pikir : waham iv. Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 4. Data yang Perlu Dikaji i. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan -



Data subjektif



Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri -



Data objektif Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.



ii. Kerusakan komunikasi : verbal -



Data subjektif Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik



-



Data objektif Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang



iii. Perubahan isi pikir : waham ( ………….) -



Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.



-



Data objektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.



iv. Gangguan konsep diri: harga diri rendah -



Data subjektif Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri



-



Data objektif Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup



5. Diagnosa Keperawatan a. Kerusakan komunikasi verbal b. Perubahan isi pikir : waham c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah 6. Rencana Tindakan Keperawatan -



Diagnosa I : Perubahan isi pikir : waham Tujuan umum



: Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal



Tujuan khusus



:



a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tindakan : -



Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).



-



Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.



-



Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.



-



Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri



b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Tindakan : -



Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.



-



Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.



-



Tanyakan



apa



yang



biasa



dilakukan



kemudian



anjurkan



untuk



melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri). -



Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.



c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Tindakan : -



Observasi kebutuhan klien sehari-hari.



-



Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).



-



Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.



-



Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).



-



Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.



d. Klien dapat berhubungan dengan realitas Tindakan :



-



Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).



-



Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.



-



Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien



e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Tindakan : -



Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek



-



samping minum obat.



Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat,



dosis, cara dan waktu).



-



Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.



-



Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.



f. Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan : -



Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.



-



Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga



DAFTAR PUSTAKA



Keliat Budi A. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 1. EGC : Jakarta Keliat Budi A. 2009. Model Praktik Keperawatan Professional Jiwa. EGC : Jakarta



STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM



Pertemuan



:I



Hari/tanggal : …………… Nama Klien



: Tn. ……..



Ruangan



: …………….



A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien S : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bos yang kaya dan mempunyai toko emas yang banyak. O : Klien tampak mendominasi pembicaraan, isi pembicaraan tidak sesuai dengan realitas. 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan proses pikir : waham 3. Tujuan Keperawatan : 1) Membina hubungan saling percaya dengan klien 2) Membantu orientasi realita pada klien 3) Membantu pasien memenuhi kebutuhannya 4. Tindakan Keperawatan - Bina hubungan saling percaya dengan klien - SP I : 1) Bantu orientasi realita pada klien 2) Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi oleh klien 3) Bantu pasien memenuhi kebutuhannya 4) Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian B. Strategi Tindakan 1. Fase Orientasi a. Salam Terapeutik : “Selamat pagi pak, perkenalkan nama saya Susana, saya mahasiswa keperawatan dari Stikes Banyuwangi yang akan praktek di ruangan ini selama 2 minggu ke depan. Saya hari ini dinas pagi dari pukul 07.00-14.00, saya yang akan merawat Bapak pagi ini.” a.



Evaluasi/validasi :



“Bagaimana perasaan bapak hari ini ?Nama Bapak siapa?Senangnya dipanggil apa?” b.



Kontrak Topik



: “Bapak, bisa kita berbincang-bincang tentang apa yang Bapak rasakan sekarang?”



Tempat



: “Bapak mau kita berbincang-bincang di mana?”



Waktu



: “Berapa lama Bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?”



2. Fase Kerja “Saya mengerti Bapak merasa bahwa Bapak adalah seorang…., tapi yang Bapak rasakan tidak dirasakan oleh orang lain” “Tampaknya Bapak gelisah sekali, bisa Bapak ceritakan apa yang Bapak rasakan?” “O... jadi bang B merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan tidak punya hak untuk mengatur diri abang sendiri?” “Siapamenurut Bapak yang sering mengatur-atur diri Bapak?” “Jadi ibu yang terlalu mengatur-ngatur Bapak, juga kakak dan adik Bapak yang lain?” “Kalau Bapak sendiri inginnya seperti apa?” “O... bagus Bapak sudah punya rencana dan jadwal untuk diri sendiri” “Coba kita bersama-sama tuliskan rencana dan jadwal tersebut” “Wah..bagus sekali, jadi setiap harinya Bapak ingin ada kegiatan diluar rumah karena bosan kalau di rumah terus ya” 3. Fase Terminasi a.



Evaluasi Subyektif “ Bagaimana perasaan bapak… setelah kita berbincang-bincang ?



b.



Evaluasi Obyektif “Coba bapak sebutkan hal apa saja yang tadi sudah kita perbincangkan.”



c.



Rencana Tindak lanjut “ karena waktu kita sudah habis kali ini, bagaimana kalau kita lanjutkan besog pagi.”



d.



Kontrak  Topik  Tempat



: Bagaimana kalau besok kita berbicara tentang hobi bapak?. : mau dimana kita diskusi ?



 Waktu Pagi pak.”



: “Besog jam 9 pagi y pak, kalau begitu saya pamit dulu. Selamat



STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM



Pertemuan



: II



Hari/tanggal : …………… Nama Klien



: Tn. ……..



Ruangan



: …………….



A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien S : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bos yang kaya dan mempunyai toko emas yang banyak. O : Klien tampak mendominasi pembicaraan, isi pembicaraan tidak sesuai dengan realitas. 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan proses pikir : waham 3. Tujuan Keperawatan : 1) Melatih kemampuan yang dimiliki klien 4. Tindakan Keperawatan - Pertahankan saling percaya dengan klien - SP II : 1) Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2) Diskusikan tentang kemampuan yang dimiliki 3) Latih kemampuan yang dimiliki



C. Strategi Tindakan 1. Fase Orientasi a. Salam Terapeutik : “Selamat pagi pak, kita bertemu lagi hari ini ya pak.” b. Evaluasi/validasi : “Bagaimana perasaan bapak hari ini ? Bagus!” c. Kontrak



Topik



: “Apakah Bapak sudah mengingat-ingat apa saja hobi atau kegemaran Bapak?Bagaimana kalau kita bicarakan hobi tersebut sekarang?”



Tempat



: “Dimana enaknya kita berbincang-bincang tentang hobi Bapak tersebut?”



Waktu



: “Berapa lama Bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit tentang hal tersebut?”



2. Fase Kerja 1) “Apa saja hobibapak? Saya catat ya Pak, terus apa lagi?” 2) “Wah.., rupanya Bapak pandai main volley ya, tidak semua orang bisa bermain volley seperti itu lho Pak” 3) “Bisa Bapak ceritakan kepada saya kapan pertama kali belajar main volley, siapa yang dulu mengajarkannya kepada Bapak, dimana?” 4) “Bisa Bapak peragakan kepada saya bagaimana bermain volley yang baik itu?” 5) “Wah..baik sekali permainannya” 6) “Coba kita buat jadwal untuk kemampuan bapak ini ya, berapa kali sehari/seminggu Bapak mau bermain volley?” 7) “Apa yang Bapak harapkan dari kemampuan bermain volley ini?” 8) “Ada tidak hobi atau kemampuan Bapak yang lain selain bermain volley?” 3. Fase Terminasi a.



Evaluasi Subyektif “Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap tentang hobi dan kemampuan Bapak?”



e.



Evaluasi Obyektif “Setelah ini coba Bapak lakukan latihan volley sesuai dengan jadwal yang telah kita buat ya?”



f.



Rencana Tindak lanjut “Oya Pak, karena sudah 20 menit, apakah mau kita akhiri percakapan ini. Nanti kita bertemu lagi ya pak.”



g.



Kontrak 



Topik



: “Nanti kita akan membicarakan tentang obat yang harus Bapak minum, setuju?”







Tempat



: “Di kamar makan saja, ya setuju?”







Waktu



: “Bagaimana kalau nanti sebelum makan siang? “Kalai begitu, saya pamit Pak ya..Selamat Pagi”



STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM



Pertemuan



: III



Hari/tanggal : …………… Nama Klien



: Tn. ……..



Ruangan



: …………….



A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien S : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bos yang kaya dan mempunyai toko emas yang banyak. O : Klien tampak mendominasi pembicaraan, isi pembicaraan tidak sesuai dengan realitas. 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan proses pikir : waham 3. Tujuan Keperawatan : 1) Melatih pasine menggunakan obat secara teratur 4. Tindakan Keperawatan - Pertahankan saling percaya dengan klien - SP III : 1) Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2) Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3) Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian B. Strategi Tindakan 1. Fase Orientasi a. Salam Terapeutik : “Selamat pagi pak.” b. Evaluasi/validasi : “Bagaimana bang sudah dicoba latihan volley? Bagus sekali” c. Kontrak 



Topik



: “Sesuai dengan janji kita dua hari yang lalu bagaimana kalau sekarang kita membicarakan tentang obat yang Bapak minum?”







Tempat



: “Dimana kita mau berbicara? Di kamar makan?”







Waktu



: “Berapa lama Bapak mau kita berbicara? 20 atau 30 menit?



2. Fase Kerja 1) “Bapak berapa macam obat yang diminum per Jam berapa saja obat diminum?” 2) “Bapak perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang” 3) “Obatnya ada tiga macam Pak, yang warnanya oranye namanya CPZ gunanya agar tenang, yang putih ini namanya THP gunanya agar rileks, dan yang merah jambu ini namanya HLP gunanya agar pikiran jadi teratur. Semuanya ini diminum 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7 malam”. 4) “Bila



nanti



setelah



minum



obat



mulut



Bapak



terasa



kering,untuk



membantumengatasinya abang bisa banyak minum dan mengisap-isap es batu”. 5) “Sebelum minum obat ini Bapak dan ibu mengecek dulu label di kotak obat apakah benar nama B tertulis disitu, berapa dosis atau butir yang harus diminum, jam berapa saja harus diminum. Baca juga apakah nama obatnya sudah benar” 6) “Obat-obat ini harus diminum secara teratur dan kemungkinan besar harus diminum dalam waktu yang lama. Agar tidak kambuh lagi sebaiknya Bapak tidak menghentikan sendiri obat yang harus diminum sebelum berkonsultasi dengan dokter”. 3. Fase Terminasi a.



Evaluasi Subyektif “Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap tentang obat yang bang B minum?



b.



Evaluasi Obyektif “Apa saja nama obatnya? Jam berapa minum obat?”



h.



Rencana Tindak lanjut “Mari kita masukkan ke jadwal kegiatan Bapak? Jangan lupa minum obatnya dan nanti saat makan minta sendiri obatnya pada suster”



i.



Kontrak  Topik



: “Pak, besok kita ketemu lagi untuk melihat jadwal kegiatan yang telah dilaksanakan.



 Tempat



: “Bagaimana kalau kita bertemu di tempat yang sama?”



 Waktu



: “Bagaimana kalau seperti biasa, jam 10? Kalau begitu saya pamit dulu Pak, Selamat Pagi”