LP VSD - Vani Oktaviani [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD) PADA ANAK (Dianjurkan untuk memenuhi tugas Keperawatan Anak)



Dosen pembimbing M. Salman Hasbyalloh, S.Kep.,Ners.,M. Kep Disusun oleh: Vani Oktaviani Nurinsani (E.0105.18.038)



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI 2018-2021



LAPORAN PENDAHULUAN VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD) A. DEFINISI Ventrikel Septal Defek adalah kelainan jantung bawaan berupa lubang pada septum interventrikuler, lubang tersebut hanya satu atau lebih yang terjadi akibat kegagalan fungsi septum interventrikuler semasa janin dalam kandungan. Sehingga darah bisa mengalir dari ventrikel kiri ke kanan ataupun sebaliknya. Ventricular Septal Defect (VSD) adalah defek yang terjadi pada septum ventricularis, dinding yang memisahkan ventricularis dextra dengan sinistra. Defek ini muncul secara kongenital akibat septum interventriculare tidak menutup dengan sempurna selama perkembangan embrio. Defek ini menyebabkan aliran darah dari ventriculus sinistra akan masuk ke dalam ventriculus dextra. Darah yang kaya akan oksigen akan dipompa ke paruparu yang menyebabkan jantung bekerja lebih berat (Sadler, 2012)



B. ETIOLOGI Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti (idiopatik), tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian VSD. Lebih dari 90% kasus penyakit jantung bawaan penyebabnya adalah multifactor. Faktor yang berpengaruh adalah : 1. Faktor eksogen : Ibu mengonsumsi beberapa jenis obat-obatan penenang dan jamu. Penyakit ibu (rubella, DM), ibu hamil dengan alkoholik. a. Faktor prenatal (faktor eksogen) 



Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella







Ibu alkoholisme







Umur ibu lebih dari 40 tahun







Ibu menderita penyakit DM yang memerlukan insulin







Ibu meminum obat-obatan penenang



2. Faktor endogen : penyakit genetic (Sindrom down), anak yang lahir sebelumnya menderita . a. Faktor genetik (faktor endogen)







Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB







Ayah/ibu menderita PJB







Kelainan kromosom misalnya down sindrom







Lahir dengan kelainan bawaan yang lain



Kelainan ini merupakan kelainan terbanyak, yaitu sekitar 25% dari seluruh kelainan jantung. Dinding pemisah antara kedua ventrikel tidak tertutup sempurna. Kelainan ini umumnya kongenital, tetapi dapat pula terjadi karena trauma. Kelainan VSD ini sering bersama-sama dengan kelainan lain misalnya trunkus arteriosus, tetralogy of Fallot.



C.MANIFESTASI KLINIS 1. VSD Kecil a. Biasanya asimtomatik b. Defek kecil 5-10 mm c. Tidak ada gangguan tumbang d. Bunti jantung normal, kadang ditemukan bising pansistolik yang menjalar keseluruh tubuh prekadium dan berakhir pada waktu diastolic karena penurunan VSD e. Pada EKG dalam batas normal atau terdapat sedikit peningkatan aktivitas ventrikel kiri f. Pada radiologi ukuran jantung normal, vaskularisasi paru normal atau sedikit meningkat. g. Menutup secara spontan pada waktu umur 3 tahun. 2. VSD Sedang a. Sering terjadi simptom pada masa bayi b. Sesak napas pada saat aktivitas c. Defek 5-10 mm d. BB sukar naik sehingga tumbang terganggu e. Takipnea f. Retraksi g. Bentuk dada normal h. Bising pansistolik



i.



Pada EKG terdapat peningkatan aktivtas ventrikel kiri maupun kanan, tetapi ventrikel kiri yang lebih meningkat.



j.



Pada radiologi terdapat pembesaran jantung derajat sedang, conus pulmonalis menonjol, peningkatan vaskularisasi paru dan pembesaran pembuluh darah di hilus.



3. VSD Besar a. Sering timbul gejala pada masa neonatus b. Dispnea meningkat setelah terjadi peningkatan pirau kiri ke kanan dalam minggu pertama setelah lahir c. Pada minggu ke-2 atau ke-3 simptom mulai timbul akan tetapi gagal jantung biasanya baru timbul setelah minggu ke-6 dan sering didahului infeksi saluran nafas bagian bawah d. Bayi tampak sesak nafas pada saat istirahat, kadang tampak sianosis karena kekurangan aksigen akibat gangguan pernafasan. e. Terdapat gangguan tumbuh kembang f. Pada hasil EKG terdapat peningkatan aktivitas ventrikel kanan dan kiri g. Pada radiologi pembesaran jantung nyata dengan conus pulmonalis yang tampak menonjol pembuluh darah hilus membesar dan peningkatan vaskularisasi paru ke perifer



D. KLASIFIKASI 1. Klasifikasi Defek Septum Ventrikel berdasarkan kelainan Hemodinamik 



Defek kecil dengan tahanan paru normal







Defek sedang dengan tahanan vaskuler paru normal







Defek besar dengan hipertensi pulmonal hiperkinetik







Defek besar dengan penyakit obstruksivaskuler paru



2. Klasifikasi Defek Septum Ventrikel berdasarkan letak anatomis 



Defek di daerah pas membranasea septum yang disebut defek membrane atau lebih baik peri membran (karena hampir selalu mengenai jaringan disekitarnya). Berdasarkan perluasan (ekstensi) defeknya, defek peri membrane ini dibagi lagi menjadi yang dengan perluasan ke outlet, dengan perluasan inlet dan defek peri membrane dengan perluasan ke daerah tarbekuler.







Defek muskuler yang dapat dibagi menjadi : defek muskuler iniet, defek muskuler outlet dan defek muskuler trabekuler.







Defek subarterial, terletak tepat dibawah kedua katup aorta dan arteri pulmonalis, karena itu disebut pula doubly committed subarterial VSD. Defek



ini



dahulu



disebut



defek



suprakristal,



karena



letaknya



diatas



supraventrikularis. Yang terpenting pada defek ini adalah bahwa katup aorta dan katup arteri pulmonalis terletak pada ketinggian yang sama dengan defek septum ventrikel tepat berada di bawah katup tersebut. (Dalam keadaan normal katup pulmonal lebih tinggi dari pada katup aorta, sehingga pada defek perimembran lubang terletak tepat dibawah katup aorta namun jauh dari katup pulmonal). E. PATOFISIOLOGI Defek septrum ventrikuler ditandai dengan adanya hubungan septal yang memungkinkan darah mengalir langsung antar ventrikel, biasanya dari kiri ke kanan. Diameter defek ini bervariasi dari 0,5-3,0 cm. Perubahan fisiologi yang terjadi dapat dijelakskan sebagai berikut : 1. Tekanan lebih tinggi pada ventrikel kiri dna meningklatkan aliran darah kaya oksigen melalui defek tersebut ke ventrikel kanan. 2. Volume darah yang meningkat dipompa ke dalam paru yang akhirnya dipenuhi darah dan dapat menyebabkan naiknya tahanan vascular pulmoner 3. Jika tahanan pulmoner ini besar, tekanna ventrikel kanan meningkat, menyebabkan piarau terbalik, mengalirkan darah kurang oksigen dari ventrikel kanan ke kiri, menyebabkan sianosis. Keseriusan gangguan ini tergantung pada ukuran dan derajat hipertensi pulmoner. Jika anak asimptomatik, tidka diperlukan pengobatan: terapi jika timbul gagal jantung kronik atau beresiko mengalami perubhan vascular paru atau menunjukan adanya pirau yang hebat diindikasikan untuk penutupan defek tersebut. Resiko bedah kira-kira 3% dan usia ideal untuk pembedahan adalah 3 – 5 tahun.



PATHWAY



Faktor Eksogen dan Endogen



Luka Insisi



VSD



Pembedahan



Pirau Ventrikel Kiri Kekanan



Resiko Infeksi



Volume ke paru-paru



COP Menurun Aliran darah ke paruparu meningkat



Workload



Fibrotik katup arteri pulmonal



Atrium kanan tidak dapat mengimbangi



Aliran darah balik ke ventrikel kiri



Pembesaran Atrium



Darah, CO2 dan O2 bercampur



Penurunan Curah Jantung Kelemahan



Merangsang Ujung Saraf Nyeri



Tekanan Ventrikel Kanan meningkat Hopertrofi otot ventrikel kanan



Histamin, bradykinin, postaglandin



Mengalir ke seluruh tubuh Hipoksemia



Kebutuhan O2 dan nutrisi tidak seimbang BB menurun dan sukar naik Keterlambatan Tumbuh Kembang



Sesak saat makan/minum



F.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Auskultasi jantung mur-mur pansistolik keras dan kasar, umunya paling jelas terdengar pada tepi kiri bawah sternum 2. Katerisasi jantung menunjukan hipertropi ventrikel kiri 3. Hitung dara lengkap adalah uji prabedah rutin 4. Pantau TTD 5. Poto rontgen toraks hipertrofi ventrikel kiri 6. Elektrocardiografi 7. Echocardiogram hipertrofi ventrikel kiri 8. MRI 9. Uji masa prothrombin (PT) dan masa trombbplastin parsial (PTT) yang dilakukan sebelum pembedahan dapat mengungkapkan kecenderungan pendarahan G. PENATALAKSANAAN 1. Medis a. Pembedahan 



Menutup Defek dengan dijahit melalui cardiopulmonary bypass







Pembedahan pulmonal arteri bunding (pab) atau penutupan defek untuk mengurangi aliran ke paru



b. Non pembedahan : Menutup defek dengan alat melalui Kateterisasi jantung c. Pemberian vasopressor atau vasodilator 



Dopamin (Intropin) Memiliki efek inotropic positif pada miokard, menyebabkan peningkatan curah jantung dan peningkatan tekanan sistolik serta tekanan nadi, sedikit sekali atau tidak ada efeknya pada tekanan diastolic ; digunakan untuk



gangguan hemodinamika yang disebabkan bedah jantung terbuka (Dosis diatur untuk mempertahankan TD dan perfusi ginjal) 



Isopreterenol (Isuprel) Memiliki efek intropik positif pada miokard, menyebabkan peningkatan curah jantung : menurun tekanan diastolic dan tekanan rata-rata sambal meningkatkan tekanan siastolik.



2. Non Medis Dengan berkembangnya ilmu kardiologi anak, banyak pasien dengan penyakit jantung bawaan dapat diselmatkan dan mempunyai nilai harapan hidup yang lebih panjang. Umumnya tatalaksana penyakit jantung bawaan meliputi tata laksana non bedah dan tata laksana bedah. a. Tatalaksana Medikamentosa Umumnya bersifat sekunder sebagai akibat komplikasi dari penyakit jantungnya sendiri atau akibat adanya kelainan lain yang menyertai. Dalam hal ini tujuan terapi medikamentosa



untuk



menghilangkan



gejala



dan



tanda



disamping



untuk



mempersiapkan operasi. Lama dan cara pemberian obat-obatan tergantung pada jenis penyakit yang dihadapi. Hipoksemia, syok kardiogenik, dan gagal jantung merupakan 3 penyulit yang sering ditemukan pada neonates atau anak dengan kelainan jantung bawaan. Penanganan terhadap penyulit ini hanya bersifat sementara dan merupakan upaya untuk memstabilkan keadaan pasien, menunggu tindakan operatif yang dapat berupa paliatif atau koreksi total terhadap kelainan structural jantung yang mendasarinya. b. Kardiologi Intervensi Salah satu prosedur pilihan yang sangat diharapkan disbanding kardiologi anak adalah kardiologi intervensi non-bedah melalui katererisasi pada pasien penyakit jantung bawaan. Tindakan ini selain tidak traumatis dan tidak menimbulkan jaringan parut, juga diharapkan biayanya lebih murah. Berbagai jenis kardiologi intervensi antara lain adalah : 



Ballon Atrial Septostomy (BAS) adalah prosedur rutin yang dilakukan pada pasien yang memerlukan percampuran darah lebih baik, misalnya : TAB ( Transposisi Arteri Besar) dengan septum ventrikel yang utuh. Prosedur ini



dilakukan dengan membuat lubang di septum interratium dan biasanya dilakukan di ruang rawat intensif dengan bimbingan ekokardiografi. 



Ballon Pulmonal Valvuloplasty (BPV) kini merupakan prosedur standar untuk melebarkan katup pulmonal yang menyempit dan ternyata hasilnya cukup baik, dan biayanya juga jauh lebih rendha dibandingkan dengan operasi







Ballon Mitral Valvatomy (BMV) umumnya dikerjakan pada kasus stenosis katup mitral akibat demam deuretik.



H. KOMPLIKASI 1. Gagal jantung 2. Endokarditis 3. Insufisiensi aorta 4. Stenosis pulmonal 5. Hipertensi pulmonal (penyakit pembuluh darah paru yang progresif)



I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian a. Anamnesa b. Keluhan Utama : biasanya terjadi sesak, pembengkakan pada tungkai dan berkeringat banyak c. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan sekarang Bayi mengalami sesak napas berkeringat banyak dan pembengkakan pada tungkai tapi biasanya tergantung pada derajat daeri defek yang terjadi. 2. Riwayat Kesehatan Lalu` a. Prenatal History Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu (infeksi virus rubella), mungkin ada riwayat penggunaan alcohol dan obat-obatan serta penyakit DM pada ibu. b. Intra Natal Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi



c. Riwayat Neonatus 



Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea







Bayi rewel dan kesakitan







Tumbuh kembang anak terhambat







Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegaly







Social ekonomi keluarga yang rendah



3. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan defek jantung b. Penyakit keturunan atau diwariskan c. Penyakit congenital atau bawaan Riwayat lain yang perlu dikaji : 1. Riwayat Perkawinan Pengkajian apakah bayi ini diinginkan atau tidak, karena apabila bayi tersebut tidak diinginkan kemungkinan selama hamil ibu telah menggunakan obat-obat yang bertujuan untuk menggugurkan kandungannya. 2. Riwayat Kehamilan Apakah selama hamil ibu pernah menderita penyakit yang dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin, seperti hipertensi, DM atau penyakit virus seperti rubella khususnya bila terserang pada kehamilan trimester pertama. 3. Riwayat Keperawatan Respon fisiologis terhadap defek (sianosis, aktivitas terbatas) 4. Kaji adanya tanda-tanda dan gagal jantung : nafas cepat, sesak napas, retraksi, bunyi jantung tambahan (mur-mur), edema tungkai dan hepatomegaly 5. Kaji adanya tanda-tanda hypoxia kronis : clubbing finger 6. Kaji pola makan, pola pertambahan BB 7. Apakah diantara keluarga ada yang menderita penyakit yang sama 8. Apakah ayah atau ibu perokok (terutama selama hamil) 9. Apakah ibu atau ayah pernah menderita penyakit kelamin (seperti sipilis) 10. Sebelum hamil apakah ibu mengikuti KB dan bentuk KB yang pernah digunakan



11. Obat-obat apa saja yang pernah dimakan ibu selama hamil 12. Untuk anak sendiri apakah pernah menderita penyakit demam reutmatik 13. Apakah ada kesulitan dalam pemberian makan atau minum khususnya pada bayi 14. Obat-obat apa saja yang pernah dimakan bayi d. Pemeriksaan Fisik 1. VSD Kecil 



Palpasi : impuls ventrikel kiri jejas pada apeks kordis. Biasanya teraba getaran bissing pada SIC III dan IV kiri







Auskultasi : bunyi jantung biasanya normal dan untuk defek sedang bunyi jantung II agak keras. Intensitas bising derajat III – IV



2. VSD Besar 



Inspeksi : pertumbuhan badan jejas terhambat, pucat dan banyak keringat bercucuran , hiperemik. Gejala yang menonjol ialah napas pendek dan retraksi pada jugulum, selain tercostal dan regio epigastrium.







Palpasi : Impuls jantung hiperdiasmik kiat. Teraba getaran bising pada dinding dada.







Auskultasi : bunyi jantung pertama mengeras terutama pada aspeks dna sering di ikuti “clik” sebagi akibat terbukanya katup pulmonal dengan kekuatan pada pangkal arteria pulmonalis yang melebar. Bunyi jantung eduan mengeras terutama pada iga II kiri.



e. Analisa Data DATA DS : 1. Perubahan irama



ETIOLOGI Tekanan ventrikel kanan meningkat



jantung, palpitasi 2. Perubahan preload, lelah



Hipertrofi otot ventrikel kanan Worklood



4. Perubahan kontaktilitas DO :



b.d perubahan volume preload dan afterload



3. Perubahan afterload, dispnea



MASALAH Penurunan curah jantung



Atrium kanan tidak dapat



1. Bradikardi /takikardia



mengimbangi



2. Gambaran EKG aritmia atau gangguan



Pembesaran atrium



konduksi 3. Edema 4. Distensi vena jugularis



Penurunan curah



CVP meningkat/menurun



jantung



5. Hepatomegali 6. TD meningkat 7. Nadi perifer teraba lemah 8. CRT > 3 detik 9. Warna kulit pucat 10 Terdengar suara jantung S3 dana atau/ S4 DS : 1.Perubahan preload 2. Perubahn afterload 3. Perubahan kontaktilitas 4. Perilaku /emosional : cemas, gelisah DO : 1. Murmur jantun 2. BB bertambah 3. Cardiax Index menurun DS : 1. Dispnea



Tekanan ventrikel kanan meningkat



DO : 1. PCO2 meningkat/menurun



4. pH arteri meningkat/menurun



b.d kongesti paru pulmonal ditandai dengan



Aliran darah ke paru-paru meningkat



2. PO2 menurun 3. Takikardia



Gangguan pertukaran gas



Fibrotic katup arteri pulmonal



hipoksia



5. Bunyi napas tambahan DS :



Aliran darah balik ke ventrikel kiri



1. Pusing 2. Penglihatan kabur DO :



Darah CO2 dan O2 bercampur



1. Sianosis 2. Diaforesis



Mengalir ke seleruh tubuh



3. Gelisah 4. Napas cuping hidung



Hipoksemia



5. Pola napas abnormal 6. Warna kulit abnormal



Sesak napas



7. Kesadaran menurun Gangguan pertukaran DS : 1. Mengeluh Lelah



gas Tekanan ventrikel kanan meningkat



DO : Aliran darah ke paru



meningkat ≥20% dari



meningkat



kondisi istirahat 1. Dispnea saat/setelah



Fibrotic katup arteri pulmonal



aktivitas 2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas 3. Merasa lemah



Aliran darah balik ke ventrikel kiri



DO : 1. TD berubah ≥20% dari kondisi istirahat



Darah, CO2 dan O2 bercampur



2. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/



Mengalir ke seleruh tubuh



setelah aktivitas 3. Gambaran EKG menunjukan iskemia



ketidakseimbangan antara pemakaian O2 oleh tubuh



1. Frekuensi jantung



DS :



Intoleransi aktivitas b.d



Hipoksemia



dan suplai O2 ke sel



4. Sianosis



Sesak napas Kelemahan



DS : DO :



Intoleransi aktivitas Aliran darah ke paru- paru Ketidakseimbangan meningkat



nutrisi kurang dari



1. BB menurun min 10%



kebutuhan tubuh b.d



dibawah rentang ideal



kelelahan pada saat



DS : 1. Cepat kenyang setelah



Fibrotic katup arteri pulmonal



makan dan meningkatnya kebutuhan kalori



makan 2. Kram/ nyeri abdomen



Aliran darah balik ke



3. Nafsu makan menurun



ventrikel kiri



DO : 1. Bising usus hiperaktif



Darah, CO2 dan O2



2. Otot pengunyah lemah



bercampur



3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa



Mengalir ke seluruh tubuh



pucat 5. Sariawan



Hipoksemia



6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok



Sesak napas



berlebihan 8. Diare



Sesak saat makan/minum Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari



Faktor resiko



kebutuhan tubuh Ventrikel Septal Defek



1. Penyakit kronis 2. Efek prosedur invasive



menurunya status Pembedahan



3. Malnutrisi 4. Peningkatan paparan



Resiko infeksi b.d



Luka insisi



kesehatan



organisme pathogen lingkangan



Resiko infeksi



5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer 6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder J. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung b.d perubahan volume preload dan afterload 2. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti pulmonal ditandai dengan hipoksia 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan anatara pemakaian O2 oleh tubuh dan suplai O2 ke sel 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelelahan pada saat makan dan mengingatnya kebutuhan kalori 5. Resiko infeksi b.d menurunnya status kesehatan



K. INTERVENSI KEPERAWATAN DX Penurunan jantung perubahan



TUJUAN INTERVENSI curah Setelah dilakukan Observasi b.d tindakan



1. Identifikasi tanda 1. Untuk mengetahui



volume keperawatan



dan gejala primer tanda



preload dan afterload selama 3x24 jam di dan curah penurunan



jantung



pasien jantung



curah penurunan



3. Monitor



Fraction meningkat



curah



2. Mengontrol TD intake 3. Mengontrol intake



1. Kekuatan nadi dan output cairan 2.



gejala



jantung



meningkat dengan 2. Monitor TD kriteria hasil :



dan



sekunder primer dan sekunder



harapkan



perifer



RASIONAL Observasi



dan output cairan



4. Monitor BB setiap 4. Mengontrol BB Ejaction hari



pada



waktu



(EF) yang sama 5. Monitor saturasi 5.



Mengontrol



3.



Palpitasi oksigen



menurun 4.



saturasi oksigen



6. Monitor EKG 12 6. Mengontrol EKG



Bradikardie sadapan



menurun 5.



7. Monitor aritmia Takikardi



menurun



7.



Mengontrol



aritmia 8. Monitor keluhan 8.



6. Gambaran EKG nyeri dada



Mengontrol



keluhan nyeri dada



aritmia



9.



Monitor



nilai 9. Mengetahui nilai



7. Lelah menurun



laboratorium jantung laboratorium



8. Edema menurun



Terapeutik



Terapeutik



1. Posisika pasien 1. Posisi yang benar semi-fowler



atau akan



membuat



fowler dengan kaki nyaman pasien ke bawah atau posisi nyaman 2.



Berikan



diet 2. Untuk membantu



jantung yang sesuai



pasien



menjalani



diet 3.



Berikan



terapi



rileksasi



untuk 3. Terapi ini akan



mengurangi



stress, membuat



jika perlu



pasien



merasa rileks



4. Berikan dukungan emosional



dan 4.



spiritual



Pemberian



dukungan



akan



membantu



pasien



dalam



menerima



5. Berikan oksigen keadaannya untuk



5.



mempertahankan



oksigen agar oksigen



saturasi >94%



stabil



Edukasi 1.



Anjurkan Edukasi



Pemberian



beraktivitas



fisik 1.



sesuai toleransi



Aktivitas



fisik



sesuai toleransi agar pasien tidak merasa terbebani



2.



Anjurkan 2.



beraktivitas



Beraktivitas



fisik secara bertahap akan



secara bertahap



mempermudah pasien



dalam



menjalani terapi 3. Anjurkan pasien 3. Pengukuran BB dan keluarga untuk setiap hari agar tidak mengukur BB setiap terjadi hari



penurunan



BB yang darstis



4. Ajarkan pasien 4. Pengukuran intake dan



keluarga dan output penting



mengukur intake dan untuk output cairan harian



intake



mengetahui dan



output



pasien Kolaborasi 1.



Kolaborasi



Kolaborasi 1. Untuk menetukan



pemberian



dosis yang tepat



antiaritmia, Gangguan



Setelah



perlu dilakukan Observasi



pertukaran gas b.d tindakan kongesti ditandai hipoksia



jika



1.



Observasi Monitor 1.



pulmonal keperwatan selama frekuensi, dengan 3x24



jam kedalaman



diharapkan pertukaran pasien



upaya napas gas



hasil : 1. kesadaran



irama, frekuensi,irama, dan kedalaman



dan



upaya napas 2. Mengetahui pola



meningkat 2.



dengan



Mengetahui



Monitor



kriteria napas



pola napas 3.



Mengetahui



3. Monitor adanya adanya Tingkat sumbatan napas



sumbatan



jalan jalan napas 4.



Mengetahui



meningkat



kesimetrisan paru Dispnea 4.



2.



kesimetrisan paru



menurun 3.



Palapasi 5.



Mendengarkan



bunyi napas



napas 5. Auskultasi bunyi 6.



Bunyi



Mengetahui



tambahan



napas



menurun / hilang



6. Monitor saturasi 7. Mengetahui nilai



4. Pusing menurun



oksigen



5. Gelisah menurun 7. 6.



Napas



saturasi oksigen AGD



Monitor



nilai 8. Mengetahui hasil



cuping AGD



x-ray toraks



hidung menurun



8. Monitor hasil x- Terapeutik



7. PCO2 membaik



ray toraks



1.



8. PO2 membaik



Terapeutik



sesuai



1.



Atur



Agar



interval dengan



interval kondisi pasien



pemantauan respirasi 2. Agar semua data sesuai kondisi pasien valid 2. Dokumentasikan Edukasi hasil pemantauan



1.



Edukasi



paham tentang terapi



Agar



1. Jelaskan tujuan yang dan



pasien sedang



prosedur dilakukan



pemantauan



2. Agar pasien tauh bagaimana hasil dari



2. Informasikan hasil pemeriksaanya Intoleransi aktivitas



Setelah



pemantauan dilakukan Observasi



b.d tindakan



ketidakseimbangan



1.



keperawatan



gangguan



Observasi



Identifikasi 1.



Untuk



fungsi memperoleh



anatara pemakaian selama 3x24 jam yang mengakibatkan gangguan O2 oleh tubuh dan diharapkan suplai oksigen ke intoleransi sel



kelelahan pasien



1. Frekuensi nadi meningkat



fungsi



yang mengakibatkan pasien kelelahan



meningkat dengan 2. Monitor kelelahan 2. kriteri hasil :



data



fisik dan emosional



Mengetahui



kelelahan fisik dan emosional pasien



3. Monitor pola dan 3. Mengetahui pola



2.



Saturnas



O2 jam tidur



meningkat 3.



4.



dan jam tidur



Monitor



lokasi 4. Mengetahui lokasi



Kemudahan dan



dalam



dan



melakukan ketidaknyamanan



aktivitas



sehari- selama



hari meningkat



melakukan saat aktivitas



aktivitas



Terapeutik



4. Keluhan Lelah Terapeutik menurun 5.



ketidaknyamanan



1.



1.



Lingkungan



Sediakan nyaman



akan



Dispnea lingkungan nyaman membantu



saat/setelah



dan rendah stimulus



aktivitas menurun



pasien



menjadi rileks 2. Latihan ini agar



6. Perasan lemah 2. Lakukan latihan tubuh pasien tidak menurun



rentang gerak pasif kaku dan atau/aktif



3. Aktivitas ini dapat



3. Berikan aktivitas membantu distraksi



pasien



yang agar tenang



menenangkan



Edukasi



Edukasi



1. Tirah baring yang



1.Anjurkan



tirah cukup



baring



dapat



membantu mempercepat penyembuhan 2. Aktivitas secara



2.



Anjurkan bertahap



akan



melakukan aktivitas membuat



pasien



secara bertahap



terbiasa 3. Strategi koping



3. Ajarkan strategi dapat koping



memabntu



untuk mengungai



mengurangi



kelelahan



kelelahan Kolaborasi



Kolaborasi



1.



Kolaborasi 1.



dengan



ahli



gizi mendapatkan



Untuk gizi



tentang



cara yang



meningkatkan Ketidakseimbanga n



nutrisi



dari



kurang tindakan



tubuh b.d kelelahan 3x24



status nutrisi pasien



jam 2. Identifikasi alergi 2. Mendapatkan data



pada saat makan diharapkan status dan dan meningkatnya nutrisi



intoleransi alergi dan intoleransi



pasien makanan



membaik



dengan 3.



kriteria hasil :



makanan pasien Identifikasi 3. Mendapatkan data



makanan



yang makanan



1. Porsi makanan disukai yang



Observasi



1. Identifikasi status 1. Mendapatkan data



kebutuhan keperwatan selama nutrisi



kebutuhan kalori



untuk



terapi



asupan makanan dilakukan Observasi



Setelah



tepat



disukai pasien



dihabiskan 4.



meningkat



yang



Identifikasi 4. Mendapatkan data



kebutuhan kalori dan kebutuhan kalori dan



2. Perasaan cepat jenis nutrient



jenis nutrient bagi



kenyang menurun



pasien



3. Nyeri abdomen 5. Monitor asupan 5.



Mengetahui



menurun



makanan



asupan makanan



4. Diare menurun



6. Monitor BB



6. Mengetahui BB pasien



Terapeutik



Terapeutik



1. Sajikan makanan 1.



Makanan



secara menarik dan menarik suhu yang sesuai



yang akan



membantu meningkatkan nafsu makan pasien



2. Berikan makanan 2. Makanan tinggi tinggi serat untuk serat diberikan agar mencegah terjadinya tidak konstipasi konstipasi 3. Berikan makanan 3. Makanan tinggi tinggi protein



kalori



dan kalori dan protein untuk kebutuhan



memenuhi gizi



pasien Edukasi Edukasi



1. Agar pemberian



1. Anjurkan posisi tepat duduk, jika mampu



Kolaborasi



Kolaborasi



1. Agar pemberian



1.



Kolaborasi gizi sesuai dengan



dengan



ahli



gizi yang dibutuhkan



untuk



menentukan



jumlah



kaori



dan



jenis nuterien yang dibutuhkan,



jika



perlu dilakukan Observasi



Resiko infeksi b.d Setelah



Observasi



menurunnya status tindakan



1. Monitor tanda dan 1. Mengetahui tanda



kesehatan



gejala infeksi local dan gejala infeksi



keperawatan



selama 3x24 jam dan sistemik



local dan sistemik



diharapkan tingkat Terapeutik



Terapeutik



infeksi



pasien 1.



menurun



Batasi



jumlah 1. Pengunjung dapat



dengan pengunjung



membawa



kriteria hasil : 1. 2.



dari luar



Demam 2.



menurun



Berikan 2. Perawatan kulit



perawatan kulit pada untuk memudarkan



Kemerahan area edema 3.



3. Nyeri menurun



sebelum dan sesudah resiko



menurun



Cuci



area edema



menurun 4.



bakteri



Bengkak kontak



tangan 3.



tinggi Edukasi



melalui



tangan



Pertahankan



Teknik aseptic pada 4. pasien



masuknya



dengan bakteri



pasien dilingkungan 4.



Mengurangi



Teknik



aseptic



beresiko harus dipertahankan untuk



mengurangi



terjadi



paparan



bakteri



1.



Jelaskan



tanda Edukasi



dan gejala infeksi



1.



Agar



paham 2.



Ajarkan



mencuci



pasien



tanda



dan



cara gejal infeksi tangan 2. Cuci tangan yang



dengan benar



benar



akan



membantu 3.



Ajarkan



memeriksa luka operasi



atau



cara membasmi bakteri kondisi 3. Menbatu pasien luka agar kebih mandiri dalam pemeriksaan kondisi



lukanya



secara mandiri



DAFTAR PUSTAKA PPNI.2018 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi I Cetakan II, Jakarta PPNI.2019. Standar Luaran Indonesia (SLKI) Edisi I Cetakan II, Jakarta Amin H, Hardhi k.2015 Asuhan Keperawatan Nanda Nic Noc Jilid I.Jogjakarta : MediAction