LP Wound Dehisence [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN WOUND DEHISCENCE Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgikal di Ruang 14 RSSA Malang



Oleh : REZKY PRAYOGIATMO NIM. 170070301111075



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017



HALAMAN PENGESAHAN WOUND DEHISCENCE RUANG 14 RSUD dr SAIFUL ANWAR MALANG Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgikal Ruang 14 RSSA Malang



Oleh : REZKY PRAYOGIATMO NIM. 170070301111075



Telah diperiksa dan disetujui pada : Hari



:



Tanggal



:



Pembimbing Akademik



(



Pembimbing Lahan



)



(



)



A. Definisi Wound Dehiscence Laparotomi merupakan suatu proses insisi bedah kedalam rongga abdomen yang dilakukan dengan berbagai indikasi seperti trauma abdomen, penanganan obstetric (sectio saesaria) infeksi pada rongga abdomen, perdarahan saluran cerna, sumbatan pada usus halus dan usus besar serta masa pada abdomen tindakan laparotomi dapat menimbulkan berbagai komplikasi pasca bedah antara lain gangguan perfusi jaringan, infeksi pada luka yang menyebabkan buruknya integritas kulit serta terjadinya burst abdomen. Burst abdomen juga dikenal sebagai abdominal wound dehiscence atau luka operasi terbuka, didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai terbukanya sebagian atau seluruh luka operasi yang disertai protusi atau keluarnya isi rongga abdomen. Keadaan ini sebagai akibat kegagalan proses penyembuhan luka operasi. Wound dehiscence merupakan komplikasi pertama dari pembedahan abdominal. Insidennya sekitar 0,2% sampai dengan 0,6% dengan angka mortalitas cukup tinggi, mencapai 10% sampai dengan 40%, disebabkan penyembuhan luka operasi yang inadekuat (Baxter, 2003). Terjadinya wound dehiscence dengan berbagai kondisi seperti anemia, hipoalbumin, malnutrisi, keganasan, obesitas dan diabetes, usia lanjut, prosedur pembedahan spesifik seperti pembedahan pada kolon atau laparotomi emergency. Wound dehiscence dapat juga terjadi karena perawatan luka yang tidak adekuat serta faktor mekanik seperti batuk batuk yang berlebihan, ileus obstruktif dan hematoma serta teknik operasi yang kurang baik. Burst abdomen atau abdominal wound dehiscence adalah terbukanya tepi-tepi luka sehingga menyebabkan evirasi atau pengeluaran isi organ-organ dalam seperti usus, hal ini merupakan salah satu komplikasi post operasi dari penutupan luka didalam perut. B. Klasifikasi Wound Dehiscence Menurut Theodore (1999), klasifikasi dari Wound Dehiscence atau burst abdomen adalah sebagai berikut : a. Kontusio dinding abdomen Disebabkan oleh trauma non-penetrasi. Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor.



b. Laserasi Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus di eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi. Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai organ. C. Etiologi Wound Dehiscence Terjadinya Wound Dehiscence atau burst abdomen dipengaruhi oleh banyak faktor. Faktor risiko akan dibedakan menjadi tiga bagian yaitu faktor pre-operative, operative, dan post-operative (British Medical Journal:1966). a. Pre operasi 1. Jenis kelamin Kejadian pada pria dan wanita didapatkan perbedaan yang sedikit meningkat pada pria yang mana berbanding 3:1. 2. Umur Kejadian burst abdomen meningkat dengan bertambahnya umur. Burst abdomen pada pasien yang berumur ,45 tahun sebesar 1.3%, sedangkan pada pasien >45 tahun sebesar 5.4% (Schwartz et al,Principles Of Surgery). Burst abdomen sering terjadi pada usia >60 tahun. Hal ini dikarenakan sejalan dengan bertambahnya umur, organ, dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi dan otot dinding melemah (Lotfy, 2009). 3. Anemia Hemoglobin menyumbang oksigen untuk regenerasi jaringan granulasi dan penurunan tingkat hemoglobin mempengaruhi penyembuhan luka. 4. Hippoproteinemia Hipoproteinemia adalah salah satu faktor yang penting dalam penundaan penyembuhan, seseorang yang memiliki tingkat protein serum dibawah 6g/dl memiliki risiko burst abdomen. 5. Defisiensi vitamin C Vitamin C sangat penting untuk memperoleh kekuatan dalam penyembuhan luka. Kekurangan vitamin C dapat mengganggu penyembuhan dan merupakan predisposisi kegagalan luka.



6. Kortikosteroid Steroid memiliki peranan dalam menghambat proses inflamasi, fungsi mmakrofag, proliferasi kapiler, dan fibroblast. Selain itu kortikosteroid juga dapat menurunkan sistem imun. 7. Merokok Kebiasaan merokok sejak muda menyebabkan batuk-batuk yang persisten, batuk yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen. 8. Hypoalbuminanemia (serum albumin 140 mg/dl atau GDA>200 mg/dl) Pada orang dengan diabetes, proses penyembuhan luka berlangsung lama (Lotfy,2009). DM berkaitan dengan gangguan metabolisme pada jaringan ikat hal tersebut tentu saja amat sangat berpengaruh pada daya tahan tubuh sehingga akan mengganggu proses penyembuhan luka operasi. D. Manifestasi Klinis Wound Dehiscence 1. Luka yang dehiscence yang ditunjukkan pada 7-14 hari setelah operasi 2. Nyeri yang sangat bahkan sampai meledak-ledak 3. Batuk yang berat disertai muntah-muntah 4. Adanya serosa kekuning- kuningan yang keluar dari luka 5. Perut yang distended (membesar dan tegang) yang menandai adanya infeksi di daerah tersebut 6. Keluar cairan merah pada bekas jahitan atau bahkan keluar nanah 7. Luka jahitan menjadi lembek dan merah (hiperemi) 8. Keadaan umum pasien juga menurun ditandai dengan wajah tampak anemis dan pasien tampak sangat kesakitan



E. Patofisiologi Wound Dehiscence Setiap kelainan yang meningkatkan tekanan dalam rongga perut dapat menimbulkan hipertensi intra-abdomen. Dalam beberapa situasi, seperti pancreatitis akut atau pecahnya aneurisma aorta abdominal. Obstruksi mekanis usus halus, dan pembesaran abdomen bisa menimbulkan hipertensi intra-abdomen. Namun, trauma tumpul abdomen dengan pendarahan intra-abdomen dari lienalis, hati, dan cedera mesenterika adalah penyebab paling umum dari hipertensi intra-abdomen. Pembedahan perut dengan tujuan untuk mengendalikan pendarahan juga dapat meningkatkan tekanan dalam ruang peritoneal. Distensi usus, sebagai akibat dari syok hipovolemik dan perpindahan volume yang besar, merupakan penyebab penting hipertensi intra-abdomen, dan selanjutnya mengakibatkan ACS, pada pasien trauma. Pada kondisi syok, vasokonstriksi dimediasi oleh sistem saraf simpatik mengakibatkan kurangnya suplai darah ke kulit, otot, ginjal, dan saluran pencernaan, hal ini bertujuan untuk menyuplai jantung dan otak. Redistribusi darah dari usus menghasilkan hipoksia seluler di jaringan usus. Hipoksia ini berhubungan dengan 3 bagian penting dari perkembangan kompensasi positif yang mencirikan pathogenesis hipertensi intraabdomen dan perkembangannya menjadi ACS: 1. Pelepasan sitokin 2. Pembentukan oksigen radikal bebas 3. Penurunan produksi adenosin trifosfat pada sel Sebagai respon terhadap jaringan yang mengalami hipoksia, maka sitokin dilepaskan. Molekul-molekul ini meningkatkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada terjadinya edema. Setalah seluler mengalami re-perfusi, oksigen radikal bebas dihasilkan. Agen ini mempunyai efek toksik pada membrane sel yang kondisinya diperparah oleh adanya sitokin, yang merangsang pelepasan radikal lebih banyak lagi. Selain itu, kurangnya penghantaran oksigen ke jaringan yang mengalami keterbatasan produksi adenosine trifospat dan penurunan persediaan dari adenosine trifosfat ini tergantung pada aktifitas selular. Yang terkenadampak adalah pompa natrium-kalium. Efisien fungsi pompa sangat penting untuk peraturan intraseluler elektrolit. Ketika pompa gagal, terjadi kebocoran natrium kedalam sel sehingga menarik air. Sehingga sel membengkak, selaput kehilangan integritas, menumpahkan isi intraselular ke lingkungan ekstraselulardan lebih jauh mengakibatkan inflamasi (peradangan). Peradangan dengan cepat mengarah pada pembentukan edema,



sebagai akibat dari kebocoran kapiler, dan jaringan yang semakin membengkak di usus akibat semakin meningkatnya tekakan intra-abdomen. Pada awal tekanan, perfusi usus terganggu, dan siklus hipoksia selular, kematian sel, peradangan, dan edema terus berlanjut. F. Pemeriksaan Diagnostik Wound Dehiscence 1. Sinar X Abdomen Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya tinggi kadar gas dalam usus atau obstruksi usus. 2. Laboratorium Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui resiko yang dapat memperparah penyakit. Pemeriksaan laboratorium ini meliputi pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah. 3. CT scan atau MRI Untuk mendiagnosa kelainan-kelainan yang terdapat dalam tubuh manusia, juga sebagai evaluasi terhadap tindakan atau operasi maupun terapi yang akan dilakukan terhadap pasien 4. Tes BGA Hemoglobin, serum protein, gula darah, serum kreatinin, dan urea. Hitung darah lengkap dan serum elekrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit), peningkatan sel darah putuh, dan ketidakseimbangan elektrolit. G. Penatalaksanaan Wound Dehiscence Pada burst abdomen, teknik jahitan ulangan tidak seluruhnya dilakukan. Dalam perencanaan jahitan ulangan perlu dilakukan pemeriksaan yang baik seperti laboratorium lengkap dan foto thoraks. Penatalaksanaan penderita dengan luka operasi terbuka tergantung pada keadaan umum penderita yang mana dibedakan atas penanganan operatif dan nonoperatif. 1. Penatalaksanaan Operatif Tindakan awal yang dilakukan adalah eksplorasi melalui luka jahitan secara hati-hati dan memperlebar sayatan jahitan kemudian mengidentifikasi sumber terjadinya burst abdomen. Tindakan eksplorasi dilakukan dalam 48-72 jam sejak diagnosis burst abdomen ditegakkan. Teknik yang sering digunakan adalah dengan melepas jahitan lama dan menjahit kembali lukaoperasi dengan cara satu lapisan sekaligus. Penjahitan ulang luka operasi dilakukan secara dalam, yaitu dengan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi satu lapis. Pastikan mengambil jaringan cukup dalam dan hindari



tekanan berlebihan pada luka dan tutup kulit secara erat. Jika terdapat tandatanda sepsis akibat luka, buka kembali jahitan luka operasi dan lakukan perawatan luka operasi secara terbuka dan pastikan kelembaban jaringan terjaga. 2. Penatalaksanaan Non-operatif Penatalaksanaan nonoperatif diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi. Hal ini dilakukan dengan penderita berbaring di tempat tidur dan menutup luka operasi dengan kassa steril atau pakaian khusus steril. Penggunaan jahitan penguat abdominal dapat dipertimbangkan untuk mengurangi perburukan luka operasi terbuka, namun jika keadaan umum penderita membaik, dapat dilakukan operasi ulang secara elektif. Jika pasien datang dengan burst abdomen dan ada eviserasi: a. Inform Consent b. Puasa dilakukan 4 jam sebelum pembedahaan, pemasangan NGT dekompresi. c. Pasang infus, bericairan standard N4 dengan tetesan sesuai kebutuhan. d. Antibiotik pra bedah diberikan secara rutin. e. Dilakukan rawat luka pada abdomen dengan teknik steril selama dua hari sekali. f. Perlu diperhatikan juga tentang nutrisi pasien. Pemberian nutrisi tinggi protein dan serat pada pasien dengan burst abdomen membantu penyembuhan dan fungsi saluran cerna pasien. Prinsip pemilihan benang untuk penjahitan ulang luka operasi terbuka adalah benang monofilament nonabsorbable yang besar. Penjahitan dengan teknik terputus sekurangnya 3 cm dari tepi luka dan jarak maksimal antara jahitan 3 cm, baik pada jahitan dalam ataupun pada kulit. Jaringan penguat dengan karet atau tabung plastik lunak (5-6 cm) dapat dipertimbangkan guna mengurangi erosi pada kulit. Jangan mengikat terlalu erat. Jahitan penguat luar diangkat setidaknya setelah 3 minggu. Penumpukan Jahitan Ada beberapa teknik penumpukan jahitan, tetapi pada prinsipnya adalah : a. Memakai jahitan luka yang padat dan tidak menyerap b. Luas potongan paling tidak 3 cm dari tepi luka dan interval stik jahitan3 cm atau kurang c. Salah satu dari eksternal (menggabungkan semua lapisan peritonium melewati kulit) atau (semua lapisan kecuali kulit) mungkin di gunakan



d. Penumpukan jahitan luka internal dapat menghindari pembentukanbekas luka yang tidak sedap dipandang akan tetapi luka itu tidak dapat dipindahkan pada waktu berikutnya (meningkatkan resiko infeksi) e. Jangan mengikat terlalu kuat f. Penumpukan jahitan luka eksternal biasanya dibiarkan selama paling tidak 3 minggu Pada sebagian kecil pasien bisa mendapatkan penatalaksanaannya yang tepat. Teknik yang tidak aman terkadang tidak mungkin untuk menutup dinding perut dengan baik. Beberapa kondisi yang mungkin bisa menjadi faktor pada dinding perut yang tidak bisa menutup dengan baik adalah : a. Trauma abdomen mayor b. Sepsis abdomen yang kasar c. Retro peritoneal hematom d. Kehilangan jaringan pada dinding perut Untuk mengatasi keluhan setelah operasi merasakan bagian yang dioperasi seperti tertarik dan nyeri, kini tersedia jala sintesis yang dikenal dengan “mesh”. Penutupan “mesh” pada insisi abdomen biasanya menujukkan : a. Kerusakannya adalah penutupan dari satu atau dua lapisan pada lubang b. Lubang adalah jahitan luka pada tempat dari jahitan luka yang menembus lapisan tebal dinding abdomen c. Perubahan balutan dan granulasi bentuk jaringan berikutnya, akhirnya berpengaruh pada permukan yang bisa di bungkus dengan pemindahan robekan kulit. Terdapat perbedaan tipe dari “mesh” yang mempunya keuntungan dan permasalahan masing-masing : a. Untuk digunakan sementara b. Baik untukmabdomen yang terinfeksi c. Erosi dalam usus dan pembentukan fistula d. Bentuk pelekatnya tebal atau padat H. Komplikasi Wound Dehiscence 1. Perdarahan di sekitar daerah jahitan 2. Peritonitis (infeksi ke seluruh dinding usus) Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga perut (peritoneum). Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam. Cedera pada kandung



empedu, ureter,kandung kemih atau usus selama pembedahan dapat memindahkan bakteri ke dalam perut. Kebocoran juga dapat terjadi selama pembedahan untuk menyambungkan bagian usus. 3. Infeksi luka bedah Infeksi Luka Operasi ( ILO )/Infeksi Tempat Pembedahan (ITP)/Surgical Site Infection (SSI) adalah infeksi pada luka operasi atau organ/ruang yang terjadi dalam 30 hari paska operasi atau dalam kurun 1 tahun apabila terdapat implant. Sumber bakteri pada ILO dapat berasal dari pasien, dokter dan tim, lingkungan, dan termasuk juga instrumentasi. Menurut The National Nosocomial Surveillence Infection (NNSI), kriteria jenisjenis SSI ada tiga sebagai berikut : a. Superficial Incision SSI ( ITP Superfisial ) Merupakan infeksi yang terjadi pada kurun waktu 30 hari pasca operasi dan infeksi tersebut hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan pada tempat insisi dengan setidaknya ditemukan salah satu tanda sebagai berikut : 1) Terdapat cairan purulen. 2) Ditemukan kuman dari cairan atau tanda dari jaringan superfisial. 3) Terdapat minimal satu dari tanda-tanda inflammasi 4) Dinyatakan oleh ahli bedah atau dokter yang merawat. b. Deep Insicional SSI ( ITP Dalam ) Merupakan infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari pasca operasi jika tidak menggunakan implan atau dalam kurun waktu 1 tahun jika terdapat implan dan infeksi tersebut memang tampak berhubungan dengan operasi dan melibatkan jaringan yang lebih dalam ( contoh, jaringan otot atau fasia )pada tempat insisi dengan setidaknya terdapat salah satu tanda : 1) Keluar cairan purulen dari tempat insisi. 2) Dehidensi dari fasia atau dibebaskan oleh ahli bedah karena ada tanda inflammasi. 3) Ditemukannya adanya abses pada reoperasi, PA atau radiologis. 4) Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter yang merawat. c.



Organ/ Space SSI ( ITP organ dalam ) Merupakan infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari paska operasi jika tidak menggunakan implan atau dalam kurun waktu 1 tahun jika terdapat implan dan infeksi tersebut memang tampak berhubungan dengan operasi dan melibatkan suatu



bagian anotomi tertentu (contoh, organ atau ruang) pada tempat insisi yang dibuka atau dimanipulasi pada saat operasi dengan setidaknya terdapat salah satu tanda : 1) Keluar cairan purulen dari drain organ dalam 2) Didapat isolasi bakteri dari organ dalam 3) Ditemukan abses 4) Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter. 4. Hematoma Hematoma menyebabkan gangguan proses penyembuhan luka karena menyediakan tempat perkembangbiakan kuman yang baik. Risiko terjadinya hematoma akan meningkat pada luka dengan diseksi subkutis yang luas dan perlengketan jaringan yang terjadi jelek. Hematoma pada luka biasanya disertai dengan adanya rasa nyeri, tekanan dan pembengkakan disekitar luka. 5. Seroma Seroma adalah pengumpulan limfe yang disebabkan oleh robeknya pembuluh limfe saat operasi. Pembuluh limfe akan membengkak disertai dengan rasa nyeri. Seroma pada luka dapat diatasi dengan melakukan aspirasi dengan jarum, setelah diyakini tidak ada tanda peradangan. 6. Dehisensi luka operasi Dehisensi luka operasi adalah terpisahnya semua lapisan jahitan dinding perut yang meliputi kulit, jaringan subkutis, fascia sampai peritoneum. Bila isi perut keluar dari luka operasi disebut dengan wound eviseration atau burst abdomen. Bila tidak mengenai semua peritoneum disebut dengan incomplete wound disruption. Berdasarkan waktu terjadinya dehisensi luka operasi dapat terjadi dini (7-12 hari pasca operasi. Pada keadaan ini biasanya dihubungkan dengan usia, adanya infeksi, status gizi dan faktor lainnya. Dehisensi luka seringkal iterjadi tanpa gejala khas, biasanya penderita sering merasa ada jaringan dari dalam rongga abdomen yang bergerak keluar disertai keluarnya cairan serous berwarna merah muda dari luka operasi.



Patofisiologi PRE OPERASI



OPERASI



POST OPERASI



Batuk, Merokok, Anemia,



Tipe insisi, Jahitan luka,



Batuk, Distensi abdomen,



Hypoalbumin, Usia



Bahan jahitan, Teknik



Kebocoran usus, Infeksi,



penutupan laparatomi



Hematoma



Tipe insisi



Batuk



Anemia Penurunan Hb



Penekanan Intra Abdomen Midline incision Suplay oksigen ke Ketegangan pada luka



jaringan menurun



Titik lemah abdomen Menekan jahitan pada



Memperlambat proses



dinding abdomen



penyembuhan luka



Jahitan terbuka



Wound Dehiscence



Kerusakan jaringan



Suplai Oksigen



Peningkatan intra



pasca operasi



ke usus berkurang



abdomen



Luka post operasi Post de entri kuman



Dekontinuitas jaringan



Gg. Perfusi di usus



Menghambat relaksasi diafragma



Hipoksia sel Respon tubuh



Lemas Timbul nyeri pada luka MK : Nyeri



Nafsu makan ↓ Intake makanan ↓ Nutrisi tidak adekuat MK : Ketidakseimbangan



Suplai oksigen ↓



Sesak



Kuman mudah masuk Jaringan tubuh terinfeksi



Timbul luka



MK : Pola



Pertahanan tubuh



nafas tidak



berespon : Inflamasi



efektif Suhu tubuh naik



nutrisi kurang dari kebutuhan MK: Hipertermi



ASUHAN KEPERAWATAN



A. Asuhan Keperawatan Burst Abdomen Teoritis 1. Pengkajian a. Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal dan alasan MRS. b. Keluhan utama Keluhan yang sering muncul pada pasien burst abdomen adalah nyeri pada daerah sekitar luka operasi di perut akibat membukanya luka bekas operasi atau akibat perut distended dikarenakan adanya infeksi c. Riwayat Penyakit sekarang Mengkaji perjalanan penyakit pasien saat ini dari awal gejala muncul dan penanganan yang telah dilakukan hingga saat dilakukan pengkajian. Menguraikan jenis insisi bedah pada klien. d. Riwayat Penyakit dahulu Perlu dikaji apakah pasien mempunyai riwayat penyakit yang berhubungan dengan burst abdomen. Seperti anemia, DM, hipoproteinemia, defesiensi vitamin C, hipoalbumin, dan lain-lain. e. Riwayat penyakit keluarga Perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang memiliki gejala penyakit yang sama seperti pasien. f. Pola Kebiasaan: 1) Pola Nutrisi : biasanya nafsu makan pasien menurun karena rasa nyaman saat makan terganggu akibat nyeri yang dirasakan, serta status nutrisi jelek. 2) Pola Tidur/ Istirahat : pasien tidak dapat tidur nyenyak akibat nyeri yang dirasakan. 3) Pola aktivitas : aktivitas pasien dan pergerakan pasien burst abdomen terbatas. 4) Pola eliminasi : biasanya tidak ditemukan gangguan eliminasi pada pasien burst abdomen. 5) Pola koping : koping individu maupun keluarga dalam mengatasi burst abdomen 6) Konsep diri : keadaan psikososial pasien terhadap burst abdomen yang dialaminya seperti ansietas akibat kurang pengetahuan terhadap proses penyakit g. Pemeriksaan Fisik 1) B1 (Breath)



:



Terdapat RR yang meningkat 2) B2 (Blood)



:



Jika terjadi pendarahan bisa timbul tekanan darah menurun, nadi meningkat namun lemah, akral teraba basah, pucat dan dingin serta takikardia. 3) B3 (Brain)



:-



4) B4 (Bladder)



:-



5) B5 (Bowel)



:



Nafsu makan turun, BB turun, pasien lemah, bibir kering. Dilanjutkan dengan memeriksa bagian perut dimulai dengan : -



Inspeksi : adakah pembesaran abdomen, peregangan atau tonjolan dan apakah ada distensi abdomen. Pada pasien hipertermi luka post operasi biasanya sedikit bengkak an terdapat rembesan darah.



-



Palpasi : pada permukaan perut untuk menilai kekuatan otot-otot perut, nyeri  2 cm pada sekitar luka



-



Perkusi : normal atau tidak normal



-



Auskultasi : bising usus normal



6) B6 (Bone)



:



Lemah, turgor jelek h. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (Hematologi) : 1. Hemoglobin< dari 13-18 gr / dl ( turun ) 2. Leukosit> 3,8 – 10,6 ribu mm3 (meningkat ) 3. Hematokrit< dari 40-52% 4. Trombosit normal 150 – 440 ribu mm3 5. Albumin normal dewasa (3,5-5,0) g/dl 2. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik 2. Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan nyeri 3. Hyperthermia (00007) berhubungan dengan adanya peningkatan laju metabolisme akibat respon inflamasi 4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan nyeri abdomen



3. Intervensi Keperawatan Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik Definition: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (International Association for the Study of Pain); sudden or slow onset of any intensity from mild to severe with an anticipated or predictable end. Domain 12. Comfort Class 2. Physical comfort NOC Setelah



NIC



dilakukan



asuhan Pain Management (1400)



keperawatan selama 1x24 jam nyeri 1. Lakukan penilaian yang komprehensif klien



dapat



berkurang,



dengan



terhadap



nyeri



termasuk



lokasi,



kriteria hasil:



karakteristik, onset / durasi, frekuensi,



Pain Control (1605)



kualitas, intensitas atau keparahan nyeri,



1. Mengenali



timbulnya



nyeri



(160502)



2. Amati



2. Menjelaskan faktor penyebab (160501) 3. Melaporkan



dan faktor pencetus isyarat



nonverbal



dari



ketidaknyamanan, terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara



nyeri



terkontrol (160511)



yang



efektif 3. Menentukan dampak dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (Misalnya, tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan, kinerja kerja, dan peran tanggung jawab) 4. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan memberikan dukungan 5. Mengurangi atau menghilangkan faktorfaktor yang memicu atau meningkatkan pengalaman kelelahan,



nyeri monoton,



(misalnya, dan



takut,



kurangnya



pengetahuan) 6. Pilih dan menerapkan berbagai langkahlangkah



(mis,



farmakologi,



nonfarmakologi,



interpersonal)



untuk



mengurangi rasa nyeri 7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri 8. Berkolaborasi kesehatan memilih



dengan



profesional dan



pasien lainnya



menerapkan



dan untuk



tindakan



nonfarmakologi penghilang nyeri, yang sesuai 9. Memberikan pasien yang mengalami nyeri yang optimal dengan analgesik yang diresepkan 10. Ajarkan



penggunaan



nonfarmakologi



(misalnya,



teknik hipnotis,



relaksasi, terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresur, terapi kompres panas / dingin, dan pijat) sebelum, sesudah, dan, jika mungkin, selama terjadinya nyeri .



Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan nyeri Definition: Inspiration and/or expiration that does not provide adequate ventilation. Domain 4. Activity/Rest Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses NOC



NIC



Setelah dilakukan asuhan keperawatan Respiratory Status (3350) selama 1x24 jam pola nafas klien dapat 1. Memantau kembali normal, dengan kriteria hasil: Respiratory Status (0415)



kecepatan,



irama,



kedalaman, dan upaya pernapasan 2. Memantau pola pernapasan (mis,



1. Respiratory rate (041501)



bradypnea, takipnea, hiperventilasi,



2. Irama pernapasan (041502)



Cheyne-Stokes pernapasan, apneustic)



3. Kedalaman inspirasi (041503) 4. Saturasi Oksigen (041508)



3. Memantau saturasi oksigen



5. Sesak saat istirahat (041514)



4. Pantau



adanya



kelelahan



otot



diafragma, seperti ditunjukkan oleh gerak paradoks 5. Lakukan



auskultasi



bunyi



nafas,



mencatat daerah menurun atau tidak ada



ventilasi



dan



adanya



bunyi



adventif 6. Pantau adanya dyspnea dan keadaan yang meningkatkan dan memperburuk pernapasan 7. Lakukan pernapasan



pengobatan (misalnya,



sesuai yang dibutuhkan



terapi nebulizer),



Hyperthermia (00007) berhubungan dengan adanya peningkatan laju metabolisme akibat respon inflamasi Definition : Core body temperature above the normal diurnal range due to failure of thermoregulation. Domain 11. Safety/protection Class 6. Thermoregulation NOC



NIC



Setelah dilakukan asuhan keperawatan Hyperthermia Treatment (3786) selama 1x24 jam suhu badan klien 1. Memantau tanda-tanda vital normal, dengan kriteria hasil:



2. Mendapatkan nilai laboratorium untuk



Risk Control: Hyperthermia (1922)



elektrolit



1. Mengidentifikasi



jantung, enzim hati, dan hitung darah



faktor



risiko



hipertermia



serum, urinalisis, enzim



lengkap



2. Mengidentifikasi tanda dan gejala 3. Pantau hiperthermi



komplikasi



(misalnya,



gangguan ginjal, ketidakseimbangan



3. Mengidentifikasi kondisi kesehatan yang mempercepat



asam-basa)



peningkatan 4. Beritahu pasien pada tanda-tanda awal



suhu



dan gejala penyakit yang berhubungan dengan panas



Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan nyeri abdomen Definition: Intake of nutrients insufficient to meet metabolic needs Domain 2. Nutrition Class 1. Ingestion NOC



NIC



Setelah dilakukan asuhan keperawatan Nutrition Management (1100) selama 1x24 jam kebutuhan nutrisi



1. Menentukan status nutrisi klien dan



klien dapat terpenuhi, dengan kriteria



kemampuan



hasil: 613



kebutuhan nutrisi



Nutritional Status (1004)



untuk



memenuhi



1. Asupan nutrisi 2. Asupan makanan



2. Mengidentifikasi alergi makanan pada klien



atau



intoleransi



terhadap



makanan 3. Monitor asupan kalori dan diet 4. Monitor



pola



penurunan



peningkatan berat badan klien



atau



DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 1997. Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC Kumalasari, Arief Mutaqqin. 2011. Gangguan Gastrointestinal. Jakarta: Salemba Medika Novell, Richard (et.al.). 2013. Kirk’s General Surgical Operations: Sixth Edition. China: Churchill Livingstone Elsevier. https://books.google.co.id/books?id=XKhUglrLFvsC&printsec=frontcover&hl=id#v=one page&q&f=false (diakses pada tanggal 18 Desember 2017). Soni, Pradeep (et.al.). 2015. Burst Abdomen: A Post-operative Morbidity. International Journal of Scientific Study. 10.17354/ijss/2015/417. http://www.ijsssn.com/uploads/2/0/1/5/20153321/ijss_sep_oa38_2015.pdf (diakses pada tanggal 18 Desember 2017).