Lp+Askep Tumor Rectum [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KERAWATAN IGD PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA MAMMAE DI RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA



DISUSUN OLEH : NAMA : Sapta NIM



: 2018.C.10a.0984



YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2021/2022



LEMBAR PENGESAHAN Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh : Nama



: Sapta



NIM



: 2018.C.10a.0984



Program Studi



: S1 Keperawatan



Judul



: “Laporan pendahuluan dan Asuhan keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa Medis Ca Mammae Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya” Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menempuh



Praktik Praklinik Keperawatan IV (PPK IV) Pada Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.



PEMBIMBING PRAKTIK Pembimbing Akademik



Pembimbing Lahan



Yelstria Ulina Tarigan , S.Kep., Ners



Ridawati, S.ST., Ners,



i



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan Rahmat dan karunia-Nya sehingga penyusunan Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Keluarga pada Ny. S dengan Diagnosa Medis Ca Mammae Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya. Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada : 1)



Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes, selaku Ketua STIKes Eka Harap Palangka Raya.



2)



Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep, Selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes Eka Harap Palangka Raya.



3)



Yelstria Ulina Tarigan , S.Kep., Ners Selaku Pembimbing Akademik yang telah banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini.



4)



Ridawati, S.ST., Ners Selaku Pembimbing Lahan yang telah banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini



5)



Semua pihak yang turut ambil bagian dalam membantu penulis menyelesaikan Laporan Pendahuluan ini, yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Saya menyadari sepenuhnya bahwa didalam laporan pendahuluan penyakit ini



terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna oleh sebab itu berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan laporan pendahuluan. Semoga laporan sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya. Sebelumnya saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-katanyang kurang berkenan dan saya memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan. Palangka Raya, 21 Maret 2022



Hepi Nopita Sari ii



DAFTAR ISI SAMPUL .................................................................................................................. LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................... KATA PENGANTAR ............................................................................................. DAFTAR ISI ............................................................................................................ BAB 1 PENDAHULUAN ....................................................................................... 1.1 Latar Belakang..................................................................................................... 1.2 Rumusan Masalah................................................................................................ 1.3 Tujuan Penulisan.................................................................................................. 1.3.1 Tujuan Umum.............................................................................................. 1.3.2 Tujuan Khusus............................................................................................. 1.4 Manfaat Penulisan................................................................................................ 1.4.1 Bagi Mahasiswa........................................................................................... 1.4.2 Bagi Klien dan Keluarga............................................................................. 1.4.3 Bagi Institusi................................................................................................ 1.4.4 Bagi IPTEK ................................................................................................ BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 2.1 Konsep Penyakit Ca Mammae............................................................................. 2.1.1 Definisi Ca Mammae................................................................................. 2.1.2 Anatomi Fisologi....................................................................................... 2.1.3 Etiologi...................................................................................................... 2.1.4 Klasifikasi.................................................................................................. 2.1.5 Fatosiologi (WOC) ................................................................................... 2.1.6 Manifestasi Klinis ..................................................................................... 2.1.7 Komplikasi ............................................................................................... 2.1.8 Pemerikasaan Penunjang .......................................................................... 2.1.9 Penatalaksanaan Medis ............................................................................. 2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan ....................................................................... 2.2.1 Pengkajian Keperawatan ............................................................................. 2.2.2 Diagnosa Keperawatan ................................................................................ 2.2.3 Intervensi Keperawatan ............................................................................... 2.2.4 Implementasi Keperawatan ......................................................................... 2.2.5 Evaluasi Keperawatan ................................................................................. BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN ..................................................................... 3.1 Pengkajian ....................................................................................................... 3.2 Diagnosa .......................................................................................................... 3.3 Intervensi ......................................................................................................... 3.4 Implementasi ................................................................................................... 3.5 Evaluasi ........................................................................................................... BAB 4 PENUTUP .................................................................................................... 4.1 Kesimpulan ..................................................................................................... 4.2 Saran ................................................................................................................ DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................



iii



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang



1.2



Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan diatas, maka dapat dirumuskan



masalah dalam laporan pendahuluan ini adalah : Bagaimana pemberian asuhan keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa Medis Ca Mammae Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya? 1.3



Tujunan Penulisan Tujuan penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman



langsung tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Ca Mammae. 1.3.1 Tujuan Khusus 1.3.1.1 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa Medis Ca Mammae Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. 1.3.1.2 Mahasiswa mampu menganalisa kasus dan merumuskan masalah keperawatan pada asuhan keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa Medis Ca Mammae Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. 1.3.1.3 Mahasisswa mampu menyusun asuhan keperawatan yang mencakup intervensi asuhan keperawatan kepada Ny. S dengan Diagnosa Medis Ca Mammae Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. 1.3.1.4 Mahasiswa mampu melakukan implementasi atau pelaksanan tindaakan asuhan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan Diagnosa Medis Ca Mammae Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. 1.3.1.5 Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan kepada Ny. S dengan Diagnosa Medis Ca Mammae Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya



1



1.3.1.6 Mahasiswa mampu mendokumentasikan hasil dari asuhan keperawatan kepada Ny. S dengan Diagnosa Medis Ca Mammae Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. 1.4 Manfaat Penulisan 1.4.1 Bagi Mahasiswa Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu pengetahuan dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan di Program Studi S1 Keperawatan Stikes Eka Harap Palangka Raya. 1.4.2 Bagi Institusi 1.4.2.1 Bagi Intitusi Pendidikan Sebagai sumber bacaan tentang demam kejang dan asuhan keperawatannya. 1.4.2.2 Bagi Institusi Rumah Sakit Memberikangambaran pelaksanaan asuhan keperawatan dan meningkatkan mutu pelayanan perawatan di rumah sakit kepada pasien dengan diagnosa konjungtivitis melalui asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara komprehensif 1.4.3 Bagi IPTEK Sebagai sumber ilmu pengetahuan teknologi, apa saja alat-alat yang dapat membantu serta menunjang pelayanan perawatan yang berguna bagi status kesembuhan klien.



2



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Penyakit 2.1.1 Definisi Kanker Payudara Kanker rektum adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas didalam permukaan usus besar atau rektum (Dyayadi MT, 2009). Kanker rektum merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum yang khusus menyerang bagian rektum yang terjadi akibat timbulnya di mukosa/epitel dimana lama kelamaan timbul nekrose dan ulkus (Nugroho, 2011). Kanker rektum adalah pertumbuhan sel abnormal atau maligna pada daerah rektum (Sodikin, 2011). 2.1.2 Anatomi Fisiologi Fungsi utama dari rektum dan kanali anal ialah untuk mengeluarkan masa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Rektum dan kanalis anal tidak begitu beperan dalam proses pencernaan, selain hanya menyerap sedikit cairan. Selain itu sel-sel goblet mukosa mengeluarkan mucus yang berfungsi sebagai pelicin untuk keluarnya masa feses. Pada saat rektum tidak berisi feses hal ini sebagian diakibatkan adanya otot sfingter yang tidak begitu kuat terdapat pada rectosigmoid junction kirakira 29 cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga member tambahan penghalang masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan mendorong feses ke arah rektum, secara normal hasrat defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh reflek kontraksi dari rektum dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara terusmenerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfingter ani interna dan externa (sobiston, 2009) dalam (Paulista, 2017).



3



2.1.3 Etiologi Penyebab Kanker rektum masih belum diketahui pasti,namun telah dikenali beberapa faktor predisposisi. Faktor predisposisi lain mungkin berkaitan dengan kebiasaan makan. Hal ini karena Kanker rektum terjadi serkitar sepuluh kali lebih banyak pada penduduk wilayah barat yang mengkonsumsi lebih banyak makanan mengandung karbohidrat murni dan rendah serat,dibandingkan produk primitif (Misalnya,di Afrika) yang mengkonsumsi makanan tinggi serat (Arderson S, 2006). Beberapa faktor risiko/faktor predisposisi terjadinya kanker rectum menurut (Smeltzer, Burke, Hinkle & Cheever, 2010) sebagai berikut: a. Diet rendah serat Kebiasaan diet rendah serat adalah faktor penyebab utama, (Price Sylvia A, 2012) mengemukakan bahwa diet rendah serat dan kaya karbohidrat refined mengakibatkan perubahan pada flora feses dan perubahan degradasi garam-garam empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik dalam feses yang



4



bervolume lebih kecil. Selain itu masa transisi feses meningkat, akibat kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama. b. Lemak Kelebihan lemak diyakini mengubah flora bakteri dan mengubah steroid menjadi senyawa yang mempunyai sifat karsinogen. c. Polip (colorectal polyps) Polip adalah pertumbuhan sel pada dinding dalam kolon atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas. Sebagian besar polip bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker. d. Inflamatory Bowel Disease Orang dengan kondisi yang menyebabkan peradangan pada rectum (misalnya colitis ulcerativa) selama bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar. e. Riwayat kanker pribadi Orang yang sudah pernah terkena kanker kolorectal dapat terkena kanker kolorectal untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat kanker di indung telur, uterus (endometrium), atau payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih tinggi untuk terkena kanker rektum. f. Riwayat kanker rektal pada keluarga Jika mempunyai riwayat kanker rekti pada keluarga, maka kemungkinan terkena penyakit ini lebih besar, khususnya jika terkena kanker pada usia muda. g. Faktor gaya hidup Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena kanker kolorectal serta kebiasaan sering menahan tinja/defekasi yang sering. h. Usia di atas 50 Kanker rektum biasa terjadi pada mereka yang berusia lebih tua. Lebih dari 90 persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun ke atas 2.1.4 Patofisiologi Kanker Rektum terutama (95%) adenokarisinoma (muncul dari lapisan epitel usus). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar kebagian tubuh yang lain (paling sering ke



5



hati) (Oliver, 2013). Karsinogen adalah substansi yang mengakibatkan perubahan pada struktur dan fungsi sel menjadi bersifat maligna. Maligna merupakan peroses perubahan sel normal menjadi sel kanker. Transformasi maligna diduga mempunyai sedikitnya tiga tahapan proses seluler yaitu inisiasi merupakan perubahan dalam bahan genetika yang memicu sel menjadi ganas, promosi yaitu perubahan sel menjadi ganas dan progresi yaitu tahap akhir terbentuknya sel kanker (Smeltzer, Burke, Hinkle & Cheever, 2010.



6



PATHWAY TUMOR RECTUM



7



2.1.5



Tanda Dan Gejala Gejala sangat ditentukan oleh lokasi tumor/kanker, tahap penyakit dan fungsi



segmen usus tempat tumor berlokasi. Gejala paling menonjol adalah perubahan kebiasaan defekasi. Pasase darah dalam feses adalah gejala paling umum kedua. Gejala



dapat



juga



mencakup



anemia



yang



tidak



diketahui penyebabnya,



anoreksia, penurunan berat badan dan keletihan. Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi sebelah kanan adalah nyeri dangkal abdomen dan melena (feses hitam). Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi sebelah kiri adalah yang berhubungan dengan obstruksi (nyeri abdomen dan kram, penipisan feses, konstipasi dan distensi) serta adanya darah merah segar dalam feses. Gejala yang dihubungkan dengan lesi rektal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian serta feses berdarah. Ada tujuh gejala yang perlu diperhatikan dan diperiksakan lebih lanjut ke dokter untuk memastikan ada atau tidaknya kanker, yaitu : 2.1.5.1 Waktu buang air besar atau kecil ada perubahan kebiasaan atau gangguan. 2.1.5.2 Alat pencernaan terganggu dan susah menelan 2.1.5.3 Suara serak atau batuk yang tak sembuh-sembuh. 2.1.5.4 Payudara atau di tempat lain ada benjolan (tumor). 2.1.5.5 Tahi lalat yang berubah sifatnya, mejadi makin besar dan gatal. 2.1.5.6 Darah atau lendir yang abnormal keluar dari tubuh. 2.1.5.7 Adanya koreng atau borok yang tak mau sembuh-sembuh. 2.1.6



Komplikasi Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap.



Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon dan rektum yang menyebabkan hemoragi. Perforasi dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses. Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok (Smeltzer dan Bare, 2002) (Nursalam, 2016). Komplikasi karsinoma rektum menurut Schrock (2001) adalah:



8



2.1.6.1 Obstruksi usus parsial Obstruksi usus adalah penyumbatan parsial atau lengkap dari usus yang menyebabkan kegagalan dari isi usus untuk melewati usus. 2.1.6.2 Perforasi atau perlobangan 2.1.6.3 Perdarahan 2.1.6.4 Syok Syok merupakan keadaan gagalnya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat gangguan peredaran darah atau hilangnya cairan tubuh secara berlebihan. 2.1.7 Penatalaksanaan Medis 2.1.7.1 Pembedahan Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindak bedah. Tujuan utama ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf regional. Bila sudah terjadi metastasis jauh, tumor primer akan di reseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri (Sjamsuhidayat & de Jong, 2011). 2.1.7.2 Kolostomi Kolostomi adalah pembuatan lubang sementara atau permanen dari usus besar melalui dinding perut dengan tindakan bedah bila jalan ke anus tidak bisa berfungsi, dengan cara pengalihan aliran feses dari kolon karena gangguan fungsi anus (Suratun & Lusianah, 2010) 2.1.7.3 Radiasi Terapi radiasi merupakan penanganan karsinoma dengan menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel karsinoma. Terdapat 2 cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan radiasi eksternal dan radiasi internal. Radiasi eksternal (external beam radiation therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel karsinoma. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung menit (American Cancer Society, 2013). 2.1.7.4 Kemoterapi



9



Kemoterapi pada kanker kolorektal dapat dilakukan sebagai terapi ajuvan, neoaduvan atau paliatif. Terapi ajuvan direkomendasikan untuk kanker rektum stadium II dan stadium III yang memiliki risiko tinggi (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2015) 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang 2.1.8.1 Fecal occulat blood test Pemeriksaan darah samar pada feses di bawah mikroskop 2.1.8.2 Endoskopi Endoskopi merupakan prosedur diagnostik utama dan dapat dilakukan dengan sigmoidoskopi (>35% tumor terletak di rektosigmoid) atau dengan kolonoskopi total. 2.1.8.3 Biopsi Tindakan pembedahan untuk pengambilan sel atau jaringan abnormal . 2.1.8.4 Ultrasonogrsfi(USG) Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada rektum, tetapi USG digunakan untuk melihat ada tidaknya metastasis kanker kekelenjar getah bening di abdomen dan hati. 2.1.8.5 Laboratorium Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat meninggi , indikasi telah mengenai hepar. 2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan 2.3.1 Pengkajian Keperawatan 2.3.1.1 Pengumpulan Data, meliputi : 1)



Identitas Pemeriksaan dimulay dari nama, tanggal lahir, jenis kelamin dan umur namun tidak ada batasan yang jelas antara laki-laki dan perempuan.



2)



Keluhan Utama Keluhan utama diambil dari data subjektif atau objektif yang paling menonjol



yang dialami oleh klien. Keluhan utama pada klien yang di rasakan pada ca mamme adalah nyeri pada ulu hati di daerah abdomen, sebelah kanan dan menjalar ke pinggang 3)



Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai pola PQRST)



a.



Profoking incident : di sebabkan oleh non-trauma ; predisposisi atau trauma ; benturan atau tertusuk menda tajam 10



b.



Quality : pasien mengalami penurunan kesadaran tidak ada respon.



c.



Region : Pasien sering mengalami sakit kepala.



d.



Severity : Sakit kepala Sering membuat pasien tidak sadarkan diri dan pingsan.



e. 4)



Time : Pada saat pasien melakukan aktipitas .



Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak ada mengalami penyakit sebelumnya dan tidak pernah sakit komlikasi post operasi.



5)



Riwayat Penyakit Keluarga Dari pengakuan anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti klien, tidak ada diantara keluarga yang mempunyai riwayat hypertensi, penyakit menular.



2.3.1.2 Pengkajian Primer 1)



Respon Cek respon dengan memanggil nama pasien, memberikan rangsang nyeri pada sternum atau menepuk badannya.



2)



Airways + Control Cervical Jalan nafas tidak ada sumbatan, tidak ada lidah jatuh ke belakang, tidak ada darah, tidak ada cairan dan tidak ada pembengkakan.



3)



-



Bagaimana jalan nafas, bisa bicara secara bebas



-



Adakah sumbatan jalan nafas (darah, lendir, makanan atau sputum)



-



Suara nafas tambahan (snoring, gurgling, stridor)



Breathing -



Dilakukan Tindakan pematawan frekwensi pernafasan, teratur apa tidak, kedalamanya dan Adakah sesak nafas atau bunyi nafas tambahan.



4)



-



Penggunaan otot bantu pernafasan



-



Apakah ada reflek batuk



Circulation



11



TD : 160/147 mmHg, Nadi : 97 x/menit, Suhu 36, C, dan pasien dibawa dalam kondisi tidak sadarkan diri muntah ,mukosa bibir pucat, akral teraba dingin. 5)



Disability Pemeriksaan status neurologis (GCS), reaksi pupil, kekuatan otot



6)



Exposure Lihat dan raba kondis kepala pasien ada bagian kepala.



7)



Folley catheter Pasang kateter untuk memantau kemungkinan miksi dan jumlah produksi urin



8)



Gastric tube Lakukan pemasangan NGT untuk mencegah aspirasi dan mengeluarkan cairan didalam gaster



9)



Heart mononitor -



Pantau terhadap takikardi atau brakikardi, waspada terhadap aritmia.



-



Lakukan pemeriksaan USG, CT Scan, BOF



2.3.1.2 Pengkajian Sekunder Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat meggunakan format SAMPLE (Sign and Symptom,Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik. Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu sebagai berikut : 1)



S : Sign and Symptom Tanda gejala, yaitu



Ada jejas pada thorak,



Nyeri pada tempat trauma,



bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan, Penurunan tekanan darah. 2)



A : Allergies Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.



3)



M : Medications 12



(Anticoagulants,



insulin



and



cardiovascular



medications



especially).



Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien. 4)



P : Previous medical/surgical history Pasien tidak ada Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.



2.3.1.3 Pemeriksaan Fisik (B1-B6) Pemeriksaan Fisik yang dapat dilakukan pada pasien dengan adalah sebagai berikut: 1)



Keadaan umum Pasien dengan ICH sering kali mengalami,Cedera kepala berat dan tekanan darah tingi ( Hipertensi).



2)



Tanda-tanda vital Pasien dengan ICH sering kali tekanan darah tinggi, nadi pasien normal,sering terjadi gangguan bersihan jalan napas suhu pasien normal.



3)



B1 (Breathing) Pola nafas irregular (RR> 22x/menit), dispnea, pasien belum sadar dilalukan evaluasi seperti pola nafas, tanda-tanda obstruksi, pernafasan cuping hidung, frekuensi nafas, pergerakan rongga dada: apakah simetris atau tidak, suara nafas tambahan : apakah tidak ada obstruksi total, udara nafas yang keluar dari hidung, sianosis pada ekstermitas, auskultasi: adanya wheezing atau ronkhi. Kepatenan jalan nafas, kedalaman, frekuensi dan karakter pernafasan, sifat dan bunyi nafas merupakan hal yang harus dikaji pada klien dengan Ca Mammae.



4)



B2 (Blood) Pada system kardiovaskular dinilai tekanan darah, nadi, perfusi perifer,dan sering terjadi irama jantung irregular akibat pasien syok dan terjadinya tekanan darah tinggi.



5)



B3 (Brain)



13



Pada system saraf pusat dinilai kesadaran pasien dengan GCS (Glasglow Coma Scale) dan perhatikan gejala kenaikan TIK 4. Klien mengalami gangguan pada otak ada terjadi pendarahan dan juga mengalami penurunan kesadaran. 6)



B4 ( Bladder) Pada pasien Ca mammae dilakukan pemeriksaan Urin, kuantitas, warna, kepekatan urine, untuk menilai: apakah pasien masih dehidrasi, apakah ada kerusakan ginjal dan keluhan lainnya.



7)



B5 (Bowel) Klien biasanya mengalami mual dan muntah. Pada palpasi abdomen ditemukan sakit kepala berlebihan, penurunan tinggkat kesadaran yang merupakan tanda utama ICH



8)



B6 (Bone) Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Klien sering merasa kelemahan, kelelahan, tidak dapat melakukan kegiatan, pola hidup menetap, dan jadwal olahraga teratur perubahan postur



2.3.1



tubuh.



Diagnosa Keperawatan



1. Nyeri Akut berhubungan dengan spasme otot dan jaringan (D.0077 Hal.172). 2. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan anoreksia (D.0019) 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan, SDKI (D.0129 : Hal 282) 4. Defisit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi berhubungan dengan kurang terpapar informasi atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada. (D.0111) Diagnosa keperawatan 1. Nyeri Akut berhubungan dengan spasme otot dan jaringan (D.0077 Hal.172).



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri(I. 08238Hal. 201) keperawatan selama 1 x 4 jam Observasi diharapkan masalah Nyeri 1. Indetifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Akut dapat teratasi. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Kriteria Hasil (L. 08066 Hal. R/ Menentukan lokasi, karakteristik, 145) durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas



14



1. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat 2. Keluhan nyeri menurun 3. Meringis menurun 4. Sikap protektif menurun 5. Gelisah menurun 6. Kesulitan tidur menurun 7. Menarik diri menurun 8. Berfokus pada diri sendiri menurun 9. Diaphoresis menurun 10. Perasaan depresi (tertekan) menurun 11. Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun 12. Anoreksia menurun 13. Perineum terasa tertekan menurun 14. Uterus teraba membulat menurun 15. Ketegangan otot menurun 16. Pupil dilatasi menurun 17. Muntah menurun 18. Mual menurun 19. Frekuensi nadi membaik 20. Pola nafas membaik 21. Tekanan darah membaik



15



nyeri dapat menjadi penilaian untuk mengetahui seberapa kuat rasa nyeri yang di alami 2. Identifikasi sakala nyeri R/ Identifikasi skala nyeri dapat membantu menilai efektivitas perawatan yang akan di lakukan 3. Identifikasi respons nyeri non verbal R/Dengan mengidentifikasi respon nyeri non verbal klien dapat mengetahui seberapa kuat nyeri yang dirasakan oleh klien 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri R/ Mencari tahu faktor memperberat dan memperingan nyeri agar mempercepat proses kesembuhan. 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri R/ Untuk mengetahu pengetahuan dan keyakinan klien tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri R/Mengidentifikasi pengaruh budaya klien terhadapt respon nyeri klien. Terapeutik 1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imanijanasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) R/ Memberikan Teknik relaksasi nafas dalam. 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) R/Agar istirahat tidur pasien terpenuhi dan tingkat nyeri dapat menurun 3. Fasilitasi istirahat tidur R/ Agar istirahat dan tidur pasien dapat terpenuhi dan tingkat nyeri menurun Edukasi 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu



Resiko infeksi d.d Efek Setelah dilakukan tindakan prosedur invasive keperawatan diharapkan tidak D.0142 terjadi tanda-tanda infeksi dengan Kriteria hasil : L.14137 1) Kebersihan badan pasien meningkat 2) Kebersihan tangan pasien meningkat 3) Nafsu makan pasien meningkat 4) Hematoma menurun 5) Kemerahan menurun 6) Skala nyeri menurun 7) Kadar sel darah putih dalam batas normal



3. Gangguan integritas 1. Monitor kulit akan kulit berhubungan adanya kemerahan dengan adanya 2. Observasi luka : lokasi, kerusakan jaringan, dimensi, SDKI (D.0129 : Hal 3. Kedalaman luka, 282) karakteristik,warna 16



nyeri R/ Agar keluarga pasien dan pasien mengerti penyebab dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri R/ Agar keluarga dapat meredakan nyeri pasien 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri dan Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri R/ Agar klien atau keluarga dapat melakukan secara mandiri ketika nyeri kambuh dan mampu mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama. 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat R/ Agar pemberian analgesic sesuai dengan tingkat nyeri pasien Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi R/Berkolaborasi dengan dokter tentang obat yang diberikan, dosis dan jenis analgesic yang di berikan. Pencegahan infeksi I.14539 Observasi : 2.1 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sitemik Terapeutik : 2.2 Batasi pengunjung bila perlu 2.3 Berikan perawatan kulit pada area edema 2.4 Cuci tangan sebelum dan setelah tindakan keperawatan 2.5 Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi Edukasi : 2.6 Ajarkan mencuci tangan dengan benar



1. Monitor kulit akan adanya kemerahan R/Mengetahui apakah ada tanda di kemerahan di kulit 2. Observasi luka : lokasi, dimensi, R/Mengetahui status luka pada pasien 3. Kedalaman luka, karakteristik,warna



4. Membersihkan kulit klien dengan teratur 5. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 6. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim 7. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril



4. Defisit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi berhubungan dengan kurang terpapar informasi atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada. (D.0111)



R/Mengetahui kedalaman luka, karakteristik,warna 4. Membersihkan kulit klien dengan teratur R/Menjaga klien tetap sehat dan bersih 5. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar R/Membarikan rasa nyaman pada klien dan mengurangi kontak gesekan ke kulit 6. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim R/Suhu yang ekstrim dapat mengganggu pemulihan kulit dan dapat merusak jaringan pada kulit yang senstitif 7. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril R/Mengindari terjadinya infeksi akibat Tindakan yang tidak steril Tingkat Pengetahuan SLKI Edukasi Kesehatan SIKI (I.12383 hal; 65) (L.12111 hal; 146) 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan Setelah dilakukan asuhan menerima informasi keperawatan 1x7 jam R/ Mengetahui lebih lanjut kesiapan yang di diharapkan masalah defisit rasakan oleh orang tua klien pengetahuan dapat teratasi, 2. Identifikasi faktor – faktor yang dapat dengan kriteria hasil : meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat 1. Perilaku sesuai anjuran R/ Mengetahui faktor sebab akibat meningkat (5) 3. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Kemampuan menjelaskan R/ Materi yang di sampaikan harus sesuai pengetahuan tentang suatu dengan kebutuhan, dan menggunakan topik meningkat (5) media yang baik dan menarik 4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai 3. Perilaku sesuai dengan kesepakatan pengetahuan meningkat (5) R/ Menjadwalan dapat memudahkan 4. Pertanyaan tentang terselenggaranya pendidikan kesehatan masalah yang di hadapi dengan baik menurun (5) 5. Berikan Kesempatan Untuk bertanya R/ Agar orang tua klien dapat mendapatkan 5. Persepsi yang keliru pengetahuan yang lebih dan dapat menilai terhadap masalah menurun kepahaman (5) 6. Menjelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan 6. Verbalisasi minat dalam belajar meningkat (5)



R/ Menambah pengetahuan orang tua klien 17



atau peserta pendidikan kesehatan 2.2.4 Implementasi Keperawatan Pelaksanaan adalah dari rencana tindakan yang spesifik untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan (nursalam, 2014). Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dan rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini, perawat sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi perlu melibatkan secara integrasi semua profesi kesehatan yang menjadi tim perawatan (Setiadi, 2010). Pada



langkah



ini,



perawat



memberikan



asuhan



keperawatan



yang



pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah sebelumnya (intervensi). 2.2.5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan klien (Nursalam, 2014). Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua yaitu evaluasi hasil atau formatif yang dilakukan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi proses atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP. S



: Respon subyektif klien terhadap tindakan yang dilaksanakan



O



: Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang di laksanakan



A



: Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif untuk menyimpulkan apakah



masalah masih tetap muncul atau ada masalah baru atau ada masalah yang kontradiktif dengan masalah yang ada P



: Pelaksanaan atau rencana yang akan di lakukan kepada klien



Setelah dilakukan implementasi keperawatan di harapkan :



18



BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa



: Sapta



NIM



: 2018.C.10a.0984



Ruang Praktek



: Gawat Darurat



Tanggal Praktek



: 23 Oktober 2021



Tanggal & Jam Pengkajian



: 23 Oktober 2021 & 11:25 WIB



19



3.1 Pengkajian Keperawatan Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2021 Pukul 11:25 WIB 3.1.1 Identitas Pasien



3.1.2



Nama Klien



: Ny. S



Umur



: 32 Tahun



TTL



: 12 January 1989



Jenis kelamin



: Wanita



Agama



: Kristen



Suku



: Dayak



Pendidikan



: Sarjana



Alamat



: Jl. Mahir Mahar Km 8



Tgl MRS



: 23 Oktober 2021



No. RM



: 33.43.21



Diagnosa Medis



: Ca Mammae



Riwayat Kesehatan/Perawatan



3.1.2.1 Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan nyeri. P : Nyeri muncul pada saat ada gerakan, Q : Terasa seperti ditusuk-tusuk, R : Terasa pada perut sebelah kiri, S : Skala nyeri 5, T : Muncul sekitar 1-3 menit.



3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa oleh Suami dari rumah diagnosa medis sementara Ca Mammae ketika sampai di RSUD dr. Doris Sylvanus pukul 22:00 WIB, di lakukan pengkajian oleh perawat. 3.1.2.3 Riwayat Alergi : Pasien tidak mempunyai riwayat alergi, baik obat, makanan, dan lainnya. 3.1.3.1 Prioritas Triase : 20



Triase



: Kuning (Gawat)



Keluhan Utama



: Nyeri pada perut sebelah kirinya



3.1.4.1 Data Primer : A. Airway Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi jalan nafas B. Breathing Gerakkan dinding dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas teratur, retraksi otot dada (-), sesak nafas (-), saturasi O2 97 %, RR : 22x/menit. C. Circulation Td : 115/84 mmHg, N : 132x/menit, nadi teraba, irama regular, sianosis (-), CRT < 2 detik, terpasang infus RL 20 tpm D. Disability Keadaran Compos Mentis, pupil isokor, GCS E 4 V 5 M 6 E. Exposure Pasien tidak terdapat jejas, S : 36,60C 3.1.5.1 Data Sekunder : Keadaan Umum : Pasien sadar A. Kepala/Leher Kulit kepala tampak bersih, mata tampak simetris, kongjutiva anemis, tidak ditemukan massa pada leher, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas. B. Thorax/Jantung Ada pengembangan dada, tampak simetris antar kedua lapang paru, frekuensi nafas 26x/menit, teratur C. Abdomen Ada terjadi distensi pada abdomen, ada terdapat nyeri tekan, bising usus 5x/menit. D. Ektremitas Tidak ada masalah. Uji kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5 21



3.1.6.1 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya) Data Penunjang : 23 Oktober 2021 No



Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



1.



WBC



9,84(103/uL)



4.50 - 11.00



2.



HGB



11,7 g/dL



10.5 - 18.0



3.



HCT



35,2 %



37.0 - 48.0



7.



Glukosa Sewaktu



134mg/dL