Makalah Askep Syok Hemoragik KLP 7-Fix [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SYOK HEMORAGIK



Disusun Untuk



Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat Oleh : KELOMPOK VII



ISRAWATI



70300117036



NURAENI



70300117037



NURHIDAYA



70300117040



KAISAR AGUS



70300117041



SITTI AISYAH A



70300117042



KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR TAHUN 2019



KATA PENGANATAR Puji syukur kita panjatkan kahadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan rahmat, hidayah serta inayah-Nya sehingga makalah kami yang berjudul “Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Syok Hemoragik” dapat diselesaikan. Tak lupa pula kita kirimkan shalawat serta salam kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW sebagai sosok teladan bagi seluruh umat Makalah ini dibuat untuk melaksanakan tugas yang diberikan oleh dosen pembimbing. Oleh karena itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada dosen pembimbing yang telah senantiasa memberikan bimbingan serta arahan kepada kami. Kami juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pihak yang ikut berpartisipasi dalam penyusunan makalah ini yang tidak dapat kami sebutkan. Dalam penyusunan makalah ini, kami sebagai manusia biasa menyadari bahwa makalah kami ini tidaklah sempurna dan tidak luput dari kesalahan. Kami dari tim penyusun mengharapkan kiritik, saran serta masukan yang membangun sehingga kami dapat meminimalisir kesalahan baik itu dari segi penulisan, bahasa maupun dari segi penyusunan. Kami dari tim penyusun berharap semoga apa yang dapat kami sajikan di makalah ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan para pembaca. Akhir kata sekian dan terima kasih. Wassalamu ‘alaikum wr. wb. Makassar, 26 Maret 2020



Penyusun



i



DAFTAR ISI Kata Pengantar Daftar Isi



i



iii



BAB I PENDAHULUAN



1



A. Latar Belakang 1 B. Tujuan Penulisan BAB II KONSEP MEDIS



2 3



A. Definisi Syok Hemoragik



3



B. Etiologi 3 C. Stadium Syok Hemoragik



4



D. Patofisiologi Syok Hemoragik 5 E. Manifestasi Klinis



6



F. Penatalaksanaan Syok Hemoragik



7



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN



9



A. Pengkajian



9



B. Diagnosa Keperawatan 13 C. Intervensi Keperawatan14 BAB IV PENUTUP 17 A. Kesimpulan



17



ii



B. Saran



18



Daftar Pustaka



19



iii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Syok adalah suatu sindrom klinis ditandai dengan kegagalan dalam pengaturan peredaran darah sehingga terjadi kegagalan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Kegagalan sirkulasi ini biasanya disebabkan oleh kehilangan cairan (hipovolemik), karena kegagalan pompa jantung ataupun karena perubahan resistensi vaskuler perifer. Berdasarkan sumber penyebabnya terdapat 4 macam syok, yaitu syok hipovolemik, syok kardiogenik, syok obstruktif, dan syok distributif. Pengertian syok terdapat bermacam-macam sesuai dengan konteks klinis dan tingkat kedalaman analisisnya. Secara patofisiologi syok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan sebagai kondisi tidak adekuatnya transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang diakibatkan oleh gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa penurunan tahanan vaskuler sitemik terutama di arteri, berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel, dan sangat kecilnya curah jantung. Dengan demikian syok dapat terjadi oleh berbagai macam sebab dan dengan melalui berbagai proses. Secara umum dapat dikelompokkan kepada empat komponen yaitu masalah penurunan volume plasma intravaskuler, masalah pompa jantung, masalah pada pembuluh baik arteri, vena, arteriol, venule atupun kapiler, serta sumbatan potensi aliran baik pada jantung, sirkulasi pulmonal dan sitemik. Syok hemoragik (hipovolemik) disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh. Cairan di tubuh manusia terdiri dari cairan intraselular dan cairan ekstraselularbterbagi dalam cairan intravaskular, cairan interstisial, dan cairan transelular.3 Volume kompartemen cairan sangat dipengaruhi oleh natrium dan protein plasma. Natrium paling banyak terdapat di cairan



1



ekstraselular, di cairan intravaskular (plasma) dan interstisial kadarnya sekitar 140 mEq/L.4 Kematian yang disebabkan perdarahan dipresentasikan sebagia masalah global, dengan lebih dari 60.000 kematian pertahun di U.S dan diestimasikan sekitar 1,9 juta kematian pertahun di seluruh dunia, 1,5 juta disebabkan oleh trauma fisik. B. Tujuan Penulisan 1. Mahasiswa mampu memahami apa itu syok hemoragik 2. Mahasiswa mampu memahami



penyebab apa saja yang dpaat



menimbulkan terjadinya syok hemoragik 3. Mahsiswa mampu memahami stadium dari syok hemoragik 4. Mahasiswa mampu memahami patofisiologi syok hemoragik 5. Mahasiswa mampu memahami tanda ataupun gejala yang timbul saat terjadi syok hemoragik 6. Mahasiswa mampu memahami tata laksana saat terjadi syok hemoragik



2



BAB II KONSEP MEDIS A. Definisi Syok Hemoragik Syok hemoragik adalah kehilangan akut volume peredaran darah yang menyebabkan suatu kondisi yang menyebabkan perfusi jaringan menurun dan inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel. Keadaan apapun yang menyebabkan kurangnya oksigenasi sel maka sel dan organ akan berada dalam keadaan syok (Tahwid, 2015). Syok hemoragik adalah bentuk dari syok hipovolemik dimana terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar yang mengarah pada terjadinya pengantaran oksigen yang adekuat pada level seluler. Bila perdarahan tidak segera ditangani dan tidak dipantau lanjut, dapat menyebabkan kematian (Academia.edu, 2015). Syok



hemoragik



adalah



suatu



kondisi



kehilangan



volume



intravaskuler secara cepat dan signifikan yang menyebabkan penurunan perfusi jaringan sehingga suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan tidak adekuat. Hak ini mengakibatkan kebutuhan oksigen seluler akan meningkat dan syok akan



terjadi



apabila



kebutuhan



oksigen



lebih



besar



dari



suplai



(Alomedika.com, 2020). B. Etiologi Beberapa hal yang dapat menyebabkan syok hemoragik, antara lain : 1. Trauma Trauma merupakan penyebab tersering perdarahan akut seperti laserasi, trauma tembus pada toraks dan abdomen serta ruptur pada pembuluh darah besar 2. Perdarahan gastrointestinal Perdarahan pada gastrointestinal dapat berupa varises esofagus, esophagogastric mucosal tear, kanker kolon, kanker gaster dan esofagus serta gastritis



3



3. Obstetrik/ginekologi Pada kasus obstetrik yang dapat menyeabbakan perdarahan sampai syok hemoragik seperti plasenta previa, solusio plasenta, ruptur kehamilan ektopik serta ruptur kista ovarium 4. Koagulopati : demam berdarah, disseminated intravascular coagulation (DIC) 5. Ruptur aneurisma 6. Terapi antitrombotik Terapi antitrombotik seperti antikoagulen (heparin, warfarin dan direct thrombin



inhibitore)



serta



antiplatelet



aspirin,



clopidogrel



dan



glycoprotein llb/llla receptor antagonists) dapat menyebabkan perdarahan sampai syok hemoragik 7. Pulmonal Terjadinya emboli pulmonal, kanker paru-paru, penyakit tuberkulosis, aspergillosis serta goodpasture’s syndrome dapat menyebabkan terjadinya perdarahan akut sampai syok (Alomedika.com, 2020). C. Stadium Syok 1. Syok stadium-I adalah syok yang terjadi pada kehilangan darah hingga maksimal 15% dari total volume darah. Pada stadium ini tubuh mengkompensai dengan dengan vasokontriksi perifer sehingga terjadi penurunan refiling kapiler. Pada saat ini pasien juga menjadi sedkit cemas atau gelisah, namun tekanan darah dan tekanan nadi rata-rata, frekuensi nadi dan nafas masih dalamkedaan normal. 2. Syok stadium-II adalah jika terjadi perdarahan sekitar 15-30%. Pada stadium ini, vasokontriksi arteri tidak lagi mampu menkompensasi fungsi kardiosirkulasi, sehingga terjadi takikardi, penurunan tekanan darah terutama sistolik dan penurunan tekanan nadi, refiling kapiler yang melambat,peningkatan frekuensi nafas, dan pasien menjadi lebih cemas. 3. Syok stadium-III bila terjadi perdarahan sebanyak 30-40%. Gejala-gejala yang muncul pada stadium-II menjadi semakin berat. Frekuensi nadi terus



4



meningkat hingga diatas 120 kali per menit, peningkatan frekuensi nafas hingga di atas 30 kali per menit, tekanan nadi dan tekanan darah sistolik sangat menurun, refiling kapiler yang sangat lambat. 4. Stadium-IV adalah syok pada kehilangan darah lebih dari 40%. Pada saat ini takikardi lebih dari 140 kali per menit dengan pengisian lemah sampai tidak teraba, dengan gejala-gejala klinis pada stadium-III terus memburuk. Kehilangan volume sirkulasi lebih dari 40% menyebabkan terjadinya hipotensi berat, tekanan nadi semakin kecil dan disertai dengan penurunan kesadaran atau letargik (Tahwid, 2015). D. Patofisiologi Telah diketahui dengan baik respons tubuh saat kehilangan volume sirkulasi. Tubuh secara logis akan segera memindahkan volume srikulasinya dari organ non vital dengan demikian fungsi organ vital terjaga karena cukup menerima aliran darah. Saat terjadi perdarahan akut, curah jantung dan denyut nadi akan turun akibat ‘baroreseptor’ di aortik arch dan atrium. Volume sirkulasi turun, yang mengakibatkan teraktivasinya saraf simpatis di jantung dan organ lain. Akibatnya, denyut jantung meningkat, terjadi vasokontriksi dan redistribusi darah dari organ-organ nonvital, seperti di kulit, saluran cerna, dan ginjal. Secara bersamaan sistem hormonal juga teraktivasinya akibat perdarahan akut ini, dimana akan terjadi pelepasan hormon kortikotropin, yang akan merangsang pelepasan glukokortikoid dan beta-endorphin. Kelenjar pituitary posterior akan melepas vasopressin, yang akan meretensi air di tubulus distal ginjal. Kompleks jukstamedula akan melepas



renin,



menurunkan



MAP



(mean



Arterial



Pressuare)



dan



meningkatkan pelepasan aldosteron dimana air dan natrium akan direabsobsi kembali (Academia.edu, 2016) Hiperglikemia sering terjadi saat perdarahan akut, karena proses glukoneogenesis dan glikogenolisis yang meningkat akibat pelepasan aldosteron dan growth hormone. Katekolamin dilepas ke sirkulasi yang akan menghambat aktivitas dan produksi insulin sehingga gula darah meningkat.



5



Secara keseluruhan bagian tubuh yang lain juga melakukan perubahan spesifik mengikuti kondisi tersebut. Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana pasokan aliran darah akan dipertahankan secara konstan melalui MAP (mean Arterial Pressuare). Ginjal juga mentoleransi penurunan aliran darah sampai 90% dalam waktu yang cepat dan pasokan aliraan darah pada saluran cerna akan turun karena mekanismevasokontriksi dari splanknik (Academia.edu, 2016). Pada kondisi tubuh seperti ini pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah kerusakan organ tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam



pertahanan



tubuh.Semua



keadaan



perdarahan



diatas,



dapat



menyebabkan syok pada penderita khususnya syok hemoragik yang disebabkan oleh berkurangnya volume darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi (Academia.edu, 2016). Dalam keadaan fisiologis, kedua sistem saraf ini mengatur fungsi tubuh termasuk kardiovaskuler secara hemeostatik melalui mekanisme autoregulasi. Misalnya pada saat aktifitas tubuh meningkat, tubuh membutuhkan energi dan matabolisme lebih banyak dan konsumsi oksigen meningkat, maka sistem simpatis sebagai respon hemeostatik akan meningkatkan frekuensi denyut dan kontraktilitas otot jantung, sehingga curah jantung dapat ditingkatkan untuk mensuplai oksigen lebih banyak. Begitu juga terjadi bila kehilangan banyak darah, maka respon simpatis adalah dengan terjadinya peningkatan laju dan kontraktilitas jantung serta vasokontraksi pembuluh darah, sehingga keseimbangan volume darah dalam sirkulasi dapat terjaga dan curah jantung dapat dipertahankan. Namun bila gangguan yang terjadi sangat berlebihan, maka kompensasi autoregulasi tdidak dapat lagi dilakukan sehingga menimbulkan gejala-gejala klinis (Tahwid, 2015). E. Manifestasi Klinis 1. Tanda dan gejala berdasarkan stadium



6



a. Pada stadium awal (40% volume darah), takanan darah akan menurun, takikardi menjadi lebih jelas, oligouria, penurunan kesadaran berupa agitasi dan confusion. 2. Tanda dan gejala syok a.



Perubahan status mental : gelisah, agitasi, letargik, obtundasi



b. Tekanan darah sistolik (brakial) 90x/menit d. Frekuensi nafas : 29 kali/menit e. Urine output 3 detik, akral dingin, produksi urine 1500 ml. d. Disability Kesadaran pasien somnolen dengan tingkat GCS 9, refleks pupil positif e. Exposure Suhu badan 36º C, terdapat luka tusuk di bagian abdomen dengan perdarahan aktif. 4. Pengkajian Sekunder a. Kepala



10



Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, tidak ada lesi, tidak ada edema. b. Mata Bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor dan respon terhadap cahaya positif c. Hidung Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada sekret dan terpasang alat bantu pernapasan, tidak ada edema dan nyeri tekan d. Telinga Bentuk simetris, tidak ada alat bantu dengar dan serumen e. Mulut Bibir tampak pucat dan mukosa kering, tidak ada lesi dan stomatitis f. Leher Bentuk simetris, tidak teraba pembesaran kalenjer tiroid g. Dada I : dada tampak datar, simetris kiri & kanan ictus cordis tidak tampak, P : Ictus cordis teraba kuat P : tidak ada pelebaran jantung, paru terdengar pekak A : BJ 1 dan 2 normal, bunyi paru vasikuler h. Abdomen I : Terdapat luka tusuk dengan pendarahan aktif, usus tampak keluar, turgor kulit jelek A:P:P: i. Genitalia Tidak dikaji j. Ektremitas Atas : Bentuk simetris, integritas kulit baik, kekuatan otot 4 Bawah : Bentuk simetris, integritas kulit baik, kekuatan otot 4



11



5. Data Penunjang USG abdomen : tampak ruptur arteri abdominalis aorta, dan perdarahan ˃1500 ml 6. Analisa Data No 1



Data Fokus



Etiologi



Masalah



DS : -



Perubahan



Penurunan



DO :



afterload



curah jantung



DS : -



Kekurangan



Perfusi perifer



DO :



volume cairan



tidak efektif



DS :



Kehilangan



Hipovolemia



DO :



cairan aktif



- Klien tampak pucat - Terdapat sianosis - TD : 100/80 mmhg - N : 132 kali/menit - Capilary refill time >3 detik



2



- Klien tampak pucat - Akral dingin - Turgor kulit jelek - Capilary refill time >3 detik - N : 132 kali/menit 3



- N : 132 kali/menit - TD : 100/80 mmhg - Turgor kulit jelek - Bibir tampak pucat dan mukosa kering - produksi



urine



94% 5. Pasang jalur IV 6. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa



ketersediaan



oksigen 4. Memenuhi



kebutuhan



oksiegen



pasien 5. Mencegah terjadinya hipovolemia



7. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika 6. Pemenuhan perlu.



kesadaran



kebutuhan



cairan



pasien 7. Mengontrol perdarahan



2



Perfusi perifer Perfusi tidak efektif



meningkat



perifer



: 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia 2. Menitor intake dan output cairan



14



1. Mendeteksi hipovolemia



adanya



resiko



No



Diagnosa Keperawatan



Intervensi Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi Keperawatan 3. Berikan asupan cairan oral 4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 5. Kolaborasi pemberian produk darah



Rasional 2. Mengetahui



tingkat



kebutuhan



cairan pasien 3. Menjaga keadekuatan cairan dalam tubuh 4. Menjaga



keadekuatan



caairan



pasien 5. Mencegah terjadinya hipovolemia 3



Hipovolemia



Status membaik



cairan



: 1. Periksa adanya darah pada muntah, sputum 1. Mengetahui feses, urine, pengeluan NGT dan drainase luka, jika perlu 2. Monitor terjadinya perdarahan



tingkat



keparahan



perdarahan 2. Mengetahui



sifat



dan



jumlah



perdarahan yang terjadi



3. Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit 3. Mengetahui kebutuhan darah yang sebelum dan setelah kehilangan darah 4. Monitor intake dan output cairan



15



diperlukan pasien 4. Mengetahui



kebutuhan



cairan



No



Diagnosa Keperawatan



Intervensi Keperawatan Tujuan dan



Intervensi Keperawatan



Kriteria Hasil



5. Istirahatkan area yang mengalami perdarahan



Rasional pasien



6. Lakukan penekanan atau baluyt tekan, jika 5. Membantu mengontrol perdarahan perlu



6. Mengontrol perdarahan



7. Anjurkan membatasi gerakan



7. Mencegah perdarahan lebih kanjut



8. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika 8. Memenuhi kebutuhan darah pasien perlu.



16



BAB IV PENUTUP A. Simpulan 1. Syok hemoragik adalah kehilangan akut volume peredaran darah yang menyebabkan suatu kondisi yang menyebabkan perfusi jaringan menurun dan inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel. 2.



Etiologi dari syok hemoragik dapat disebabkan berbagai hal, antara lain trauma, perdarahan gastrointestinal, obstetrik/ginekologi, koagulopati, ruptur aneurisma, terapi antitrombotik dan pulmonal.



3. Stadium syok dibedakan berdasarkan banyaknya jumlah volume darah yang keluar dari tubuh. Stadium I 40% volume darah. 4. Saat tubuh kehilangan banyak darah, maka respon simpatis adalah dengan terjadinya peningkatan laju dan kontraktilitas jantung serta vasokontraksi pembuluh darah, sehingga keseimbangan volume darah dalam sirkulasi dapat terjaga dan curah jantung dapat dipertahankan. Namun bila gangguan yang terjadi sangat berlebihan, maka kompensasi autoregulasi tdidak dapat lagi dilakukan sehingga menimbulkan terjadilah syok. 5. Tanda dan gejala yang timbul saat terjadi syok dapat berupa perubahan status mental, tekanan darah menurun



(90x/menit), frekuensi nafas bisa menurun atau meningkat (28x/menit) dan produksi urin menurun (