Makalah Asuhan Keperawatan Berbasis Komputer..... [PDF]

Citation preview

DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER



Disusun Oleh : Kelompok 7 (KELAS A) Linda Mandasari (1510711070) Nailus Suaidah .N. (1510711074) Ameylia Hilda .M. (1510711076) Dwi Setiyorini (1510711078) Naomy Putri .S. (1410711045) PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN” JAKARTA TAHUN 2017 1



Kata pengantar Dengan menyebut nama allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, kami panjatkan puja puji syukur kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat , hidayah, dan inayah Nya pada kami , sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini . Makalah ini telah kami susun dengan dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini. Terlepas dari semua itu , kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasnya . oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki makalah ini . Akhir kata kami berharap makalah ini dapat bermanfaat untuk masyarakat maupun pembaca.



Depok, 27 april 2017



Penulis



2



DAFTAR ISI COVER .................................................................................................................. 1 KATA PENGANTAR ........................................................................................... 2 DAFTAR ISI ..........................................................................................................3 BAB 1 PENDAHULUAN...................................................................................... 4 1.1 Latar Belakang......................................................................................4 1.2 Rumusan Masalah.................................................................................5 1.3 Tujuan.................................................................................................. 6 BAB 2 ISI .............................................................................................................. 7 2.1 Pengertian dokumentasi keperawatan ..................................................7 2.2 Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer ............. 8 2.3 Tujuan dokumentasi keperawatan ...................................................... 10 2.4 Manfaat dokumentasi keperawatan .................................................... 11 2.5 kelebihan dan kekurangan dari dokumentasi keperawatan manual dan



berbasis komputer ............................................................................. 12 BAB 3 PENUTUP 3.1 Kesimpulan ....................................................................................... 14 3.2 Saran ................................................................................................. 14 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 15



BAB 1



3



PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Masalah Lingkungan kesehatan terus berubah dan berkembang. Perawat membuat langkah besar untuk menyesuaikan diri dengan perubahan ini dalam upaya memenuhi tuntutan perawatan kesehatan yang kompleks. Transisi ke dokumentasi elektronik adalah satu perubahan teknologi yang memiliki implikasi signifikan bagi profesi keperawatan dan keseluruhan sistem perawatan kesehatan. Metode dokumentasi ini dapat membantu perawat dalam menangani masalah yang terjadi sebagai hasil dokumentasi berbasis kertas. Hal ini juga dapat meningkatkan akurasi dan kelengkapan informasi pasien dan meningkatkan asuhan keperawatan berkualitas. Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia dan



akses



informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa dampak pada kemajuan proses keperawatan, termasuk dalam dokumentasi keperawatan. Dokumentasi Keperawatan



yang sebelumnya manual, bergeser kearah



komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya membantu dalam dokumentasi keperawatan, tetapi digunakan juga untuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Aktivitas asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. Perawat mempunyai peran penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi termasuk dokumentasinya. Dokumentasi Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier,E. 2007). Dokumentasi Keperawatan juga merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang



telah



dilakukan



oleh



seorang



perawat



kepada



pasiennya.



4



Pendokumentasian yang benar merupakan bukti secara profesional dan legal yang dapat dipertanggung jawabkan. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia.



Pendokumentasian secara tertulis dan



manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian



kembali



jika



sewaktu-waktu pendokumentasian



tersebut



diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum. 1.2 Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan ? 2. Bagaimana perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer? 3. Apa saja tujuan dibuatnya dokumentasi keperawatan ? 4. Apa saja manfaat dokumentasi keperawatan ? 5. Apa saja kelebihan dan kekurangan dari dokumentasi keperawatan manual dan berbasis komputer ?



1.3 Tujuan Penulisan 1. Mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan 2. Mengetahui perkembangan dokumentasi berbasis komputer 3. Mengetahui manfaat dokumentasi 4. Mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan berbasis komputer 5. Mengetahui kelebihan dan kekurangan dokumentasi keperawatan berbasis dokumentasi



5



BAB 2 ISI



2.1 Pengertian dokumentasi keperawatan Menurut



Moorhead, S & Delaney, C (1998)



Dokumentasi



Keperawatan merupakan alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit.



6



Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang baik, efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien. Dokumentasi



merupakan



bukti



tertulis



yang



didalamnya



mencerminkan data-data akurat tentang klien dan mempunyai makna penting dalam aspek hokum (Widjayanti, 2011). Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan suatu proses pembuatan catatan mengenai data, status kesehatan, serta prosedur keperawatan pasien. Pencatatan tersebut dapat dilakukan secara tertulis atau menggunakan sistem komputer. (Kozier, dkk, 2004). Jadi, dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan adalah tindakan mencatat setiap data yang didapat untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan asuhan keperawatan Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah pencatatan yang dilakukan oleh perawatan dengan menggunakan perangkat komputer yang sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai kebutuhan dari rumah sakit.



2.2 Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer Pesatnya kemajuan teknologi saat ini telah menjadikan teknologi di segala bidang sebagai basic/dasar penggerak kegiatan operasional seluruh aspek dan institusi serta perusahaan. Pelayanan juga memegang peranan paling penting dalam strategi pemasaran seluruh aspek bisnis.



7



Teknologi informasi yang ‘computerized’ yang mutlak diperlukan dalam berbagai aspek kehidupan, salah satunya yakni dalam bidang kesehatan dalam hal ini rumah sakit. Perkembangan teknologi di bidang kesehatan telah melahirkan pemikiran bahwa dokumentasi asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan lebih cepat, mudah dan sistematis. Dengan ini maka efisiensi akan didapat dan aktivitas pendokumentasian asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan benar oleh setiap perawat. Dengan adanya pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar, legal dan sistematis tersebut,



maka



setiap



tindakan



keperawatan



yang



dilakukan



dapat



dipertanggungjawabkan secara hukum. Selain itu, pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar, legal dan sistematis dapat digunakan sebagai data untuk merencanakan asuhan keperawatan yang akan datang, sehingga asuhan yang diberikan dapat menjadi lebih efektif dan efisien. Rumah sakit-rumah sakit di negara maju telah menyikapi kondisi tersebut dengan



menggunakan



komputer



dalam



pendokumentasian



asuhan



keperawatan klien. Sistem pencatatan dengan menggunakan komputer diterapkan pertama kali di rumah sakit El Camino, California pada akhir tahun 1960-an. Di masa itu, komputer digunakan untuk mengolah seluruh data klien yang diperoleh selama klien dirawat di rumah sakit. Tahun 1970-an banyak institusi kesehatan yang mengembangkan Sistem Informasi Manajemennya (SIM) dengan menggunakan komputer. Seiring perkembangan praktik keperawatan, pada tahun 1980-an dibuat software khusus keperawatan untuk mempermudah pendokumentasian yang dikenal dengan istilah Computerbased Patient Record System (CPRS). Di tahun tersebut, microcomputer atau Personal Computer (PC) juga diciptakan. Hal tersebut menjadikan penggunaan komputer lebih mudah digunakan oleh perawat maupun praktisi kesehatan lainnya. (Saba&McCormick, 1996 disitasi dari Craven&Hirnle, 2000) Dokumentasi asuhan keperawatan yang terkomputerisasi memungkinkan perawat untuk memasukkan data pengkajian lebih spesifik, mengirimkan data



8



secara otomatis ke dalam laporan yang berbeda, dan membuat rencana tindakan keperawatan dengan mudah. Selain itu, dokumentasi asuhan keperawatan dengan komputer juga menjamin legal aspek dan kerahasiaan dari data pasien. Sebab setiap perawat yang akan memasukkan data pasien harus memasukkan password dan ID perawat serta menutup file sebelumnya yang ada di komputer, sehingga dapat teridentifikasi dengan mudah identitas perawat yang melakukan dokumentasi. Hal ini berguna jika pada suatu saat terjadi masalah yang menyebabkan perawat yang bersangkutan harus menyerahkan bukti tertulis tentang catatan pasien yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. (Potter&Perry, 2001) Pendokumentasian asuhan keperawatan dengan komputer juga menjamin akuntabilitas pencatatan asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat. Hal ini dikarenakan setiap tindakan yang telah dimasukkan tidak dapat diubah, baik ditambah ataupun dikurangi oleh perawat lain yang tidak berwenang, sehingga hal ini dapat menjadi legitimasi bagi setiap tindakan yang dilakukan oleh perawat. (Potter&Perry, 2001)



2.3 Tujuan dokumentasi keperawatan Tujuan pendokumentasian asuhan keperawatan antara lain (Kozier, 2004) : 1. Komunikasi Dokumentasi atau catatan pasien merupakan sarana komunikasi antar tim kesehatan dalam memberikan pelayanan medis atau asuhan keperawatan kepada pasien. Hal ini berguna untuk mencegah terjadinya penanganan yang berulang atau tertunda. 2. Perencanaan asuhan kepada pasien



9



Melalui catatan pasien, petugas kesehatan dapat menyusun rencana asuhan kepada



pasien.



Perawat



menggunakan



catatan



ini



juga



untuk



mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan yang telah diberikan. 3. Penelitian Informasi yang terdapat pada catatan pasien dapat menjadi sumber data untuk penelitian. Sebagai contoh, perawatan pada sejumlah pasien dengan masalah yang sama dapat menjadi informasi bahwa perawatan tersebut juga mungkin efektif diberikan kepada pasien lainnya. 4. Pendidikan Mahasiswa bidang kesehatan sering menggunakan catatan pasien sebagai salah satu sumber pembelajaran. Hal ini dikarenakan catatan pasien merupakan catatan yang berisikan data pasien secara komprehensif, jenis penyakit yang dialami, faktor-faktor yang menyebabkan penyakit, serta strategi perawatan terhadap pasien. 5. Dokumen legal Catatan pasien merupakan dokumen legal yang dapat menjadi bukti sah secara hukum di pengadilan. Pada beberapa kasus, catatan pasien tidak dapat dipakai menjadi bukti di pengadilan jika pasien yang bersangkutan merasa keberatan, karena data pasien bersifat rahasia. 6. Analisis asuhan keperawatan Informasi yang terdapat pada catatan pasien dapat membantu perawat untuk menganalisis apakah terjadi penggunaan berlebih atau berkurang terhadap pelayanan institusi kesehatan. Dalam hal ini, catatan pasien digunakan untuk menghitung keuntungan dan kerugian yang dapat dialami institusi. 7. Pengauditan oleh institusi kesehatan Pengauditan catatan pasien oleh institusi bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. Institusi mengaudit



10



catatan pasien untuk melihat apakah asuhan yang diberikan kepada pasien sudah memenuhi standar institusi. 8. Pembayaran Catatan pasien juga bermanfaat bagi institusi untuk mendapat bayaran dari pemerintah atau asuransi kesehatan dari pasien yang menggunakan jasa asuransi tersebut. Catatan tersebut harus dengan jelas mencantumkan asuhan yang diberikan kepada pasien.



2.4 Manfaat dokumentasi keperawatan berbasis komputer Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yang diselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang sangat baik dari sisi kuantitas dan kualitas dokumentasi . Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan peningkatan kualitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007). Menurut Gurlay, L (2008) dokumentasi keperawatan berbasis komputer memiliki manfaat sebagai berikut yaitu : 1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan. 2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip. 3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama. 4. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan. 5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga. 6. Meningkatkan produktivitas bekerja.



11



7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.



2.5 Kelebihan dan kekurangan dokumentasi keperawatan Pendokumentasian Keperawatan berbasis tehnologi komputer memberi banyak



manfaat dan keuntungan



bagi asuhan keperawatan walaupun



merupakan tantangan yang besar bagi dunia keperawatan di Indonesia. Pemanfaatan tehnologi komputer khususnya dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia sampai saat ini masih sangat minim. Pada saat ini sebagian



kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses



keperawatan berbasis



tehnologi komputer



tetapi hasil evaluasi terhadap



keberhasilan tersebut belum disosialisasikan secara global. Menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yaitu : 1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai standar yang mudah dan cepat diketahui. 2. Kualitas,



meningkatkan



kualitas



informasi



klinik



dan



sekaligus



meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan. 3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi. Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, yaitu penyediaan hardware dan software komputer itu sendiri dan



kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.



Sebuah studi di Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat yang menggunakan sistem informasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak cukup, perhatian terhadap keamanan data, stress karena adanya



12



tambahan beban kerja dan kerjasama antar disiplin rendah. (Ting Ting Lee . 2007) Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap konten atau isi dari dokumentas keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan. Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan hal-hal sebagai berikut : 1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan 2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan dengan tehnis pencatatan dan software yang digunakan. 3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal penyediaan komputer.



BAB 3 PENUTUP



3.1 Kesimpulan Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa system informasi dokumentasi asuhan keperawatan berbasis komputer merupakan solusi yang bagus untuk mengatasi pendokumentasian asuhan keperawatan dan merupakan komponen yang tepat untuk pengambilan keputusan yang efektif serta praktek



13



keperawatan berkualitas tinggi informasi dan pengetahuan yang diperoleh melalui informatika keperawatan dengan sepenuhnya memelihara perspektif klinik dan mempromosikan penelitian yang secara langsung mendukung peningkatan layanan pasien. 3.2 Saran Untuk mendukung sistem ini diperlukan pelatihan terhadap perawat dan dibuat suatu software yang baku untuk dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan standar.



DAFTAR PUSTAKA Young Hee Sung, Myung Sook Cho, dkk, 2001, Development of Computer-based Nursing Process Documentation System Using NNN Linkage, Korea ELSKE AMMENWERTH, PHD, ULRICH MANSMANN, dkk, 2003, Factors Affecting and Affected by User Acceptance of Computer-based Nursing Documentation: Results of a Two-year Study. Cathy Lyden RN, BSN, CCRN, 2008, From Paper to Computer Documentation: One easy step?



14



SARWINANTI, 2010, Sistem Informasi Manajemen Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Mira Asmirajanti, SKp, Mkep, Dokumentasi Keperawatan Berbasis Teknologi Komputer



15