Contoh Asuhan Keperawatan Berbasis Smart [PDF]

Citation preview

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS SMART Analisis Kasus : S : Pasien mengeluh diare sudah > 5x, cair, lendir, ada darah, diare mulai 3 hari yang lalu. Perut melilit (+), ulu hati sakit, dan lemes. BB 49 kg, sebelum sakit 50 kg O : Pasien tampak lemes, Ku cukup, GCS E4M6V5, Vital sign TD : 90/60, Nadi 102x/ mnt, RR 26x/ mnt, S : 38,5 Px fisik head to toe : mata cekung, mukosa mulut kering, retraksi dinding dada minimal, px abdomen perut teraba tegang, auskultasi bunyi peristaltik usus meningkat, area perianal kemerahan, turgor kulit menurun, CRT > 2 detik, urine output < 0,5 cc/ jam. Hasil lab : feses bakteri +, lekosit +2, eritrosit +, DL lekosit 18 rb, HCT 54%, Hb 17. Diagnosis keperawatan : Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, volume cairan seimbang, yang ditandai dengan : NOC/ SLKI : Hidrasi Indikator Diare 1 : Berat ( diare > 5x/ hari) 2 : Cukup berat ( diare 4-5x/ hari) 3 : Sedang (diare 3-4x/ hari) 4 : Ringan ( diare 2-3x/ hari) 5 : Tidak ada ( BAB dbn) Penurunan Tekanan darah 1 : Berat ( TD sistolik < 70 mmHg) 2 : Cukup berat ( TD sistolik 70-80 mmHg) 3 : Sedang ( TD sistolik 81-90 mmHg) 4 : Ringan ( TD sistolik 91-100 mmHg) 5 : Tidak ada ( TD sistolik > 100 mmHg) Peningkatan suhu tubuh 1 : Berat ( suhu tubuh > 40) 2: Cukup berat ( suhu tubuh 39,1-40) 3 : Sedang (suhu tubuh 38,1- 39) 4 : Ringan ( suhu tubuh 37,1-38) 5 : Tidak ada ( suhu tubuh 36-37)



Awal 1



Akhir 5



3



5



3



5



Intervensi : (Aktivitas kegiatan disesuaikan dengan klinis pasien), aktivitas kegiatan untuk pengambilan klasifikasi intervensi lebih dari satu, bisa digabung, disesuaikan dengan kegiatan yang masuk kategori ONEC/ OTEK NIC/ SIKI Manajemen cairan Manajemen diare No Aktivitas 1. Observasi : a. Kaji diare, jumlah, konsistensi, bau, warna b. Monitor TTV c. Monitor intake dan output d. Timbang BB 2. Nursing/ Terapeutik a. Berikan makanan dalam porsi kecil dan sering secara bertahap b. Tingkatkan asupan oral c. Bantu pasien untuk melakukan teknik penurunan stres 3. Edukasi a. Anjurkan pasien menghindari makanan yang pedas dan menimbulkan gas dalam perut b. Instruksikan diet rendah serat, tinggi kalori dan protein c. Instruksikan pasien untuk memberitahu petugas setiap kali mengalami episode diare 4. Kolaborasi a. berikan terapi IV b. Konsultasikan dengan dokter bila ada tanda gejala kelebihan cairan c. Ajari pasien cara menggunakan obat diare



Rasional



Implementasi : Hari ke -1 No Tanggal/ Jam 1. Senin, 10 Oktober 2020 08.00



Dx 1



Implementasi



1a. Mengkaji diare, jumlah, konsistensi, bau dan warna



Respon



S : Pasien mengatakan diare > 5x, cair, lendir, bau busuk, warna hijau O : Perut teraba tegang, bunyi usus meningkat, tanda dehidrasi ( mukosa kering, mata cekung, turgor mnurun, CRT > 2 detik)



2b. Menganjurkan pasien untuk minum cairan oral sekitar 2500cc/ S : Pasien mengatakan tidak bisa hari minum karena mulut pahit dan mual jika minum air putih/ susu O : Pasien tampak lemas,bedrest 1c. Mencatat asupan makan minum pasien dan urin output



S : Keluarga pasien mengatakan suaminya minum dari jam 4-8 ini 1 gelas air putih, makan 2 sendok, terakhir buang air di selang pipis 100 cc/ 5 jam O : Asupan oral 200c/ 4jam, porsi makan habis 1/8 porsi, urine tampung awal masuk ruangan 100cc/ 5 jam setara dengan urine



output 0.4 cc/ jam 09.00



10.00 12.00



13.00



13.40



4a. Memberikan terapi IV loading RL 1000 cc secepatnya S:O : RL Masuk secara cepat ke vena dengan lancar, habis dalam 1 1b. Mengukur vital sign post loading RL 1000 cc jam S:O : TD 95/ 60, nadi 100x/ mnr, 3a/ 3b. Menganjurkan pasien untuk makan sesuai diit RS, dan RR 24x/ mnt S 37.8 memotivasi untuk menghindari makan pedas/ kecut/ santan/ buah- S : Pasien mengatakan akan buahan kecuali pisang mengikuti sesuai anjuran O : Pasien dan keluarga tampak 4c. Memberikan terapi obat molagit/ oralit, dan cara mengencerkan kooperatif oralit, pct untuk turun panas S:O : Pasien dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan 1a-1c. Mengkaji jumlah diare dari pagi jam 08- 13, dan melakukan evaluasi vital sign, mengkaji intake output S : Pasien mengeluh badan panas 4a. Mengganti cairan IV RL 30 tpm berkurang, diare dari jam 8 – jam 13 sudah 4x, cair, ada lendir, masih melilit. Minum tambah ½ gelas dari jam 8. O : TD 100/ 70, nadi 98x/mnt, s 37.5, rr 22x/ mnt, RL masuk 1000 cc dari jam 9, CRT 2 detik, mukosa bibir masih kering, urin output dari jam 8-13.00 500cc/ 5 jam, setara 2cc/ jam



Evaluasi : Hari ke -1 No Tanggal/ Jam 1. Senin, 10 Oktober 2020



14.00



Dx 1



Evaluasi S : Pasien mengatakan tidak bisa minum karena mulut pahit dan mual jika minum air putih/ susu, Pasien mengeluh badan panas berkurang, diare dari jam 8 – jam 13 sudah 4x, cair, ada lendir, masih melilit. Minum tambah ½ gelas dari jam 8. O : TD 100/ 70, nadi 98x/mnt, s 37.5, rr 22x/ mnt, RL masuk 1000 cc dari jam 9, CRT 2 detik, mukosa bibir masih kering, urin output dari jam 8-13.00 500cc/ 5 jam, setara 2cc/ jam, Pasien tampak lemas,bedrest A : Masalah belum teratasi Indikator Diare 1 : Berat ( diare > 5x/ hari) 2 : Cukup berat ( diare 4-5x/ hari) 3 : Sedang (diare 3-4x/ hari) 4 : Ringan ( diare 2-3x/ hari) 5 : Tidak ada ( BAB dbn) Penurunan Tekanan darah 1 : Berat ( TD sistolik < 70 mmHg) 2 : Cukup berat ( TD sistolik 70-80 mmHg) 3 : Sedang ( TD sistolik 81-90 mmHg) 4 : Ringan ( TD sistolik 91-100 mmHg) 5 : Tidak ada ( TD sistolik > 100 mmHg) Peningkatan suhu tubuh



Awal 1



Akhir 5



Capaian



3



5



4



3



5



4



2



No



Tanggal/ Jam



Dx



Evaluasi 1 : Berat ( suhu tubuh > 40) 2: Cukup berat ( suhu tubuh 39,1-40) 3 : Sedang (suhu tubuh 38,1- 39) 4 : Ringan ( suhu tubuh 37,1-38) 5 : Tidak ada ( suhu tubuh 36-37) P : Lanjutkan Intervensi NIC. Manajemen cairan/ Manajemen diare Aktivitas No 1. Observasi : a. Kaji diare, jumlah, konsistensi, bau, warna b. Monitor TTV d. Timbang BB 2. Nursing/ Terapeutik c. Bantu pasien untuk melakukan teknik penurunan stres 3. Edukasi c. Instruksikan pasien untuk memberitahu petugas setiap kali mengalami episode diare 4. Kolaborasi a. berikan terapi IV b. Konsultasikan dengan dokter bila ada tanda gejala kelebihan cairan