Makalah Glomerulonefritis Akut [PDF]

Citation preview

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Glomerulonefritis



merupakan



penyakit



peradangan



ginjal



bilateral.



Peradangan dimulai dalam gromleurus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan atau hematuria. Meskipun lesi utama pada gromelurus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami kerusakan, sehingga terjadi gagal ginjal. Penyakit yang mula-mula digambarkan oleh Richard Bright pada tahun 1827 sekarang diketahui merupakan kumpulan banyak penyakit dengan berbagai etiologi, meskipun respon imun agaknya menimbulkan beberapa bentuk glomerulonefritis (Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 2011). Indonesia melaporkan adanya 170 pasien yang dirawat di rumah sakit pendidikan dalam 12 bulan. Jumlah pasien di Surabaya (26,5%), Pasien laki-laki dan perempuan berbanding 2 : 1 dan terbanyak pada anak usia antara 6-8 tahun (40,6%) (Wahab, 2000). Gejala glomerulonefritis bisa berlangsung secara mendadak (akut) atau secara menahun (kronis) seringkali tidak diketahui karena tidak menimbulkan gejala. Gejalanya dapat berupa mual-mual, kurang darah (anemia), atau hipertensi. Gejala umum berupa sembab kelopak mata, kencing sedikit, dan berwarna merah, biasanya disertai hipertensi. Penyakit ini umumnya (sekitar 80%) sembuh spontan, 10% menjadi kronis, dan 10% berakibat fatal (Wahab, 2000). Glomerulonefritis dapat menyebabkan terjadinya nefrotik sindrom. Neprotik Syndrome merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh adanya injury



glomerular



proteinuria,



yang



terjadi



pada



anak



dengan



karakteristik



:



hypoproteinuria, hypoalbuminemia, hyperlipidemia dan edema



(Suryadi, 2001). Insiden lebih tinggi pada anak laki-laki dari pada anak perempuan, prognosis dan mortalitas bervariasi berdasarkan etiologi, berat, luas, usia anak, kondisi yang mendasari dan responnya terhadap pengobatan. Insiden sindrom nefrotik pada anak di hongkong dilaporkan 2-4 kasus per 100.000 anak pertahun,



1



di negara berkembang dilaporkan insidennya lebih tinggi di Indonesia adalah 6 kasus per 100.000 anak pertahun (Putri, 2009). Mempelajari asuhan keperawatan glomerulonefritis dan nefrotik sindrom membantu perawat agar dapat melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan glomerulonefritis dan nefrotik sindrom. Peran tenaga medis dan layanan kesehatan sangat penting dalam membantu pasien dengan glomerulonefritis dan nefrotik sindrom, salah satunya adalah memberikan edukasi atau pendidikan kesehatan.



1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1



Tujuan Umum Setelah mata ajar keperawatan perkemihan mahasiswa mampu memberi



asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit glomerulonefritis akut.



1.2.2



Tujuan Khusus



1. Menjelaskan tentang definisi glomerulonefritis akut. 2. Menjelaskan tentang etiologi glomerulonefritis akut. 3. Menjelaskan tentang gejala dan manifestasi klinis glomerulonefritis akut. 4. Menjelaskan tentang web of caution glomerulonefritis akut. 5. Menyusun asuhan keperawatan pada pasien dengan glomerulonefritis akut.



2



BAB II PEMBAHASAN



2.1 Glomerulonefritis Akut 2.1.1



Definisi Glomerulonefritis Akut Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal



terhadap bakteri atau virus tertentu.Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Glomerulonefritis akut adalah istilah yang secara luas digunakan yang mengacu pada sekelompok penyakit ginjal di mana inflamasi terjadi di glomerulus (Brunner dan Suddarth, 2001).



2.1.2



Etiologi Glomerulonefritis Akut Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul



setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas dan kadang-kadang infeksi kulit, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 4, 12 dan jarang disebabkan oleh sebab lain. Namun sebenarnya bukan bakteri sptreptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal melainkan diduga karena adanya antibodi yang ditujukan terhadap antigen khusus yang merupakan unsur membran plasma spesifik streptokokus. Terbentuk kompleks antigen-antibodi dalam darah yang bersirkulasi kedalam glomerulus dimana kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis. Selanjutnya komplemen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan. Mungkin faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya GNA setelah infeksi dengan kuman Streptococcuss. Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukan disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain diantaranya :



3



1. Bakteri : streptokokus grup C, meningococcocus, Sterptoccocus Viridans, Gonococcus, Leptospira, Mycoplasma Pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi 2. Virus : hepatitis B, varicella, vaccinia, echovirus, parvovirus, influenza, parotitis epidemika dl 3. Parasit : malaria dan toksoplasma



2.1.3



Patofisiologi Glomerulonefritis Akut Kasus glomerulonefritis akut terjadi setelah infeksi streptokokus pada



tenggorokan atau kadang-kadang pada kulit sesudah masa laten 1 sampai 2 minggu. Organisme penyebab lazim adalah streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 12 atau 4 dan 1, jarang oleh penyebab lainnya. Namun sebenarnya bukan streptokukus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. Di duga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap antigen khusus yang merupakan membran plasma streptokokal spesifik. Terbentuk kompleks antigen-antibodi dalam darah bersikulasi ke dalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis. Selanjutnya komplemen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimerfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan enzim lisosom juga merusak endotel dan membran basalis glomerulus (GBM). Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbul poliferasi sel-sel endotel yang di ikuti sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler glomerulus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urin yang sedang di bentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya, kompleks komplemen antigen-antibodi inilah yang terlihat sebagai nodul-nodul subepitel (atau sebagai bungkusan epimembanosa) pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungkah-bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan mikroskop cahaya glomerulus tampak membengkak dan hiperselular di sertai invasi PMN.



4



2.1.4



Manifestasi Klinis Glomerulonefritis Akut



Gejala yang sering ditemukan : 1. Hematuri dan albuminuria akibat kerusakan pada rumbai kapiler glomerulus 2. Akibat ekskresi air, natrium dan zat-zat nitrogen mungkin berkurang sehingga timbul edema, azotemia 3. Hipertensi belum diketahui dengan jelas apakah disebabkan oleh ekspansi volume cairan ektra sel atau akibat vasospasme. 4. Peningkatan suhu badan 5. Mual, anoreksia 6. Oliguri akibat berkurangnya filtrasi glomerulus.



5



2.1.5



Web of Caution Glomerulonefritis Akut hepatitis B, varicella, vaccinia, echovirus, parvovirus, influenza, parotitis epidemika, malaria dan toksoplasma, infeksi kulit



Streptococus Beta Hemoliticu : Infeksi pada traktus respiratorus, dan kulit



Neuraminidase mengubah IgG menjadi auto imun



Reaksi Ag-Ab



Kompleks imun dalam darah Sirkulasi ke glomerulus Terperangkap dalam membran basal



Aktivasi jalur komplemen (chemotaksis)



Lesi dan peradangan glomerulus



Glomerulonefritis akut (GNA)



Fungsi ginjal



GFR



Aldosteron



oliguri



Retensi Na+



Dilusi plasma



Retensi H2O



Hipervolemia



edema



Anemia



6



Lemah, letih, lesu, lunglai, lelah MK : Kelebihan volume cairan



MK : intoleransi aktivitas



Aktivitas PMN dan trombosit menuju tempat lesi



Terbentuk jar parut di korteks



Kebocoran kapiler glomerulus



Proteinuria hipoalbuminemia



Diet rendah protein



Defusi cairan ke ekstra sel



Retensi cairan dirongga perut



asites



Menekan isi perut



Mual, muntah



Anoreksia



MK : Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh



7



2.1.6



Komplikasi Glomerulonefritis Akut



1. Oliguri sampai anuria sebagai akibat berkurangnya filtrasi glomerulus 2. Esefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan pada penglihatan, pusing, muntah, dan kejangkejang. Hal ini disebabkan spasme pembuluh darah local dengan anoksia dan edema otak. 3. Gangguan sirkulasi berupa dispneu, orthopneu, terdapat ronchi basah, pembesaran jantung dan meningkatnya TD yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, tetapi juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat membesar dan terjadi gagal jantung akibat HT yang menetap dan kelainan di miocardium. 4. Anemia karena adanya hipervolemia disamping adanya sintesis eritropoetik yang menurun.



2.1.7



Pemeriksaan Diagnostik



1. Urin  Warna: secara abnormal warna urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen. Warna urine kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin.  Volume urine: biasanya kurang dari 400 ml/24 jam bahkan tidak ada urine (anuria)  Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat  Osmolalitas: kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1  Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada  Klirens kreatinin: mungkin agak menurun  Natrium: lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium



8



2. Darah  Ht : menurun karena adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl  BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir  SDM: menurun, defisiensi eritropoitin  GDA: asidosis metabolik, pH kurang dari 7,2  Protein (albumin) : menurun  Natrium serum : rendah  Kalium: meningkat  Magnesium: meningkat  Kalsium ; menurun 3. Osmolalitas serum : lebih dari 285 mOsm/kg 4. Pelogram Retrograd : abnormalitas pelvis ginjal dan ureter 5. Ultrasonografi Ginjal : untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas 6. Endoskopi Ginjal, Nefroskopi : untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif 7. Arteriogram Ginjal : mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa 8. EKG : ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa (Doenges, 2000)



2.1.8



Penatalaksanaan



1. Medik - Pengobatan ditujukan pada gejala klinik dan gangguan elektrolit. - Pengobatan aktivitas sehari-hari sesuai batas kemampuan pasien. - Pengawasan hipertenasi antihipertensi. - Pemberian antibiotik untuk infeksi. - Dialisis berulang untuk memperpanjang harapan hidup pasien. - Terapi Antibiotik Long Term Penicillin, dan pasien harus terhindar dari infeksi, karena dapat menimbulkan nefritis



9



2. Keperawatan - Pasien harus bed-rest sampai manifestasi klinik hilang - Disesuaikan dengan keadaan pasien. - Pasien dianjurkan secara teratur untuk senantiasa kontrol pada ahlinya. - Program diet ketat tetapi cukup asupan gizinya. - Penjelasan kepada pasien tentang pambatasan aktivitas sesuai kemampuannya. - Anjuran kontrol ke dokter harus ditaati untuk mencegah berlanjut ke sindrom nefrotik atau GGK. 3. Diet - Rendah protein jika kadar BUN dan Creatinin dalam serum meningkat - Tinggi Karbohidrat - Rendah Garam - Intake dan Out-put harus diukur, kontrol cairan & hypertensi. - Kaji edema dan timbang BB setiap hari jika over load berikan diuretik.



10



2.1.9



Asuhan Keperawatan Pada Pada Pasien Dengan Glomerulonefritis Akut



1. Pengkajian a. Aktifitas /istirahat Gejala : -



Kelemahan malaise



-



Kelelahan ekstrem



-



Gangguan tidur (insomnis/gelisah atau somnolen)



Tanda: -



Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak



b. Sirkulasi Gejala : -



Riwayat hipertensi lama atau berat



-



Palpitasi, nyeri dada (angina)



Tanda: -



Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak tangan



-



Nadi lemah, halus, hipotensi ortostatik



-



Disritmia jantungPucat pada kulit



-



Friction rub perikardial



-



Kecenderungan perdarahan



c. Integritas ego Gejala: -



Faktor stress, misalnya masalah finansial, hubungan dengan orang lain, perasaan tak berdaya, tak ada harapan



Tanda: -



Menolak, ansietas, takut, marah, perubahan kepribadian, mudah terangsang



d. Eliminasi Gejala: 11



-



Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)



-



Diare, Konstipasi, abdomen kembung,



Tanda - Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, coklat, kemerahan, berawan - Oliguria, dapat menjadi anuria e. Makanan/cairan Gejala : -



Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi)



-



Anoreksia, mual/muntah, nyeri ulu hati, rasa metalik tak sedap pada mulut ( pernafasan amonia)



Tanda: - Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir) - Edema (umum, tergantung) - Perubahan turgor kulit/kelembaban - Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah - Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.



f. Neurosensori Gejala : Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada Sakit kepala, penglihatan kabur, Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitas bawah (neuropati perifer) Tanda: - Gangguan status mental, contohnya ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori,



kacau, penurunan tingkat



kesadaran,



penurunan lapang perhatian, stupor, koma, kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang, rambut tipis, kuku tipis dan rapuh g. Nyeri/kenyamanan Gejala : sakit kepala, kram otot/nyeri kaki, nyei panggul Tanda : perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah



12



h. Pernapasan Gejala : Dispnea, nafas pendek,



nokturnal paroksismal, batuk



dengan/tanpa sputum Tanda: - Dispnea, takipnea pernapasan kusmaul - Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru) i. Keamanan Gejala : kulit gatal, ada/berulangnya infeksi Tanda : Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi) j. Seksualitas Gejala: amenorea, infertilitas, penurunan libido k. Interaksi sosial Gejala : Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga. l. Penyuluhan - Riwayat diabetes mellitus pada keluarga (resti GGK), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria. - Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan.



- Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini/berulang (Doenges, 2000)



2. Diagnosa Keperawatan a. Peningkatan volume cairan b/d oliguri b. Intoleransi aktivitas b/d anemia. c.



13



3. Intervensi Keperawatan No 1



Diagnosa keperawatan



Tujuan Dan Kriteria Hasil



Kelebihan volume cairan b/d NOC :  Electrolit and acid base perubahan mekanisme balance regulasi, peningkatan  Fluid balance  Hydration permeabilitas dinding glomerolus.



Intervensi (NIC)



Rasional



1. Timbang BB tiap hari, monitor Peningkatan BB merupakan indikasi output urine tiap 4 jam.



2. Kaji adanya edema, ukur lingkar Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema, efusi, perut setiap 8 jam, dan untuk anak anaskara laki-laki cek adanya pembengkakan  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu pada skrotum  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular 3. Kaji warna warna, konsentrasi dan (+) berat jenis urine.  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal 4. Kolaborasikan pemberian diuretik  Terbebas dari kelelahan, sesuai indikasi kecemasan atau kebingungan  Menjelaskan indikator kelebihan cairan



adanya retensi cairan , penurunan output urine merupakan indikasi munculnya gagal ginjal. Peningkatan lingkar perut dan Pembengkakan pada skrotum merupakan indikasi adanya ascites.



Urine yang keruh merupakan indikasi adanya peningkatan protein sebagai indikasi adanya penurunan perfusi ginjal. Esidriks, lasix Diuretic dapat eksresi cairan.



sesuai order. meningkatkan



14



2



Ketidakseimbangan



nutrisi NOC : NIC : kurang dari kebutuhan  Nutritional Status : food and 1. Kaji kemampuan pasien untuk Fluid Intake tubuh b/d pembatasan  Nutritional Status : nutrient mendapatkan nutrisi yang cairan, diit, dan hilangnya Intake dibutuhkan  Weight control protein 2. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat gizi), termasuk makanan kesukaan badan sesuai dengan tujuan pasien.  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi 3. Batasi masukan sodium dan protein kebutuhan nutrisi sesuai order.  Tidk ada tanda tanda malnutrisi



untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang sesuai dibutuhkan oleh pasien guna meningkatkan BB Menyajikan makanan yang sesuai dan



kesukaannya



dapat



menigkatkan nafsu makan pasien.



Sodium dapat menyebabkan retensi cairan, pada beberapa kasus ginjal tidak dapat memetabolisme protein, sehingga perlu untuk membatasi pemasukan cairan.



15



 Menunjukkan peningkatan 4. Konsultasikan dengan ahli gizi fungsi pengecapan dari tentang diet pasien yang sesuai. menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



3



Intoleransi aktivitas b/d anemia



NOC :  Energy conservation



1. Buat



jadwal/periode



istirahat



setelah aktivitas.



diet



yang



dapat



meningkatkan Hb dan mengurangi anemia



Dengan



periode



istirahat



yang



terjadual menyediakan energi untuk



 Self Care : ADLs



menurunkan produksi dari sisa metabolisme



Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR



sesuai



yang



dapat



meningkatkan stress pada ginjal. 2. Sediakan/ciptakan yang



tenang,



menantang



lingkungan



aktivitas sesuai



yang dengan



Jenis



aktivitas



tersebut



akan



menghemat penggunaan energi dan mencegah kebosanan.



perkembangan klien.



16



 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri



3. Bantu klien dalam memenuhi menurunkan pasien kebutuhan sehari-hari



penggunaan



energi



4. Konsultasikan dengan ahli gizi diet yang sesuai dapat meningkatkan Hb dan mengurangi tentang diet pasien yang sesuai anemia



17



BAB III PENUTUP



1.1



Kesimpulan Glomerunefritis merupakan penyakit perdangan ginjal bilateral. Gejala-



gejala umum yang berkaitan dengan permulaan penyakit adalah rasa lelah, anoreksia dan kadang demam,sakit kepala, mual, muntah. Gambaran yang paling sering ditemukan adalah :hematuria, oliguria,edema,hipertensi. Tujuan utama dalam penatalaksanaan glomerulonefritis adalah untuk Meminimalkan kerusakan pada glomerulus, Meminimalkan metabolisme pada ginjal, Meningkatkan fungsi ginjal. Sedangkan nefrotik sindrom adalah keadaan klinis yang ditandai dengan proteinuria, hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, dan adanya edema. Kadangkadang disertai hematuri, hipertensi dan menurunnya kecepatan filtrasi glomerulus. Sebab pasti belum jelas, dianggap sebagai suatu penyakit autoimun. Edema merupakan gejala utama penyakit nefrotik sindrom. Tujuan pengobatan adalah untuk mengatasi penyebabnya.



1.2



Saran



1. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi yang pembaca, terutama mahasiswa keperawatan. 2. Semoga dapat menjadi bahan acuan pembelajaran bagi mahasiswa keperawatan. 3. Semoga makalah ini dapat menjadi pokok bahasan dalam berbagai diskusi dan forum terbuka.



18



DAFTAR PUSTAKA



Betz, C. L., dan Sowden, L. A. (2000) Buku Saku Keperawatan Pediatrik, Ed 3. Jakarta : EGC Brunner & Suddarth. (2003) Medical Surgical Nursing (Perawatan Medikal Bedah). Jakarta : EGC Doengoes, M. E., et. al, (2000) Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC Donna L, Wong (2004) Pedoman Klinis Keperawatan Anak. Jakarta: EGC Mansjoer, A, dkk. (2000) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid 2. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius Naga, S. S. (2012) Buku panduan lengkap ilmu penyakit dalam. Jogjakarta : DIVA pres Price, Sylvia A, (2010) Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit, ed 6. Jakarta : EGC Putri,



T.



(2009)



Nefrotik



sindrom.



Diperoleh



dari



htttp://one.indoskripsi.com diakses tanggal 11 Maret 2014 pukul 08:20 WIB Smeltzer, Suzanne C. (2002). Buku ajar keperawatan medical bedah Brunner & Suddart, Jakarta : EGC Smeltzer, S.C dan Bare B.E. (2002) Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI (2011) Glomerulonefritis akut. Jakarta : Infomedika Wahab, A. S. (2000) Ilmu Kesehatan Nelson vol 3, Ed 15. Jakarta : EGC Suryadi dan Yuliani, R. (2001) Praktek klinik Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta : Sagung Seto.



19