Makalah Implementasi Keperawatan [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving



yang



memerlukan



ilmu, teknik, dan



ketrampilan



interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses



keperawatan



terdiri



berhubungan.



dari



lima



tahap



Antara



yang



sequensial



lain



dan yaitu



pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan. Proses



keperawatan



menyediakan



struktur



bagian



praktis



dengan



penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk



mengekspresikan



kebutuhan



perawatan



(human



caring).



Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan. Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Sehingga, dengan



proses



keperawatan, rasa



tanggung



jawab



dan



tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan 1



yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat



observasi



keperawatan, perawatan



yang



diberikan, dan



respons pasien.



1.2 Rumusan Masalah a.



Apa yang dimaksud dengan implementasi ?



b.



Bagaimana dokumentasi pada tahap impementasi ?



1.3 Tujuan Penulisan Tujuan



dibuatnya



makalh



ini



adalah



mahasiswa



dapat



dan



mendokumentasukan implementasi keperwatan. 1.4 Manfaat Penulisan 1.4.1 Bagi penulis Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan, serta dapat mengaktualisasikannya pada lingkungan sekitar, baik dalam lingkungan keluarga maupun masyarakat. 1.4.2 Bagi Pembaca Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai proses implementasi keperawatan berdasarkan teori.



2



BAB II PEMBAHASAN



2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktorfaktor



yang



mempengaruhi



masalah



kesehatan



klien.



Tujuan



dari



pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan,



yang



mencakup



peningkatan



kesehatan,



pencegahan,



penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai



dengan



kemampuan



rencana



kognitif



keperawatan,



(intelektual), 3



perawat



kemampuan



harus dalam



mempunyai hubungan



interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktorfaktor



lain



yang



mempengaruhi



kebutuhan



keperawatan,



strategi



implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).



2.2 Tahap-tahap Tindakan Keperawatan 2.2.1 Tahap I



: Persiapan



Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi : -



Review



tindakan



keperawatan



yang



diidentifikasi



pada



tahap



perencanaan -



Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang



diperlukan -



Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin



timbul -



Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan



-



Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan



-



Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi



tindakan 2.2.2. Tahap II : Intervensi Fokus



tahap



pelaksanaan



tindakan



perawatan



adalah



kegiatan



pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi : a.



Independent



4



Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu: 1). Tindakan Diagnostik a.



Wawancara dengan klien



b.



Observasidan pemeriksaan fisik



c.



Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan



membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut. 2). Tindakan terapeutik Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan. 3). Tindakan Edukatif Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin. 4). Tindakan Merujuk Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya. b.



Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja



sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. c. Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.



2.2.3. Tahap III



: Dokumentasi



5



Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang digunakan pada dokumentasi : 1) Sources-Oriented records, 2) Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records.



2.3 Metode Implementasi Keperawatan Beberapa



metode



yang



digunakan



dalam



tahap



implementasi



keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu: 1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari. Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam



sepanjang



hari



normal:



mencakup



ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias. 2.



Konseling



Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang



memudahkan



hubungan



interpersonal



antara



klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu



klien



menerima



perubahan



yang



akan



terjadi, yang



diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.



3.



Penyuluhan 6



Penyuluhan



adalah



metode



implementasi



yang



digunakan



untuk



menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya. 4.



Memberikan asuhan keperawatan langsung.



5.



Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.



6.



Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien



untuk prosedur. 7.



Mencapai tujuan perawatan.



8.



Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain



2.4 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut: 1.



Berdasarkan respons klien.



2.



Berdasarkan



ilmu



pengetahuan, hasil



penelitian



keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan. 3.



Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.



4.



Sesuai



dengan



tanggung



jawab



dan



tanggung



gugat



profesi



keperawatan. 5.



Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana



intervensi keperawatan. 6.



Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu



dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). 7



7.



Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status



kesehatan. 8.



Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.



9.



Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.



10.



Bersifat holistik.



11.



Kerjasama dengan profesi lain.



12.



Melakukan dokumentasi



Ø Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu: a.



Mempertahankan keamanan klien



Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena, tindakan yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran



etika



standar



keperawatan



professional, tetapi



juga



merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut. b.



Memberikan asuhan yang efektif



Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan. Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan. c.



Memberikan asuhan seefisien mungkin



Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.



2.5 Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan 2.5.1 Pengertian Dokumentasi



8



Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak



hanya



kualitas



perawatan



tetapi



juga



membuktikan



pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.



2.5.2 Hal-hal yang Harus di Dokumentasikan Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi: 1.



Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.



2.



Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan



intervensi tersebut. 3.



Mencatat semua jenis intervensi keperawatan.



Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %, hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau. 4.



Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan



yang telah melakukan intervensi.



2.5.3 Prinsip – Prinsip Dokumentasi Implementasi o Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping o Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan



9



o Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan o Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari kealpaan (lupa) o Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan o Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan o Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien o Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan o Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan o Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan o Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata – kata kunci dan simbol – simbol dan lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat digunakan o Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud o Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format



2.5.4 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan Pendokumentasian intervensi, diagnosa



implementasi yang



meliputi



direncanakan, waktu



ditetapkan pada intervensi. 10



cara target



catatan yang



sudah



Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan : No.Diagnosis



Masalah Tgl/Jam



Tindakan



Paraf



Kolaboratif



Ø Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1.



Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.



Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan. 2.



Tanggal/jam



Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan. 3.



Tindakan



-



Tulislah nomor urut tindakan



-



Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan



-



Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang



jelas -



Jangan



lupa



menuliskan



nama/jenis



obat, dosis,



cara



memberikat, dan instruksi medis yang lain dengan jelas -



Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang



dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan -



Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes



tentang (…..) laporan penkes terlampir 11



-



Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon



pasien setelah penkes dengan jelas 4.



Paraf



Tuliskan paraf dan nama terang.



2.6 Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan Kasus : Seorang



pasien bernama



Ny.K setelah



dikaji



didapatkan



masalah



keperawatan sbb : 1.



Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum



DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing DO: -



Pasien lemah



-



Membran mukosa kering dan pucat



-



TTV:



•



TD: 170/110 mmHg



•



S: 36 °C



•



RR: 20 x/menit



•



N: 90 x/menit



2.



Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral



DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala DO: -



Wajah tampak menyeringai 12



-



Nyeri pada kepala



-



Skala nyeri 5



3.



Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses



penyakit DS: Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut DO: -



Bertanya mengenai pendidikan



-



Informasi



CATATAN KEPERAWATAN



NAMA



: Ny “ K “



NO. REG.



:



N O 1.



TANGGAL/JAM



NO.DX



IMPLEMENTASI



11 Mei 2015



1



-



(17.00)



TTD



memberikan



nyaman



dan



posisi



lingkungan



yang AL yang



tenang -



memantau



terhadap memberikan



respon



pasien



peningkatan



dan



pujian



di



setiap



perkembangan -



menganjurkan



tentang energi 13



teknik



pasien



penghematan



-



mengobservasi TTV



-



memberikan



tentang



penjelasan



penyebab



nyeri



pada



pasien 11 Mei 2015 2.



2 (19.00)



melakukan pengkajian pada



skala nyeri pasien -



AL



mengukur tekanan darah,



suhu tubuh, nadi dan pernapasan -



memberikan obat anti nyeri



·



Oral (ibu profen 2x1)



-



memberitahukan



pasien



batas tekanan darah normal -



mendorong



pasien



agar



membuat program olahraga -



menganjurkan



tinggi



kalsium



dan



makanan minuman



yang mengandung kalori 11 Mei 2015 3.



3 (20.30)



-



memberikan



pengobatan Oral: ·



Pamol 3x1



·



Farmoten 3x1



·



B1 3X1



·



Ibu profen 2x1



14



terapi AL



BAB III PENUTUP



15



3.1 Kesimpulan Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.



3.2 Saran Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara



pendokumentasian



implementasi



keperawatan



sehingga



dapat



dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan



di



Lingkungan



Rumah



keperawatan.



Daftar pustaka : 16



Sakit



dalam



ruang



lingkup



http://makalahlistavanny.blogspot.co.id/2015/05/makalah-implementasikeperawatan.html



17