Makalah Komplikasi Kehamilan Kelompok 8 [PDF]

Citation preview

MAKALAH KOMPLIKASI KEHAMILAN,PERSALINAN,NIFAS DAN BBL 1.KELAINAN HIS 2. Malposiyion dan malpersentations 3. Disproportion,Obstructive labour dan Unterine rupture Dosen pengampu: Yusniar Siregar,SST,M,Kes



DISUSUN OLEH: KELOMPOK 8



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Aliyah Jihan (P07524419092) Devita Natalia Sihombing(P07524419013) Endang h simamora (P07534419099) Indah Elastisah (P07524419065) Naomi Febina Ginting (P07524419072) Nur Jannah Batu Bara ( P07524419028) 7. Yusni Hasanah ( P075244190 8. Anne greys1111rgi( 9. 10. P07524419108 POLTEKKES KEMENKES MEDAN JURUSAN KEBIDANAN TA. 2021/2022



KATA PENGANTAR Segala puji bagi Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya penulis ahirnya dapat menyelesaikan sebuah makalah yang berjudul “KELAINAN TENAGA [HIS],MALPOSITION DAN MALPERSENTATIONS,DISPROPORTION,OBSTRUCTIVE LABOUR DAN UTERINE RUPTURE” Makalah ini telah disesuaikan dengan perkembangan kerikulum terbaru, khususnya pada mata kuliah”KOMPLIKASI KEHAMILAN PERSA;INAN NIFAS DAN BBL” Setelah membaca dan mempelajari makalah ini, penulis berharap agar pembaca dan penggunanya mendapat pengetahuan serta manfaat yang lebih baik, sebagaimana yang tertera dalam tujuan pembuatan makalah ini. Atas terselesaikannya makalah ini penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah memberikan dorongan dan bantuan. Khususnya dosen pengampu mata kuliah KOMPLIKASI KEHAMILAN PERSA;INAN NIFAS DAN BBL”, dan teman – teman semua yang telah mendukung dan membantu penulis untuk menyelesaikan makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, untuk itu, kritik dan saran sangat penulis harapkan demi perbaikan makalah ini.



Medan, 21 Januari 2022



Penyusun



\



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL...............................................................................................................................



KATA PENGANTAR ...........................................................................................................................



DAFTAR ISI...........................................................................................................................................



BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................................



A. Latar Belakang............................................................................................................................. B. Rumusan Masalah........................................................................................................................ C. Tujuan..........................................................................................................................................



BAB II PEMBAHASAN........................................................................................................................



A. Kelainan HIs...................................................................................................................... B. Malposition dan ,alpersentation.......................................................................................... C. Disproportion,Obstructive labour dan Unterine rupture................................................ D. Etiologi........................................................................................................................................ E.



Faktor yang mempengaruhi........................................................................................................



F.



Komplikasi..................................................................................................................................



G. Penatalaksanaan ..........................................................................................................................



BAB III PENUTUP.................................................................................................................................



A. Kesimpulan.................................................................................................................................. B. Saran............................................................................................................................................



DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................................



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Persalinan merupakan hal yang paling ditunggu–tunggu oleh para ibu hamil, sebuah waktu yang menyenangkan, namun disisi lain merupakan hal yang paling mendebarkan. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh bayi (Kuswanti, Melina, 2014:1). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung selama 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin. Persalinan lama, disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal/sulit. Sebab-sebabnya dapat dibagi dalam 3 golongan yaitu: kelainan tenaga (kelainan his), kelainan janin, dan kelainan jalan lahir (Prawirohardjo, 2014:562). Kelainan his yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan (Prawirohardjo, 2014:562). Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin. Kelainan dalam ukuran dan bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan (Prawirohardjo, 2014:562). Banyaknya kerugian yang ditimbulkan oleh distosia persalinan maka bidan perlu mengetahui manajemen penatalaksanaan distosia persalinan sebagai salah satu menurungkan angka mortalitas dan morbilitas pada ibu.



B. Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan Distosia? 2. Apa Pengertian Distosia Kelainan Tenaga? 3. Apa saja Klasifikasi Distosia Kelainan Tenaga? 4. Apa Etiologi dari Kelainan Tenaga HIS? 5. Apa saja Faktor yang dapat mempengaruhi? 6. Apa saja Komplikasinya? 7. Bagaimana Penatalaksanaan dari Distosia Kelainan Tenaga? C. Tujuan 1. Mahasiswa dapat mengetahui yang dimaksud dengan Kelainan His 2. Mahasiswa dapat mengetahui Pengertian Distosia Kelainan Tenaga 3. Mahasiswa dapat mengetahui Klasifikasi Distosia Kelainan Tenaga 4. Mahasiswa dapat mengetahui Etiologi dari Distosia Kelainan Tenaga 5. Mahasiswa dapat mengetahui Faktor yang dapat mempengaruhi 6. Mahasiswa dapat mengetahui Komplikasinya 7. Mahasiswa dapat mengetahui Penatalaksanaan dari Distosia Kelainan Tenaga



BAB II



PEMBAHASAN 1.Kelainan His A. Mekanisme Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu : Kala I : waktu pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm Kala II : kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan His ditambah kekuatan mengejan mendorong janin keluar hingga lahir. Kala III : waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri Kala IV : mulai dari lahirnya uri sampai 1-2 jam 1. Kala I (Pembukaan) Inpartu mulai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka kala pembukaan dibagi atas 2 fase, yaitu : 1. Fase laten dimana pembukaan serviks berlangsung lambat ; sampai pembukaan 3 cm Berlangsung dalam 7-8 jam. 2. Fase aktif di bagi 3 fase yaitu : a. Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm b. Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. c. Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap 2.



Kala II (Pengeluaran Janin)



Pada kala II His menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ke ruang panggul. Maka His dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara rektroktoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar, perenium menonjol dan jadi lebar, anus membuka bila dasar panggul sudah berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar His, dengan His dan kekuatan mengedan max kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka dan dagu melewati perenium. Setelah istirahat ® badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II : 1,5 jam Pada multipara : 05 jam



3.



Kala III (Pengeluaran Uri)



Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Ada kontraksi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 25 menit setelah bayi lahir. 4.



Kala IV (Observasi)



Perlu pengawasan apakah adanya perdarahan post partumMajunya kepala Kepala fleksi Putaran paksi dalam ekspulsi. putaran paksi luar ekstensi B. Penyulit Dalam Persalinan 1. Penyulit Kala I



 Persalinan lama Masalah : Fase laten lebih dari 8 jam Persalinan telah berlangsung selama 12 jam/lebih tanpa kelahiran bayi Dilatasi serviks di kanan garis waspada pada partograf. Penanganan Umum  Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda vital dan tingkat hidrasinya).  Kaji kembali partograf, tentukan apakah pasien berada dalam persalinan  Nilai frekuensi dan lamanya His  Perbaiki keadaan umum dengan :  Dukungan, perubahan posisi, (sesuai dengan penanganan persalinan normal)  Periksa kefon dalam urine dan berikan cairan, baik oral maupun parenteral  dan upayakan buang air kecil (kateter bila perlu).  Berikan analgesic ® tramadol atau petidin 25 mg IM (maximum 1 mg/kg BB atau morfin 10 mg IM, jika pasien merasakan nyeri. a. Penanganan Khusus Persalinan palsu/belum in partu (False Labor) Periksa apakah ada ISK atau ketuban pecah, jika didapatkan adanya infeksi, obati secara adekuat, jika tidak ada pasien boleh rawat jalan. Fase laten memanjang (Prolonged Latent Phase)



 Diagnosa fase laten memanjang dibuat secara retrospektif, jika his berhenti. Pasien disebut belum inpartu/persalinan palsu. Jika his makin teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm, pasien masuk dalam fase laten  Jika fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan lekukan penilaian ulang terhadap serviks  Jika tidak ada perubahan pada pendataran atau pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin, mungkin pasien belum inpartu.  Jika ada kemajuan dalam pendataran atau pembukaan serviks lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.  Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam  Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam, lakukan SC  Jika didapatkan tanda-tanda infeki (demam, cairan, berbau):  Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin  Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan:  Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam  Ditambah Gentaisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam  Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pasca persalinan  Jika dilakukan SC, lanjutkan pemberian antibiotika ditambah Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam selama 48 jam b. Fase Aktif Memanjang  Jika tidak ada tanda-tanda CPD atau obstruksi, dan ketuban masih utuh, pecahkan ketuban  Nilai His  Jika his tidak adekuat (  Jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya > 40 detik) pertimbangkan disproporsi, obstruksi, malposisi/mal presentasi  Lakukan penanganan umum untuk memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan c. Faktor-faktor Penyebab Persalinan Lama:  His Tidak Efisien  Faktor Janin  Faktor Jalan Lahir



B. KONSEP DASAR DISTOSIA Distosia Kelainan Tenaga/His Adalah His yang tidak normal dalam kekuatan/sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir, tidak dapat diatasi, sehingga menyebabkan persalinan macet. Jenis-jenis Kelainan His A. His Hipotonic His hipotonic disebut juga inersia uteri yaitu his yang tidak normal. Fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian lain. Kelainan terletak pada kontraksinya yang singkat dan jarang selama ketuban masih utuh umumnya tidak berbahaya bagi ibu maupun bagi janin. Inersia uteri di bagi menjadi 2, yaitu : 1. Inersia uteri Primer Jika persalinan berlangsung lama, terjadi pada kalla I fase laten 2. Inersia uteri sekunder Timbul setelah Berlangsungnya His kuat untuk waktu yang lama, terjadi pada kala I fase aktif



Penanganan a.



Periksa keadaan servik, presentasi dan posisi janin, turunnya bagian terbawah janin dan keadaan panggul.



b.



Bila kepala sudah masuk PAP anjurkan pasien untuk berjalan-jalan



c.



Buat rencana tindakan yang akan dilakukan 



Berikan oxitosin drip 5-10 dalam 500 cc dextrose 5 % dimulai 12 tetes/menit, naikkan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes/menit







Pembrian oxitosin jangan berlarut-larut beri kesempatan ibu untuk istirahat.







Bila inersia disertai CPD tindakan sebaiknya lakukan SC







Bila tadinya His kuat lalu terjadi inersia uteri sekunder ibu lemah danpartus > 24 jam pad primi dan 18 jam pada multi tidak ada gunanya memberikan oxitosin drip. Segera selesaikan partus dengan vacuum/Forseps/SC.



B. His Hipertonic Adalah His yang terlalu kuat. Sifat Hisnya normal, tonus otot diluar His yang biasa, kelainana terletak pada kekuatan His. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan berlangsung cepat ( Bahayanya bagi ibu adalah terjadinya perlukaan yang luas pada jalan lahir, khususnya servik uteri, vagina dan perenium bahaya bagi bayi adalah dapat terjadi pendarahan dalam tengkorak karena mengalami tekanan kuat dalam waktu singkat. Penanganan Saat persalinan kedua diawasi dengan cermat dan episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari ruptur perenium tingkat III. C. His yang tidak terkordinasi Adalah His yang sifatnya berubah-ubah. Tonus otot uterus meningkat juga di luar His dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi. Tidak adanya kordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan His tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Tonus otot yang meningkat menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His sejenis ini disebut juga Ancoordinat Hipertonic Uterine Contraction. Kadang-kadang terjadi persalinan tak maju karena kelainan pada servik yang disebut distosia servikalis. a.Distosia servikalis ada 2 macam : Distosia servikalis primer, jika servik tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi Distosia servikalis sekunder, disebabkan oleh kelainan organik pada servik b.Penanganan : Obati secara simptomatis Untuk mengurangi tonus otot dan ketakutan penderita berikan analgetik seperti morphin, petidin dan lain-lain Bila persalinan berlangsung lama dan ketuban sudah pecah dan pembukaan belum lengkap pertimbangkan untuk vacum, forsep/SC. c.Etiologi Distosia Kelainan Tenaga 1. Kelainan His sering dijumpai pada primigravida tua Sedangkan inersia uteri sering dijumpai pad multigravida dan grandemulti. 2. Faktor herediter 3. Faktor emosi dan ketakutan



4. Salah pimpinan persalinan 5. Bagian terbawah janin tidak berhubungan rapat dengan SBR. Dijumpai padA kesalahan letak janin dan CPD. 6. Kelainan uterus Ex : uterus Bikornis unikolis 7. Salah pemberian obat-obatan, oxitosin dan obat penenang 8. Kehamilan postmatur.



2.Malposiyion dan malpersentations A. Defenisi Pengertian Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex,sedangkan Malposisi adalah kepala janin relative terhadap pelvix dengan oksiput sebagai titik referensi,masalah: janin yang dalam keadaan malpresntasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet. B. Konsep dasar kelainan pada malpresentasi 1. Presentasi Oksifut Posterior Pada letak belakang kepala biasanya ubun- ubun kecil akan memutar ke depan dengan sendirinya dan janin lahir secara spontan. Kadang - kadang UUK tidak berputar kedepan tetapi tetap berada di belakang, yang disebut positio ociput posterior. Dalam mengahadapi persalinan dimana UUK terdapat di belakang kita harus sabar, sebab rotasi kedepan kadang-kadang baru terjadi didasar panggul.. A. Etiologi 1. Sering dijumpai pada panggul andropoid, endroid dan kesempitan midpelvis. 2. Letak 3. punggung janin dorsoposterior 4. Putar paksi salah satu tidak berlangsung pada : a) Perut gantung b) Janin kecil atau j c) anin mati d) Arkus pubis sangat luas e) Dolichocephali f) Panggul sempit B. Patofisiologi Kelahiran janin dengan ubun- ubun kecil dibelakang menyebabkan regangan yang besar pada vagina dan perineum, hal ini disebabkan karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi maksimal tidak dapat menambah fleksinya lagi. Selain itu seringkali fleksi kepala tidak dapat maksimal, sehingga kepala lahir melalui pintu bawah panggul dengan sirkumferensia frontooksipitalis yang lebih besar dibandingkan dengan sirkumferensia suboksipito bregmatika. Oleh sebab itu persalinan pada umumnya berlangsung lama, yang mengakibatkan kerusakan jalan lahir lebih besar, dan kematian perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan di mana ubun- ubun kecil berada didepan.



C. Diagnosis 1. Pemeriksaan abdomen Bagian bawah perut mendatar, ekstremitas janin teraba anterior. 2. Auskultasi DJJ terdengar di samping 3. Pemeriksaan vagina Fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan mudah teraba jika kepala dalamkeadaan defleks. D. Penanganan Dalam menghadapi persalinan dengan ubun- ubun kecil di belakang sebaiknya dilakukan pengawasan persalinan yang saksama dengan harapan terjadinya persalinan spontan. Tindakan untuk mempercepat persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama, atau adanya tanda- tanda bahaya terhadap janin. Tindakan yang dilakukan yaitu : ekstraksi cunam atau ektraksi vakum. 1. Presentasi puncak kepala Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan. Presentasi puncak kepala adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian terendah. Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar ke depan. A. Etiologi Menurut statistik hal ini terjadi pada 1% dari seluruh persalinan. Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi (2002) biasanya disebabkan: 1. Kelainan panggul (panggul picak) 2. Kepala bentuknya bundar 3. Anak kecil atau mati 4. Kerusakan dasar panggul Sedangkan sebab lainnya yaitu : Penyebabnya keadaan – keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala. 1. Sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit. 2. Multiparitas, perut gantung 3. Anensefalus, tumor leher bagian depan. B. Patofisiologi Pada kehamilan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi tetapi pada kasus ini fleksi tidak terjadi sehingga kepala dalam keadaan defleksi, jadi yang melewati jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalisdengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis ialah glabella. Dengan posisi seperti itu mengakibatkan terjadinya partus lama dan robekan jalan lahir yang lebih luas selain itu karena partus lama dan moulage yang hebat maka mortalitas perinatal agak tinggi (9%).



C. Diagnosis Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar ke depan atau sesudah anak lahir caput terdapat di daerah UUB. Diagnosis kedudukan : Presentasi puncak kepala a. Pemeriksaan abdominal b. Sumbu panjang janin sejajar dengan sumbu panjang ibu c. Di atas panggul teraba kepala d. Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang berlawanan e. Di fundus uteri teraba bokong f. Oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya. 2. Auskultsi Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin 3. Pemeriksaan vaginal a. Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul, b. Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal. Keduanya sama tinggi dalam panggul. 4. Pemeriksaan sinar- X Pemeriksaan radiologis Presentasi Puncak Kepala membantu dalam menegakkan diagnosis kedudukan dan menilai panggul. D. Penanganan a. Dapat ditunggu kelahiran spontan b. Episiotomi c. Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul, maka dilakukan ekstraksi forcep. Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan. Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah UUB 3. Presentasi dahi Persentase dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal,sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya presentasi dahi ini hanya bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. A. Etiologi Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka yaitu: 1. Panggul sempit 2. Janin besar 3. Multiparitas 4. Kelainan janin (anansefalus) B.



Patofisiologi Karena kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis (35cm) yang lebih besar daripada lingkar pintu atas panggul



maka janin dengan berat dan besar normal tidak bisa lahir secara pervaginam kecuali janin yang kecil masih mungkin lahir spontan. Hal itu bisa mengakibatkan persalinan lama, robekan jalan lahir yang lebih luas dan kematian perinatal.



C.



D.



Diagnosis a. Pemeriksaan abdomen Dada janin akan teraba seperti punggung, dan bagian kepala menonjol diarah yang berlawanan. b. Auskultasi DJJ terdengar jelas di salah satu sisi abdomen ibu c. Pemeriksaan vagina Akan teraba sutura frontalis, yang bila diikuti, pada ujung yang satu diraba ubun- ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Penanganan



Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan per vaginam, sehingga harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Pada janin yang kecil dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam mengahadapi persalinan presentasi dahi sama dengan sikap dalam menghadapi presentasi muka. Bila persalinan menunjukkan kemajuan, tidak perlu dilakukakn tindakan. Demikian pula bila harapanpresentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka. Jika pada akhir kala I kepala belum masuk kedalam kedalam rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan parasat thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan SC. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan sebaiknya dilakukan SC. Penanganan lain yaitu : jika janin mati dan pembukaan lengkap dilakukan kraniotomi. 4. Presentasi muka Letak muka adalalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah kebawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. A. Etiologi Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan- keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang menghalangi terjadinya defleksi kepala. Yaitu karena: 1. Panggul sempit 2. Janin besar 3. Multiparitas 4. Perut gantung 5. Kelainan janin (anensefalus) 6. Lilitan tali pusa. B. Patofisiologi Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan. Hal ini dapat dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan



sirkumferensia trakeloparietal yang sedikit lebih besar dari pada sirkumferensia suboksipitobregmatika. Tetapi kesulitan dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul dan janin besar yang merupakan penyebab terjadinya presentasi muka karena kepala menagalami defleksi. C. Diagnosis a. Pemeriksaan abdomen Sama pada presentasi dahi yaitu ketika dipalpasi akan teraba dada yang seperti punggung, bagian kepala yang menonjol yang berada di sebelah berlawanan dengan letak dada. b. Auskultasi DJJ terdengar jelas di bagian sisi abdomen ibu c. Pemeriksaan vagina Akan teraba dagu, mulut, hidung dan pinggir orbita. D. Penanganan Pada persalinan dengan presentasi muka harus dilakukan pemeriksaan yang teliti untuk menentukan adanya disproporsi sefalopelvik dan apabila ada harus dilakukan seksio sesarea. Dan indikasi lain dilakukannya Sc yaitu posisi mento posterior persistens dan sulitnya kepala turun dalam rongga panggul (CPD). Dan apabila pembukaan belum lengkap, dan tidak ada tanda- tanda CPD, dilakukan drip oksitosin dan lakukan persalinan sama dengan persalinan vertex. Dalam keadaan tertentu dapat dicoba untuk mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala dengan cara perasat Thorn. Dan syarat yang harus dipenuhi yaitu: 1. Dagu harus berada dibelakang, sebab bila dagu berada di depan akan terjadi presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil dibelakang yang tidak lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan presentasi muka dengan dagu di depan. 2. Kepala belum turun ke dalam rongga panggul dan masih mudah didorong ke atas. C. KONSEP DASAR KELAINAN PADA MALPOSISI 1) Letak sungsang A. Defenisi dan kiteria Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (persentasi bokong ) di bagi menjadi: a. Letak bokong murni (franch breech) : bokong yang menjadi bagian depan ,kedua tungkai lurus keatas b. Letak bokong kaki (complete breech) : di samping bokong teraba kaki,biasa disebut letak bokong kaki sempurna jika di samping bokong teraba kedua kaki atau tidak sempurna jika di samping bokong teraba satu kaki c. Letak bokong tak sempurna: teraba bokong dan disamping bokong teraba kaki.



d. Letak kaki ( incomplete brech presentation ) : bila bagian terendah teraba salah satu dan kedua kaki atau lutut. Dapat dibedakan letak kaki bila kaki terendah, letak lutut bila lutut yang terendah. A. Etilogi 1. Sudut ibu a. Keadaan rahim - Rahim arkuatus - Septum pada rahim - Uterus dupleks - Mioma bersama kehamilan. b. Keadaan plasenta - Plasenta letak rendah - Plasenta previa c. Keadaan jalan lahir - Kesempitan panggul - Deformitas tulang panggul - Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala. 2. Sudut janin - Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat - Hidrosefalus atau anensefalus - Kehamilan kembar - Hidramnion atau oligohidramnion - Prematuritas C. Patofisiologi Bayi letak sungsang disebabkan : 1. Hidramnion : anak mudah bergerak karena mobilisasi 2. Plasenta Previda



: Menghalangi kepala turun ke panggul



3. Panggul Sempit



: Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir



D. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosa maka yang harus dilakukan oleh seorang bidan adalah dengan melakukan: (a) Anamnesis : Pergerakan anak teraba oleh ibu di bagian perut bawah, ibu sering merasa ada benda keras(kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada daerah iga karena kepala janin. (b) Palpasi : Teraba bagian keras , bundar, melenting pada fundus. Punggung dapat diraba pada salah satu sisi perut , bagian kecil, pada sisi yang berlawanan,jelas pada tempat diatas simpisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. (c) Auskultasi : Denyut jantung janin(DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi( sejajar atau lebih tinggih dari pusat).



(d) Vagina toucher : Terbagi 3 tonjolan tulang yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum , anus, genetalia anak jikan oedema tidaknterlalu besar dapat diraba. B. Konsep penatalaksanaan letak sungsang Pertolongan persalinan letak sungsang memerlukan perhatian karena dapat menimbulkan komplikasi kesakitan, cacat permanen sampai dengan kematian bayi. Menghadapi kehamilan letak sungsang dapat diambil tindakan: A.Saat kehamilan melakukan versi luar. B. Persalinan diselesaikan dengan: 1. Pertolongan persalinann pervaginam 1. Pertolongan fisiologis secara Brach 3. Ekstraksi pasial a. Secara Klasik b. Secara Muller c. Secara Loevset 3. persalinan kepala a. Secara Mauriceuw veit Smellie b. Mempergunakan ekstraksi forsep 4. Ekstraksi bokong murni a. Ekstraksi bokong b. Ekstraksi kaki 2. pertolongan persalinan dengan seksio sesarea a. Saat kehamilan Diusahakan melakukan persi luar kearah letak kepala. Versi luar (ekternal versi) dialkukan pula pada kasus letak lintang yang menuju letak kepala atau letak bokong. b. Pertolongan persalinan sungsang pervaginam Pertolongan persalinan letak sungsang pervaginam yang tidak sempat atau tidak berhasil dilakukan versi luar adalah: 3. Persalinan menurut metode Brach Persalinan brach berhasil bila berlangsung dalam satu kali his dan mengejang,sedangkan penolong membantu melakukan hiperlordose yaitu dengan cara: 1) Saat bokong tampak disuntikan oksitosin 5 unit 2) Setelah bokong lahir, bokong dipengang secara Brach( kedua ibu jari pada paha bayi, dan keempat jari kedua tangan lainnya memegang bokong bayi). 3) Dilakukan hiperlordose dengan melengkungkan bokong kea rah perut ibu 4) Seorang membantu melakukan tekanan Kristeller pada fundus uteri,saat his dan mengejang. 5) Lahir berturut- turut dagu, mulut, hidung, muka, dan kepala bayi



6)



Bayi diletakakan diperut ibu untuk pertolongan tali pusat dan selanjutnya dirawat sebagai mana mestinya. Jika persalinan dengan satu kali his dan mengejang tidak berhasil, maka pertolongan brach dianggap gagal, dan dilanjutkan dengan ekstraksi (manual aid). 4. Ektraksi bokong parsial Persalinan denga ekstraksi bokong parsial dimaksudkan bahwa: 1) Persalinan bokong sampai umbilicus berlangsung denga kekuatan sendiri 2) Terjadi kemacetan persalinan badan dan kepala 3) Dilakukan persalinan bantuan dengan jalan: secara klasik, secara muller, dan louset. a. Pertolongan ekstraksi bokong secara klasik 1. Tangan memegang bokong dengan telunjut pada spina ishiadica anterior posterior. 2. Tarik cunam kebawah sampai ujung scapula tampak. 3. Badan anak dipegang sehingga perut anak didekatkan keperut ibu, dengan demikian kedudukan bahu belakang menjadi rendah. 4. Tangan lainnya (analog) menelusuri bahu belakang sampai mencapai persendian siku. 5. Tangan belakang dilahirkan, dengan mendorong persendian siku menelusuri tangan bayi. 6. Selanjutnya tangan bayi dipegang sedemikian rupa, sehingga punggung anak mendekati panggul ibu. 7. Tangan lainnya menelusuri bahu depan, menuju persendian siku, selanjutnya lengan atas dilahirkan dengan dorongan pada persendian siku. 8. Persalinan kepala dilakukan sebagai berikut: a) Badan bayi seluruhnya ditunggakakan pada tangan kiri. b) Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut bayi, untuk mempertahankan situasi fleksi. c) Dua jari lainya menekan pada os maksilaris, untuk membantu fleksi kepala. d) Tangan kanan memegang leher bayi, menarik curam ke bawah sehingga suboksiput berada dibawah simpisis sebagai hipomoklion. e) Kepala bayi dilahirkan dengan melakukan tarikan tangan kanan, sambil melakukan putaran ke arah perut ibu. f) Berturut- turut lahirlah dagu, mulut,muka,dahi dan kepala seluruhnya. g) Setelah bayi lahir diletakkan diatas perut ibu, tali pusat dipotong, lender dibersihkan, dan selanjutnya dirawat sebagimana mestinya. 5. Persalinan ektraksi bokong persial menurut Mueller persalinan ektraksi bokong parsial menurut Mueller tidak banyak mempunyai perbedaan dengan secara “klasik”. Perbedaannya terletak pada persalinan lengan depan dilakukan terlebih dahulu denganjalan: a) punggung bayi dedakatkan kepunggung ibu, sehingga scapula tampak.



b)



tangan lain menelusuri bahu depqn menuju lengan atas, sampai persendian siku untuk melahirkan lengan atas. c) perut bayi didekatakan ke perut ibu, tangan lain menelusuri bahu belakang, sampai persendian siku, dan selanjutnya lengan belakang dilahirkan. d) persalinan kepala dilakukan menurut teknik Mauriceau. e) setelah bayi lahir tali pusat dipotongdan dibersihkan untuk dirawat sebagai mana mestinya. 6. Pertolongan persalinan bahu menurut Loevset Konsep teknik loevset untuk melahirkan bahu berdasarkan: a) perbedaan panjang jalan lahir depan dan belakang. b) bahu depan yang berada dibawah simpisis bila diputar menjadi bahu belakang kedudukannya menjadi lebih rendah sehingga otomatis terjadi persalinan. c) bahu belakang setelah putaran 90o menjadi bahu depan, kedudukannya menjadi lebih rendah sehinnga otomatis terjadi persalinan. d) pada waktu melakukan putaran disertai tarikan sehingga dengan putaran tersebut kedua bahu dapat dilahirkan. e) persalinan kepala dapat dilakukan dengan teknik Mauriceau. 7.



Pertolongan persalinan kepala



1. Pertolongan persalinan kepala menurut Mauriceau-veit Smellie. Jika terjadi kegagalan persalinan kepala dapat dilakukan pertolongan denga cara Mauriceu ( Veit Smellie) a. Badan bayi ditunggangkan pada tangan kiri. b. Tali pusat dilonggarkan. c. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut bayi, dua lain diletakkan pada tulang pipi serta menekan kearah badan bayi sehingga fleksi kepala dapat dipertahankan. d. Tangan kanan memegang leher bayi, menarik curam ke bawah sampai suboksifut sebagai hipomoklion, kepala bayi diputar ke atas sehingga berturut- turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, kepala bayi dan seluruhnya. 8. Persalinan kepala dengan ekstraksi forsep. Kegagalan persalinan kepala dengan teknik Maureceau Viet Smellie dapat diteruskan denga ekstraksi forsep: a. Seluruh badab bayi dibungkus dengan duk steril diangkat ke atas sehingga kepala bayi mudah dilihat untuk aplikasi forsep. b. Daun forsep kiri dipasang terlebih dahulu, diikuti daun forsep kanan, dilakukan penguncian forsep. c. Badan bayi ditunggangkan pada gagang forsep.



d. Dilakukan tarikan curam ke bawah sehingga suboksiput berada dibawah simfisis, dilakukan tarikan ke atas sehingga berturut- turut lahir dagu, mulut, dan hidung. e. Mata dan dahi diikuti seluruh kepala bayi. f. Bayi diletakkan di atas perut ibu, untuk memotong tali pusat. g. Lender dibersihkan dari jalan napas. h. Selanjutnya dilakukan perawatan sebagaimana mestinnya. 9. Ektraksi bokong total.



.



Ektraksi bokong total bila proses persalinan letak sungsang seluruhnya dilakukan dengan kekuatan dari penolong sendiri. Bentuk pertolongan ekstraksi bokong total menjadi ektraksi bokong dan ektraksi kaki ( satu kaki, dua kaki) 1. Ektraksi bokong Ektraksi bokong dilakukan sebagai berikut: a. Jari telunjuk tangan kanan dimasukkan agar dapat mencapai pelipatan paha depan. b. Dengan mengait pada spina ishiadica anterior superior dilakukan dengan tarikan curam ke bawah sehingga trichanter depan dapat dilahirkan. c. Setalah stochanter depan lahir dilakukan tarikan ke atas sehingga trokhanter belakang mencapai perineum. d. Setelah trokhanter belakang mencapi perineum telunjuk tangan kiri diamsukkan ke lipatan paha,dan mencapai spina ishiadica anterior superior kebelakang. e. Dengan kedua telunjuk dilakukan persalinan seperti metode secar klasik, kombinasi dengan tindakan loevset. f. Persalinan kepala dilakukan menurut Maurceau V.Smellie g. Setelah bayi lahir dilakukan perawatan sebaimana mestinya. 10. Ekstraksi kaki. Ekstraksi kaki lebih muda dibandingkan dengan ekstraksi bokong. Oleh karena itu, bila diperkirakan, akan melakukan ekstraksi bokong diubah menjadi letak kaki. Menurunkan kaki berdasarkan profilaksis pinard,yaitu pembukaan sedikitnya 7 cm, ketuban telah pecah atau dipecahkan., dan diturunkan kaki ke depan. Bila terdapat indikasi dilakukan ekstraksi, kaki dengan seluruh kekuatan berasal dari penolong persalinan. Teknik lainnya sama dengan ektraksi bokong. 2). Letak Lintang A. Definisi dan Kriteria Letak lintang adalah sumbuh memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus mendekati 90o. jika sudut yang dibentuk kedua sumbuh ini tajam disebut Obligue lie, terdiri dari :deviated head presentation ( letak kepala mengolak) dan deviated breech presentation ( letak bokong mengolak).



Menurut letak kepala: letal lintang I (kepala kiri)dan letak lintang II (kepala kanan), menurut posisi punggung: dorso anterior, posterior, superior, dorso inferior. B. Etiologi 1). Sudut ibu (a) Multiparitas (b) CPD (c) Tumor di dasar panggul (d) Kelainan rahim (uterus arkuatus atau uterus subseptus) 2). Sudut janin (a) Prematuritas (b) Hidroamnion (c) Gemeli (d) Plasenta previa (e) Kelainan janin (hidrosepalus, ansefalus) C. Patofisiologi Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. a. Bagi ibu Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum. b. Bagi janin Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh : (1) Prolasus funiculi (2) Trauma partus (3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus (4) Ketuban pecah dini D. Diagnosis a). Dengan inspeksi: uterus tampak lebih lebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilan. b). Dengan palpasi: fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping dan di atas simpisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. c). Dengan djj: djj janin ditemukan disekitar umbilicus. d). Dengan pemeriksaan dalam: bila bahu sudah masuk ke dalam panggul maka, akan diraba bahu dan tulang-tulang iga. Terkadang teraba ketiak, punggung dapat ditentukan dengan terabanya scapula dan ruas tulang belakang, dada dengan terabanya klavikula, tali pusat yang menumbung. E. Penanganan 1. Pada kehamilan



a.



Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. b. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan. 2. Pada persalinan Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Usahakan jadi letak membujur (kepala atau bokong) dengan melakukan versi luar pada primi dengan usia kehamilan 34-38 minggu, atau multi pada kehamilan 36-38 minggu. Dalam persalinan janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan: a) Versi dan ekstraksi b) Embriotomi (dekapitasi-eviserasi) bila janin sudah meninggal Syarat versi: 1.Diameter pembukaan 18 jam sedangkan dari 43 ibu yang memiliki kekuatan (power) mengedan baik 17 (39,5%) mengalami lama persalinan > 18 jam. Dari presentasi tersebut, dapat



dikatakan bahwa ada hubungan antara kekuatan (power) dengan lama persalinan.14 2) Kelainan Janin (Passanger) Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau bentuk janin. Hal ini didukung dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Evy Soviyati menyatakan bahwa terdapat 65,4% ibu mengalami lama persalinan lebih dari 18 jam dengan malposisi sedangkan 60,7% ibu mengalami lama persalinan lebih dari 18 jam mengalami posisi normal. analisis Odd Ratio sebesar 1,2 artinya ibu yang mengalami malposisi saat bersalin beresiko 1,2 kali lebih besar mengalami partus lama.14 Hasil penelitian yang dilakukan oleh Dewi Yuliasari dan kawan – kawan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara janin besar dengan kejadian partus lama dengan OR 2,005 yang artinya ibu yang memiliki tafsiran janin besar lebih berisiko 2,005 kali mengalami kejadian partus lama dibandingkan ibu yang tidak memiliki tafsiran janin besar.20 3) Kelainan Jalan Lahir (Passage) Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan yang menyebabkan kemacetan.



b. Dampak Persalinan Lama Partus lama dapat berakibat buruk baik pada ibu maupun pada bayi. Ibu dan bayi dapat mengalami distress serta meningkan resiko infeksi karena dapat menyebabkan meningkatnya tindakan intervensi serta resiko terjadinya perdarahan post partum dan atonia uteri. Komplikasi dari partus lama yaitu, atonia uteri, laserasi, perdarahan, infeksi, kelelahan ibu dan shock, asfiksia, trauma cerebri, cedera akibat tindakan ekstraksi dan rotasi.12 Beberapa dampak yang dapat terjadi akibat partus lama pada ibu dan janin yaitu:5 1) Ruptur Uteri Bila membran amnion pecah dan cairan amnion mengalir keluar, janin akan didorong ke segmen bawah rahim melalui kontraksi. Bila kontraksi berlanjut, segmen bawa rahim menjadi meregang sehingga menjadi berbahaya karena menipis dan menjadi lebih mudah ruptur. Ruptur uteri lebih sering terjadi pada multipara terutama jika uterus telah melemah karena jaringan parut atau riwayat secsio secarea. Kejadian ruptur juga dapat menyebabkan perdarahan persalinan yang berakibat fatal jika tidak segera ditangani. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Psiari Kusuma Wardani menyatakan bahwa ada hubungan antara kejadian partus lama dengan perdarahan post partum yaitu didapatkan hasil analisis



menunjukkan nilai OR 9,598. Artinya ibu yang mengalami kejadian partus lama berpeluang 9,598 kali untuk mengalami perdarahan post partum.21 2) Pembentukan Fistula Jika kepala janin terhambat cukup lama dalam pelvis, maka sebagian kandung kemih, serviks, vagina dan rektum terperangkap diantara kepala janin dan tulang – tulang pelvis dan mendapatkan tekanan yang berlebihan. Hal ini mengakibatkan



kerusakan



sirkulasi oksigenasi pada jaringan – jaringan ini menjadi tidak adekuat sehingga terjadi nekrosis dalam beberapa hari dan menimbulkan munculnya fistula. Fistula dapat berupa vesikovaginal (diantara kandung kemih dan vagina), vesiko – servikal (diantara kandung kemih dan serviks), dan rekto – vaginal (berada diantara rektum dan vagina), yang dapat menyebabkan terjadinya kebocoran urin atau veses dalam vagina. Fistula umumnya terbentuk setelah kala dua persalinan yang lama dan biasanya terjadi pada nulipara, yaitu terutama pada Negara – negara dengan tingkat kehamilan dengan usia dini. 3) Sepsis Puerperalis Infeksi merupakan bahaya serius bagi ibu dan bayi pada kasus – kasus persalinan lama terutama karena selaput ketuban pecah dini. 4) Cedera otot-otot dasar panggul



Saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta tekanan kebawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya ini meregangkan dan melebarkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan anatomic otot saraf dan jaringan ikat yang akan menimbulkan inkontinensia urin dan prolaps organ panggul.6 5) Kaput suksedaneum Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yang besar di bagian bawah janin. Kaput ini dapat berukuran besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius.6 6) Molase kepala janin Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura besar, dimana batas median tulang parietal yang berkontak dengan promontorium tumpang tindih dengan tulang disebelahnya, hal yang sama terjadi pada tulang.6 7) Kematian janin Bila persalinan macet atau persalinan lama dibiarkan lebih lama maka akan mengakibatkan kematian janin yang disebabkan karena tekanan berlebihan pada plasenta dan korda umbilicus. Janin yang mati itu akan melunak akibat pembusukan sehingga dapat menyebabkan terjadinya koagulasi intravaskuler diseminata



(KID). Hal ini dapat mengakibatkan perdarahan, syok



dan



kematian pada maternal.5 Dalam penelitian yang dilakukan oleh Siti Candra W.B dan kawan- kawan mengenai hubungan partus lama dengan kejadian post partum dini menyimpulkan bahwa semakin lama proses persalinan maka kemungkinanan untuk terjadi perdarahan post partum dini semakin



besar sehingga dapat menyebabkan



kegawatdaruratan obstetrik hingga kematian pada janin.12 c. Klasifikasi Partus Lama Partus lama dapat dibagi berdasarkan menjadi tiga kelompok yaitu: 1) Fase laten memanjang Fase laten memanjang apabila lama fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada ibu multipara. Keadaan yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain keadaan serviks yang memburuk (misalnya tebal, tidak mengalami pendataran atau tidak membuka), dan persalinan palsu. Diagnosis dapat pula ditentukan dengan menilai pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam inpartu dengan his yang teratur.6 2) Fase aktif memanjang Menurut Friedman, permulaan fase laten ditandai dengan adanya kontraksi yang menimbulkan nyeri secara regular yang dirasakan oleh ibu. Gejala ini dapat bervariasi menurut masing – masing ibu bersalin. Friedman membagi masalah fase aktif



menjadi gangguan protraction (berkepanjangan/ berlarut-larut) dan arrest (macet/tidak maju).5 Protraksi didefenisikan sebagai kecepatan pembukaan dan penurunan yang lambat yaitu untuk nulipara adalah kecepatan pembukaan kurang dari 1,2 cm/jam atau penurunan kurang dari 1 cm/jam. Untuk multipara kecepatan pembukaan kurang dari 1,5 cm/jam atau penurunan kurang dari2 cm/jam. Arrest didefenisikan sebagai berhentinya secara total pembukaan atau penurunan ditandai dengan tidak



adanya



perubahan serviks dalam 2 jam (arrest of dilatation)



dan



kemacetan penurunan (arrest of descent) sebagai tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.6 Fase aktif memanjang dapat didiagnosis dengan menilai tanda dan gejala yaitu pembukaan serviks melewati kanan gariswaspada partograf. Hal ini dapat dipertimbangkan adanya inertia uteri jika frekwensi his kurang dari 3 his per 10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik, disproporsi sefalopelvic didiagnosa jika pembukaan serviks dan turunnya bagian janinyang dipresentasi tidak maju, sedangkan his baik. Obstruksi kepala dapat diketahui dengan menilai pembukaan serviks dan turunnya bagian janin tidak maju karena kaput, moulase hebat, edema serviks sedangkan mal presentasi dan malposisi dapat di ketahui presentasi selain vertex dan oksiput anterior. 6



3) Kala II memanjang Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Kala II persalinan pada nulipara dibatasi dua jam sedangkan untuk multipara satu jam. Pada ibu dengan paritas tinggi, kontinuitas otot vagina dan perineum sudah meregang, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin.Sebaliknya untuk ibu dengan panggul sempit atau janin besarmaka kala II dapat sangat panjang. Kala II memanjang dapat didiagnosa jika pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi tidak ada kemajuan penurunan.6 d. Penanganan Partus Lama Dalam menghadapi persalinan lama dengan penyebab apapun, keadaan ibu yang bersangkutan harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah diukur setiap empat jam, bahkan pemeriksaan perlu dilakukan lebih sering apabila ada gejala preeklampsia. Denyut jantung janin dicatat setiap setengah jam dalam kala I dan lebih sering dalam kala II. Kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian sepenuhnya. Karena persalinan lama selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindakan narcosis. Ibu hendaknya tidak diberi makanan biasa namun diberikan dalam bentuk cairan. Sebaiknya diberikan infuse larutan glukosa 5% dan larutas NaCl isotonik secara intravena berganti – ganti. Untuk mengurangi rasa



nyeri dapat ddiberikan petidin 50 mg yang dapat di ulangi, pada permulaan kala I dapat diberikan 10 mg morfin. Pemeriksaan dalam mengandung bahaya infeksi. Apabila persalinan berlangsung 24 jam tanpa kemajuan berarti maka perlu diadakan penilaian seksama tentang keadaan. Apabila ketuban sudah pecah maka, keputusan untuk menyelesaikan persalinan tidak boleh ditunda terlalu lama berhubung mengantisipasi bahaya infeksi. Sebaiknya dalam 24 jam setelah ketuban pecah sudah dapat diambil keputusan apakah perlu dilakukan seksio sesarea dalam waktu singkat atau persalinan dapat dibiarkan berlangsung terus.22 2. Ketuban Pecah Dini (KPD) a. Definisi Ketuban pecah dini (KPD) didefenisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan.23 KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu, namun sebagian besar KPD terjadi pada kehamilan aterm yaitu lebih dari 37 minggu.



24



b. Mekanisme Ketuban Pecah Dini (KPD) Secara umum Ketuban Pecah Dini (KPD) disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.22



Terdapat



keseimbangan



antara



sintesis



dan



degradasi



ekstraseluler matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen



yang



menyebabkan



aktivitas



kolagen



berubah



dan



menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor risiko untuk terjadinya ketuban pecah dini adalah berkurangannya asam askorbik sebagai komponen kolagen, berkurangnya tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal.24 Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati proses persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis dimana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini.24 Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran



uterus,



kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya selaput ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini



prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.24 c. Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Ketuban Pecah Dini Kejadian Ketuban Pecah Dini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu:25 1) Usia Karakteristik pada ibu berdasarkan usia sangat berpengaruh terhadap kesiapan ibu selama kehamilan maupun menghadapi persalinan. Usia untuk reproduksi yang optimal/bagus seorang ibu adalah umur 20-35 tahun. Dibawah atau diatas usia tersebut akan meningkatkan mempengaruhi



risiko



kehamilan



sistem



dan



reproduksi,



persalinan. karena



Usia



organ-organ



reproduksinya sudah mulai berkurang kemampuannya dan keelastisannya dalam menerima kehamilan. 2) Sosial ekonomi Pendapatan merupakan faktor yang menentukan kualitas dam kuantitas kesehatan di suatu keluarga. Pendapatan yang meningkat merupakan kondisi yang menunjang terlaksananya status kesehatan sesorang.Rendahnya menyebabkan



pendapatan



seseorang



kesehatan sesuai kebutuhan.



tidak



merupakan mampu



rintangan



memenuhi



yang



fasilitas



3) Paritas Paritas adalah banyaknya anak yang dilahirkan oleh ibu dari anak pertama sampai dengan anak terkhir. Pembagian paritas yaitu, primipara, multipara, dan grande multipara. Primipara adalah seorang wanita yang baru pertama kali melahirkan dimana janin mencapai usia 28 minggu atau lebih. Multipara adalah seorang wanita yang telah mengalami kehamilan dengan usia kehamilan minimal 28 minggu dan telah melahirkan dua kali atau lebih. Sedangkan grande multipara adalah seorang wanita yang telah mengalami hamil dengan usia kehamilan 28 minggu atau lebih dan telah melahirkan lebih dari lima kali. Wanita yang telah melahirkan beberpa kali dan pernah mengalami KPD pada kehamilan sebelumnya serta jarak kelahiran yang telah terlampau dekat lebih berisiko akan mengalami KPD pada kehamilan berikutnya. 4) Anemia Anemia pada kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat besi. Jika persediaan zat besi minimal, maka setiap kehamilan akan mengurangi persediaan zat besi tubuh dan akhirnya akan menimbulkan anemia. Pada kehamilan relatif terjadi anemia karena darah ibu hamil mengalami hemodelusi atau pengenceran dengan peningkatan 30-40 % yang puncaknya pada kehamilan 32 minggu sampai 40 minggu. Dampak anemia pada janin antara lain abortus, kematian intrauterin, prematuritas, berat badan lahir rendah, cacat



bawaan dan mudah infeksi. Pada ibu, saat kehamilan dapat mengakibatkan



abortus,



persalinan



prematuritas,



ancaman



dekompensasikordis, dan ketuban pecah dini. Pada saat persalinan dapat mengakibatkan gangguan his, retensio plasenta dan perdarahan post partum karena atonia uteri. 5) Serviks yang inkompetensik Inkompetensik serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Inkompetensia serviks adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan kongenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi. 6) Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat diakibatkan oleh: a) Trauma: pemeriksaan dalam, dan amniosintesis



b) Gemeli: Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemeli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban) relatif kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah. d. Diagnosis Penegakkan diagnosa KPD secara tepat itu



penting.karena



diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkan bayi terlalu dini atau melakukan seksio secarea yang sebanrnya tidak ada indikasi. Sebaliknya, diagnosa negatif berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai risiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin dan ibu.23 Diagnosa KPD dapat di tegakkan dengan beberapa cara yaitu:23 1. Anamnesa Dalam anamnesa didapatkan jawaban dari pasien bahwa merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba – tiba dari jalan lahir. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikkan warna, keluarnya cairan tersebut saat his belum teratur atau belum ada, serta belum ada pengeluaran lender darah. 2. Inspeksi



Dilakukan pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. 3. Pemeriksaan dengan spekulum Pada pemeriksaan dengan spekulum, akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, pasien diminta batuk, mengejan atau dilakukan manuvover valsava atau bagian terendah di goyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior. 4. Pemeriksaan dalam didapat cairan didalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Untuk pemeriksaan dalam perlu dipertimbangkan pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu dipertimbangkan. Hal ini dikarenakan pada



waktu



pemeriksaan



dalam,



jari



pemeriksa



akan



mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. mikroorganisme tersebut dapat menjadi pathogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dapat dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi perslainan dan di batasi sedikit mungkin.



e. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan penunjang Ada beberapa pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan dalam mendiagnosa KPD yaitu:7 a) Pemeriksaan laboratorium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa: warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH: 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukan adanya air ketuban (alkalis).pH air ketuban 7-7,5, darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu. Mikroskopik (tes pakis) dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan



kering.Pemeriksaan



mikroskopik



menunjukan



gambaran daun pakis. b) Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan USG dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam cavum uteri.Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion. f. Penatalaksanaan 1) Penatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm (>37 minggu)



Lama periode laten dan durasi KPD berhubungan dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD. Apabila dalam 24 jam setelah selaput ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah caesar. Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan setelah diagnosis KPD ditegakkan dengan pertimbangan lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi. Induksi persalinan segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam. Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadap keadaan ibu, janin dan jalannya proses persalinan. Induksi dilakukan dengan memperhatikan bishop skor jika >5, induksi dilakukan, sebaliknya jika bishop skor