Makalah Luka Bakar [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT LAPORAN KASUS



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. AS DENGAN DIAGNOSA MEDIS ELECTRIC BURN DERAJAT IIB – III DENGAN TBSA 8.5% DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT LUKA BAKAR RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO



Oleh : KELOMPOK 2 : Nurhidayanti M.S



R014181001



Linda Tolanda



R014172051



Dwi Maulidta



R014172049



Eka Ismaniar



R014181012



Suraeda



R014181004



Rimaruliani Marali



R014181009



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2019



KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Allah Subahanahu Wataala Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat, Inayah, Taufik dan Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan kasus kelompok ini. Semoga laporan ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan, petunjuk maupun pedoman bagi pembaca dalam pemberian asuhan keperawatan. Harapan kami semoga laporan ini membantu menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, sehingga kami dapat memperbaiki bentuk maupun isi laporan ini agar kedepannya dapat lebih baik. Laporan ini kami akui masih ada kekurangan. Oleh kerena itu kami harapkan kepada para pembaca untuk memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan laporan ini.



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api (secara langsung ataupun tidak langsung), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api (misalnya tersiram panas) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuhidajat, 2005 ). Dengan memperhatikan prinsip- prinsip dasar resusitasi pada trauma dan penerapannya pada saat yang tepat diharapkan akan dapat menurunkan sekecil mungkin angka- angka tersebut diatas. Prinsip- prinsip dasar tersebut meliputi kewaspadaan akan terjadinya gangguan jalan nafas pada penderita yang mengalami trauma inhalasi, mempertahankan hemodinamik dalam batas normal dengan resusitasi cairan, mengetahui dan mengobati penyulit- penyulit yangmungkin terjadi akibat trauma listrik, misalnya rabdomiolisis dan disritmia jantung. Mengendalikan suhu tubuh dan menjuhkan / mengeluarkan penderita dari lingkungan trauma panas juga merupakan prinsip utama dari penanganan trauma termal ( American College of Surgeon Committee on Trauma, 1997). Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah ( Horne dan Swearingen, 2000 ). B. Rumusan Masalah 1. Apa definisi, etiologi dan patofisiologi luka bakar? 2. Bagaimana pengkajian pada klien luka bakar? 3. Diagnosa keperawatan apa yang muncul pada klien luka bakar dan intervensinya ?



BAB II KONSEP MEDIS A. Definisi Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh energi panas atau bahan kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek baik memanaskan atau mendinginkan. Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. (Lazarus, 1994 dalam Potter & Perry, 2006;1853). B. Etiologi Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik (Smeltzer, 2001;1911). Berikut ini adalah beberapa penyebab luka bakar, antara lain : 1.



Panas (misal api, air panas, uap panas)



2.



Radiasi



3.



Listrik



4.



Petir



5.



Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)



6.



Ledakan kompor, udara panas



7.



Ledakan ban, bom



8.



Sinar matahari



9.



Suhu yang sangat rendah (frost bite)



C. Anatomi Histologi Kulit



Gambar 1 : Anatomi Kulit



Gambar 2 : Histologi Kuli



Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan dalam homeostasis. Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat. 1.



Epidermis Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan Merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) : Stratum Lusidum : Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.



a. Stratum Granulosum : Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. b. Stratum Spinosum : Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap



filamen-filamen



tersebut



memegang



peranan



penting



untuk



mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. c. Stratum Basale (Stratum Germinativum) : Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit. 2. Dermis Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan : a. Lapisan papiler; tipis : mengandung jaringan ikat jarang. b. Lapisan retikuler; tebal : terdiri dari jaringan ikat padat. Serabut-serabut



kolagen



menebal



dan



sintesa



kolagen



berkurang



dengan



bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang. Hal ini menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis. Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi . 3. Subkutis Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi.



Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber D. Patofisiologi 1. Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit sebelumnya. 2. Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21 hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang). 3. Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan. 4. Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan sistem.



Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi



vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri. 5. Repon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital. 6. Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan



glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury jaringan. 7. Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi. 8. Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak. 9. Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler. Skema berikut menyajikan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal. Dalam 24 jam pertama Luka Bakar Meningkatnya permeabilitas kapiler Hilangnya plasma, protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasi ke dalam rongga interstisial : hypoproteinemia, hyponatremia, hyperkalemia Hipovolemi Syok Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jam Edema jaringan yang terkena luka bakar Compartment intravaskular Hypervolemia, hypokalemia, hypernatremia



E. Patogenesis Bahan Kimia



Sinar Matahari



Radiasi



LUKA BAKAR



Biologis



Listrik/petir



Psikologis



MK:



 Gangguan Konsep diri



Pada Wajah



Di ruang tertutup



Kerusakan mukosa



Keracunan gas CO



Penguapan meningkat



Oedema laring



CO mengikat Hb



Peningkatan pembuluh darah kapiler



Obstruksi jalan nafas



Hb tidak mampu mengikat O2



Gagal nafas



 Kurang



Kerusakan kulit



pengetahuan



 Anxietas



Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)



Masalah Keperawatan:  Resiko tinggi terhadap infeksi  Gangguan rasa nyaman  Ganguan aktivitas  Kerusakan integritas kulit



Hipoxia otak Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat



MK: Jalan nafas tidak efektif



Cairan intravaskuler menurun



Masalah Keperawatan: Hipovolemia dan hemokonsentrasi



 Kekurangan volume cairan  Gangguan perfusi jaringan



Gangguan sirkulasi makro Gangguan sirkulasi seluler



Gangguan perfusi organ penting



Otak



Kardiovaskuler



Ginjal



Hepar



GI Traktus



Hipoxia



Kebocoran kapiler



Hipoxia sel ginjal



Pelepasan katekolamin



Dilatasi lambung



Penurunan curah jantung



Fungsi ginjal menurun



Hipoxia hepatik



Gagal ginjal



Gagal hepar



Sel otak mati Gagal fungsi sentral



Gagal jantung



Neurologi Gangguan Neurologi



Imun



Daya tahan tubuh menurun



Gangguan perfusi



Laju metabolisme meningkat



Hambahan pertumbuhan Glukoneogenesis glukogenolisis



MK: Perubahan nutrisi



MULTI SISTEM ORGAN FAILURE



F. Penilaian Derajat Luka Bakar Luka bakar dibagi menjadi 4 derajat 1. Luka bakar grade I a. Disebut juga luka bakar superficial b. Mengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah dermis. Sering disebut sebagai epidermal burn c. Kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, dan terasa nyeri. d. Pada hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling). 2. Luka bakar grade II a.



Superficial partial thickness:  Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan atas dari dermis  Kulit tampak kemerahan, oedem dan rasa nyeri lebih berat daripada luka bakar grade I  Ditandai dengan bula yang muncul beberapa jam setelah terkena luka  Bila bula disingkirkan akan terlihat luka bewarna merah muda yang basah  Luka sangat sensitive dan akan menjadi lebih pucat bila terkena tekanan  Akan sembuh dengan sendirinya dalam 3 minggu ( bila tidak terkena infeksi ), tapi warna kulit tidak akan sama seperti sebelumnya.



b.



Deep partial thickness  Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan dalam dari dermis  disertai juga dengan bula  permukaan luka berbecak merah muda dan putih karena variasi dari vaskularisasi pembuluh darah( bagian yang putih punya hanya sedikit pembuluh darah dan yang merah muda mempunyai beberapa aliran darah  luka akan sembuh dalam 3-9 minggu.



3. Luka bakar grade III a.



Menyebabkan kerusakan jaringan yang permanen



b.



Rasa sakit kadang tidak terlalu terasa karena ujung-ujung saraf dan pembuluh darah sudah hancur.



c.



Luka bakar meliputi kulit, lemak subkutis sampai mengenai otot dan tulang



G. Penilaian Luas Luka Bakar Penilaian mengenai luas daerah yang terkena / TBSA (Total Body Surface Area). Daerah yang hanya mengalami eritema (kemerahan) tanpa adanya gelembung cairan (blister) tidak termasuk dalam penghitungan Beberapa cara penentuan derajat luka bakar. 1. Palmar surface Luas permukaan pada telapak tangan pasien (termasuk jari-jari)secara kasar adalah 0,8% dari seluruh luas permukaan tubuh. Permukaan telapak tangan dapat digunakan untuk mengukur luka bakar yang kecil (85% luas permukaan tubuh). Untuk luka bakar dengan ukuran sedang, pengukuran dengan cara ini tidak akurat. 2. Wallace rule of nines Merupakan cara yang baik dan cepat untuk mengukur luas luka bakar pada orang dewasa. Tubuh dibagi menjadi area 9%, dan total daerah yang terkena luka bakar dapat dihitung. Tetapi cara ini tidak akurat pada anak-anak. Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak. Untuk anak, kepala dan leher 15 %, badan depan dan belakang masing-masing 20 %, ekstremitas atas kanan dan kiri masing-masing 10 %, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing 15 %



Gambar 3 Rule of nine



3. Lund and Bowder chart Tabel ini, apabila digunakan dengan benar, merupakan cara yang paling akurat. Tabel ini mengkompensasi variasi bentuk tubuh dengan umur, sehingga dapat memberikan perhitungan luas luka bakar yang akurat pada anak-anak Gambar 4 Lund and Bowder Chart



Tabel 2. Lund and Bowder Chart



Area



Lahir- 1 – 4 5 – 9 1 tahun tahun tahun



10 – 14 tahun



15 tahun



Dewasa 2nd* 3rd* TBSA



Kepala



19



17



13



11



9



7



Leher



2



2



2



2



2



2



13



13



13



13



13



13



13



13



13



13



13



13



Pantat kanan



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



Pantat kiri



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



1



1



1



1



1



1



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



2.5



Paha kanan



5.5



6.5



8



8.5



9



9.5



Paha kiri



5.5



6.5



8



8.5



9



9.5



Badan bagian depan Badan bagian belakang



Genitalia (kemaluan) Lengan kanan atas lengan kiri atas Lengan bawah kanan Lengan bawah kiri Tangan kanan (telapak tangan depan dan punggung tangan) Tangan kiri (telapak tangan dan punggung tangan)



Betis kanan



5



5



5.5



6



6.5



7



Betis kiri



5



5



5.5



6



6.5



7



3.5



3.5



3.5



3.5



3.5



3.5



3.5



3.5



3.5



3.5



3.5



3.5



Kaki kanan (bagian tumit sampai telapak kaki) Kaki kiri



Total:



H. Efek Dari Luka Bakar 1. Efek lokal a. Kerusakan jaringan Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Luka bakar menyebabkan rupturnya sel atau nekrosis sel. Sel yang di perifer masih dapat hidup tapi sebagian ada yang rusak. Akibat rusaknya mikrosirkulasi perifer lapisan kolagen akan berubah bentuk dan rusak. Pembuluh kapiler yang mengalami trombosis, padahal pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik., permeabilitas kapiler akan meningkat mengakibatkan kebocoran cairan intravaskuler sehingga terjadi oedem. Luka bakar derajat tiga yang dibiarkan sembuh sendiri akan mengalami kontraktur. Bila ini terjadi di persendian, fungsi sendi dapat berkurang atau hilang. b. Inflamasi Reakasi infalamasi yang paling awal terlihat adalah erythema, yang disebabkan karena respon neurovaskular mengakbibatkan vasodilatasi pembuluh darah. Makin berat kerusakan jaringan, respon inflamasi yang muncul akan makin lama bertahan. Makrofag akan menghasilkan mediator inflamasi seperti cytokine dan sel fagosit nekrotik. Netrofil dan limfosit akan menghalangi terjadinya infeksi. c. Infeksi Luka



bakar



merupakan



media



yang



baik



untuk



pertumbuhan



mikroorganisme, biasanya akan menyebabkan infeksi dalam 24-48 jam. Dalam kondisi yang lebih berat akan muncul bakteriemi atau septikemi yang kemudian akan tejadi penyebaran infeksi ke tempat yang lain. Bakteriemi merupakan penyebab



kematian tersering pada luka bakar mulai dari 24 jam pertama sampai pada luka bakar yang sudah sembuh. Streptococcus β-hemolitikus dan pseudomonas memproduksi enzym protease yang dapat mencegah penempelan dari skin graft. Infeksi ringan dan noninvasif ditandai dengan keropeng yang mudah terlepas dengan nanah yang banyak. Infeksi yang invasive ditandai dengan keropeng yang mulamula kering dengan perubahan jaringan di tepi keropeng yang mula-mula sehat menjadi nekrotik, akibatnya luka bakar yang mula-mula derajat dua menjadi derajat tiga. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis. 2. Efek regional Sirkulasi Jika terdapat oedem yang luas, maka akan terjadi pembengkakkan, aliran darah dari extremitas dapat mengalami obstruksi. Sirkulasi untuk otot tangan intrinsic dapat terganggu akibat oedem, dapat terjadi nekrosis yang lama kelamaan menjadi kontraktur. Akumulasi cairan interstitial dalam tangan menyebabkan jaringan kolagen menggembung maksimal sehinggga terbentuk posisi “claw” ( metacarpalphalangeal extensi, dan proximal interphalangeal flexi ). Dapat juga terjadi muscle compartement syndrome yang mengenai otot flexor dan extensor extremitas bagian atas maupun bawah. 3. Efek sistemik a. Kehilangan cairan Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula yang banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat dua dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat tiga. Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20% akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil, dan cepat, tekanan darah menurun, dan produksi urin berkurrang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah delapan jam. b. Multiple organ failure dan Sepsis Kegagalan progresif dari ginjal dan hepar di akibatkan karena kehilangan cairan, toxemia karena infeksi, sepsis. Ganguan sirkulasi ke ginjal menyebabkan



iskemia ginjal ( tubulus) berlanjut dengan Akut Tubular Necrosis yang akhirnya terjadi gagal ginjal (ARF). Gangguan sirkulasi perifer meneybabkan iskemia otototot dengan dampak pemecahan glikoprotein yang meningkatkan produksi Nitric Oxide (NO). NO ini diketau berperan sebagai modulator sepsis. Ganguan sirkulasi ke kulit dan system integum menyebabkan gangauan system imun karena penurunan produksi limfosit dan penurunan fungsi barier kulit. c. Luka bakar inhalasi Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas ayang terrisap. Udem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak bewarna gelap akibat jelaga. Dapat juga keracunan gas CO dan gas beracun lainnya. Karbon monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi mngeikat oksigen. Tanda keracuna ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bila lebih dari 60% hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal. 4. Komplikasi sistemik Stress atau beban faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat menimbulkan tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala yang sama dengan tukak peptic. Kelainan ini disebut tukak Curling. Yang khawatirkan pada tukak curling ini adalah penyulit perdarahan yang tampil sebagai hematemesis dan atau melena. Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan protein menjadi negatif. Protein dalam tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi, dan infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan. Tenaga yang diperlukan pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil dan berat badan menurun. I. Pertolongan Pertama Pada Pasien Dengan Luka Bakar 1. Penanganan awal dilakukan Secara sistematik yaitu 6C : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan



a.



Clothing : Menyingkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.



b.



Cooling : Mendinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar – Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.



c.



Cleaning : Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.



d.



Chemoprophylaxis : Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial- thickness. Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan



e.



Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.



f.



Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri. Dapat diberikan penghilang nyeri berupa : 



Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg







Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus







Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg



2. Evaluasi awal Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada luka akibat trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breathing Circulation) yang diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen spesifik luka bakar pada survey sekunder a. Airway and breathing Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap. b. Circulation Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bila luas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh. J. Resusitasi Cairan Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, Pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada, terutama pada bagian ekstremitas yang tidak terkena luka bakar. Adanya luka bakar diberikan cairan resusitasi karena adanya akumulasi cairan edema tidak hanya pada jaringan yang terbakar, tetapi juga seluruh tubuh. Telah diselidiki bahwa penyebab permeabilitas cairan ini adalah karena keluarnya sitokin dan beberapa mediator, yang menyebabkan disfungsi dari sel, kebocoran kapiler. Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam pertama



setelah luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama kali adalah pemberian garam ekstraseluler dan air yang hilang pada jaringan yang terbakar, dan sel-sel tubuh. Pemberian cairan paling popular adalah dengan Ringer laktat untuk 48 jam setelah terkena luka bakar. Output urin yang adekuat adalah 0.5 sampai 1.5mL/kgBB/jam. Formula yang terkenal untuk resusitasi cairan adalah formula Baxter : 24 jam pertama.Cairan Ringer laktat : 2-4ml/kgBB/ %luka bakar Contohnya: pria dengan berat 80 kg dengan luas luka bakar 25 %, membutuhkan cairan : (25) X (80 kg) X (4 ml) = 8000 ml dalam 24 jam pertama:



a. ½ jumlah cairan 4000 ml diberikan dalam 8 jam pertama b. ½ jumlah cairan sisanya 4000 ml diberikan dalam 16 jam berikutnya. Cara lain adalah cara Evans : a.



luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl / 24 jam



b.



luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg =jumah plasma / 24 jam( no 1 dan 2 pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh dan meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang telah keluar )



c.



2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat penguapan ) Separuh dari jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya



diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan pada hari pertama. Dan hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. Kebutuhan kalori pasien dewasa dengan menggunakan formula Curreri, adalah 25 kcal/kgBB/hari ditambah denga 40 kcal/% luka bakar/hari. Petunjuk perubahan cairan 



Pemantauan urin output tiap jam







Tanda-tanda vital, tekanan vena sentral







Kecukupan sirkulasi perifer







Tidak adanya asidosis laktat, hipotermi







Hematokrit, kadar elektrolit serum, pH dan kadar glukosa



K. Penggantian Darah Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah merah sesuai dengan ukuran dan kedalaman luka bakar. Sebagai tambahan terhadap suatu kehancuran yang segera pada sel darah merah yang bersirkulasi melalui kapiler yang



terluka, terdapat kehancuran sebagian sel yang mengurangi waktu paruh dari sel darah merah yang tersisa. Karena plasma predominan hilang pada 48 jam pertama setelah terjadinya luka bakar, tetapi relative polisitemia terjadi pertama kali. Oleh sebab itu, pemberian sel darah merah dalam 48 jam pertama tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari tempat luka. Setelah proses eksisi luka bakar dimulai, pemberian darah biasanya diperlukan L. Perawatan Luka Bakar Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari luka. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa sakit yang minimal. Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup. Penutupan luka ini memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi. Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit. Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar. 



Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan







Luka bakar derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap harinya, pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami (Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver skin) ) atau bahan sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra)







Luka derajat II ( dalam ) dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting )



M. Early Exicision And Grafting (E&G) Dengan metode ini eschar di angkat secara operatif dan kemudian luka ditutup dengan cangkok kulit (autograft atau allograft ), setelah terjadi penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3-7 hari setelah terjadi luka, pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari luka bakar kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah yang sekaligus melakukan eksisi pada seluruh



luka bakar, tapi cara ini memiliki resiko yang lebih besar yaitu : dapat terjadi hipotermi, atau terjadi perdarahan masive akibat eksisi. Metode ini mempunyai beberapa keuntungan dengan penutupan luka dini, mencegah terjadinya infeksi pada luka bila dibiarkan terlalu lama, mempersingkat durasi sakit dan lama perawatan di rumah sakit, memperingan biaya perawatan di rumah sakit, mencegah komplikasi seperti sepsis dan mengurangi angka mortalitas. Beberapa penelitian membandingkan teknik E&G dengan teknik konvensional, hasilnya tidak ada perbedaan dalam hal kosmetik atau fungsi organ, bahkan lebih baik hasilnya bila dilakukan pada luka bakar yang terdapat pada muka, tangan dan kaki. Pada luka bakar yang luas (>80% TBSA), akan timbul kesulitan mendapatkan donor kulit. Untuk itu telah dikembangkan metode baru yaitu dengan kultur keratinocyte. Keratinocyte didapat dengan cara biopsi kulit dari kulit pasien sendiri. Tapi kerugian dari metode ini adalah membuthkan waktu yang cukup lama (2-3 minggu) sampai kulit (autograft) yang baru tumbuh dan sering timbul luka parut. Metode ini juga sangat mahal N. Antimikroba Dengan terjadinya luka mengakibatkan hilangnya barier pertahanan kulit sehingga memudahkan timbulnya koloni bakteri atau jamur pada luka. Bila jumlah kuman sudah mencapai 10 organisme jaringan, kuman tersebut dapat menembus ke dalam jaringan yang lebih dalam kemudian menginvasi ke pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi sistemik yang dapat menyebabkan kematian. Pemberian antimikroba ini dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara topikal dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotik yang sering dipakai : Salep : Silver sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate, Povidone-iodine, Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I), Neomycin, Polymiyxin B, Nysatatin, mupirocin , Mebo. O. Kontrol Rasa Sakit Rasa sakit merupakan masalah yang signifikan untuk pasien yang mengalami luka bakar untuk melalui masa pengobatan. Pada luka bakar yang mengenai jaringan epidermis akan menghasilkan rasa sakit dan perasaan tidak nyaman. Dengan tidak terdapatnya jaringan epidermis (jaringan pelindung kulit), ujung saraf bebas akan lebih mudah tersensitasi oleh rangsangan. Pada luka bakar derajat II yang dirasakan paling nyeri, sedangkan luka bakar derajat III atau IV yang lebih dalam, sudah tidak dirasakan nyeri atau hanya sedikit sekali. Saat timbul rasa nyeri terjadi peningkatan katekolamin yang mengakibatkan peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan respirasi, penurunan saturasi oksigen, tangan menjadi berkeringat, flush pada wajah dan dilatasi pupil.



Pasien akan mengalami nyeri terutama saat ganti balut, prosedur operasi, atau saat terapi rehabilitasi. Dalam kontrol rasa sakit digunakan terapi farmakologi dan non farmakologi. Terapi farmakologi yang digunakan biasanya dari golongan opioid dan NSAID. Preparat anestesi seperti ketamin, N2O (nitrous oxide) digunakan pada prosedur yang dirasakan sangat sakit seperti saat ganti balut. Dapat juga digunakan obat psikotropik sepeti anxiolitik, tranquilizer dan anti depresan. Penggunaan benzodiazepin dbersama opioid dapat menyebabkan ketergantungan dan mengurangi efek dari opioid. P. Permasalahan Pasca Luka Bakar Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri. Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar: 1. Infeksi dan sepsis 2. Oliguria dan anuria 3. Oedem paru 4. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome ) 5. Anemia 6. Kontraktur 7. Kematian a.



Pemeriiksaan Penunjang 



Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.







Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.







Alkalin



fosfat



:



peningkatan



sehubungan



dengan



perpindahan



cairan



interstitiil/ganguan pompa natrium. 



Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.







Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi







Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi







EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.







BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.







Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.







Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.







Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.







Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)



Q. Komplikasi 1.



Gagal ginjal akut



2.



Gagal respirasi akut



3.



Syok sirkulasi



4.



Sindrom kompartemen



R. Prognosis Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mungkin menimbulkan luka parut. Luka bakar mayor membutuhkan lebih dari 14 hari untuk sembuh dan akan membentuk jaringan parut. Jaringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan diperlukan untuk membuang jaringan parut.



BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. 2. Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). 3. Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. 4. Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. 5. Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. 6. Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). 7. Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan



sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. 8. Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). 9. Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.  Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal  Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera  Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.  Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). 10. Pemeriksaan diagnostik: a.



LED: mengkaji hemokonsentrasi.



b.



Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.



c.



Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.



d.



BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.



e.



Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.



f.



Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.



g.



Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.



h.



Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.



B. Diagnosa Keperawatan Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan: status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. 3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. 5. Nyeri



berhubungan



dengan



Kerusakan



kulit/jaringan;



pembentukan



edema.



Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. 6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.



7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. 8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. 9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma: kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). 10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. 11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi C. Rencana Intervensi 1. Diagnosa 1: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas . Kriteria evaluasi: Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis Intervensi  Kaji



Rasional refleks



perhatikan



gangguan/menelan; Dugaan cedera inhalasi



pengaliran



air



liur,



ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.  Awasi frekuensi, irama, kedalaman Takipnea, pernafasan



;



perhatikan



adanya sianosis



penggunaan dan



pucat/sianosis dan sputum mengandung menunjukkan karbon atau merah muda.



otot



perubahan terjadi



bantu, sputum distress



pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.



 Auskultasi paru, perhatikan stridor, Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan mengi/gemericik,



penurunan



bunyi dapat terjadi sangat cepat atau lambat



nafas, batuk rejan.



contoh sampai 48 jam setelah terbakar.



 Perhatikan adanya pucat atau warna Dugaan adanya hipoksemia atau karbon buah ceri merah pada kulit yang cidera



monoksida.



 Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari Meningkatkan penggunaan bantal di bawah kepala, optimal/fungsi



ekspansi



paru



pernafasan.



sesuai indikasi



Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.



 Dorong batuk/latihan nafas dalam dan Meningkatkan perubahan posisi sering.



ekspansi



paru,



memobilisasi dan drainase sekret.



 Hisapan (bila perlu) pada perawatan Membantu mempertahankan jalan nafas ekstrem, pertahankan teknik steril.



bersih,



tetapi



harus



dilakukan



kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.  Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji Peningkatan kemampuan



untuk



bicara



sekret/penurunan



dan/atau kemampuan



menelan sekret oral secara periodik.



menunjukkan trakeal



dan



untuk



menelan



peningkatan dapat



edema



mengindikasikan



kebutuhan untuk intubasi.  Selidiki



perubahan



perilaku/mental Meskipun sering berhubungan dengan



contoh gelisah, agitasi, kacau mental.



nyeri,



perubahan



kesadaran



dapat



menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.  Awasi 24 jam keseimbngan cairan, Perpindahan perhatikan variasi/perubahan  Lakukan program kolaborasi meliputi



cairan



atau



kelebihan



penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan



kebutuhan



cairan



sebanyak 35% atau lebih karena edema. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis.  Berikan pelembab O2 melalui cara Pelembaban menurunkan pengeringan yang tepat, contoh masker wajaH



saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.



 Awasi/gambaran seri GDA



Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50,



PaCO2



lebih



besar



dari



50



dan



penurunan pH menunjukkan inhalasi  Kaji ulang seri rontgen



asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. Perubahan



menunjukkan



atelektasis/edema paru tak dapat terjadi  Berikan/bantu



fisioterapi



dada/spirometri intensif.



selama 2 – 3 hari setelah terbakar Fisioterapi



dada



mengalirkan



area



dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki  Siapkan/bantu



ekspansi paru, sehingga meningkatkan intubasi



atau



trakeostomi sesuai indikasi.



fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan



mekanikal



dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka



bakar



mempengaruhi



fungsi



paru/oksegenasi.



2. Diagnosa 2: Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan Criteria hasil: Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.  Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan Memberikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.



pedoman



untuk



penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.



 Awasi pengeluaran urine dan berat Penggantian



cairan



dititrasi



untuk



jenisnya. Observasi warna urine dan meyakinkan rata-2 pengeluaran urine hemates sesuai indikasi.



30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif



karena



adanyadarah



dan



keluarnya mioglobin.  Perkirakan



drainase



luka



dan Peningkatan



permeabilitas



kapiler,



kehilangan yang tampak



perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.



 Timbang berat badan setiap hari



Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya



 Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar Memperkirakan tiap hari sesuai indikasi



luasnya



oedema/perpindahan



cairan



yang



mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.  Selidiki perubahan mental



Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat



mengindikasikan



ketidak



adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral  Observasi



distensi Stres (Curling) ulcus terjadi pada



abdomen,hematomesis,feces hitam.



setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama)



 Hemates drainase NG dan feces secara Observasi periodic



ketat



fungsi



ginjal



dan



mencegah stasis atau refleks urine.



 Lakukan program kolaborasi meliputi  Pasang / pertahankan kateter urine  Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.



Memungkinkan infus cairan cepat.



 Berikan penggantian cairan IV yang Resusitasi dihitung, elektrolit, plasma, albumin.



kehilangan



cairan



menggantikan



cairan/elektrolit



dan



membantu mencegah komplikasi.  Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Mengidentifikasi Hb, elektrolit, natrium ).



kehilangan



darah/kerusakan SDM dan kebutuhan



 Berikan obat sesuai idikasi :



penggantian cairan dan elektrolit.







Meningkatkan pengeluaran urine dan



Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol



membersihkan



tubulus



/mencegah nekrosis.



dari



debris







Kalium



Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar







Antasida



Menurunkan



keasaman



sedangkan



inhibitor



menurunkan



 Pantau:



histamin



produksi



hidroklorida produksi



gastrik



untuk



asam



asam



menurunkan



hidroklorida



untuk



menurunkan iritasi gaster.



 Tanda-tanda vital setiap jam selama Mengidentifikasi



penyimpangan



periode darurat, setiap 2 jam selama indikasi kemajuan atau penyimpangan periode akut, dan setiap 4 jam selama dari hasil yang diharapkan. Periode periode rehabilitasi.



darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia individu



yang



pada



perfusi



mencetuskan ginjal



dan



jarinagn tak adekuat.  Warna urine.



Inspeksi adekuat dari luka bakar



 Masukan dan haluaran setiap jam Penggantian cairan cepat penting untuk selama periode darurat, setiap 4 jam mencegah gagal ginjal. Kehilangan selama periode akut, setiap 8 jam cairan bermakna terjadi melalui jarinagn selama periode rehabilitasi.



yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran



tekanan



vena



sentral



memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.  Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.



Temuan-temuan



 Berat badan setiap hari.



hipovolemia dan perlunya peningkatan



ini



mennadakan



 CVP (tekanan vena sentral) setiap jam cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan bial diperlukan.



cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.



 Status umum setiap 8 jam. 



Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan Pasien rentan pada kelebihan beban semua pakaian dan perhiasan dari area volume intravaskular selama periode



luka bakar. 



pemulihan bila perpindahan cairan dari



Mulai terapi IV yang ditentukan dengan kompartemen



interstitial



pada



jarum lubang besar (18G), lebih disukai kompartemen intravaskuler. melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik,



bantu



dokter



dengan



pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.  Beritahu dokter bila: haluaran urine <  Konsultasi



doketr



bila



manifestasi



kelebihan cairan terjadi.  Tes guaiak muntahan warna kopi atau Temuan-temuan



guaiak



positif



feses ter hitam. Laporkan temuan- ennandakan adanya perdarahan GI. temuan positif.



Perdarahan GI menandakan adaya stres



 Berikan antasida yag diresepkan atau ulkus (Curling’s). antagonis reseptor histamin seperti Mencegah perdarahan GI. Luka bakar simetidin



luas mencetuskan pasien pada ulkus stres



yang



disebabkan



peningkatan



sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.



3. Diagnosa 3: Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. Criteria hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas. 



Pantau laporan GDA dan kadar karbon Mengidentifikasi monoksida serum.



penyimpangan



kemajuan dari



hasil



dan yang



diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas



pada membran kapiler alveoli. Suplemen 



Beriakan



suplemen



oksigen



oksigen



meningkatkan



pada jumlah oksigen yang tersedia untuk



tingkat yang ditentukan. Pasang atau jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan bantu dengan selang endotrakeal dan untuk pernafasan dukungan sampai temaptkan



pasien



pada



ventilator pasie dapat dilakukan secara mandiri.



mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi



pernafasan



(dibuktikan



dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). 



Anjrkan



pernafasan



dalam



Pernafasan



dalam



dengan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.



penggunaan spirometri insentif setiap 2 Memudahkan jam selama tirah baring. 



ventilasi



dengan



menurunkan tekanan abdomen terhadap



Pertahankan posisi semi fowler, bila diafragma. hipotensi tak ada.







mengembangkan



Untuk



luka



Luka



bakar



sekitar



dengan



takipnea.



sekitar



torakal



dapat



torakal, membatasi ekspansi adda. Mengupas



beritahu dokter bila terjadi dispnea kulit disertai



bakar



(eskarotomi)



memungkinkan



Siapkan ekspansi dada.



pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.



4. Diagnose 4 : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi Criteria hasilPasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik. 



Pantau:







Penampilan luka bakar (area luka kemajuan atau penyimapngan dari hasil



Mengidentifikasi



bakar, sisi donor dan status balutan yang diharapkan. di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. 



Suhu setiap 4 jam.







Jumlah makanan yang dikonsumsi



indikasi-indikasi



setiap kali makan. 



Bersihkan area luka bakar setiap Pembersihan dan pelepasan jaringan hari dan lepaskan jarinagn nekrotik nekrotik meningkatkan pembentukan (debridemen) Berikan



sesuai



mandi



pesanan,



pesanan. granulasi.



kolam



sesuai



implementasikan



perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. 



Lepaskan krim lama dari luka Antimikroba



topikal



membantu



sebelum pemberian krim baru. mencegah infeksi. Mengikuti prinsip Gunakan sarung tangan steril dan aseptik melindungi pasien dari infeksi. beriakn krim antibiotika topikal Kulit yang gundul menjadi media yang yang diresepkan pada area luka baik untuk kultur pertumbuhan baketri. bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. 



Beritahu



dokter



bila



demam Temuan-temuan



drainase purulen atau bau busuk infeksi.



ini



mennadakan



Kultur



dari area luka bakar, sisi donor atau mengidentifikasi



membantu



patogen



penyebab



balutan sisi tandur. Dapatkan kultur sehingga terapi antibiotika yang tepat luka dan berikan antibiotika IV dapat diresepkan. sesuai ketentuan. 



Tempatkan pasien pada ruangan Karena balutan siis tandur hanya diganti khusus dan lakukan kewaspadaan setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn untuk



luka



bakar



luas



yang media



kultur



untuk



pertumbuhan



mengenai area luas tubuh. Gunakan bakteri. linen tempat tidur steril, handuk Kulit adalah lapisan pertama tubuh dan skort untuk pasien. Gunakan untuk



pertahanan



terhadap



infeksi.



skort steril, sarung tangan dan Teknik steril dan tindakan perawatan penutup kepala dengan masker bila perlindungan memberikan



perawatan



lainmelindungi



pasien



pada terhadap infeksi. Kurangnya berbagai



pasien.



Tempatkan



radio



atau rangsang



ekstrenal



televisis pada ruangan pasien untuk bergerak menghilangkan kebosanan. 



dan



mencetuskan



kebebasan



pasien



pada



kebosanan.



Bila riwayat imunisasi tak adekuat, Melindungi terhadap tetanus. berikan



globulin



imun



tetanus



manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. 



Mulai rujukan pada ahli diet, Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang beriakn protein tinggi, diet tinggi dapat mengevaluasi paling baik status kalori. Berikan suplemen nutrisi nutrisi pasien dan merencanakan diet seperti ensure atau sustacal dengan untuk



emmenuhi



kebuuthan nutrisi



atau antara makan bila masukan penderita. Nutrisi adekuat memabntu makanan



kurang



Anjurkan



NPT



dari atau



50%. penyembuhan



luka



dan



memenuhi



makanan kebutuhan energi.



enteral bial pasien tak dapat makan per oral.



5. Diagnosa 5:Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks 



Berikan



anlgesik



narkotik



yang Analgesik narkotik diperlukan utnuk



diresepkan prn dan sedikitnya 30 memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. menit sebelum prosedur perawatan Absorpsi obat IM buruk pada pasien luka.



Evaluasi



keefektifannya. dengan luka bakar luas yang disebabkan



Anjurkan analgesik IV bila luka bakar oleh perpindahan interstitial berkenaan luas.



dnegan



peningkatan



permeabilitas



kapiler. 



Pertahankan pintu kamar tertutup, Panas dan air hilang melalui jaringan tingkatkan suhu ruangan dan berikan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. selimut ekstra untuk memberikan Tindakan kehangatan.







eksternal



ini



membantu



menghemat kehilangan panas.



Berikan ayunan di atas temapt tidur Menururnkan



neyri



dengan



bila diperlukan



mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.







Bantu



dengan



pengubahan



posisi Menghilangkan tekanan pada tonjolan



setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan tulang dependen. Dukungan adekuat pada bantuan tambahan sesuai kebutuhan, luka bakar selama gerakan membantu khususnya bila pasien tak dapat meinimalkan ketidaknyamanan. membantu



membalikkan



badan



Resiko



kerusakan



sendiri.



6. Diagnosa



6:



tinggi



perfusi



jaringan,



perubahan/disfungsi



neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah Criteria hasil : Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba. 



Untuk luka bakar yang mengitari Mengidentifikasi



indikasi-indikasi



ekstermitas atau luka bakar listrik, kemajuan atau penyimpangan dari hasil pantau



status



neurovaskular



dari yang diharapkan.



ekstermitas setaip 2 jam. 



Pertahankan



ekstermitas



ditinggikan. 



bengkak Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.



Beritahu dokter dengan segera bila Temuan-temuan terjadi



nadi



berkurang,



untuk



pembedahan emnentukan



eskarotomi sesuai pesanan.



menandakan



pengisian keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat



kapiler buruk, atau penurunan sensasi. mengkaji Siapkan



ini



tekanan



jaringan



kebutuhan



untuk terhadap



intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.



7. Diagnosa 7: Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.



Criteria evaluasi : Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar 



Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.  Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.  Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.







Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.







Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.







Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.



Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.  Lakukan program kolaborasi :  Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.



Level Triage:



BAB IV Non urgent



ASUHAN KEPERAWATAN



FORMAT LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT



NAMAPASIEN : Tn.As UMUR: 71 tahun No.RM : 872804 Ruang Rawat : IGD Luka Bakar Diagnosamedik : Electric Burn derajat IIb- III dengan TBSA 8.5% Datang ke RStanggal: 09-02-2019



Pukul: 08.53wita



TglPengkajian



: 12-02-2019



Pukul: 10.00 wita



Sumberinformasi



: Pasien



Keluarga(anak perempuan)



JENISKELAMIN: LK /PR



Lainnya(……………………………)



Cara datang :



 Sendiri



Rujukan



Lainnya



Kendaraansendiri



Kendaraanumum



Transportasi ke IGD :



 Ambulance



Lainnya…………………



Tindakan prahospital (bila ada) :



     



CPR Suction OPT / NPT /ETT…..……………….. Oksigen………………………………… Infus…………………………………….. Lainnya…………………………………



Bidai Bebattekan NGT………………………………………….. Penjahitan ………………………………… Obat-obatan………………………………



Keluhan utama (KU) : Electric Burn Riwayat KU : pasien mengalami luka bakar kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RSWS. Luka bakar akibat tersengat listrik saat memperbaiki atap rumah. Luka bakar dikepala, kaki kiri, kanan dan punggung.



PENGKAJIAN PRIMER Pengkajian Keperawatan



Masalah/dx keprwt.



Intervensi Keperawatan



 Memasang semi-rigid cervical



A. Airway √ Bebas /Paten  TidakBebas:  Palatum mole jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Bendaasing



 Ketidakefektifan Bersihan JalanNafas  RisikoAspirasi NOC :



collar, headstrap/support.



 Membersihkan jalannafas  Memberikan posisinyaman fowler/semifowler  Mengajarkan teknik batukefektif  Melakukan pengisapanlendir  Memasang oro/nasofaringeal Airway



Suara nafas:  Normal Menurun  Snoring Stridor  Wheezing Gargling  Tidak ada suara nafas Data Lainnya: tidak ada Faktor Risiko:  ………………..……………….  …………………………………  …………………………………



 Melakukan auskultasi paru secara Kriteria Objektif: 1. 2.



periodik



 Memberikan posisi miring mantap



3.



 



4.







B. Breathing  Gangguan Ventilasi Pola nafas Spontan  Eupneu Bradipneu  Apneu Takhipneu  Ketidakefektifan Pola  Dyspneu Orthopneu Nafas  …………………… Frekuensi nafas : 18 X/mnt  Gangguan Pertukaran SaO2 : 98 % Gas Bunyi nafas :  Vesikuler/Bronchovesikuler NOC :  Ronchi  Rales/Crackles  Lainnya :………………………………… Kriteria Objektif: 1. Irama nafas: Teratur Tidakteratur 2. Pengembangandada/paru  Simetris TidakSimetris 3. Jenis pernafasan: dada perut Penggunaan otot bantunafas 4.  Retraksidada Cuping hidung Hasil AGD: Data Lainnya ………………………………… 5.







jika pasien tidaksadar Melakukan jaw thrust, chinlift Kolaborasi: pemberian bronchodilator/nebulizer Kolaborasi: pemasangan ETT, LMA atautrakeastomi Lain-lain…..



 Mengobservasi frekuensi, irama        



dan kedalaman suaranafas Mengobservasi penggunaanotot bantupernafasan Memberikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi Memperhatikan pengembangan dindingdada Melakukan fisioterapi dadajika tidak ada kontraindikasi Memberikan bantuanpernafasan dengan bag-valve mask Kolaborasi :Intubasi Kolaborasi : pemberian O2 dan pemeriksaanAGD Lain-lain Pemberian oksigen 3 liter/menit dengan menggunakan nasal kanul



 Mengawasi adanya perubahan



C. Circulation Akral : Hangat DinginPucat : Tidak Cianosis : Tidak PengisianKapiler  < 3detik



 Penurunan Curah Jantung (Aktual / Risiko) Ya Ya ≥ 3detik



Nadi : Teraba Frekuensi: 80 X/mnt Irama : Regular IrregularKekuataan : Kuat



Tidak teraba



Lemah



 Ketidakefektifan Perfusi JaringanPerifer (Aktual /Risiko)



Perdarahan :



Tidak Ya, Grade : ……. Jika Ya …………. cc Lokasi pendarahan ………. Kelembaban kulit :  Lembab Kering Turgor : Normal Kurang Edema : Tidak Ya Output urine : 100-200ml/jam



Data lainnya …………………………..



Faktor Risiko:







 



  Kekurangan Volume Cairan (Aktual /Risiko)  Diare



Tekanan darah : 129/70mmHg Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar:  Diare …………………..x/hari  Muntah …………………….x/hari  Luka bakar………% Grade : II-III



warnakulit



 Mengawasi adanya perubahan



 Risiko Gangguan FungsiKardiovaskular  RisikoPenurunan Perfusi Jaringan Jantung  Risiko Perdarahan  Risiko Syok NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam pasien tidak mengalami penurunan curah jantung



     



 



 



Kriteria Objektif: 1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (nadi, tekanan darah,  Frekuensi pernapasan, saturasi oksigen dan  suhu)  2. Warna kulit normal



kesadaran Mengukur tanda-tandavital Memonitor perubahan turgor, membran mukosa dancapillary refilltime Mengobservasi adanya tandatanda edema paru: dispnea & ronkhi. Mengkaji kekuatan nadiperifer Mengkaji tanda-tandadehidrasi Memonitor intake-output cairan setiap jam: pasang kateterdll. Mengobservasi balanscairan Mengawasi adanya edemaperifer Mengobservasi adanya urine output < 30 ml/jam dan peningkatan BJurine Meninggikan daerah yang cedera jika tidak adakontradiindikasi Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hr Mengontrol perdarahandengan balut tekan. Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom kompartemen (nyeri local daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori/baal dankesemutan) Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jikadiperlukan Memonitor CVP jikadiperlukan Memonitor CVP danperubahan nilai elektrolittubuh



Kolaborasi:  Melakukan perekaman EKG 12 lead.  Melakukan pemasangan infus 2 line



 Menyiapkan pemberian transfusi



  



 



Disability/Disintegrity



Tingkatkesadaran: A V P U o Composmentis Disorientasi o Apatis Delirium o Samnolent / Lethargy o Stupor Coma



V: 5



Pupil : Normal Tidak Respon cahaya + /Ukuran pupil : Isokor Anisokor Diameter : O1mm O 2mm O3mm O 4mm Penilaian Ekstremitas Sensorik : Ya Tidak Motorik : Ya Tidak Kekuatan otot: 4



4



4



4



Data Lainnya







Klien tampak lemah Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu beraktivitas seperti biasanya karena kedua kaki klien mengalami luka bakar Klien melakukan ADL di tempat tidur



Faktor Risiko:



 Mengukur tanda-tandavital  Mengobservasi perubahantingkat kesadaran



 Mengobservasi adanya tanda- tanda  RisikoKetidakefektifan Perfusi JaringanOtak  Risiko Jatuh



Nilai CGS (dewasa) : 15 E: 4 M:6



 



 Penurunan Kapasitas AdaptifIntrakranial



darah jika penyebabnya pendarahan,koloid jika darah transfusi susahdidapat Pemberian atau maintenance cairan IV TindakanRJP Kolaborasi untukpemberian terapi: ( ) Analgetik ( ) Oksigen ( ) Nitroglycerine ( ) Aspirin ( ) ……………………… Lain-lain ……



 Risiko Cedera



peningkatan TIK(Penurunan kesadaran, HPT, Bradikardia, sakit kepala, muntah, papiledema & palsi N.cranial VI)  Meninggikan kepala 15-300 jika tidak adakontraindikasi  Mengobservasi kecukupancairan



NOC :



Kriteria Objektif:



Kolaborasi:  Pemberianoksigen  Pemasanganinfuse  Intubasi (GCS ≤ 8)  Monitor hasil AGD danlaporkan hasilnya  Memberikan terapi sesuaiindikasi  Lain-lain …… - Memasang side rail tempat tidur - Menganjurkan keluarga menemani pasien



 Mengkaji karakteristik nyeri,



D. Exposure  Nyeri (Akut /Kronis) Adanya trauma pada daerah : Adanya jejas/luka pada daerah : tidak ada



- Ukuranluka : tidak ada - Kedalaman luka: tidak ada Keluhan nyeri : Ya Tidak TiPengkajiannyeri: P : tidak diketahui, datang tiba-tiba Q: Kualitas seperti tertusuk-tusuk R: Nyeri terlokalisir pada kaki kanan dan kiri S: Skala 3-4 NRS T: hilang timbul Adanya tanda-tanda Sindrom Kompartemen (5 P’s):  Pain Pallor  Pulseless Paralysis  Paresthesia Data Lainnya ……………………………….



Faktor Risiko:  ………………..……………….  …………………………………  ………………………………… F. Farenheit (Suhu Tubuh) Suhu : 36°C Lamanya terpapar suhu panas / dingin : …………………………. jam Riwayat pemakaian obat :



 Kerusakan Integritas Kulit / Jaringan (Aktual /Risiko)  Risiko Disfungsi NeurovaskularPerifer NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam pasien tidak mengalami nyeri



gunakan pendekatanPQRST.



 Mengajarkan teknikrelaksasi  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intesitasnyeri  Perekaman EKG 12 leads  Kolaborasi untukpemberian terapi: ( ) analgetik ( ) oksigen ( ) Fasciotomy ( ) …………………….  Lain-lain: Nitrogliserin 10 mg/sublingual



Kriteria Objektif: 1. Pasien melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri (skala 6 ke 4) 2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal 3. Pasien dapat beristirahat



 Mengobservasi TTV, kesadaran,  Hipertermia



saturasioksigen



 Membuka pakaian (menjaga  Hipotermia (Aktual /Risiko)  Ketidakefektifan Termoregulasi



privasi)  Melakukan penurunan suhu tubuh: kompres dingin/evaporasi /selimut pendingin (cooling blanket)  Mencukupi kebutuhancairan/oral



Riwayat penyakit :  Risiko Ketidakseimbangan  Metabolic SuhuTubuh  Kehilangan cairan  Penyakit SSP  …………..…………………………… NOC : …. Riwayat  Cederakepala  Dampak tindakan Medis (Iatrogenic)  Pemberian cairan infuse yang terlalu dingin  Pemberian transfusi darah yang terlalu cepat & masihdingin  Hipoglikemia  ……………………………… ………… Data Lainnya……………………………… .



Kriteria Objektif: 1. 2. 3.



 Memberikan antipiretik  Melindungi pasien lingkungan yangdingin  Membuka semua pakaian pasien yangbasah  Melakukan penghangatan tubuh pasien secara bertahap (1oC/jam)











4.







5.



  



Faktor Risiko:  ………………..……………….  …………………………………  …………………………………



dengan selimut tebal/warm blanket Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera dingin: kulit melepuh, edema, timbulnya bula/ vesikel, menggigil. Menganjurkan pasien agar tidak menggorok/menggaruk kulit yang melepuh Melakukan gastric lavage dengan air hangat Menyiapkan cairan IV dengan cairan yanghangat Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan Lain-lain……………….



PENGKAJIAN SEKUNDER



1. Riwayat alergi  Tidak



Ya ……………………… …. 2. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS? tidak diketahui



3. Riwayat Penyakit  Tidakada  HPT 4. Riwayat hospitalisasi?  Tidak



DM Asma



PJK Lainnya …………………



 Ya, Kapan :



5. Intake makanan peroral terakhir? Jam06.30



Jenis: karbohidrat (nasi dan ikan)



5. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit? 7. Pengkajianfisik: a. Kepala dan wajah Kepala: terdapat luka bakar derajat III di bagian belakang kepala dengan luas 2,5% dengan kedalam 1 cm, tampak batok kepala dengan luas 5,5 cm, tidak ada pus, nampak beberapa jaringan berwarna hitam (nekrotik).bentuk bulat lonjong, keadaan bersih, kulit kepala disekitaran luka baik. Mata: pergerakan ada, respon pupil (+), isokor, sclera putih. Telinga: bentuk normal, penumpukan serumen tidak ada, drain tidak ada.



b. Leher dan cervicalspine Nadi arteri karotis teraba, tidak ditemukan pembesaran nodul/kelenjar getah bening, keadaan baik c. Dada Dada simetris, pengembangan dada ada, bunyi vesikuler, tidak ada massa. Terdapat retraksi dinding dada d. Perut dan pinggang(flanks) Inspeksi: warna kulit normal Auskultasi: bising usus normal (15x/ menit) Palpasi: Tidak ada massa dan ketegangan Perkusi: Bunyi timpani e. Pelvis danperineum Tidak diobservasi f. Extremitas 5



5



5 5 Ekstremitas atas: Teraba denyut nadi arteri brakhialis dan arteri radialis, kekuatan otot 4 yaitu kondisi dimana pasien dapat menggerakkan ekstermitas atasnya Ekstremitas bawah: terdapat luka bakar pada kaki kiri (rencana Amputasi) derajat III dengan luas jaringan nekrotik 4%. Pada kaki kanan terdapat luka bakar 1% dengan derajat IIb. g. Punggung & tulangbelakang pada daerah pungung nampak luka bakar dengan luas kurang lebih 1% derajat IIB 8. Psikososial Kecemasan dan ketakutan  Ringan Berat  Sedang Panik Mekanisme koping  Merusak diri Perilaku kekerasan  Menarik diri/Isolasisosial Konsep diri  Gangguan citra diri Harga diri rendah Lainnya:…………………………………….. 9. Seksualitas :



Pelecehan seksual



Trauma seksual (tidak ada)



10. Pemeriksaan penunjang a. Lab (05-09-2018)      



WBC: 17,36 /ul RBC: 4,44 /ul HGB: 13,8 gr/dL HCT: 40% PLT: 305 /ul GDS: 189 mg/dL



b. X-ray



c. Lainnya 11. Kritisi Jurnal &Evidence Based Practice



12. Refleksi Kasus dan Evaluasi Diri Kasus kelolaan diambil dari tn.AS dengan keluhan luka bakar electeric burn derajat II-III dengan rencana amputasi, awalnya keluarga menolak rencana amputasi, kemudian setelah diedukasi tentang bahaya jika tidak segera diamputasi dan diberi dukungan untuk pemakaian kaki palsu, akhirnya keluarga menerima. Pasien juga nampak berpasrah diri dengan keadaan dan sangat kooperatif. Sebagai evaluasi diri bahwa pasien dengan luka bakar sebaiknya di lakukan pengkajian dan pendekatan yang komprehensif untuk dapat menggali psikososialnya.



PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN



Nama Pasien/No.RM Ruang Rawat Tanggal



: Tn.As/872804 : UGD Luka BAkar : 12-02-2019



Prioritas



Diagnosa keperawatan



Tanggal Ditemukan



Tanggal Teratasi



1



kerusakan integritas jaringan (perawatan luka bakar)



11-02-2019



-



2



Post Operasi Amputasi Nyeri Akut



12-02-2019



-



3



kerusakan integritas jaringan (post-op amputasi)



14-02-2019 -



4



Hambatan mobilitas fisik



14-02-2019



-



RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien/No.RM Ruang Rawat Tanggal No. Diagnosa keperawatan Dx 1 Kerusakan integritas jaringan (perawatan luka bakar) DS: - Pasien mengatakan terkadang terasa nyeri pada kaki dan kepala dengan skala 4 - Pasien mengatakan mengalami luka bakar kurang lebih 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit karena tersengat listrik



: Tn.As/872804 : UGD Luka BAkar : 12-02-2019 Kriteria Objektif Pemulihan luka bakar Setelah tindakan keperawatan selama 3x24 jam dilakukan terkait pemulihan luka bakar, keluhan yang dirasakan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil sebagai berikut:



a. Nampak adanya peningkatan granulasi DO: pada area sekitaran - Nampak luka bakar di kepala, luka bakar kaki kanan dan kiri serta b. Persentase luka bakar punggung yang sembuh ( 8%) - Klien nampak kesulitan dalam c. Pasien mampu pemenuhan ADL melaporkan nyeri berkurang ( skala:2) d. Pasien mampu beradaptasi dengan perubahan penampilan dan fungsi tubuh.



2



Nyeri akut



Intervensi keperawatan Perawatan luka bakar  Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum aseptik selama proses perawatan luka  Berikan informasi pada pasien menganai prosedur yang harus diikuti selama perawatan  Berikan tindakan kenyamanan sebelum dilakukan dilakukan perawatan luka  Lepaskan balutan/perban bagian luar dengan cara menggunting dan membasahhi dengan cairan saline/air  Kaji area tempat masuk dan keluarnya arus pada luka bakar listrik untuk mengevaluasi organ mana saja yang terkena dampak  Bersihkan luka dengan teknik aseptik  Evaluasi luka, kaji kedalaman lluka, pelebaran, lokalisasi, nyeri, agen penyebab, eksudat, jaringan granulasi/nekrosis, epitelsaisi dan tanda-tnasda infeksi  Aplikasikan agen topikal pada luka, sesuai kebutuhan  Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan  Berikan pengontrol nyeri yang adekuat dengan mengaplikasin tindakan farmakologi dan non farmakollogi  Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan cairan  Bantu pasien menerima perubahan fisik yang terjadi dan beradaptasi terhadap gaya hidupnya (mis. Pekerjaan, hubungan sosial, kleuarga)  Berikan penerimaan dan dukungan emosi selama menjalani perawatan



Kontrol nyeri setelah dilakukan tindakan  keperawatan 1x24 jam  nyeri terkontrol dengan kriteria hasil: 1. Pasien melaporkan nyeri berkurang (  skala:5)  2. Ttv dalam batas normal



Kaji karakteristik nyeri dengan pendekatan PQRST Gali metode pemberian farmakologi untuk mengurangi nyeri Berikan individu penurunan nyeri yang optimal Monitor ttv Evaluasi keefektifan dari pengontrol nyeri yang telah diberikan



3



kerusakan integritas jaringan (post op amputasi) DS : - Pasien mengatakan selesai di amputasi pada kaki kiri pada hari selasa DO: - Nampak perban pada kaki kiri



Penyembuhan luka; perawatan daerah (area) sayatan : primer  Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, setelah dilakukan asuhan bengkak, atau tanda-tanda dehiscence atau keperwatan selama jam eviserasi 3x 24 jam, diharapkan  Catat karakeristik drainase penyembuhan luka dapat  Monitor proses penyembuhan di daerah sayatan tercapai dengan kriteria  Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan hasil: pembersihan yang tepat - Kondisi kulit pada luka  Bersihkan mulai dari area yang bersih ke area dalam kondisi menyatu yang kurang bersih - Drainase; tidak ada  Monitor sayatan untuk tanda dan gejala infeksi purulen dan serosa  Gunakan kapas steril untuk pembersihan jahitan - Tidak terjadi eritema di luka yang efisien, luka dalam dan sempit atau sekitaran luka luka berkantong - Tidak terjadi  Bersihkan area sekitar drainase atau pada area peningkatan suhu kulit selang drainase  Jaga posisi selang drainase  Berikan plester untuk menutup luka  Berikan salep antispetik  Fasilitasi pasien untuk melihat luka insisi



4



Hambatan Mobilitas fisik DS :



Adaptasi terhadap disabilitas fisik :



DO:



NIC Manajemen alam perasaan Setelah dilakukan tindakan - Evaluasi alam perasaan (sedih,cemas) diawal dan teratur selama perawatan selama 1 x 24 jam dengan - Monitor kemampuan perawatan diri (misalnya, kriteria hasil sebagai kebersihan, mengatur makanan/cairan dan berikut: eliminasi) - Pasien mampu - Bantu melakkukan perawatan diri sesuai menyampaikan secara kebutuhan lisan tentang - Monitor status fisik pasien ( misalnya, BB, hidrasi) penyesuaian terhadap - Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi disabilitas dalam lingkungan yang sesuai dengan kebutuhan - Pasien mampu pasien mengidentifikasi - Bantu pasien untuk mengatur siklus tidur/ bangun rencana untuk yang normal memenuhi aktivitas - Bantu pasien meningkatkan tanggung jawab diri hidup harian untuk dapat melakukan perawatan diri - Mampu menerima semampunya kebutuhan akan bantuan - Berikan kesempatan untuk melakukan aktivitas fisik fisik - Interaksi dengan pasien dengan menggunakan interval (waktu ) yang teratur dalam rangka menunjukkan perhatian atau menyediakan kesempatan bagi pasien untuk membicarakan mengenai perasaannya.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI



Nama Pasien/No.RM : Tn. AS/ 872804 Ruang Rawat : Luka bakar Tanggal : Diagnosa Kep. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP) Kerusakan integritas Senin Perawatan luka bakar 13.15 S : jaringan (pre-op) 07.15-  mempersiapkan lingkungan yang  Pasien mengatakan nyeri 11.00 steril dan pertahankan maksimum berkurang ( skala:2) aseptik selama proses perawatan  Pasien mengatakan merasa luka termotivasi dan bersedia di hasil: pasien di lakukan perawatan lakukan tindakan amputasi luka di ruangan khusus, dan  Pasien mnegatakan cemasnya melakukan perawatan luka secara berkurang dan dia pun steril menerima keadaannya saat ini.  memberikan informasi (rencana O: amputasi) pada pasien menganai  Skala nyeri yang dirasakan 2 prosedur yang harus diikuti selama Nrs perawatan  Granulasi jaringan + hasil: pasien memahami informasi  TBSA 8,5 % yang di jelaskan oleh perawat  Derajat luka bakar IIB– III  memberikan tindakan kenyamanan (  Turgor kulit lembab, urine 80 ( mandi dan keramas) sebelum cc/jam dilakukan dilakukan perawatan luka  Pasien terlihat tersenyum hasil: pasien nampak bersih dan nyaman. A: masalah belum teratasi  melepaskan balutan/perban bagian P: intervensi di lanjutkan luar dengan cara menggunting dan ( Perawatan luka bakar) membasahhi dengan cairan saline/air hasil: balutan mudah terlepas dan pasien tidak merasa nyeri.  membersihkan luka dengan teknik aseptik dengan cara mencuci luka menggunakan sabun klorheksidine hasil: Luka bersih.  mengevaluasi luka, kaji kedalaman luka, pelebaran, lokalisasi, nyeri, agen penyebab, eksudat, jaringan granulasi/nekrosis, epitelsaisi dan tanda-tnasda infeksi hasil: luka pada kepala derajat III dengan luas 2,5 % dengan kedalaman 1 cm, nampak batok kepala, ada slogh. nyeri di sekitaran



























luka,terdapat jaringan granulasi dan epitalisasi, tidak ada eksudat dan nampak ada nekrosis. luka pada punggung 1 % dengan perkiraan derajat luka IIB.. Nyeri,tidak ada eksudat dan tanda infeksi. luka pada kaki kanan derajat luka IIB.tidak ada eksudat dan tanda infeksi. luka pada kaki kiri derajat III, jaringan nekrosis 4% rencana amputasi. mengaplikasikan agen topikal pada luka, sesuai kebutuhan hasil: burnazin salp di aplikasika pada luka yang ada jaringan nekrotik dan mencegah infeksi. Cutimed gel di berikan untuk melembabkan batok kepala. memberikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan hasil: luka tertutup, tidak ada kontaminasi dari luar dan tidak ada nyeri. memberikan pengontrol nyeri yang adekuat ( fentanhyl 4cc/jam) hasil: tidak terjadi alergi. Nyeri berkurang ( skala:2) memastikan keadekuatan asupan nutrisi dan cairan hasil: pasien nampak menghabiskan porsi makan. Cairan peroral 2 liter/24jam. membantu pasien menerima perubahan fisik yang terjadi dan beradaptasi terhadap gaya hidupnya (mis. Pekerjaan, hubungan sosial, kleuarga) hasil: pasien menerima keadaannya. memberikan penerimaan dan dukungan emosi selama menjalani perawatan hasil: pasien termotivasi untuk mengikuti segala tindakan medis yang diberikan.



Kerusakan integritas jaringan (pre-op)



S: selasa 07.30 – 12.00



Perawatan luka bakar  mempersiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum aseptik selama proses perawatan luka hasil: pasien di lakukan perawatan luka di ruangan khusus, dan melakukan perawatan luka secara steril  memberikan informasi (rencana amputasi) pada pasien menganai prosedur yang harus diikuti selama perawatan hasil: pasien memahami informasi yang di jelaskan oleh perawat  memberikan tindakan kenyamanan ( ( mandi dan keramas) sebelum dilakukan dilakukan perawatan luka hasil: pasien nampak bersih dan nyaman.  melepaskan balutan/perban bagian luar dengan cara menggunting dan membasahhi dengan cairan saline/air hasil: balutan mudah terlepas dan pasien tidak merasa nyeri.  membersihkan luka dengan teknik aseptik dengan cara mencuci luka menggunakan sabun klorheksidine hasil: Luka bersih.  mengevaluasi luka, kaji kedalaman luka, pelebaran, lokalisasi, nyeri, agen penyebab, eksudat, jaringan granulasi/nekrosis, epitelsaisi dan tanda-tnasda infeksi hasil: luka pada kepala derajat III dengan luas 2,5 % dengan kedalaman 1 cm, nampak batok kepala, ada slogh. nyeri di sekitaran luka,terdapat jaringan granulasi dan epitalisasi, tidak ada eksudat dan nampak ada nekrosis. luka pada punggung 1 % dengan perkiraan derajat luka IIB.. Nyeri,tidak ada eksudat dan tanda



 Pasien mengatakan nyeri berkurang ( skala:2)  Pasien mengatakan merasa termotivasi dan bersedia di lakukan tindakan amputasi  Pasien mnegatakan cemasnya berkurang dan dia pun menerima keadaannya saat ini. O:  Skala nyeri yang dirasakan 2 Nrs  Granulasi jaringan +  TBSA 8,5 %  Derajat luka bakar IIB– III  Turgor kulit lembab, urine 80 cc/jam  Pasien terlihat tersenyum A: masalah belum teratasi P: intervensi di lanjutkan ( Perawatan luka bakar)



























Kerusakan integritas jaringan (pre-op)



infeksi. luka pada kaki kanan derajat luka IIB. tidak ada eksudat dan tanda infeksi. luka pada kaki kiri derajat III, jaringan nekrosis 4% rencana amputasi. mengaplikasikan agen topikal pada luka, sesuai kebutuhan hasil: burnazin salp di aplikasika pada luka yang ada jaringan nekrotik dan mencegah infeksi. Cutimed gel di berikan untuk melembabkan batok kepala. memberikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan hasil: luka tertutup, tidak ada kontaminasi dari luar dan tidak ada nyeri. memberikan pengontrol nyeri yang adekuat ( fentanhyl 4cc/jam) hasil: tidak terjadi alergi. Nyeri berkurang ( skala:2) memastikan keadekuatan asupan nutrisi dan cairan hasil: pasien nampak menghabiskan porsi makan. Cairan peroral 2 liter/24jam. membantu pasien menerima perubahan fisik yang terjadi dan beradaptasi terhadap gaya hidupnya (mis. Pekerjaan, hubungan sosial, kleuarga) hasil: pasien menerima keadaannya. memberikan penerimaan dan dukungan emosi selama menjalani perawatan hasil: pasien termotivasi untuk mengikuti segala tindakan medis yang diberikan.



Perawatan luka bakar



























mempersiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum aseptik selama proses perawatan luka hasil: pasien di lakukan perawatan luka di ruangan khusus, dan melakukan perawatan luka secara steril memberikan tindakan kenyamanan ( ( mandi dan keramas) sebelum dilakukan dilakukan perawatan luka hasil: pasien nampak bersih dan nyaman. melepaskan balutan/perban bagian luar dengan cara menggunting dan membasahhi dengan cairan saline/air hasil: balutan mudah terlepas dan pasien tidak merasa nyeri. membersihkan luka dengan teknik aseptik dengan cara mencuci luka menggunakan sabun klorheksidine hasil: Luka bersih. mengevaluasi luka, kaji kedalaman luka, pelebaran, lokalisasi, nyeri, agen penyebab, eksudat, jaringan granulasi/nekrosis, epitelsaisi dan tanda-tnasda infeksi hasil: luka pada kepala derajat III dengan luas 2,5 % dengan kedalaman 1 cm, nampak batok kepala, ada slogh. nyeri di sekitaran luka,terdapat jaringan granulasi dan epitalisasi, tidak ada eksudat dan nampak ada nekrosis. luka pada punggung 1 % dengan perkiraan derajat luka IIB.. Nyeri,tidak ada eksudat dan tanda infeksi. luka pada kaki kanan derajat luka IIB. tidak ada eksudat dan tanda infeksi. mengaplikasikan agen topikal pada luka, sesuai kebutuhan hasil: burnazin salp di aplikasika pada luka yang ada jaringan



S:  Pasien mengatakan nyeri berkurang ( skala:2)  Pasien mengatakan merasa termotivasi dan bersedia di lakukan tindakan amputasi  Pasien mnegatakan cemasnya berkurang dan dia pun menerima keadaannya saat ini. O:  Skala nyeri yang dirasakan 2 Nrs  Granulasi jaringan +  TBSA 8,5 %  Derajat luka bakar IIB– III  Turgor kulit lembab, urine 80 cc/jam  Pasien terlihat tersenyum A: masalah belum teratasi P: intervensi di lanjutkan ( Perawatan luka bakar)















nekrotik dan mencegah infeksi. Cutimed gel di berikan untuk melembabkan batok kepala. memberikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan hasil: luka tertutup, tidak ada kontaminasi dari luar dan tidak ada nyeri. memberikan pengontrol nyeri yang adekuat ( fentanhyl 4cc/jam) hasil: tidak terjadi alergi. Nyeri berkurang ( skala:2) memastikan keadekuatan asupan nutrisi dan cairan hasil: pasien nampak menghabiskan porsi makan. Cairan peroral 2 liter/24jam.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI



NamaPasien/No.RM RuangRawat Tanggal Diagnosa Kep. Nyeri Akut



: Tn. AS/ 872804 : luka bakar : 14-02-2019



Jam Selasa  23.00 – 12.00



23:00



01.30



06.30



11.00











 



Implementasi mengkaji karakteristik nyeri dengan pendekatan PQRST hasil: P: post amputasi Q: seperti ditusuk tusuk R: di kaki kiri S: 9 T: menetap Gali metode pemberian farmakologi untuk mengurangi nyeri : metamizole 1 gr/iv Hasil : tidak terjadi alergi, nyeri tidak berkurang (skala 9) Berikan individu penurunan nyeri yang optimal ; pemberian fentanyl 4cc/jam via lumbal pungsi Hasil : tidak terjadi alergi, nyeri berkurang skala 9 menjadi skala 6 Monitor ttv Hasil : TD; 120/80mmHg N :85x/mnt, S; 36.5C R: 20x/i Evaluasi keefektifan dari pengontrol nyeri yang telah diberikan Hasil : nyeri berkurang (skala 3)



Jam Rabu, 14.00



Evaluasi (SOAP) S: -



Nyeri berkurang skala 2



-



Pasien tidak lagi berteriak kesakitan Pasien nampak lebih nyaman Pasien mampu beristirahat (tidur siang) TTV : TD : 110/78mmHg, N:72x/mnt, S:36C R:18x/i Terpasang fentanyl 4cc/jam via syringe pump pemberian melalui



O:



-



A: masalah nyeri akut teratasi P: pertahankan intervensi : - Pemberian fentanyl 4cc/jam, diturunkan bertahap



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI



NamaPasien/No.RM RuangRawat Tanggal



: Tn. AS/ 872804 : luka bakar : 14-02-2019



Diagnosa Kep. Jam Implementasi Kerusakan integritas Kamis perawatan daerah (area) sayatan : jaringan ( post –op 10.00 –  mencatat karakeristik drainase amputasi ) 12.00 hasil: drainase berwarna merah gelap dengan jumah 10 cc  membersihkan luka dengan cara sirkuler serta mempertahankan teknik aseptik. hasil: luka bersih dan tidak terjadi infeksi.  memeriksa daerah sayatan hasil : tidaknampak kemerahan, bengkak, luka sayatan tampak menyatu , tidak ada pengeluaran darah atau pus.  memberikan salep antispetik hasil: oxytetracyclin dan dryantulle  memberikan plester untuk menutup luka hasil: menjaga luka tetap tertutup. dan tidak terkontaminasi area luar.



Jam 14.00



Evaluasi (SOAP) S: O:



-



-



-



luka sayatan nampak menyatu dengan sempurna ( tidak ada rongga), tidak ada tanda infeksi drainase ; pengeluaran darah berwarna gelap 10cc Tidak terjadi eritema di sekitar luka sayatan Tidak terjadi peningkatan suhu kulit disekitar luka.



A: masalah belum teratasi P: pertahankan intervensi : perawatan daerah ( area) sayatan tiap kali melakukan perawatan luka.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI



Nama Pasien/No.RM Ruang Rawat Tanggal Diagnosa Kep. Hambatan mobilitas fisik



: Tn. AS/ 872804 : Luka bakar :



Jam Implementasi Jam 10.30 Manajemen alam perasaan 14.00 - Bina hubungan saling percaya hasil : pasien mau menceritakan perasaan cemas terkait amputasi, nyeri post amputasi - Kontrak waktu selama komunikasi hasil : komunikasi dilakukan setiap hari pada jam 12.00 selama ½ jam - menunjukkan perhatian atau menyediakan kesempatan bagi pasien untuk membicarakan mengenai perasaannya hasil: pasien mampu menceritakan perasaannya dengan baik - memberikan edukasi tentang manfaat dari ROM pasif dan aktif yaitu mencegah terjadinya kontraktur Hasil : pasien memahami edukasi yang diberikan - memonitor kemampuan perawatan diri (misalnya, kebersihan, mengatur makanan/cairan dan eliminasi) hasil : pasien mampu makan dan minum sendiri di tempat tidur - membantu melakukan perawatan diri sesuai kebutuhan hasil: pasien nampak dibantu untuk kebutuhan eliminasi dan juga mandi.



Evaluasi (SOAP) S:  pasien mengatakan akan berusaha beraktivitas perlahan lahan  pasien mengatakan berbincang bincang mampu mengurangi kecemasannya. O:  pasien nampak bersemangat  pasien mulai terbuka dan jujur tentang perasaan yang dialaminya  pasien nampak bisa makan dan minum sendiri ‘  pasien masih di bantu eliminasi bab A: masalah teratasi P: Intervensi dipertahankan.



BAB V PEMBAHASAN Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi atau bendabenda fisik yang menghasilkan efek baik memanaskan atau mendinginkan. Kasus luka bakar yang kami angkat terjadi pada pasien Tn. A yang mengalami luka bakar electrical burn full thickness total body surface area 8,5% yang dialami 16 hari dan terjadi trombosis distal progresif yang menyebabkan kematian jaringan (ganggren) pada kaki kiri dan harus diamputasi. Pada penanganan perawatan luka bakar Tn.A sudah dilakukan sesuai teori, pembersihan luka bakar dilakukan dengan larutan chlorhexidine, setelah benar-benar bersih dioleskan krim antibiotik (Sulfadiazin), luka ditutup dengan kain kasa lembab dan dibebat tebal untuk mencegah evaporasi dan melindungi kulit dari trauma dan bakteri. Pergantian balutan luka bakar menurut teori dilakukan setiap hari tetapi pada kasus dilakukan sekali dalam tiga hari atau bila balutan basah hal ini untuk mempertahankan kelembaban luka. Perawatan luka dengan suasana lembab mempercepat fibrinolisis, angiogenesis, menurunkan resiko infeksi, mempercepat pembentukan growth factor dan mempercepat pembentukan sel aktif. Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas nutrisi yang berbeda dari orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan hipermetabolik. Kurangnya asupan kalori akan berakibat penyembuhan luka yang lama. Pada kasus ini penanganan status nutrisi Tn. A baik sehingga sebagian luka bakar yang ada di tubuh pasien Tn.A mengalami granulasi dan epitelisasi. Manajemen awal luka bakar listrik sangat penting untuk mengoptimalkan fungsi dan meminimalkan jaringan parut jangka panjang. Namun studi lebih lanjut diperlukan mengenai perbaikan flap dan bedah mikro untuk meminimalkan tingkat amputasi.



BAB VI PENUTUP A. Kesimpulan Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan medikamentosa. Kasus luka bakar Tn.A yang mengalami luka bakar electrical burn full thickness total body surface area 8,5% yang dialami 16 hari dan terjadi trombosis distal progresif yang menyebabkan kematian jaringan (ganggren) pada kaki kiri dan harus diamputasi. Pada kasus ini ditemukan 4 masalah keperawatan yaitu kerusakan integritas jaringan (perawatan luka bakar), Nyeri Akut, kerusakan integritas jaringan (post-op amputasi), Hambatan mobilitas fisik



B. Saran Diharapkan semua petugas kesehatan dapat memahami dan memiliki kemampuan dalam penanganan pertama pasien luka bakar, karena hal ini menentukan prognosis luka bakar.



DAFTAR PUSTAKA



1. Benjamin C. Wedro. 2008. First Aid for Burns. http://www.medicinenet.com. 2. David, S. 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Dalam : Surabaya Plastic Surgery. http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com 3. Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya. 4. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 5. Ernest B.Hawkins. Oktober 2006. Burns. http://www.umm.edu/ . 6. Florian lang (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta 7. Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta. 8. Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta 9. James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartz’s Principles of Surgery. 18th ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216 10. Jerome FX Naradzay. November 2006. http: // www. emedicine. com/ med/ Burns, Thermal. 11. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. 12. Mayo clinic staff. Januari 2008. Burns First Aids. http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus. 13. Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.



14. St. John Ambulance. Agustus 2007. First aid: First on the Scene: Activity Book, Chapter 19. http://en.wikipedia.org/wiki/Burn_%28injury%29. 15. Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta.