Makalah Luka Bakar [PDF]

Citation preview

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMAN LUKA BAKAR Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah III Dosen : Mono Pratiko G., S. Kep., Ns., M. Kes



Disusun Oleh : 1. Siti Lailatul J.



(2019080004)



2. Nanda Hanifatul I.



(2019080006)



3. Adisthi Amellinda G.



(2019080009)



4. Abdul Rozaq



(2019080011)



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS GRESIK 2021



i



KATA PENGANTAR



Dengan menyebut nama Allah yang maha pengasih lagi maha penyayang, kami ucapkan puja puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat serta hidayahnya kepada kami sehingga kami bisa menyelesaikan makalah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Sistem Integumen Luka Bakar” Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar perbuatanan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini. Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki makalah ini. Akhir kata kami berharap semoga makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan Sistem Integumen Luka Bakar” ini dapat memberikan manfaat maupun inspirasi terhadap para pembaca.



Gresik, 10 Desember 2021



ii



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL



i



KATA PENGANTAR



ii



DAFTAR ISI



iii



BAB I PENDAHULUAN



1



1.1 Latar Belakang



1



1.2 Rumusan Masalah



2



1.3 Tujuan Penulisan



3



BAB II ISI



4



2.1 Definis Luka Bakar



4



2.2 Etiologi



4



2.3 Patofisiologi



5



2.4 Manifestasi Klinis



6



2.5 Klasifikasi



7



2.6 Pemeriksaan penunjang



9



2.7 Penatalaksanaan



9



2.8 Komplikasi



12



2.9 WOC Luka Bakar



14



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3. 1



15



Kasus 15



3. 2



Pengkajian 15



3. 3



Diagnosa dan Intervensi Keperawatan 23



3. 4



Implementasi dan Evaluasi Keperawatan 28



BAB IV PENUTUP 4. 1



33



Kesimpulan 33 iii



4. 2



Saran 33



DAFTAR PUSTAKA



34



iv



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Luka bakar adalah luka yang paling sering dialami oleh manusia dibandingkan dengan luka lain.Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber panas ataupun suhu yang sangat rendah,zat kimia,listrik,radiasi, dan cahaya.Berbagai aktifitas sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab terjadinya luka bakar misalnya kecelakaan yang menyebabkan meledaknya kendaraan,memegang peralatan dalam keadaan panas sewaktu memasak,tersengat arus listrik ataupun karena sebab lainnya(Azhari,2012). Komplikasi yang sering terjadi pada pasien luka bakar salah satunya resiko infeksi. Luka bakar mengakibatkan hilangnya barrier pertahanan kulit sehingga mudah timbulnya koloni bakteri atau jamur pada daerah luka. Infeksi pada luka akan menyebabkan proses penyembuhan lama. Apabila dalam proses penyembuhan luka tidak dapat ditangani dengan baik bisa menimbulkan bekas luka dari bekas luka tersebut apabila lukanya terdapat ditempattempat yang terlihat maka akan menimbulkan diagnosa baru contohnya harga diri rendah. Menurut WHO (World Heath Organization), luka bakar menyebabkan 195.000 kematian per tahun diseluh dunia terutama di Negara miskin berkembang Wanita di ASEAN memiliki tingkat terkena luka bakar tinggi dari wilayah lainnya, dimana 27% nya berkontribusi menyebabkan kematian diseluruh dunia dan hampir 70%nya merupakan penyebab kematian di Asia Tenggara. Luka bakar sering terjadi dirumah dan tempat kerja yang seharusnya bisa dicegah sebelum terjadi (Kristanto, 2011). Luka bakar dikategorikan sebagai luka termal, radiasi, dan luka bakar kimiawi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada bagian epidermis, dermis, maupun jaringan sub kutan tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan atau gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel. Akibat hal itu bisa mengakibatkan terjadinya infeksi. Infeksi adalah invasi tubuh pathogen atau mikroorganisme yang mampu menyebabkan sakit. Resiko infeksi merupakan keadaan dimana seorang individu beresiko terserang oleh agen patogenik dan oportunistik (virus,jamur,bakteri, protozoa, 1



atau parasite lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber eksogen dan endogen. Pada perawatan luka bakar memerlukan waktu yang cukup lama, meskipun dengan proses yang lama meskipun sembuh bisa menimbulkan kecacatan yang menetap. Luka bakar mengakibatkan hilangnya barrier pertahanan pada kulit sehingga mudah timbulnya koloni bakteri atau jamur pada daerah luka, dengan resiko penetrasi pathogen kejaringan yang lebih dalam dan pembuluh darah sehingga beresiko menjadi infeksi sistemik sehingga ujung-ujung saraf lebih tersensitisasi oleh rangsangan. Selama ini peran perawat sebagai tenaga kesehatan adalah melakukan dukungan perawatan diri seperti mandi, edukasi pencegahan luka tekan pada area luka bakar, menejemen nutrisi, menejemen medikasi, pemantauan elektrolit, pentauan terhadap tanda vital, pemberian obat, , dan melakukan perawatan luka secara rutin. Trauma yang diakibatkan karena luka bakar dapat berakibat fatal dan pencegahan pada resiko infeksi bisa dilakukan oleh perawat,klien sendiri dan keluarga dari klien tersebut. Oleh karena itu, luka bakar perlu mendapat perawatan khusus untuk mencegah terjadinya komplikasi serius. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah sebagai berikut : 1. Apakah definisi dari luka bakar ? 2. Apakah etiologi luka bakar ? 3. Apakah patofisiologi luka bakar ? 4. Bagaimana manifestasi klinis dari luka bakar ? 5. Apakah klasifikasi dari luka bakar ? 6. bagaimana pemeriksaan penunjang luka bakar ? 7. Bagaimana penatalaksanaan luka bakar ? 8. Apakah komplikasi luka bakar ? 9. Bagaimana WOC luka bakar ? 10. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar ?



2



1.3 Tujuan Penulisan Berdasarkan rumusan masalah di atas, maka tujuan penulisan sebagai berikut : 1.



Untuk mengetahui definisi luka bakar



2. Untuk menjelaskan etiologi luka bakar 3. Untuk menjelaskan patofisiologi luka bakar 4. Untuk mengetahui manifestasi klinis luka bakar 5. Untuk menjelaskan klasifikasi luka bakar 6. Untuk menjelaskan pemeriksaan penunjang luka bakar 7. Untuk menjelaskan penatalaksanaan luka bakar 8. Untuk menjelaskan komplikasi pada luka bakar 9. Untuk menjelaskan WOC luka bakar 10. Untuk menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar



3



BAB II ISI 2.1 Definis Luka Bakar Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringanyang disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah (Moenadjat, 2011). Luka bakar adalah luka yang paling sering dialami oleh manusia dibandingkan dengan luka lain. Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber panas ataupun suhu yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi dan cahaya. Berbagai aktifitas sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab terjadinya luka bakar misalnya kecelakaan yang menyebabkan meledaknya kendaraan, memegang peralatan dalam keadaan panas sewaktu memasak, tersengat arus listrik ataupun karena sebab lainnya (Azhari, 2012). Luka bakar bisa merusak kulit yang berfungsi melindungi kita dari kotoran dan infeksi. Jika banyak permukaan tubuh terbakar, hal ini bisa mengancam jiwa karena terjadi kerusakan pembuluh darah ketidak-seimbangan elektrolit dan suhu tubuh, gangguan pernafasan serta fungsi saraf (Adibah dan Winasis, 2014). 2.2 Etiologi 1. Zona kerusakan jaringan 1) Zona Koagulasi Merupakan daerah yang mengalami kontak langsung. Kerusakan jaringan berupa koagulasi (denaturasi) protein akibat pengaruh trauma termis. Jaringan ini bersifat non vital dan dapat dipastikan mengalami nekrosis beberapa saat setelah kontak, disebut juga dengan jaringan nekrosis (Moenadjat, 2011). 2) Zona Statis Daerah di luar/ di sekitar dan langsung berhubungan dengan zona koagulasi. Kerusakan yang terjadi pada zona ini terjadi akibat perubahan endotel pembuluh darah, trombosit, leukosit yang diikuti perubahan permeabilitas kapiler, trombosis, dan respon inflamasi lokal. Mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi (no flow phenomena). Proses tersebut biasanya



4



berlangsung dalam dua belas sampai dua empat jam pasca trauma, mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan (Moenadjat, 2011) 2. Luas Luka Bakar Luas luka bakar yang mengenai permukaan kulit akan mempengaruhi metabolism. Pada luka bakar yang mengenai tubuh kurang dari 30%, perpindahan cairan sebatas pada area yang terkena luka bakar. Jaringan yang terbakar melepaskan mediator kimiawi yang meningkatkan permeabilitias kapiler lokal, menyebabkan koloid dan kristaloid berpindah ke dalam ruang interstisiel. Peningkatan permeabilitas kapiler terutama terjadi 8-12 jam pasca luka bakar. Apabila luka bakar mengenai tubuh lebih dari 30% perpindahan cairan tidak hanya mengenai area yang terkena luka bakar, tetapi juga mengenai jaringan yang tidak terpapar luka bakar (Horne dan Swearingen, 2011). Edema yang berkembang pada jaringan yang tidak terbakar disebabkan karena hiponatremi yang terjadi pada jaringan yang terkena luka bakar. Jaringan yang terkena luka bakar kehilangan protein dan luasnya berkurang oleh kerja substansi vasoaktif yang bersirkulasi. Cedera panas dapat menurunkan potensial membran sel, meyebabkan air dan natrium masuk ke dalam sel, dan akhirnya menyebabkan pembengkakan sel. Kehilangan kulit akibat terbakar juga menyebabkan tubuh kehilangan panas dan kehilangan cairan. Asidosis metabolik terjadi akibat penurunan perfusi jaringan (Horne dan Swearingen, 2011). 2.3 Patofisiologi Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kotak dengan sumber panas. Cidera luka bakar mempengaruhi semua system organ. Besarnya respon patofisiologis berkaitan dengan luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil ketika terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas permukaan tubuh (Hudak & Gallo, 2011). Tingkat keperawatan perubahan tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar yang akan menimbulkan kerusakan dimulai dari terjadinya luka 5



bakar dan akan berlangsung sampai 48- 72 jam pertama. Kondisi ditandai dengan pergerseran cairan dari komponen vaskuler ke ruang intertestitium. Bila jaringan terbakar, vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler, dan timbul perubahan permeabilitas sel pada yang luka bakar dan sekitarnya. Dampaknya jumlah cairan yang banyak berada pada ekstra sel, sodium chloride dan protein lewat melalui darah byang terbakar dan akan membentuk gelembung-gelembung dan odema atau keluar melalui luka terbuka. Akibat adanya odema luka bakar pada lingkungan kulit akan mengalami kerusakan. Kulit sebagai barier mekanik berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang sangat penting, dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya kerusakan lingkungan kulit akan memungkinkan mikro organisme masuk dalam tubuh dan akan menyebabkan infeksi pada luka yang dapat memperlambat proses penyembuhan luka. 2.4 Manifestasi Klinis 1. Cedera Inhalasi Cedera inhalasi biasanya timbul dalam waktu 24 jam -48 jam pertama pasca luka baka. Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang terkurung atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tanda-tanda sebagai berikut : a) Keracunan Karbon Monoksida Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda chery hamper tidak pernah terlihat pada pasien luka bakar. Manifestasi susunan syaraf pusat dari sakit kepala sampai koma hingga kematian b) Distress Pernafasan Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya peruse jaringan dan syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan akumulasi lendir. Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak, ngiler, dan ketidakmampuan mengenai sekresi. c) Cidera pulmonal Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan pneumonis kimiawi. Pohon pulmonal menjadi tariritasi dan edematosa pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah cidera. Pasien irasional atau tidak 6



sadar tergantung tingkat hipoksia. Tanda- tanda cedera puimonal adalah pernafasan cepat dan sulit, krakles, stridor, dan batuk pendek. 2. Hematologi Hematocrit meningkat sekunder kebocoran kapiler dan kehilangan volume plasma dan sirkulasi. Menurunnya sel darah putih dan trombosit serta meningkatnya leukosit. 3. Elektrolit Menurunya kalium dan meningkatnya natrium, klorida, serta BUN. 4. Ginjal Terjadi peningkatan saluran urin dan mioglobinuria 5. Sepsis Sepsis terjadi sejak klien luka bakar luas dengan ketebalan penuh, hal itu disebabkan oleh bakteri yang menyerang luka masuk kedalam aliran darah. 6. Burn Shock : syok hipovolemik Respon pulmoner : hipoksia 7. Metabolik Terjadinya hipermetabolik serta kehilangan berat badan. 2.5 Klasifikasi Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan beberapa faktor, antara lain : 1. Klasifikasi Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab a. Luka Bakar Termal Luka bakar termal dapat disebabkan oleh cairan panas, .kontak dengan benda padat panas seperti lilin atau rokok, kontak .dengan zat kimia dan aliran listrik (WHO, 2008). b. Luka bakar inhalasi Luka bakar inhalasi disebabkan oleh terhirupnya gas panas, cairan panas atau produk berbahaya dari proses pembakaran yang tidak sempurna .(WHO, 2008). 2. Klasifikasi Berdasarkan Derajat dan Kedalaman Luka Bakar a. Derajat I (superficial partial-thickness) 7



Terjadi kemerahan dan nyeri pada permukaan kulit. Luka .bakar derajat I sembuh 3-6 hari dan tidak menimbulkan jaringan .parut saat remodeling (Barbara et al., 2013). b. Derajat II (deep partial-thickness) Pada derajat II melibatkan seluruh lapisan epidermis dan .sebagian dermis. Kulit akan ditemukan bulla, warna kemerahan, .sedikit edema dan nyeri berat. Bila ditangani dengan baik, luka .bakar derajat II dapat sembuh dalam 7 hingga 20 hari dan akan .meninggalkan jaringan parut (Barbara et al., 2013). c. Derajat III (full thickness) Pada derajat III melibatkan kerusakan semua lapisan kulit, .termasuk tulang, tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit akan .tampak kering dan mungkin ditemukan bulla berdinding tipis, .dengan tampilan luka yang beragam dari warna putih, merah terang hingga tampak seperti arang. Nyeri yang dirasakan .biasanya terbatas akibat hancurnya ujung saraf pada dermis. .Penyembuhan luka yang terjadi sangat lambat dan biasanya .membutuhkan donor kulit (Barbara et al., 2013). 3. Klasifikasi Berdasarkan Luas Luka a. Luka bakar ringan, yakni luka bakar derajat I dengan luas 10%. Untuk menilai luas luka menggunakan metode Rules of nine berdasarkan luas permukaan tubuh total. Luas luka bakar ditentukan untuk menentukan kebutuhan cairan, dosis obat dan prognosis. Persentase pada orang dewasa dan anak-anak berbeda. Pada dewasa, kepala memiliki nilai 9% dan untuk ektremitas atas memiliki nilai masing-masing 9%. Untuk bagian tubuh anterior dan posterior serta ekstremitas bawah memiliki nilai masing-masing 18%, yang termasuk adalah toraks, abdomen dan punggung. Serta alat genital 1%. Sedangkan pada anak-anak persentasenya berbeda pada kepala memiliki nilai 18% dan ektremitas bawah 14% (Yapa, 2009). 8



2.6 Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan diagnostik a. Foto rongten dada : untuk memastikan cedera inhalasi temuannya zat aktif permukaan (surfaktan) paru menurun sehingga timbul atelaktasis (kolapsnya paru) b. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi c. EKG temuannya iskemik miokard/distritmia pada luka bakar listrik d. BUN dan kreatinin temuannya kerusakan fungsi ginjal e. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap g. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan h. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya 2. Pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi : a. Hb, Ht, trombosit b. Protein total (albumin dan globulin) c. Ureum dan kreatinin d. Elektrolit e. Gula darah f. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari) g. Karboksihaemoglobin h. Tes fungsi hati/LFT 2.7 Penatalaksanaan Penanganan luka bakar pada anak dan dewasa pada dasarnya sama hanya akibat yang ditimbulkan dapat lebih serius pada anak. Hal itu disebabkan secara anatomi kulit anak lebih tipis, lebih mudah terjadi kehilangan cairan dan elektrolit serta kemungkinan terjadi hipotermi cukup besar (Hadinegoro, 2014). Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar menuntut perlunya pendekatan antar disiplin Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang 9



merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang dianggap penting (Rahayuningsih, 2012). Perawatan sebelum di rumah sakit (prehospital care). Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Prehospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab luka bakar dan atau menghilangkan sumber panas (Rahayuningsih, 2012). a) Penatalaksanaan prehospital Menurut Rahayuningsih (2012) mengatakan bahwa penanganan pertama pada luka bakar antara lain : 1. Menjauhkan penderita dari sumber luka bakar 2. Memadamkan pakaian yang terbakar 3. Menghilangkan zat kimia penyebab luka bakar 4. Menyiram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia 5. Mematikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive) Fitriana (2014) menyebutkan bahwa pada tindakan penatalaksanaan luka bakar terdapat beberapa prioritas tindakan untuk mengatasi kegawatan pada klien yaitu sebagai berikut : 1. Menghentikan proses pembakaran Jika menemukan penderita masih dalam keadaan terbakar maka harus segera dilakukan pemadaman dengan cara menyiram dengan air dalam jumlah banyak apabila disebabkan bensin atau minyak. Menggulingkan penderita pada tanah (drop



and



roll)



atau menggunakan selimut basah untuk



memadamkan api. Walaupun api sudah mati, luka bakar akan tetap mengalami proses perjalanan pembakaran, untuk mengurangi proses ini luka dapat disiram atau direndam dengan air bersih untuk pendinginan. Perlu diketahui bahwa proses pendalaman ini hanya akan berlangsung selama 15 menit, sehingga apabila pertolongan datang setelah 15 menit, usaha sia-sia



dan



hanya



akan



10



menimbulkan hipotermi. Tidak diperbolehkan sekali-kali mengompres luka bakar dengan kassa air es karena dapat mengakibatkan kerusakan jaringan 2. Perawatan luka bakar Luka bakar harus ditutup secepat mungkin untuk memperkecil kemungkinan kontaminasi bakteri dan mengurangi rasa nyeri dengan mencegah aliran udara agar tidak mengenai permukaan kulit yang terbakar. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari luka.Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa sakit yang minimal.Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup. Penutupan luka ini memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi.Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit. Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar.(Holmes & Heimbach, 2005). a) Luka Bakar Derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan. b) Luka Bakar Derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap harinya, pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami (Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver skin) ) atau bahan sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra). c) Luka Bakar Derajat II ( dalam ) dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting ) 11



Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat.Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri. Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar (Yovita, 2010): a. Infeksi dan sepsis b. Oliguria dan anuria c. Oedem paru d. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome ) e. Anemia f. Kontraktur g. Kematian Pengasuhan terhadap anak yang dilakukan oleh seorang ibu tidak hanya berkaitan dengan pemberian asupan makanan dan pengasuhan perilaku saja, tetapi seorang ibu perlu memiliki pengetahuan tentang perawatan teterhadap anak ketika dalam kondisi sakit termasuk pengetahuan tentang perawatan luka bakar 2.8 Komplikasi Komplikasi luka bakar dapat berasal dari luka itu sendiri atau dari ketidakmampuan tubuh saat proses penyembuhan luka (Burninjury, 2013). 1. Infeksi luka bakar Infeksi pada luka bakar merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Sistem integumen memiliki peranan sebagai pelindung utama dalam melawan infeksi. Kulit yang rusak atau nekrosis menyebabkan tubuh lebih rentan terhadap patogen di udara seperti bakteri dan jamur. Infeksi juga dapat terjadi akibat penggunaan tabung atau kateter. Kateter urin dapat menyebabkan infeksi traktus urinarius, sedangkan tabung pernapasan dapat memicu infeksi traktus respirasi seperti pneumonia (Burninjury, 2013). 2. Terganggunya suplai darah atau sirkulasi Penderita dengan kerusakan pembuluh darah yang berat dapat menyebabkan kondisi hipovolemik atau rendahnya volume darah. Selain itu, trauma luka bakar berat 12



lebih rentan mengalami sumbatan darah (blood clot) pada ekstremitas. Hal ini terjadi akibat lamanya waktu tirah baring pada pasien luka bakar. Tirah baring mampu menganggu sirkulasi darah normal, sehingga mengakibatkan akumulasi darah di vena yang kemudian akan membentuk sumbatan darah (Burninjury, 2013). 3. Komplikasi jangka Panjang Komplikasi jangka panjang terdiri dari komplikasi fisik dan psikologis. Pada luka bakar derajat III, pembentukan jaringan sikatriks terjadi secara berat dan menetap seumur hidup. Pada kasus dimana luka bakar terjadi di area sendi, pasien mungkin akan mengalami gangguan pergerakan sendi. Hal ini terjadi ketika kulit yang mengalami penyembuhan berkontraksi atau tertarik bersama. Akibatnya, pasien memiliki gerak terbatas pada area luka. Selain itu, pasien dengan trauma luka bakar berat dapat mengalami tekanan stress pasca trauma atau posttraumatic stress disorder (PTSD). Depresi dan ansietas merupakan gejala yang sering ditemukan pada penderita (Burninjury,2013).



13



2.9 WOC Luka Bakar termal



Bahan kimia



radiasi



Luka Bakar



Perpindahan energi panas ke tubuh



Homo konsentrasi dan hematokrit cairan darah kurang lancar pada daerah luka



Cidera inhalasi/ udara yang terlalu panas



Perubahan mukosa saluran pernafasan



Iritasi saluran pernafasan



Edema saluran pernafasan atas (laring)



Obstruksi lumen/saluran bagian atas



MK : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Timbul nyeri saat bergerak



MK : Nyeri



Pembatasan aktivitas



Listrik/petir



Bila jaringan terbakar maka vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler



Cairan intravaskuler ↓



Tekanan onkotik



MK : Kekurangan



Peningkatan peregangan pembuluh darah dan saraf



Mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subcutan



Pergeseran cairan dari komponen vaskuler ke ruang interstitium Timbul perubahan pemeabilitas sel pada luka yg terbakar dan sekitarnya



Cairan yg ada pd ekstra sel dan protein lewat melaului daerah yg terbakar dan membentuk gelembung dan keluar



Adanya odema luka



Kulit mengalami kerusakan



MK : Kerusakan Integritas Kulit/Jaringan



Mikroorganisme masuk dalam tubuh



MK : Risiko Infeksi MK : Gg. Mobilitas Fisik



MK : Gg. Perfusi Jaringan Perifer



TD menurun



Syok luka bakar



↑ volume darah bersikulasi (sampai 50 %)



14



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3. 1



Kasus Tn.Y datang ke Rs. Semen pada tanggal 20 november 2021. Pasien datang dengan keluhan luka pada bokong akibat kecelakaan (tergesek kenalpot). Pasien mengeluh nyeri seperti tertusuk pada area luka, pasien juga tampak meringis kesakitan. tidak ada riwayat penurunan kesadaran, tidak ada riwayat mual dan muntah. Saat pengkajian didapatkan tanda- tanda vital: Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 90x/i, pernafasan 18x/i, suhu 37.6ᶛC. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai WBC : 9.11/mm3, RBC: 3.42/mm3, Hb : 10.5 g/dl.



3. 2 Pengkajian



FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTASKESEHATAN UNIVERSITAS GRESIK IDENTITAS Nama



: Tn. Y



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 35 tahun



Status Marital



: Kawin



Agama



: Islam



Penanggung Jawab



: Keluarga



Pendidikan



: SD



Alamat



: jl. Kartini, gresik



Pekerjaan



: Montir



Tgl. MRS



: 20 nov 2021



Alamat



: jl. Kartini, gresik



Tgl. Pengkajian



: 21 nov 2021



Dx. Medis



: Thermal burn injury



15



RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN 1. Keluhan Utama : Terdapat luka bakar pada pantat 2. Riwayat penyakit saat ini : Luka pada bokong (gluteus) terjadi saat pasien sedang memperbaiki letak sayur-sayur di mobil pickup tiba-tiba mobil tersebut berjalan dengan sendirinya karena mesinnya belum dimatikan dan posisi pickup saat itu berada pada tanjakan kemudian pasien melompat dan berusaha mencari batu untuk mengganjal ban mobil dari bagian depan namun pasien tertabrak dan masuk ke bawah mobil dan mengenai kenalpot mobil. 3. Penyakit yang pernah diderita: Tidak ada penyakit apapun 4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit degeneratif 5. Riwayat alergi :



 Ya



Tidak



Jelaskan : Pasien tidak memiliki alergi apapun



PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum :  baik



sedang



Lemah



 somnolent



 coma



2. Kesadaran :  compos mentis  sopor



 lain-lain :



Tanda Vital : Tensi : 110/80 mmHg Nadi: 90x / menit Suhu: 37,6°C Pernafasan : 18x/ menit 3. Pola nafas : Irama:



teratur



 tidak teratur



Jenis :



dispnoe



 kussmaul



 ceyne stokes



 lain-lain :



Suara nafas :



 vesikuler



 stridor



wheezing



 ronchi 16



 lain-lain : ......... Sesak nafas :



 ya



 tidak



Batuk :



 ya



 tidak



Jelaskan : Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 4. Kardiovaskuler : Irama Jantung :



reguler



irreguler



Nyeri dada :



ya



 tidak



Bunyi jantung :



 normal



 murmur



CRT :



< 3 detik



> 3 detik



Akral :



 hangat



 panas



S1/S2 tunggal : ya



 tidak



gallop



 lain-lain :



 dingin basah



dinginkering



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 5. Persyarafan : GCS : Eye



: 4 (Bisa membuka mata secara spontan)



Verbal



: 5 (Dapat berbicara dan orientasi baik)



Motorik



: 6 (Mengikuti perintah)



Reflek fisiologis:  patella



triceps



 biceps



 lain-lain :



Reflek patologis:  babinsky



 budzinsky



kernig



 lain-lain :



 tidak



Jenis:



Istirahat/tidur : 6 jam Tidur siang 1 jam Tidur malam 5 jam Gangguan tidur :



 ada



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 6. Penginderaan a. Mata Pupil:  isokor anisokor



 lain-lain:



Palpebra:  cekung



 tidak 17



Konjungtiva:



anemis



Gangguan penglihatan: ya



 tidak



Sklera:  ikterus  tidak



tidak



Alat bantu  ya  tidak



Lain-lain: b. Telinga Gangguan pendengaran:



 ya



tidak



Lain-lain: c. Hidung Bentuk: simetris



normal



Gangguan penciuman:



 ya



 tidak



tidak



Lain-lain: Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan 7. Perkemihan :  kotor



Kebersihan :



bersih



Urine :



Jumlah: 800cc/hari



Warna : kuning Bau : Pesing



Alat bantu (kateter):



 ya



tidak



Kandung kemih : membesar



 ya



tidak



Nyeri tekan



 ya



tidak



anuria



 oliguria



 retensi



 nocturia



lain-lain :



Gangguan :



 inkontinensia



Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan 8. Pencernaan : Nafsu makan:



 baik



menurun



Porsi makan:



 habis



tidak



Minum:



jumlah: 1500 cc/hari



Jelaskan: Selera makan menurun jenis minuman:air mineral



Mulut dan Tenggorokan Mulut:`



bersih



 kotor



berbau



Mukosa:



 lembab



kering



 stomatitis



Tenggorokan:



 sakit menelan/ nyeri telan



kesulitan menelan 18



 pembesaran tonsil



 lain-lain :



 kembung



 nyeri tekan, lokasi:



Abdomen Perut: tegang



 ascites



Peristaltik:x/menit Pembesaran hepar: ya



tidak



Pembesaran lien:  ya



tidak



BAB : 1 x/hari



Teratur



 ya



Konsistensi:membeku



tidak



Lain-lain:



Bau: khas



Warna:kecoklatan



Masalah Keperawatan: Tidak ada masdalah keperawatan 9. Muskuloskeletal & Integumen : Kemampuan pergerakan sendi: Kekuatan otot:



5



5



5



5



bebas



 terbatas



Kulit:



 lembab



kering



 eksoriasis



Warna kulit:



 ikterus



sianosis



 kemerahan



pucat



 hiperpimentasi



Turgor:



baik



 sedang



 jelek



Oedema:



 ada



tidak ada



Lokasi:.........



Lain-lain:........



Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan 10. Endokrin : Pembesaran tyroid: ya



tidak



Pembesaran limfe: ya



tidak



Hiperglikemia:



 ya



tidak



Hipoglikemia:  ya



tidak



Luka gangren:



 ya



tidak



Pus



 ya



tidak



Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan



19



11. Personal hygiene : Kebersihan secara umum: bersih



 kotor



 berbau



Mandi: 2 x/hari



Sikat gigi: 2x/hari



Keramas:1 x/2 hari Kebersihan kuku



 bersih



 kotor



Ganti pakaian: 2x/hari Masalah keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan 12. Psikologis – Sosial – Spiritual : Ketaatan menjalankan ibadah:  taat  tidak taat  kadang-kadang Kegiatan dalam menjalankan ibadah : Dapat melakukan sholat 5 waktu Orang yang paling berharga/berarti: Keluarga Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar: Baik Perasaan saat ini:



 cemas



 stres



 biasa saja/tenang



Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan Data Penunjang (Lab/ Foto/ dll.) :



Terapi yang didapat: 1. Pemberian obat 20







Cairan RL 24 tetes/menit







Ceftriaxone 1gr/12 jam/intravena



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas jaringan atau kulit 2. Nyeri Akut 3. Resiko Infeksi



...........................,....................................... Pengambil data, _____________________



Analisa Data 21



No.



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



1.



DS : -



Terkena knalpot Pasien mengatakan pantatnya terkena knalpot mobil.



Luka bakar



DO : -



Adanya luka bakar derajat 3 pada bokong pasien.



Kerusakan pada



Gangguan



dermis, epidermis,



Integritas



dan sub kutan



Kulit/Jaringan



Gangguan integritas kulit/jaringan 2.



Ds. :



Terkena knalpot



pasien mengatakan nyeri pada luka bakar di pantatnya



Kerusakan jaringan kulit



Do. : P : nyeri akibat terkena knalpot Q : Pasien



mengatakan



Rusaknya ujungujung saraf



nyeri seperti panas dan tertusuktusuk



Nyeri



R : Adanya luka bakar derajat 3 pada bokong



Nyeri Akut



Nyeri akut



S:6 T : Pasien tampak meringis ketika bergerak atau tersentuh TTV : Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 90x/i, pernafasan 18x/i, suhu 37.6ᶛC. 3.



DS : -



Terkena knalpot



Risiko Infeksi 22



DO : -



Luka bakar derajat 3 pada bokong



-



WBC: 9. 11 10^3/ul



-



RBC: 3.42 10^6/ul



-



HGB: 10.5 g/dL



Kerusakan jaringan kulit terbukanya jaringan kulit Kontak dengan mikroorganisme Resiko infeksi



3. 3 No 1.



Diagnosa dan Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Gangguan



Integritas



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan



jaringan atau kulit b.d



1x24



luka bakar terbuka d.d



gangguan integritas jaringan



kerusakan jaringan dan



atau kulit berkurang



lapisan



Kriteria hasil:



kulit,



perdarahan.



nyeri,



1. 2.



jam,



diharapkan



Intervensi Utama : Perawatan Luka Bakar Tindakan :



Kerusakan



1. Identifikasi



jaringan menurun



penyebab luka



Kerusakan lapisan



bakar



kulit menrun 3.



Intervensi



Nyeri



2. Identifikasi dan



durasi terkena



perdaharan



luka bakar dan



menurun



riwayat penanganan luka sebelumnya 3. Monitor kondisi 23



luka (presentasi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka) 4. Gunakan teknik aseptik selama merawat luka 5. Bersihkan luka dengan cairan steril 6. Lakukan terapi relaksasi untuk menguragi nyeri 7. Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, da jenis balutan yang digunakan 8. Gunakan modern dressing sesuai kondisi luka 9. Berikan diet 24



dengan kalori dan protein 10. Berikan suplemen vitamin dan mineral 11. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 12. Kolaborasi prosedur debridement 13. Kolaborasi pemberian antibiotik 2.



Nyeri akut b.d agen



Setelah dilakukan tindakan



Intervensi Utama :



pencedera fisik



1x24 jam, diharapkan nyeri



Manajemen Nyeri



(terbakar) d.d mengeluh



berkurang



nyeri, tampak meringis,



Kriteria hasil:



bersikap protektif,



1. Keluhan nyeri menurun



gelisah



2. Meringis menurun



karakteristik, durasi,



3. Sikap protektif dan



frekuensi, kualitas



gelisah menurun



dan intensitas nyeri



Tindakan : 1. Identifikasi lokasi,



2. Identifikasi skala nyeri. 3. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri. 4. Berikan teknik non farmakologis untuk



25



mengurangi nyeri. 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri. 6. Fasilitasi istirahat dan tidur 7. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri 8. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri. 9. Jelaskan strategi meredakan nyeri 10. Anjurkan memonitoring nyeri secara mandiri. 11. Kolaborasi pemberian 3.



Risiko infeksi d.d



Setelah dilakukan tindakan



analgetik Intervensi Utama :



ketidakadekuatan



1x24 jam, diharapkan nyeri



Pencegahan Infeksi



pertahanan tubuh primer



berkurang



(kerusakan integritas



Kriteria hasil:



kulit)



1. Nyeri menurun 2. Komitmen



Tindakan : 1. Monitor tanda dan gejala



terhadap strategi



infeksi lokal dan



meningkat



sistemik



3. Pemantauan perubahan status



2. Berikan perawatan luka



26



kesehatan meningkat



pada area luka 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi pada pasien 6. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka 7. Anjurkan meningkatkan nutrisi dan cairan



3. 4 Hari/



Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Diagnosa



Waktu



Implementasi



Evaluasi



27



tanggal Minggu, 21



Gangguan



November



integritas kulit



penyebab luka



atau jaringan



bakar



2021



09.00



09.03



09.07



1. Mengidentifikasi



2. Mengidentifikasi



S:O:  Luka bakar



durasi terkena



di area



luka bakar dan



pantat luka



riwayat



terbuka



penanganan luka



masih



sebelumnya



mengeluar



3. Memonitor



kan cairan



kondisi luka



dan darah



(presentasi ukuran luka,



A:



derajat luka,



masalah



perdarahan,



belum teratasi



warna dasar luka, infeksi,



P:



eksudat, bau



Intervensi



luka, kondisi tepi



dilanjutkan



luka) 09.12



4. Menggunakan teknik aseptik selama merawat luka



09.18



5. Membersihkan luka dengan cairan steril



09.23



6. Melakukan terapi relaksasi untuk



28



mengurangi nyeri 09.27



7. Menjadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, dan jenis balutan yang digunakan



09.30



8. Menggunakan modern dressing sesuai kondisi luka



09.40



9. Memberikan diet dengan kalori dan protein



09.45



10. Memberikan suplemen vitamin dan mineral



09.48



11. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi



09.52



12. Kolaborasi prosedur debridement



10.00



13. Kolaborasi pemberian antibiotik 29



Minggu, 21



Nyeri akut



10.03



1. Mengidentifikasi



S:



November



lokasi, karakteristik,



Pasien



2021



durasi, frekuensi,



mengatakan



kualitas dan



luka bakarnya



intensitas nyeri



masih nyeri



10.07



2. Mengidentifikasi skala nyeri.



10.09



10.13



3. Mengidentifikasi



O: 



faktor yang



akibat terkena



memperberat nyeri.



knalpot



4. Memberikan teknik







mengatakan



untuk mengurangi



nyeri seperti panas



5. Mengontrol



dan tertusuk-



lingkungan yang memperberat rasa



tusuk 



nyeri. 10.20



10.25



R : Adanya luka bakar



6. Memfasilitasi



derajat 3 pada



istirahat dan tidur 10.23



Q : Pasien



non farmakologis nyeri. 10.17



P : nyeri



bokong



7. Mempertimbangkan







S:5



jenis dan sumber







T : Pasien



nyeri dalam



tampak



pemilihan strategi



meringis



meredakan nyeri



ketika



8. Menjelaskan



bergerak atau 30



penyebab, periode



tersentuh



dan pemicu nyeri. 10.30



9. Menjelaskan strategi







meredakan nyeri 10.33



10.35



10. Menganjurkan



TD : 110/80 mmHg,







Nadi : 90x/i,



memonitoring nyeri







RR : 16x/i,



secara mandiri.







suhu 37.3ᶛC.



11. Kolaborasi pemberian analgetik



A: Masalah belum teratasi P: Intervensi



Minggu, 21



Risiko infeksi



10.38



1. Memonitor



dilanjutkan S:



November



tanda dan gejala



Pasien



masih



2021



infeksi lokal dan



mengeluh nyeri



sistemik 10.40



2. Memberikan perawatan luka



O: 



pada area luka 10.50



luka



terbuka pada



3. Mencuci tangan



daerah pantat



sebelum dan



dan



sesudah kontak



kemerahan



dengan pasien







dan lingkungan pasien 10.55



Adanya



TD : 110/80 mmHg,







Nadi : 90x/i,



4. Mempertahanka







RR : 16x/i,



n teknik aseptik







suhu 37.3ᶛC.



pada pasien 31



berisiko tinggi 10.58



5. Menjelaskan tanda dan gejala



A: Masalah



belum



teratasi



infeksi pada pasien 11.00



6. mengajarkan cara memeriksa



P: Intervensi dilanjutkan



kondisi luka 11.03



7. Menganjurkan meningkatkan nutrisi dan cairan



BAB IV PENUTUP



32



4. 1



Kesimpulan Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit yang melindungi tubuh dari infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah kerusakan atau keghilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.



4. 2



Saran Sebagai perawat diharapkan dapat memperluas pengetahuan dan keterampilan dalam merawat pasien khususnya pasien dengan luka bakar.



DAFTAR PUSTAKA



33



Afiani, N., Santoso, S., N, T. H., & Yahya, M. F. N. (2019). Efektifitas Debridemen Mekanik Pada Luka Bakar Derajat III Terhadap Kecepatan Penyembuhan Luka. Jkep, 4(2), 93–103. Anita, Nur. 2019. Manajemen Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan pada Tn “Y” dengan Diagnosis Thermal Burn Injury (Combutsio) di Ruang Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Al-Waili, N. S., Salom, K., & Al-Ghamdi, A. A. (2011). Honey for wound healing, ulcers, and burns; data supporting its use in clinical practice. TheScientificWorldJournal, 11, 766–787. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia



34