14 0 329 KB
MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMAN LUKA BAKAR Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah III Dosen : Mono Pratiko G., S. Kep., Ns., M. Kes
Disusun Oleh : 1. Siti Lailatul J.
(2019080004)
2. Nanda Hanifatul I.
(2019080006)
3. Adisthi Amellinda G.
(2019080009)
4. Abdul Rozaq
(2019080011)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS GRESIK 2021
i
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah yang maha pengasih lagi maha penyayang, kami ucapkan puja puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat serta hidayahnya kepada kami sehingga kami bisa menyelesaikan makalah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Sistem Integumen Luka Bakar” Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar perbuatanan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini. Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki makalah ini. Akhir kata kami berharap semoga makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan Sistem Integumen Luka Bakar” ini dapat memberikan manfaat maupun inspirasi terhadap para pembaca.
Gresik, 10 Desember 2021
ii
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL
i
KATA PENGANTAR
ii
DAFTAR ISI
iii
BAB I PENDAHULUAN
1
1.1 Latar Belakang
1
1.2 Rumusan Masalah
2
1.3 Tujuan Penulisan
3
BAB II ISI
4
2.1 Definis Luka Bakar
4
2.2 Etiologi
4
2.3 Patofisiologi
5
2.4 Manifestasi Klinis
6
2.5 Klasifikasi
7
2.6 Pemeriksaan penunjang
9
2.7 Penatalaksanaan
9
2.8 Komplikasi
12
2.9 WOC Luka Bakar
14
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3. 1
15
Kasus 15
3. 2
Pengkajian 15
3. 3
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan 23
3. 4
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan 28
BAB IV PENUTUP 4. 1
33
Kesimpulan 33 iii
4. 2
Saran 33
DAFTAR PUSTAKA
34
iv
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Luka bakar adalah luka yang paling sering dialami oleh manusia dibandingkan dengan luka lain.Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber panas ataupun suhu yang sangat rendah,zat kimia,listrik,radiasi, dan cahaya.Berbagai aktifitas sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab terjadinya luka bakar misalnya kecelakaan yang menyebabkan meledaknya kendaraan,memegang peralatan dalam keadaan panas sewaktu memasak,tersengat arus listrik ataupun karena sebab lainnya(Azhari,2012). Komplikasi yang sering terjadi pada pasien luka bakar salah satunya resiko infeksi. Luka bakar mengakibatkan hilangnya barrier pertahanan kulit sehingga mudah timbulnya koloni bakteri atau jamur pada daerah luka. Infeksi pada luka akan menyebabkan proses penyembuhan lama. Apabila dalam proses penyembuhan luka tidak dapat ditangani dengan baik bisa menimbulkan bekas luka dari bekas luka tersebut apabila lukanya terdapat ditempattempat yang terlihat maka akan menimbulkan diagnosa baru contohnya harga diri rendah. Menurut WHO (World Heath Organization), luka bakar menyebabkan 195.000 kematian per tahun diseluh dunia terutama di Negara miskin berkembang Wanita di ASEAN memiliki tingkat terkena luka bakar tinggi dari wilayah lainnya, dimana 27% nya berkontribusi menyebabkan kematian diseluruh dunia dan hampir 70%nya merupakan penyebab kematian di Asia Tenggara. Luka bakar sering terjadi dirumah dan tempat kerja yang seharusnya bisa dicegah sebelum terjadi (Kristanto, 2011). Luka bakar dikategorikan sebagai luka termal, radiasi, dan luka bakar kimiawi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada bagian epidermis, dermis, maupun jaringan sub kutan tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan atau gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel. Akibat hal itu bisa mengakibatkan terjadinya infeksi. Infeksi adalah invasi tubuh pathogen atau mikroorganisme yang mampu menyebabkan sakit. Resiko infeksi merupakan keadaan dimana seorang individu beresiko terserang oleh agen patogenik dan oportunistik (virus,jamur,bakteri, protozoa, 1
atau parasite lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber eksogen dan endogen. Pada perawatan luka bakar memerlukan waktu yang cukup lama, meskipun dengan proses yang lama meskipun sembuh bisa menimbulkan kecacatan yang menetap. Luka bakar mengakibatkan hilangnya barrier pertahanan pada kulit sehingga mudah timbulnya koloni bakteri atau jamur pada daerah luka, dengan resiko penetrasi pathogen kejaringan yang lebih dalam dan pembuluh darah sehingga beresiko menjadi infeksi sistemik sehingga ujung-ujung saraf lebih tersensitisasi oleh rangsangan. Selama ini peran perawat sebagai tenaga kesehatan adalah melakukan dukungan perawatan diri seperti mandi, edukasi pencegahan luka tekan pada area luka bakar, menejemen nutrisi, menejemen medikasi, pemantauan elektrolit, pentauan terhadap tanda vital, pemberian obat, , dan melakukan perawatan luka secara rutin. Trauma yang diakibatkan karena luka bakar dapat berakibat fatal dan pencegahan pada resiko infeksi bisa dilakukan oleh perawat,klien sendiri dan keluarga dari klien tersebut. Oleh karena itu, luka bakar perlu mendapat perawatan khusus untuk mencegah terjadinya komplikasi serius. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah sebagai berikut : 1. Apakah definisi dari luka bakar ? 2. Apakah etiologi luka bakar ? 3. Apakah patofisiologi luka bakar ? 4. Bagaimana manifestasi klinis dari luka bakar ? 5. Apakah klasifikasi dari luka bakar ? 6. bagaimana pemeriksaan penunjang luka bakar ? 7. Bagaimana penatalaksanaan luka bakar ? 8. Apakah komplikasi luka bakar ? 9. Bagaimana WOC luka bakar ? 10. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar ?
2
1.3 Tujuan Penulisan Berdasarkan rumusan masalah di atas, maka tujuan penulisan sebagai berikut : 1.
Untuk mengetahui definisi luka bakar
2. Untuk menjelaskan etiologi luka bakar 3. Untuk menjelaskan patofisiologi luka bakar 4. Untuk mengetahui manifestasi klinis luka bakar 5. Untuk menjelaskan klasifikasi luka bakar 6. Untuk menjelaskan pemeriksaan penunjang luka bakar 7. Untuk menjelaskan penatalaksanaan luka bakar 8. Untuk menjelaskan komplikasi pada luka bakar 9. Untuk menjelaskan WOC luka bakar 10. Untuk menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar
3
BAB II ISI 2.1 Definis Luka Bakar Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringanyang disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah (Moenadjat, 2011). Luka bakar adalah luka yang paling sering dialami oleh manusia dibandingkan dengan luka lain. Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber panas ataupun suhu yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi dan cahaya. Berbagai aktifitas sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab terjadinya luka bakar misalnya kecelakaan yang menyebabkan meledaknya kendaraan, memegang peralatan dalam keadaan panas sewaktu memasak, tersengat arus listrik ataupun karena sebab lainnya (Azhari, 2012). Luka bakar bisa merusak kulit yang berfungsi melindungi kita dari kotoran dan infeksi. Jika banyak permukaan tubuh terbakar, hal ini bisa mengancam jiwa karena terjadi kerusakan pembuluh darah ketidak-seimbangan elektrolit dan suhu tubuh, gangguan pernafasan serta fungsi saraf (Adibah dan Winasis, 2014). 2.2 Etiologi 1. Zona kerusakan jaringan 1) Zona Koagulasi Merupakan daerah yang mengalami kontak langsung. Kerusakan jaringan berupa koagulasi (denaturasi) protein akibat pengaruh trauma termis. Jaringan ini bersifat non vital dan dapat dipastikan mengalami nekrosis beberapa saat setelah kontak, disebut juga dengan jaringan nekrosis (Moenadjat, 2011). 2) Zona Statis Daerah di luar/ di sekitar dan langsung berhubungan dengan zona koagulasi. Kerusakan yang terjadi pada zona ini terjadi akibat perubahan endotel pembuluh darah, trombosit, leukosit yang diikuti perubahan permeabilitas kapiler, trombosis, dan respon inflamasi lokal. Mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi (no flow phenomena). Proses tersebut biasanya
4
berlangsung dalam dua belas sampai dua empat jam pasca trauma, mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan (Moenadjat, 2011) 2. Luas Luka Bakar Luas luka bakar yang mengenai permukaan kulit akan mempengaruhi metabolism. Pada luka bakar yang mengenai tubuh kurang dari 30%, perpindahan cairan sebatas pada area yang terkena luka bakar. Jaringan yang terbakar melepaskan mediator kimiawi yang meningkatkan permeabilitias kapiler lokal, menyebabkan koloid dan kristaloid berpindah ke dalam ruang interstisiel. Peningkatan permeabilitas kapiler terutama terjadi 8-12 jam pasca luka bakar. Apabila luka bakar mengenai tubuh lebih dari 30% perpindahan cairan tidak hanya mengenai area yang terkena luka bakar, tetapi juga mengenai jaringan yang tidak terpapar luka bakar (Horne dan Swearingen, 2011). Edema yang berkembang pada jaringan yang tidak terbakar disebabkan karena hiponatremi yang terjadi pada jaringan yang terkena luka bakar. Jaringan yang terkena luka bakar kehilangan protein dan luasnya berkurang oleh kerja substansi vasoaktif yang bersirkulasi. Cedera panas dapat menurunkan potensial membran sel, meyebabkan air dan natrium masuk ke dalam sel, dan akhirnya menyebabkan pembengkakan sel. Kehilangan kulit akibat terbakar juga menyebabkan tubuh kehilangan panas dan kehilangan cairan. Asidosis metabolik terjadi akibat penurunan perfusi jaringan (Horne dan Swearingen, 2011). 2.3 Patofisiologi Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kotak dengan sumber panas. Cidera luka bakar mempengaruhi semua system organ. Besarnya respon patofisiologis berkaitan dengan luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil ketika terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas permukaan tubuh (Hudak & Gallo, 2011). Tingkat keperawatan perubahan tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar yang akan menimbulkan kerusakan dimulai dari terjadinya luka 5
bakar dan akan berlangsung sampai 48- 72 jam pertama. Kondisi ditandai dengan pergerseran cairan dari komponen vaskuler ke ruang intertestitium. Bila jaringan terbakar, vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler, dan timbul perubahan permeabilitas sel pada yang luka bakar dan sekitarnya. Dampaknya jumlah cairan yang banyak berada pada ekstra sel, sodium chloride dan protein lewat melalui darah byang terbakar dan akan membentuk gelembung-gelembung dan odema atau keluar melalui luka terbuka. Akibat adanya odema luka bakar pada lingkungan kulit akan mengalami kerusakan. Kulit sebagai barier mekanik berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang sangat penting, dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya kerusakan lingkungan kulit akan memungkinkan mikro organisme masuk dalam tubuh dan akan menyebabkan infeksi pada luka yang dapat memperlambat proses penyembuhan luka. 2.4 Manifestasi Klinis 1. Cedera Inhalasi Cedera inhalasi biasanya timbul dalam waktu 24 jam -48 jam pertama pasca luka baka. Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang terkurung atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tanda-tanda sebagai berikut : a) Keracunan Karbon Monoksida Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda chery hamper tidak pernah terlihat pada pasien luka bakar. Manifestasi susunan syaraf pusat dari sakit kepala sampai koma hingga kematian b) Distress Pernafasan Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya peruse jaringan dan syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan akumulasi lendir. Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak, ngiler, dan ketidakmampuan mengenai sekresi. c) Cidera pulmonal Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan pneumonis kimiawi. Pohon pulmonal menjadi tariritasi dan edematosa pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah cidera. Pasien irasional atau tidak 6
sadar tergantung tingkat hipoksia. Tanda- tanda cedera puimonal adalah pernafasan cepat dan sulit, krakles, stridor, dan batuk pendek. 2. Hematologi Hematocrit meningkat sekunder kebocoran kapiler dan kehilangan volume plasma dan sirkulasi. Menurunnya sel darah putih dan trombosit serta meningkatnya leukosit. 3. Elektrolit Menurunya kalium dan meningkatnya natrium, klorida, serta BUN. 4. Ginjal Terjadi peningkatan saluran urin dan mioglobinuria 5. Sepsis Sepsis terjadi sejak klien luka bakar luas dengan ketebalan penuh, hal itu disebabkan oleh bakteri yang menyerang luka masuk kedalam aliran darah. 6. Burn Shock : syok hipovolemik Respon pulmoner : hipoksia 7. Metabolik Terjadinya hipermetabolik serta kehilangan berat badan. 2.5 Klasifikasi Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan beberapa faktor, antara lain : 1. Klasifikasi Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab a. Luka Bakar Termal Luka bakar termal dapat disebabkan oleh cairan panas, .kontak dengan benda padat panas seperti lilin atau rokok, kontak .dengan zat kimia dan aliran listrik (WHO, 2008). b. Luka bakar inhalasi Luka bakar inhalasi disebabkan oleh terhirupnya gas panas, cairan panas atau produk berbahaya dari proses pembakaran yang tidak sempurna .(WHO, 2008). 2. Klasifikasi Berdasarkan Derajat dan Kedalaman Luka Bakar a. Derajat I (superficial partial-thickness) 7
Terjadi kemerahan dan nyeri pada permukaan kulit. Luka .bakar derajat I sembuh 3-6 hari dan tidak menimbulkan jaringan .parut saat remodeling (Barbara et al., 2013). b. Derajat II (deep partial-thickness) Pada derajat II melibatkan seluruh lapisan epidermis dan .sebagian dermis. Kulit akan ditemukan bulla, warna kemerahan, .sedikit edema dan nyeri berat. Bila ditangani dengan baik, luka .bakar derajat II dapat sembuh dalam 7 hingga 20 hari dan akan .meninggalkan jaringan parut (Barbara et al., 2013). c. Derajat III (full thickness) Pada derajat III melibatkan kerusakan semua lapisan kulit, .termasuk tulang, tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit akan .tampak kering dan mungkin ditemukan bulla berdinding tipis, .dengan tampilan luka yang beragam dari warna putih, merah terang hingga tampak seperti arang. Nyeri yang dirasakan .biasanya terbatas akibat hancurnya ujung saraf pada dermis. .Penyembuhan luka yang terjadi sangat lambat dan biasanya .membutuhkan donor kulit (Barbara et al., 2013). 3. Klasifikasi Berdasarkan Luas Luka a. Luka bakar ringan, yakni luka bakar derajat I dengan luas 10%. Untuk menilai luas luka menggunakan metode Rules of nine berdasarkan luas permukaan tubuh total. Luas luka bakar ditentukan untuk menentukan kebutuhan cairan, dosis obat dan prognosis. Persentase pada orang dewasa dan anak-anak berbeda. Pada dewasa, kepala memiliki nilai 9% dan untuk ektremitas atas memiliki nilai masing-masing 9%. Untuk bagian tubuh anterior dan posterior serta ekstremitas bawah memiliki nilai masing-masing 18%, yang termasuk adalah toraks, abdomen dan punggung. Serta alat genital 1%. Sedangkan pada anak-anak persentasenya berbeda pada kepala memiliki nilai 18% dan ektremitas bawah 14% (Yapa, 2009). 8
2.6 Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan diagnostik a. Foto rongten dada : untuk memastikan cedera inhalasi temuannya zat aktif permukaan (surfaktan) paru menurun sehingga timbul atelaktasis (kolapsnya paru) b. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi c. EKG temuannya iskemik miokard/distritmia pada luka bakar listrik d. BUN dan kreatinin temuannya kerusakan fungsi ginjal e. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap g. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan h. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya 2. Pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi : a. Hb, Ht, trombosit b. Protein total (albumin dan globulin) c. Ureum dan kreatinin d. Elektrolit e. Gula darah f. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari) g. Karboksihaemoglobin h. Tes fungsi hati/LFT 2.7 Penatalaksanaan Penanganan luka bakar pada anak dan dewasa pada dasarnya sama hanya akibat yang ditimbulkan dapat lebih serius pada anak. Hal itu disebabkan secara anatomi kulit anak lebih tipis, lebih mudah terjadi kehilangan cairan dan elektrolit serta kemungkinan terjadi hipotermi cukup besar (Hadinegoro, 2014). Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar menuntut perlunya pendekatan antar disiplin Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang 9
merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang dianggap penting (Rahayuningsih, 2012). Perawatan sebelum di rumah sakit (prehospital care). Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Prehospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab luka bakar dan atau menghilangkan sumber panas (Rahayuningsih, 2012). a) Penatalaksanaan prehospital Menurut Rahayuningsih (2012) mengatakan bahwa penanganan pertama pada luka bakar antara lain : 1. Menjauhkan penderita dari sumber luka bakar 2. Memadamkan pakaian yang terbakar 3. Menghilangkan zat kimia penyebab luka bakar 4. Menyiram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia 5. Mematikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive) Fitriana (2014) menyebutkan bahwa pada tindakan penatalaksanaan luka bakar terdapat beberapa prioritas tindakan untuk mengatasi kegawatan pada klien yaitu sebagai berikut : 1. Menghentikan proses pembakaran Jika menemukan penderita masih dalam keadaan terbakar maka harus segera dilakukan pemadaman dengan cara menyiram dengan air dalam jumlah banyak apabila disebabkan bensin atau minyak. Menggulingkan penderita pada tanah (drop
and
roll)
atau menggunakan selimut basah untuk
memadamkan api. Walaupun api sudah mati, luka bakar akan tetap mengalami proses perjalanan pembakaran, untuk mengurangi proses ini luka dapat disiram atau direndam dengan air bersih untuk pendinginan. Perlu diketahui bahwa proses pendalaman ini hanya akan berlangsung selama 15 menit, sehingga apabila pertolongan datang setelah 15 menit, usaha sia-sia
dan
hanya
akan
10
menimbulkan hipotermi. Tidak diperbolehkan sekali-kali mengompres luka bakar dengan kassa air es karena dapat mengakibatkan kerusakan jaringan 2. Perawatan luka bakar Luka bakar harus ditutup secepat mungkin untuk memperkecil kemungkinan kontaminasi bakteri dan mengurangi rasa nyeri dengan mencegah aliran udara agar tidak mengenai permukaan kulit yang terbakar. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari luka.Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa sakit yang minimal.Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup. Penutupan luka ini memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi.Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit. Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar.(Holmes & Heimbach, 2005). a) Luka Bakar Derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan. b) Luka Bakar Derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap harinya, pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami (Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver skin) ) atau bahan sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra). c) Luka Bakar Derajat II ( dalam ) dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting ) 11
Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat.Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri. Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar (Yovita, 2010): a. Infeksi dan sepsis b. Oliguria dan anuria c. Oedem paru d. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome ) e. Anemia f. Kontraktur g. Kematian Pengasuhan terhadap anak yang dilakukan oleh seorang ibu tidak hanya berkaitan dengan pemberian asupan makanan dan pengasuhan perilaku saja, tetapi seorang ibu perlu memiliki pengetahuan tentang perawatan teterhadap anak ketika dalam kondisi sakit termasuk pengetahuan tentang perawatan luka bakar 2.8 Komplikasi Komplikasi luka bakar dapat berasal dari luka itu sendiri atau dari ketidakmampuan tubuh saat proses penyembuhan luka (Burninjury, 2013). 1. Infeksi luka bakar Infeksi pada luka bakar merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Sistem integumen memiliki peranan sebagai pelindung utama dalam melawan infeksi. Kulit yang rusak atau nekrosis menyebabkan tubuh lebih rentan terhadap patogen di udara seperti bakteri dan jamur. Infeksi juga dapat terjadi akibat penggunaan tabung atau kateter. Kateter urin dapat menyebabkan infeksi traktus urinarius, sedangkan tabung pernapasan dapat memicu infeksi traktus respirasi seperti pneumonia (Burninjury, 2013). 2. Terganggunya suplai darah atau sirkulasi Penderita dengan kerusakan pembuluh darah yang berat dapat menyebabkan kondisi hipovolemik atau rendahnya volume darah. Selain itu, trauma luka bakar berat 12
lebih rentan mengalami sumbatan darah (blood clot) pada ekstremitas. Hal ini terjadi akibat lamanya waktu tirah baring pada pasien luka bakar. Tirah baring mampu menganggu sirkulasi darah normal, sehingga mengakibatkan akumulasi darah di vena yang kemudian akan membentuk sumbatan darah (Burninjury, 2013). 3. Komplikasi jangka Panjang Komplikasi jangka panjang terdiri dari komplikasi fisik dan psikologis. Pada luka bakar derajat III, pembentukan jaringan sikatriks terjadi secara berat dan menetap seumur hidup. Pada kasus dimana luka bakar terjadi di area sendi, pasien mungkin akan mengalami gangguan pergerakan sendi. Hal ini terjadi ketika kulit yang mengalami penyembuhan berkontraksi atau tertarik bersama. Akibatnya, pasien memiliki gerak terbatas pada area luka. Selain itu, pasien dengan trauma luka bakar berat dapat mengalami tekanan stress pasca trauma atau posttraumatic stress disorder (PTSD). Depresi dan ansietas merupakan gejala yang sering ditemukan pada penderita (Burninjury,2013).
13
2.9 WOC Luka Bakar termal
Bahan kimia
radiasi
Luka Bakar
Perpindahan energi panas ke tubuh
Homo konsentrasi dan hematokrit cairan darah kurang lancar pada daerah luka
Cidera inhalasi/ udara yang terlalu panas
Perubahan mukosa saluran pernafasan
Iritasi saluran pernafasan
Edema saluran pernafasan atas (laring)
Obstruksi lumen/saluran bagian atas
MK : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Timbul nyeri saat bergerak
MK : Nyeri
Pembatasan aktivitas
Listrik/petir
Bila jaringan terbakar maka vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler
Cairan intravaskuler ↓
Tekanan onkotik
MK : Kekurangan
Peningkatan peregangan pembuluh darah dan saraf
Mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subcutan
Pergeseran cairan dari komponen vaskuler ke ruang interstitium Timbul perubahan pemeabilitas sel pada luka yg terbakar dan sekitarnya
Cairan yg ada pd ekstra sel dan protein lewat melaului daerah yg terbakar dan membentuk gelembung dan keluar
Adanya odema luka
Kulit mengalami kerusakan
MK : Kerusakan Integritas Kulit/Jaringan
Mikroorganisme masuk dalam tubuh
MK : Risiko Infeksi MK : Gg. Mobilitas Fisik
MK : Gg. Perfusi Jaringan Perifer
TD menurun
Syok luka bakar
↑ volume darah bersikulasi (sampai 50 %)
14
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3. 1
Kasus Tn.Y datang ke Rs. Semen pada tanggal 20 november 2021. Pasien datang dengan keluhan luka pada bokong akibat kecelakaan (tergesek kenalpot). Pasien mengeluh nyeri seperti tertusuk pada area luka, pasien juga tampak meringis kesakitan. tidak ada riwayat penurunan kesadaran, tidak ada riwayat mual dan muntah. Saat pengkajian didapatkan tanda- tanda vital: Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 90x/i, pernafasan 18x/i, suhu 37.6ᶛC. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai WBC : 9.11/mm3, RBC: 3.42/mm3, Hb : 10.5 g/dl.
3. 2 Pengkajian
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTASKESEHATAN UNIVERSITAS GRESIK IDENTITAS Nama
: Tn. Y
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 35 tahun
Status Marital
: Kawin
Agama
: Islam
Penanggung Jawab
: Keluarga
Pendidikan
: SD
Alamat
: jl. Kartini, gresik
Pekerjaan
: Montir
Tgl. MRS
: 20 nov 2021
Alamat
: jl. Kartini, gresik
Tgl. Pengkajian
: 21 nov 2021
Dx. Medis
: Thermal burn injury
15
RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN 1. Keluhan Utama : Terdapat luka bakar pada pantat 2. Riwayat penyakit saat ini : Luka pada bokong (gluteus) terjadi saat pasien sedang memperbaiki letak sayur-sayur di mobil pickup tiba-tiba mobil tersebut berjalan dengan sendirinya karena mesinnya belum dimatikan dan posisi pickup saat itu berada pada tanjakan kemudian pasien melompat dan berusaha mencari batu untuk mengganjal ban mobil dari bagian depan namun pasien tertabrak dan masuk ke bawah mobil dan mengenai kenalpot mobil. 3. Penyakit yang pernah diderita: Tidak ada penyakit apapun 4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit degeneratif 5. Riwayat alergi :
Ya
Tidak
Jelaskan : Pasien tidak memiliki alergi apapun
PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : baik
sedang
Lemah
somnolent
coma
2. Kesadaran : compos mentis sopor
lain-lain :
Tanda Vital : Tensi : 110/80 mmHg Nadi: 90x / menit Suhu: 37,6°C Pernafasan : 18x/ menit 3. Pola nafas : Irama:
teratur
tidak teratur
Jenis :
dispnoe
kussmaul
ceyne stokes
lain-lain :
Suara nafas :
vesikuler
stridor
wheezing
ronchi 16
lain-lain : ......... Sesak nafas :
ya
tidak
Batuk :
ya
tidak
Jelaskan : Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 4. Kardiovaskuler : Irama Jantung :
reguler
irreguler
Nyeri dada :
ya
tidak
Bunyi jantung :
normal
murmur
CRT :
< 3 detik
> 3 detik
Akral :
hangat
panas
S1/S2 tunggal : ya
tidak
gallop
lain-lain :
dingin basah
dinginkering
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 5. Persyarafan : GCS : Eye
: 4 (Bisa membuka mata secara spontan)
Verbal
: 5 (Dapat berbicara dan orientasi baik)
Motorik
: 6 (Mengikuti perintah)
Reflek fisiologis: patella
triceps
biceps
lain-lain :
Reflek patologis: babinsky
budzinsky
kernig
lain-lain :
tidak
Jenis:
Istirahat/tidur : 6 jam Tidur siang 1 jam Tidur malam 5 jam Gangguan tidur :
ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 6. Penginderaan a. Mata Pupil: isokor anisokor
lain-lain:
Palpebra: cekung
tidak 17
Konjungtiva:
anemis
Gangguan penglihatan: ya
tidak
Sklera: ikterus tidak
tidak
Alat bantu ya tidak
Lain-lain: b. Telinga Gangguan pendengaran:
ya
tidak
Lain-lain: c. Hidung Bentuk: simetris
normal
Gangguan penciuman:
ya
tidak
tidak
Lain-lain: Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan 7. Perkemihan : kotor
Kebersihan :
bersih
Urine :
Jumlah: 800cc/hari
Warna : kuning Bau : Pesing
Alat bantu (kateter):
ya
tidak
Kandung kemih : membesar
ya
tidak
Nyeri tekan
ya
tidak
anuria
oliguria
retensi
nocturia
lain-lain :
Gangguan :
inkontinensia
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan 8. Pencernaan : Nafsu makan:
baik
menurun
Porsi makan:
habis
tidak
Minum:
jumlah: 1500 cc/hari
Jelaskan: Selera makan menurun jenis minuman:air mineral
Mulut dan Tenggorokan Mulut:`
bersih
kotor
berbau
Mukosa:
lembab
kering
stomatitis
Tenggorokan:
sakit menelan/ nyeri telan
kesulitan menelan 18
pembesaran tonsil
lain-lain :
kembung
nyeri tekan, lokasi:
Abdomen Perut: tegang
ascites
Peristaltik:x/menit Pembesaran hepar: ya
tidak
Pembesaran lien: ya
tidak
BAB : 1 x/hari
Teratur
ya
Konsistensi:membeku
tidak
Lain-lain:
Bau: khas
Warna:kecoklatan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masdalah keperawatan 9. Muskuloskeletal & Integumen : Kemampuan pergerakan sendi: Kekuatan otot:
5
5
5
5
bebas
terbatas
Kulit:
lembab
kering
eksoriasis
Warna kulit:
ikterus
sianosis
kemerahan
pucat
hiperpimentasi
Turgor:
baik
sedang
jelek
Oedema:
ada
tidak ada
Lokasi:.........
Lain-lain:........
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan 10. Endokrin : Pembesaran tyroid: ya
tidak
Pembesaran limfe: ya
tidak
Hiperglikemia:
ya
tidak
Hipoglikemia: ya
tidak
Luka gangren:
ya
tidak
Pus
ya
tidak
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
19
11. Personal hygiene : Kebersihan secara umum: bersih
kotor
berbau
Mandi: 2 x/hari
Sikat gigi: 2x/hari
Keramas:1 x/2 hari Kebersihan kuku
bersih
kotor
Ganti pakaian: 2x/hari Masalah keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan 12. Psikologis – Sosial – Spiritual : Ketaatan menjalankan ibadah: taat tidak taat kadang-kadang Kegiatan dalam menjalankan ibadah : Dapat melakukan sholat 5 waktu Orang yang paling berharga/berarti: Keluarga Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar: Baik Perasaan saat ini:
cemas
stres
biasa saja/tenang
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan Data Penunjang (Lab/ Foto/ dll.) :
Terapi yang didapat: 1. Pemberian obat 20
Cairan RL 24 tetes/menit
Ceftriaxone 1gr/12 jam/intravena
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas jaringan atau kulit 2. Nyeri Akut 3. Resiko Infeksi
...........................,....................................... Pengambil data, _____________________
Analisa Data 21
No.
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
1.
DS : -
Terkena knalpot Pasien mengatakan pantatnya terkena knalpot mobil.
Luka bakar
DO : -
Adanya luka bakar derajat 3 pada bokong pasien.
Kerusakan pada
Gangguan
dermis, epidermis,
Integritas
dan sub kutan
Kulit/Jaringan
Gangguan integritas kulit/jaringan 2.
Ds. :
Terkena knalpot
pasien mengatakan nyeri pada luka bakar di pantatnya
Kerusakan jaringan kulit
Do. : P : nyeri akibat terkena knalpot Q : Pasien
mengatakan
Rusaknya ujungujung saraf
nyeri seperti panas dan tertusuktusuk
Nyeri
R : Adanya luka bakar derajat 3 pada bokong
Nyeri Akut
Nyeri akut
S:6 T : Pasien tampak meringis ketika bergerak atau tersentuh TTV : Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 90x/i, pernafasan 18x/i, suhu 37.6ᶛC. 3.
DS : -
Terkena knalpot
Risiko Infeksi 22
DO : -
Luka bakar derajat 3 pada bokong
-
WBC: 9. 11 10^3/ul
-
RBC: 3.42 10^6/ul
-
HGB: 10.5 g/dL
Kerusakan jaringan kulit terbukanya jaringan kulit Kontak dengan mikroorganisme Resiko infeksi
3. 3 No 1.
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Gangguan
Integritas
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan
jaringan atau kulit b.d
1x24
luka bakar terbuka d.d
gangguan integritas jaringan
kerusakan jaringan dan
atau kulit berkurang
lapisan
Kriteria hasil:
kulit,
perdarahan.
nyeri,
1. 2.
jam,
diharapkan
Intervensi Utama : Perawatan Luka Bakar Tindakan :
Kerusakan
1. Identifikasi
jaringan menurun
penyebab luka
Kerusakan lapisan
bakar
kulit menrun 3.
Intervensi
Nyeri
2. Identifikasi dan
durasi terkena
perdaharan
luka bakar dan
menurun
riwayat penanganan luka sebelumnya 3. Monitor kondisi 23
luka (presentasi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka) 4. Gunakan teknik aseptik selama merawat luka 5. Bersihkan luka dengan cairan steril 6. Lakukan terapi relaksasi untuk menguragi nyeri 7. Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, da jenis balutan yang digunakan 8. Gunakan modern dressing sesuai kondisi luka 9. Berikan diet 24
dengan kalori dan protein 10. Berikan suplemen vitamin dan mineral 11. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 12. Kolaborasi prosedur debridement 13. Kolaborasi pemberian antibiotik 2.
Nyeri akut b.d agen
Setelah dilakukan tindakan
Intervensi Utama :
pencedera fisik
1x24 jam, diharapkan nyeri
Manajemen Nyeri
(terbakar) d.d mengeluh
berkurang
nyeri, tampak meringis,
Kriteria hasil:
bersikap protektif,
1. Keluhan nyeri menurun
gelisah
2. Meringis menurun
karakteristik, durasi,
3. Sikap protektif dan
frekuensi, kualitas
gelisah menurun
dan intensitas nyeri
Tindakan : 1. Identifikasi lokasi,
2. Identifikasi skala nyeri. 3. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri. 4. Berikan teknik non farmakologis untuk
25
mengurangi nyeri. 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri. 6. Fasilitasi istirahat dan tidur 7. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri 8. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri. 9. Jelaskan strategi meredakan nyeri 10. Anjurkan memonitoring nyeri secara mandiri. 11. Kolaborasi pemberian 3.
Risiko infeksi d.d
Setelah dilakukan tindakan
analgetik Intervensi Utama :
ketidakadekuatan
1x24 jam, diharapkan nyeri
Pencegahan Infeksi
pertahanan tubuh primer
berkurang
(kerusakan integritas
Kriteria hasil:
kulit)
1. Nyeri menurun 2. Komitmen
Tindakan : 1. Monitor tanda dan gejala
terhadap strategi
infeksi lokal dan
meningkat
sistemik
3. Pemantauan perubahan status
2. Berikan perawatan luka
26
kesehatan meningkat
pada area luka 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi pada pasien 6. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka 7. Anjurkan meningkatkan nutrisi dan cairan
3. 4 Hari/
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Diagnosa
Waktu
Implementasi
Evaluasi
27
tanggal Minggu, 21
Gangguan
November
integritas kulit
penyebab luka
atau jaringan
bakar
2021
09.00
09.03
09.07
1. Mengidentifikasi
2. Mengidentifikasi
S:O: Luka bakar
durasi terkena
di area
luka bakar dan
pantat luka
riwayat
terbuka
penanganan luka
masih
sebelumnya
mengeluar
3. Memonitor
kan cairan
kondisi luka
dan darah
(presentasi ukuran luka,
A:
derajat luka,
masalah
perdarahan,
belum teratasi
warna dasar luka, infeksi,
P:
eksudat, bau
Intervensi
luka, kondisi tepi
dilanjutkan
luka) 09.12
4. Menggunakan teknik aseptik selama merawat luka
09.18
5. Membersihkan luka dengan cairan steril
09.23
6. Melakukan terapi relaksasi untuk
28
mengurangi nyeri 09.27
7. Menjadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, dan jenis balutan yang digunakan
09.30
8. Menggunakan modern dressing sesuai kondisi luka
09.40
9. Memberikan diet dengan kalori dan protein
09.45
10. Memberikan suplemen vitamin dan mineral
09.48
11. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
09.52
12. Kolaborasi prosedur debridement
10.00
13. Kolaborasi pemberian antibiotik 29
Minggu, 21
Nyeri akut
10.03
1. Mengidentifikasi
S:
November
lokasi, karakteristik,
Pasien
2021
durasi, frekuensi,
mengatakan
kualitas dan
luka bakarnya
intensitas nyeri
masih nyeri
10.07
2. Mengidentifikasi skala nyeri.
10.09
10.13
3. Mengidentifikasi
O:
faktor yang
akibat terkena
memperberat nyeri.
knalpot
4. Memberikan teknik
mengatakan
untuk mengurangi
nyeri seperti panas
5. Mengontrol
dan tertusuk-
lingkungan yang memperberat rasa
tusuk
nyeri. 10.20
10.25
R : Adanya luka bakar
6. Memfasilitasi
derajat 3 pada
istirahat dan tidur 10.23
Q : Pasien
non farmakologis nyeri. 10.17
P : nyeri
bokong
7. Mempertimbangkan
S:5
jenis dan sumber
T : Pasien
nyeri dalam
tampak
pemilihan strategi
meringis
meredakan nyeri
ketika
8. Menjelaskan
bergerak atau 30
penyebab, periode
tersentuh
dan pemicu nyeri. 10.30
9. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri 10.33
10.35
10. Menganjurkan
TD : 110/80 mmHg,
Nadi : 90x/i,
memonitoring nyeri
RR : 16x/i,
secara mandiri.
suhu 37.3ᶛC.
11. Kolaborasi pemberian analgetik
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi
Minggu, 21
Risiko infeksi
10.38
1. Memonitor
dilanjutkan S:
November
tanda dan gejala
Pasien
masih
2021
infeksi lokal dan
mengeluh nyeri
sistemik 10.40
2. Memberikan perawatan luka
O:
pada area luka 10.50
luka
terbuka pada
3. Mencuci tangan
daerah pantat
sebelum dan
dan
sesudah kontak
kemerahan
dengan pasien
dan lingkungan pasien 10.55
Adanya
TD : 110/80 mmHg,
Nadi : 90x/i,
4. Mempertahanka
RR : 16x/i,
n teknik aseptik
suhu 37.3ᶛC.
pada pasien 31
berisiko tinggi 10.58
5. Menjelaskan tanda dan gejala
A: Masalah
belum
teratasi
infeksi pada pasien 11.00
6. mengajarkan cara memeriksa
P: Intervensi dilanjutkan
kondisi luka 11.03
7. Menganjurkan meningkatkan nutrisi dan cairan
BAB IV PENUTUP
32
4. 1
Kesimpulan Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit yang melindungi tubuh dari infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah kerusakan atau keghilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
4. 2
Saran Sebagai perawat diharapkan dapat memperluas pengetahuan dan keterampilan dalam merawat pasien khususnya pasien dengan luka bakar.
DAFTAR PUSTAKA
33
Afiani, N., Santoso, S., N, T. H., & Yahya, M. F. N. (2019). Efektifitas Debridemen Mekanik Pada Luka Bakar Derajat III Terhadap Kecepatan Penyembuhan Luka. Jkep, 4(2), 93–103. Anita, Nur. 2019. Manajemen Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan pada Tn “Y” dengan Diagnosis Thermal Burn Injury (Combutsio) di Ruang Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar Al-Waili, N. S., Salom, K., & Al-Ghamdi, A. A. (2011). Honey for wound healing, ulcers, and burns; data supporting its use in clinical practice. TheScientificWorldJournal, 11, 766–787. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
34