Makalah Penyakit Kronis [PDF]

Citation preview

MAKALAH PENYAKIT KRONIS PADA ANAK



DISUSUN OLEH : 1.



NURMIATI



70300117002



2.



KHAERATUNNAFISAH



70300117005



3.



ISMAWATI



70300117006



4.



GITA LESTARI AMIN



70300117015



5.



NURUL FADHILLAH IHZANUDDIN



70300117028



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2019



KATA PENGANTAR



Bismillahirrohmanirrohim Assalamu’alaykum Warohmatullahi Wabarokaatuh Pertama-tama, marilah senantiasa kita memanjatkan puji serta syukur atas kehadirat Allah Swt, karena atas berkah limpahan rahmat dan hidah-Nya, sehingga kita masih diberikan kekuatan, kesehatan, dan kesempatan untuk masih dapat bekerja demi dunia dan akhirat kita. Tak lupa pula kita menyampaikan sholawat dan salam kepada Rosulullah Saw, beserta sahabat dan keluarganya sekalian, yang sang Murobbi tebaik kita di dunia dan akhirat. Dalam makalah ini, kami membahas mengenai penyakit kronis pada anak, yang membahas mengenai penyakit kronis pada anak,contohnya. dan lain sebagainya. Makalah ini bersumber dari berbagai referensi berupa buku dan artikel ilmiah. Semoga makalah ini dapat memberikan pemahaman da bermanfaat bagi pembaca semua. Lebih dan kurangnya mohon dimaafkan. Terima kasih. Wassalamu’alaykum warohmatullahi wabarokaatuh.



Samata, 30 September 2019



Kelompok III



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Penyakit kronis merupakan kondisi yang mempengaruhi fungsi seharihari selama lebih dari 3 bulan dalam setahun, yang menyebabkan hospitalisasi dari 1 bulan dalam setahun atau (pada saat didiagnosis) cenderung mengalami perawatan di rumah sakit secara berulang (Wong, 2003). Salah satu penyakit kronis yang banyak diderita anak adalah Leukemia Limfositik Akut atau biasa di sebut LLA. Insiden tertinggi penyakit LLA terdapat pada usia 3-7 tahun, dan menurun pada usia 10 tahun (Hoffbrand, 2015). Berdasarkan data tahun 2017 22,2% atau sekitar 150,8 juta balita didunia mengaama=i stunting. Namun angka ini mengalami penurunan jika dibandingkan dengan angka stunting pada tahun 2000 yaitu 32,6%. Pada tahun 2017, lebih dari setengah balita didunia mngalami kejadian stunting(kerdil) . stunting didunia sendiri berasal dari asia (55%) sedangkan lebih dari sepertiganya (39%) tinggal di afrika dari 83,6 juta balita stunting diasia, proporsi terbanyak berasal dari Asia Selatan (58,7%) dan proporsi paling sedikit di Asia tengah (0,9%). Prevalensi penyakit menular seperti ISPA, malaria dan diare pada balita mengalami penurunan jika dibandingkan dengan hasil Riskesdas 2013. Prevalensi ISPA turun dari 13,8% menjadi 4,4%, malaria turun dari 1,4% menjadi 0,4%, sama halnya dengan diare pada



balita



juga



turun



dari



18,5%



menjadi



12,3%.



Penting untuk diperhatikan adalah prevalensi TB Paru berdasarkan diagnosis dokter tidak mengalami pergeseran, yakni sebesar 0,4% dan prevalensi pneumonia yang naik dari 1,6% menjadi 2%. Bernard (2015) yang meneliti mengenai Psychological Effects of Physical Illness and Hospitalisation on the Child and the Family menyebutkan sebagian besar orang tua yang mempunyai anak penderita penyakit kronis merasakan beban yang berat baik beban moral maupun material. Hal ini disebabkan selain harus terus memonitor tumbuh kembang si anak, biaya yang dibutuhkan untuk transfusi darah juga tergolong sangat mahal, bisa menghabiskan jutaan rupiah tiap bulannya. Selain biaya yang menjadi masalah, yang menjadi persoalan lainnya adalah penyakit ini merupakan penyakit yang diidap seumur hidup, artinya penyakit ini merupakan penyakit yang tidak dapat sembuh. Tindakan medis



yang dilakukan selama ini bukan menyembuhkan akan tetapi sebagai supportif dan bersifat sementara untuk mempertahankan hidup. B. Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah yang diangkat dalam makalah ini adalah sebagai berikut. 1. Apa yang dimaksud penyakit kronis pada anak sebutkan beserta contohnya 2. Bagaimana trend keberadaan anak dengan penyakit kronis di dunia dan di Indonesia ? 3. Bagaimana



dampak



keberadaan



anak



dengan



penyakit



kronis



terhadap



anak,orangtua,siblig dan dampak lainnya yang terkait 4. Bagaimana manajemen asuhan keperawatan yang tepat diberikan pada anak yang penyakit kronis C. Tujuan Penulisan Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai berikut. 1.



Untuk mengetahui Apa itu penyakit kronis dan contohnya



2.



Untuk mengetahui trend keberadaan anak dengan penyakit kronis di dunia dan di Indonesia



3.



Untuk mengetahui bagaimana dampak keberadaan anak dengan penyakit kronis terhadap anak,orangtua,sibling,dan dampak lainnya yang terkait



4.



Bagaimana manajemen asuhan keperawatan yang tepat diberikan pada anak yang penyakit kronis



D. Manfaat Penulisan Adapaun manfaat penulisan makalah ini adalah sebagai berikut. 1.



Untuk menambah wawasan pengetahuan mengenai penyakit kronis pada anak.



2.



Sebagai bahan referensi.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI PENYAKIT KRONIS PADA ANAK Penyakit kronis merupakan suatu kondisi yang mempengaruhi fungsi sehari-hari selama lebih dari 3 bulan dalam setahun,yang menyebabkan hospitalisasi lebih dari 1 bulan dalam 1 tahun.penyakit kronis tidak saja dialami oleh orang dewasa atau lanjut usia,namun juga diderita oleh anak-anak bahkan bayi. (Setia Asyanti, 2015 ) Penyakit kronis merupakan jenis penyakit degeneratif yang berkembang atau bertahan dalam jangka waktu yang sangat lama, yakni lebih dari enam bulan. Orang yang menderita penyakit kronis cenderung memiliki tingkat kecemasan yang tinggi dan cenderung mengembangkan perasaan hopelessness dan helplessness karena berbagai macam pengobatan tidak dapat membantunya sembuh dari penyakit kronis (Sarafino, 2006). Rasa sakit yang diderita akan mengganggu aktivitasnya sehari-hari, tujuan dalam hidup, dan kualitas tidurnya (Affleck et al. dalam Sarafino, 2016). Penyakit kronis didefinisikan sebagi kondisi media atau masalah kesehatan yang berkaitan dengan gejala-gejala atau kecacatan yang embutuhkan penatalaksanaan jangka panjang sebagian dari penatalaksanaan ini mencakup belajar untuk hidup dengan gejala kecacatan,sementara juga menghadapi segala bentuk perubahan identitas yang diakibatkan oleh penyakit.sebagian lagi mencakup menjalani perubahan gaya hidup dan regimen yang diransang untuk tetap menjaga agar tanda dan gejala terkontrol dan untuk mencegah komplikasi Penyakit kronis merupakan jenis penyakit degenerative yang berkembang atau bertahan dalam jangka waktu yang sangan lama,yakni lebih dari enam bulan.orang yang menderita penyakit kronis cenderung memiliki tingkat kecemasan yang tinggi dan cenderung mengembangkan perasaan Hopelessness dan Helplessness Karena berbagai macam pengobatan tidak dapat membantunya sembuh dari penyakit kronis Adapun contoh penyakit kronis pada anak,diantaranya 1.



Infeksi Saluran pernapasan akut



ISPA adalah infeksi saluran pernapasan akut yang terjadi secara tiba-tiba mulai dari hidung sampai gelembung paru,beserta organ-organ disekitarnya yang berlangsung sampai 14 hari.biasanya menyerang anak usia 2 bulan-5 tahun.



https://m.kumparan.com/amp/babyologist/bronkitis-pada-balita-27431110790540466



2.



Malaria Malaria adalah salah satu penyakit menular yang disebabkan oleh parasit (plasmodium) yang ditularkan nyamuk malaria (anopheles) penyakit ini dapat menyerang semua orang baik dewasa dan anak,oria dan wanita bahkan wanita hamil dan bayi yang baru lahir biasanya berisiko tinggi tertular malaria.



https://hellosehat.com/parenting/kesehatan-anak/gejala-malaria-pada-anak/amp/



3.



Diare Diare adalah keadaan buang-buang air dengan banyak cairan dan merupakan gejala dari penyakit-penyakit tertentu atau gangguan lain.Diare akut adalah buang air besar lembek/cair konsistensinya encer,lebih sering dari biasanya disertai berlendir,bau amis,berbusa bahkan dapat berupa air saja yang frekuwensi nya lebih sering dari biasanya.diare nonspesifik adalah diare yang bukan disebabkan oleh kuman khusus maupun parasite.



https://www.halodoc.com/makanan-yang-tepat-saat-anak-diare



4.



Campak Campak adalah infeksi campak



enular yang disebabkan oleh virus.sebelum imunisasi



digalakkan,campak



adalah



salah



satu



penyakit



endemic



yang



menyebabkan kematian terbanyak setiap tahunnya.penyakit ini disebabkan oleh birus salam keluarga paramyxovirus yang biasanya ditularkan melalui kontak langsung dengan penderita atau lewat udara.virus menginfeksi saluran pernapasan dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh.



https://www.niaga.asia/penyakit-campak-dan-rubella-berdampak-cacat-permanenpada-anak/



5.



Tetanus Tetanus adalah kondisi dimana terdapat kerusakan system saraf yang disebabkan oleh racun yang dihasilkan oleh bakteri.tetanus disebabkan oleh salah satu bakteri yang disebut clostridium tetani . Bakteri ini ada si seluruh dunia dan terutama berada di tanah.otot yang dikendalikan oleh saraf akan kaku dan baal.jika tidak diterapi dengan benar,penyakit ini dapat menyebabkan kematian akibat otot pernapasan berhenti bekerja.jenis tetanus yaitu,sistemik,lokal,dan neonatal .tetanus tidak menular dan tersedia baksin untuk pencegahan.



https://id.theasianparent.com/vaksin-tetanus



6.



Infeksi selaput otak (meningitis) Meningitis adalah infeksi yang menyebabkan radang selaput di sekitar otak dan sumsum tulang belakang.penyakit ini paling sering disebabkan oleh birus,tapi dalam beberapa kasus dapat disebabkan oleh bakteri atau jamur.



https://kitabisa.com/campaign/babychio



7.



Difteri Difteri adalah infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium Gehalanya berupa sakit tenggorokan,demam,dan terbentuknya lapisan di amandel dan tenggorokan.dalam kasus yang parah,infeksi bisa menyebar ke organ tubuh lain seperti jantung dan system saraf.beberapa pasien juga mengalami infeksi kulit.bakteri penyebab penyakit ini menghasilkan racun yang berbahaya jika menyebar kebian tubuh lain.



https://m.wajibbaca.com/2018/05/ciri-ciri-penyakit-difteri.html



8.



Leukimia Leukemia adalah kanker jaringan pembentuk darah, termasuk tulang sumsum. Ada banyak jenisnya, seperti leukemia limfoblastik akut, leukemia mieloid akut, dan leukemia limfositik kronis.



https://obatleukimia.web.id/obat-leukimia-pada-anak-paling-ampuh/ 9.



stunting Stunting (kerdil) adalah kondisi dimana balita memiliki panjang atau tinggi badan yang kurang jika dibandingkan dengan umur. Kondisi ini diukur dengan panjang atau tinggi badan yang lebih dari minus da standar deviasi median standar pertumbuhan anak dari WHO. Balita stunting termasuk masalah gizi kronik yang disebabkan oleh banyak faktor seperti kondisi sosial ekonomi, gizi ibu saat hamil, kesakitan pada bayi, dan kurangnya asupan gizi pada bayi. Balita stunting di masa yang akan datang akan mengalami kesulitan dalam mencapai perkembangan fisik dan kognitif yang optimal.



https://theconversation.com/amp/empat-dampak-stunting-bagi-anak-dan-negaraindonesia-110104



B. TREND PENYAKIT KRONIS PADA ANAK DI DUNIA DAN DI INDONESIA 1. Data penyakit kronis di indonesia yang asia Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki pola peningkatan angka kematian dan kesakitan akibat dari penyakit kronis.Perlu menjadi perhatian adalah data cakupan imunisasi dasar lengkap pada anak umur 12-23 nulan,rikesdas 2018 menunjukan cakupan imunisasi sebesar 87,9 %. Angka ini sedikit menurun jika dibandingkan riskesdas 2013 sebesar 59,2 %. Adapun proporsi berar badan lahir 3 detik, konjungtiva anemis, akral dingin, BB turun, mual dan muntah. Selain itu, terdapat pembesaran limfa dan pembesaran hati.



4. Riwayat Penyakit dahulu: 5. Riwayat Penyaki Keluarga: 6. Riwayat Psikososial: 1.1 Pemeriksaan Fisik B1 (Breath): RR 37x/menit, sesak napas, menggunakan otot bantu pernapasan yaitu otot sternokleidomastoid. B2 (Blood): TD 80/50 mmHg, CRT >3detik, akral dingin, HR 80x/menit, Hb 6,7 gr/dl, leukosit 70.500 ml3, trombosit 44.000ml3 B3 (Brain): sakit kepala B4 (Bladder): B5 (Bowel): BB turun, mual, muntah, pembesaran limfa, pembesaran hati B6 (Bone): Nyeri tulang dan sendi 1.2 Analisis data No



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



1.



DS :



Faktor



eksternal



 Sesak nafas



obat-obatan, radiasi)



 Sakit kepala



↓ Menyebabkan



DO:



sel



(agent, Gangguan pertukaran gas



tumbuh



melebihi normal dan ganas



 RR



19



x/menit ↓



(takipnea)



Sel muda yang seharusnya



 HR 80x/menit



membentuk limfosit berubah



 CRT >3 detik



ganas



 Akral dingin



↓



 Hb 6,7 gr/dl



Muncul sel kanker



 SaO2 90%



↓



 AGD



Menghasilkan leukosit yang



menunjukkan



imatur lebih banyak



hasil:



↓



Asidosis



Leukosit imatur menyusup



respiratorik



ke sumsum tulang ↓ Limfosit imatur berproliferasi di sumsum tulang belakang dan sel perifer ↓ Mengganggu perkembangan sel normal ↓ Haemopoesis



normal



terhambat ↓ Penurunan produksi eritrosit ↓ Hemoglobin menurun ↓ Pengangkutan



O2



oleh



darah menurun ↓ Oksigen



tidak



terdistribusi



dengan baik ↓ Gangguan pertukaran gas



2.



DS : 



F aktor eksternal (agent, Hipertermi Merasa



obat-obatan, radiasi)



badannya



↓



panas



Menyebabkan



sel



tumbuh



melebihi normal dan ganas ↓



DO : 



Suhu 38,60˚C



Sel muda yang seharusnya







Demam



membentuk limfosit berubah







Turgor







kulit ganas ↓ menurun Muncul sel kanker Membrane mukosa



↓



kering



Menghasilkan leukosit yang







Kulit merah



imatur lebih banyak







Kulit







teraba ↓ Leukosit imatur menyusup hangat ke sumsum tulang Leukosit ↓ 70.500 ml3 Limfosit imatur berproliferasi di sumsum tulang belakang dan sel perifer ↓ Mengganggu perkembangan sel normal ↓ Haemopoesis



normal



terhambat ↓ Penurunan produksi leukosit ↓ Mempengaruhi



system



retikulo endothelial ↓ Gangguan pertahanan tubuh



↓ Infeksi ↓ Peningkatan laju metabolism ↓ Hipertermi 3.



DS :



Faktor



eksternal



(agent, Gangguan



nutrisi







Mual



obat-obatan, radiasi)



kurang







Muntah



↓



kebutuhan tubuh



Menyebabkan



  



turun ↓



BB yang







semua Sel muda yang seharusnya



25



kg membentuk limfosit berubah



menjadi



22 ganas



kg



↓



Pembesaran



Muncul sel kanker



limfa



↓



Pembesaran



Menghasilkan leukosit yang



hati



imatur lebih banyak



Penurunan



↓



turgor kulit



Leukosit imatur menyusup



Membrane



ke sumsum tulang



mukosa



↓



kering



Limfosit imatur berproliferasi







Kelemahan







Hb: 6,7 gr/dl







leukosit:70.50 0 ml3







tumbuh



melebihi normal dan ganas



DO : 



sel



trombosit: 44.000 ml.



di sumsum tulang belakang dan sel perifer ↓ Mengganggu perkembangan sel normal ↓ Haemopoesis terhambat ↓



normal



dari



Penurunan produksi eritrosit ↓ Anemia ↓ Nutrisi



tidak



terdistribusi



dengan baik ↓ Lemah,



nafsu



makan



menurun ↓ Nutrisi



kurang



dari



kebutuhan 3. Diagnosis Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan oksigen tidak dapat terdistribusi dengan baik. 2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. 3. Resiko gangguan nutrisi kutrang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, dan muntah.



4. Intervensi Diagnosis Keperawatan I Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan oksigen tidak terdistribusi dengan baik Tujuan : Pertukaran gas dapat terdistribusi dengan baik Kriteria Hasil : RR 24x/menit, pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, Hb normal, SaO2 > 95%, Hasil AGD menunjukkan nilai normal PO2 80-100, PCO2 35-45, pH 7-7,5.



INTERVENSI



RASIONAL



Atur posisi klien semifowler



Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas.



Berikan oksigen dan pantau efektifitasnya



Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi paru.



Tingkatkan pola pernapasan yang optimal Mengoptimalkan



pertukaran



gas



alveoli



dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dengan pembuluh darah dan karbondioksida dalam paru Tingkatkan bedrest, batasi aktivitas dan bantu Menurunkan



konsumsi



oksigen



selama



kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai periode penurunan pernapasan dan dapat keadaan pasien.



menurunkan beratnya gejala



Ajarkan breathing exercise



Meredakan pola nafas yang tidak teratur



Berikan obat antiaritmia, jika perlu



Memberikan perawatan dengan memberikan bantuan farmakologi yang dapat menunjang proses perawatan



Diagnosis Keperawatan II Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi Tujuan : Dalam waktu 1 x 24 jam suhu tubuh pasien kembali normal (36,6 C – 37,2 C). Kriteria Hasil : Suhu Normal antara 36,6 C – 37,2 C, tanda-tanda infeksi berkurang atau hilang, kulit berwarna normal, turgor lentur, membrane mukosa lembab. INTERVENSI



RASIONAL



Monitor tanda-tanda vital, mengumpulkan dan Untuk menentukan tindakan dan mencegah menganalisis dara kardiovaskular pernapasan komplikasi pada pasien. dan suhu tubuh. Kompres menggunakan waslab dingin( atau Konduksi suhu membantu menurunkan suhu kantong es yang dibalut dengan kain) di tubuh yang memungkinkan pelepasan panas aksila, kening, tengkuk, dan lipatan paha. Anjurkan



menggunakan



pakaian



berlebihan dan tutupi pasien d



secara konduksi dan evaporasi. yang Pakaian



yang



minimal



akan



membantu



mengurangi pengupan tubuh.



engan selimut saja Anjurkan asupan cairan oral, sedikitnya 2 L Peningkatan



suhu



tubuh



mengakibatkan



per/hari, dengan tambahan cairan selama penguapan cairan tubuh meningkat, sehingga aktivitas yang berlebihan atau aktivitas sedang perlu diimbangi dengan intake cairan yang dalam cuaca panas.



banyak.



Pantau suhu dan warna kulit minimal setiap 2 Untuk mengetahui adanya perubahan yang jam, sesuai dengan kebutuhan.



terjadi pada pasien



Aktivitas kolaboratif:



Memberikan perawatan dengan memberikan



Berikan obat antipiretik, jika perlu



bantuan farmakologi yang dapat menunjang proses perawatan



Diagnosis Keperawatan III Resiko Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, Tujuan : Nutrisi pasien terpenuhi sesuai dengan angka kebutuhan nutrisi pasien. Kriteria Hasil : pasien menunjukkan nafsu makan meningkat, tidak adanya anoreksia, berat badan klien dalam keadaan stabil atau naik. INTERVENSI



RASIONAL



Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah



Mengetahui faktor yang menyebaabkan mual dan muntah.



Sajikan makanan dengan tampilan menarik Meningkatkan



nafsu



makan



anak



agar



yang berprotein/ kalori sangat tinggi yang kebutuhan nutrisi tercukupi atau terpenuhi dan disajikan pada saat individu ingin makan



mendukung proses metabolic pasien yang berisiko tinggi terhadap malnutrisi



Berikan porsi makan porsi kecil tapi sering Untuk mengurangi perasaan tegang pada (enak



kali



per



hari



ditambah



dengaan lambung sehingga diberikan makanan sedikit



makanan kecil)



tapi sering.



Pantau kebutuhan cairan dan elektrolit klien



Mencegah terjadinya kekurangan cairan dan elektrolit pada klien



Kolaborasi



dengan



ahli



gizi



dalam Bekerjasama dalam pemberian nutrisi pasien



memnutukan protein pasien yang mengalami agar adekuat dan tepat. ketidakadekuatan asupan protein



BAB IV KESIMPULAN Penyakit kronis didefinisikan sebagi kondisi media atau masalah kesehatan yang berkaitan dengan gejala-gejala atau kecacatan yang embutuhkan penatalaksanaan jangka panjang sebagian dari penatalaksanaan ini mencakup belajar untuk hidup dengan gejala kecacatan,sementara juga menghadapi segala bentuk perubahan identitas yang diakibatkan oleh penyakit.sebagian lagi mencakup menjalani perubahan gaya hidup dan regimen yang diransang untuk tetap menjaga agar tanda dan gejala terkontrol dan untuk mencegah komplikasi



DAFTAR PUSTAKA Afiyanti, Y., & Rachmawati, I. N. (2014). Metodolog ipenelitian kualitatif dalam riset keperawatan (1). Jakarta : Rajawali Pers. Abdullah, A., Sjattar, E. L., & Kadir, A. R. (2017). Faktor Penyebab Terjadinya Penurunan Jumlah Kunjungan Peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) Di Puskesmas Minasa Upa Kota Makassar. Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis, 11(4), 382-387. Agustina, S. and Sari, S.M., 2014. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Hipertensi Pada Lansia di Atas Umur 65 Tahun. Jurnal Kesehatan Komunitas, 2(4), pp.180-186. Alfajri, N.Z., Pinzon, R.T. and Lestari, T., 2018. Fidelity Case Management System Pada Pasien Stroke Rawat Inap Di Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada. Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana, 3(1), p.10. Arifin, M.H.B.M. and Weta, I.W., Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Hipertensi Pada Kelompok Lanjut Usia Di Wilayah Kerja Upt Puskesmas Petang I Kabupaten Badung Tahun 2016. E-Jurnal Medika Udayana, 5(7). BPJS kesehatan 2014. Panduan Praktis Prolanis. http://www.bkkbn.go.id/Documents/JKN /06PROLANIS.pdf. Diakses Tanggal 29 Agustus 2017. Jam 15.31 WIB. BPJS Kesehatan.