Makalah Referat Hernia Ingunalis [PDF]

Citation preview

TUGAS ILMIAH KEPANITERAN KLINIK FK UMS REFERAT



JUDUL



HERNIA INGUNALIS



PENYUSUN Ameilia Nurul A., S.Ked Ayu Safira Ilma, S.Ked Annisa Maulidya, S.Ked Eki Adetya Nugraha, S.Ked



(J510195034) (J510195056) (J510195091) (J510195115)



PEMBIMBING dr. Juono Prabowo, Sp.B



PRODI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA APRIL, 2020



HALAMAN PENGESAHAN Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS REFERAT Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Judul



: Difteri pada Dewasa



Penyusun



: Ameilia Nurul A., S.Ked Ayu Safira Ilma, S.Ked Annisa Maulidya, S.Ked Eki Adetya Nugraha, S.Ked



(J510195034) (J510195056) (J510195091) (J510195115)



Pembimbing : dr. Juono Prabowo, Sp.B Karanganyar,



April 2020 Penyusun



Ameilia Nurul A., S.Ked Menyetujui, Pembimbing



dr. Juono Prabowo, Sp.B



Mengetahui, Kepala Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran UMS



dr. Iin Novita N. M., M.Sc., Sp.PD ii



HERNIA INGUINASLIS Aminudin AN*, Ilma AS*, Maulidya A*, Nugraha EA*, Prabowo J** * Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta ** Bagian Ilmu Bedah RSUD Kabupaten Karanganyar



ABSTRAK



Hernia adalah kondisi yang terjadi ketika organ dalam tubuh menekan dan mencuat melalui jaringan otot atau jaringan ikat di sekitarnya yang lemah. Hernia inguinal umumnya diklasifikasikan sebagai indirect,direct, dan femoralis berdasarkan lokasi herniasi relatif terhadap struktur di sekitarnya. Sebagian besar hernia inguinalis terjadi pada pria (90%). Sementara wanita memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk mengalami hernia femoralis. Insiden rekurensi hernia pasca repair primer berkisar 2-10%. Hasil terbaik dapat dicapai dengan teknik Shouldice. Repair pada hernia rekuren, akan memiliki rekurensi yang lebih besar >20%. Teknik yang lebih dianjurkan untuk mencegah rekurensi lanjut adalah teknik shouldice, atau dengan menggunakan mesh protetik. Diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Tata laksana hernia inguinalis meliputi prosedur bedah terbuka, laparoskopi, dan penggunaan protesis. Kata kunci: Hernia Inguinal,



Hernioplsti, Herniorafi



PENDAHULUAN



skrotum di banding testis kanan, sehingga obliterasi canalis inguinalis kanan terjadi lebih akhir. Insiden rekurensi hernia pasca repair primer berkisar 2-10%. Hasil terbaik dapat dicapai dengan teknik Shouldice. Repair pada hernia rekuren, akan memiliki rekurensi yang lebih besar >20%. Teknik yang lebih dianjurkan untuk mencegah rekurensi lanjut adalah teknik shouldice, atau dengan menggunakan mesh protetik.



Hernia inguinal umumnya diklasifikasikan sebagai indirect,direct, dan femoralis berdasarkan lokasi herniasi relatif terhadap struktur di sekitarnya. Hernia indirect menjulur ke lateral pembuluh epigastrium inferior, melalui cincin inguinalis profunda. Hernia direct menonjol medial ke pembuluh epigastrium inferior, dalam segitiga Hesselbach. Sebagian besar hernia inguinalis terjadi pada pria (90%). Sementara wanita memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk mengalami hernia femoralis. Hernia indirek lebih banyak muncul pada sisi kanan. Alasannya adalah karena testis kiri lebih dulu turun dari retroperitoneal ke



TINJAUAN PUSTAKA Definisi



Hernia adalah kondisi yang terjadi ketika organ dalam tubuh menekan dan mencuat melalui jaringan otot atau jaringan ikat di sekitarnya



1



yang lemah. Jaringan ikat tubuh seharusnya cukup kuat untuk menahan organ tubuh di dalamnya agar tetap berada di posisinya masing-masing. Namun, beberapa hal menyebabkan jaringan ikat melemah sehingga tidak dapat menahan organ di dalamnya dan mengakibatkan hernia.



yang dalam dari transversus abdominis dan transversalis fascia. Tepi ligamentum inguinalis adalah struktur yang menghubungkan saluran iliopubik ke ligamentum inguinalis. Saluran iliopubik membantu membentuk inferiormargin cincin inguinalis internal karena berjalan medial, di mana ia berlanjut sebagai batas anteromedial kanal femoralis. Ligamentum lacunar, atau ligamentum Gimbernat, adalah kipas segitiga ligamentum inguinalis saat bergabung dengan tuberkulum pubis. Ligamentum Cooper (pectineal) adalah bagian lateral ligamentum lacunar yang menyatu dengan periosteum tuberkulum pubis. conjoined tendon umumnya digambarkan sebagai perpaduan serat inferior dari oblikus interna dan aponeurosis transversus abdominis pada titik di mana mereka menyisipkan pada pubic tubercle. Hernia inguinal umumnya diklasifikasikan sebagai indirect, direct, dan femoralis berdasarkan lokasi herniasi relatif terhadap struktur di sekitarnya. Hernia indirect menjulur ke lateral pembuluh epigastrium inferior, melalui cincin inguinalis profunda. Hernia direct menonjol medial ke pembuluh epigastrium inferior, dalam segitiga Hesselbach. Batas-batas segitiga adalah ligamentum inguinalis inferior, tepi lateral selubung rektus secara medial, dan pembuluh epigastrik inferior superolateral. Hernia femoralis menonjol melalui cincin femoralis kecil dan tidak fleksibel. Batas-batas cincin femoralis meliputi traktus iliopubis dan ligamentum inguinalis di bagian anterior, ligamentum Cooper di posterior,



Anatomi



Kanalis inguinalis memiliki panjang sekitar 4-6 cm yang terletak di bagian anterior cekungan pelvis. Kanal dimulai pada dinding perut posterior, di mana korda spermatika melewati cincin inguinalis (internal), hiatus di fasia transversalis. Kanal menyimpulkan secara medial pada cincin inguinalis superfisial (eksternal), titik di mana korda spermatika melintasi cacat pada aponeurosis oblik eksternal. Batas-batas kanal inguinal terdiri dari aponeurosis oblik eksternal anterior, otot oblik internal lateral, transversalis fasia dan otot transversus abdominis posterior, oblikus internaotot superior, dan ligamentum inguinalis (Poupart) lebih rendah.Korda spermatika melintasi kanal inguinalis, dan berisi tiga arteri, tiga vena, dua saraf, pleksus vena pampiniformis, dan vas deferens. Itu diselimuti tiga lapisan fasia spermatik. Struktur penting tambahan yang mengelilingi kanal inguinalis meliputi traktus iliopubik, ligamentum lacunar, ligamentum Cooper, dan conjoined tendon. Saluran iliopubik adalah pita aponeurotik yang dimulai pada tulang iliaka superior anterior dan menyisipkan ligamentum Cooper dari atas. Ini terbentuk pada margin inferior



2



ligamentum lacunar di medial, dan v. Femoralis lateral. Klasifikasi Nyhus mengelompokkan hernia berdasarkan lokasi, ukuran, dan jenis. Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis mempersarafi otot di region inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, funikulus spermatikus, serta sensibilitas kulit region inguinalis, skrotum, dan sebagiaan kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.



bukan kelemahan yang didapat. Selama perkembangan normal, testis turun dari ruang intra-abdominal ke dalam skrotum pada trimester ketiga. Keturunan mereka didahului oleh gubernaculum dan divertikulum peritoneum, yang menonjol melalui kanal inguinalis dan menjadi processus vaginalis. Antara 36 dan 40 minggu kehamilan, prosesus vaginalis menutup dan menghilangkan pembukaan peritoneum pada cincin inguinalis interna. Kegagalan peritoneum menutup hasil dalam paten processus vaginalis (PPV), karenanya tingginya insiden hernia inguinalis tidak langsung pada bayi prematur. Anakanak dengan bawaan hernia inguinalis tidak langsung akan disertai dengan PPV; Namun, proses paten tidak selalu menunjukkan hernia inguinalis. Dalam sebuah penelitian terhadap hampir 600 orang dewasa yang menjalani laparoskopi umum, inspeksi bilateral mengungkapkan bahwa 12% memiliki PPV. Tak satu pun dari pasien ini memiliki gejala klinis yang signifikan dari hernia selangkangan. Dalam sebuah kelompok yang terdiri dari 300 pasien yang menjalani perbaikan hernia inguinalis inguinalis unilateral laparoskopi, 12% ditemukan memiliki PPV kontralateral, yang dikaitkan dengan kejadian lima tahun hernia inguinalis 5 kali lipat.



Tabel 1. Sistem klasifikasi Nyhus



Patofisiologi



Hernia inguinalis mungkin bawaan atau didapat. Kebanyakan hernia inguinalis dewasa dianggap cacat pada dinding abdomen walaupun studi kolagen telah menunjukkan kecenderungan yang diturunkan. Sejumlah penelitian telah mencoba untuk menggambarkan penyebab pasti pembentukan hernia inguinalis; Namun, faktor risiko yang paling berkarakter adalah kelemahan pada otot dinding perut. Hernia kongenital, yang membentuk mayoritas hernia pediatrik, dapat dianggap sebagai hambatan perkembangan normal,



Kehadiran PPV kemungkinan mempengaruhi pasien untuk mengalami hernia inguinalis. Kemungkinan ini tergantung pada adanya faktor risiko lain seperti kelemahan jaringan yang melekat, riwayat keluarga, dan aktivitas yang



3



berat. Secara keseluruhan, ada data yang terbatas mengenai etiologi perkembangan hernia inguinalis. Beberapa penelitian telah mendokumentasikan aktivitas fisik yang berat sebagai faktor risiko untuk memperoleh hernia inguinalis. Pengerahan tenaga fisik berulang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen; Namun, apakah proses ini terjadi dalam kombinasi dengan PPV atau melalui kelemahan yang berkaitan dengan usia otot dinding perut tidak diketahui. Sebuah studi kasus-terkontrol dari lebih dari 1.400 pasien pria dengan hernia inguinalis mengungkapkan bahwa riwayat keluarga yang positif dikaitkan dengan kejadian seumur hidup delapan kali hernia inguinalis. Penyakit paru obstruktif kronis juga secara signifikan meningkatkan risiko hernia inguinalis langsung, karena disertai dengan episode berulang tekanan intraabdomen yang tinggi. Beberapa studi telah menyarankan efek perlindungan dari obesitas. Dalam sebuah studi prospektif besar berbasis populasi individu Amerika (Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional Pertama), risiko pengembangan hernia inguinalis pada pria obesitas hanya 50% dari laki-laki dengan berat badan normal, sedangkan risiko pada pria yang kelebihan berat badan adalah 80% risiko pria yang tidak obesitas. Penjelasan yang mungkin adalah meningkatnya kesulitan dalam mendeteksi hernia inguinalis pada individu yang obesitas.



Pada hernia reponible, keluhan satusatunya adanya benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau praumbilikal, berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Penegakan Diagnosis



Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun poin-poin yang ditanyakan diantaranya: 1. Sejak kapan muncul benjolan 2. Riwayat hernia sebelumnya 3. Benjolan pada lipatan paha atau scrotum yang muncul apabila penderita berdiri, mengejan, batuk atau bersin. 4. Jika berbaring menghilang atau tidak. 5. Kadang-kadang terasa nyeri 6. Pekerjaan penderita dan penyakit yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen meningkat 7. Apakah ada gangguaan pasase usus dan gangguan vaskularisasi 8. Perubahan kebiasaan buang air besar atau gejala kemih dapat mengindikasikan hernia usus atau keterlibatan kandung kemih dalam kantung hernia. Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan,



Manifestasi Klinis Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan hernia.



4



dapat dilihat hernia inguinalis lateralis yang muncul sebagai penonjolan diregio inguinslis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus dengan cara menggesekan dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, bergantung isinya maka pada palpasi mungkin terba usus, omentum atau ovarium. Pada pasien anak dengan jari telunjuk atau jari kelingking dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Jika hernia tersebut dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia ingunalis lateralis, dan kalau bagian siis jari menyentuhnya, berarti hernia ingunalis medialis. Isi hernia pada bayi perempuan yang terba seperti sebuah massa padat, biasasnya terdiri atas ovarium. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi atau jika tidak dapat direposisii atas dasar tidak adanya batas yang jelas disebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiatis skrotum. Testis yang teraba dapat sebagai pegangan untuk membedakan-nya. Adapun pemeriksaan khusus diantaranya: 1. Zieman test:



Hernia kanan, tanga kanan yang memeriksa kemudian penderita disuruh batuk. Jari ke-2 (HIL). Jari ke-3 (HIM), jari ke-4 (hernia femoralis) (Gambar 2). 2. Thumb test: Annulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan. Bila keluar benjolan (HIM), tidak keluar benjolan (HIL) 3. Finger test: Menggunakan jari ke-2 atau ke-5. Dimasukan lewat scrotum melalui annulus eksternus ke kanalis inguinalis. Bila bagian hernia menyentuh ujung jari (HIL), bila impuls samping (HIM) (Gambar 3).



Gambar 2. Zieman Test



Gambar 3. Fingers Test



Tata Laksana Perbaikan bedah adalah perawatan definitif hernia inguinalis. Namun, operasi tidak diperlukan pada sebagian pasien. Ketika kondisi medis pasien menganugerahkan tingkat risiko



5



operasi yang tidak dapat diterima, operasi elektif harus ditunda sampai kondisinya membaik, dan operasi dicadangkan untuk keadaan darurat yang mengancam jiwa. Meskipun riwayat alami hernia inguinalis yang tidak diobati tidak didefinisikan dengan baik, tingkat inkarsasi dan strangulasi rendah pada populasi asimptomatik. Akibatnya, manajemen nonoperatif menjadi pertimbangan yang tepat pada pasien dengan gejala minimal. Studi prospektif dan meta-analisis telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam niat-untuk-mengobati hasil, kualitas hidup, atau efektivitas biaya antara manajemen nonoperatif dan perbaikan elektif di antara pasien hernia inguinalis yang sehat. Sebuah tinjauan sistematis tahun 2012 menemukan bahwa 72% dari pasien hernia inguinalis asimptomatik mengalami gejala (kebanyakan nyeri) dan memiliki perbaikan bedah dalam 7,5 tahun setelah diagnosis.Namun demikian, tingkat komplikasi dari perbaikan elektif-bebas langsung dan tertunda adalah setara. Strategi nonoperatif aman untuk pasien hernia inguinalis simptomatis minimal, dan tidak meningkatkan risiko pengembangan komplikasi hernia. Pengobatan hernia inguinalis nonoperatif menargetkan nyeri, tekanan, dan penonjolan isi perut pada populasi pasien yang simtomatik. Posisi telentang membantu dalam reduksi hernia melalui efek gravitasi dan dinding perut yang rileks. Lumbung eksternal membatasi hernia ke keadaan yang berkurang dan gejalagejala yang hilang secara sementara sampai pada 65% pasien; Namun,



mereka tidak mencegah komplikasi, dan mereka mungkin dikaitkan dengan peningkatan tingkat penahanan. Risiko penahanan dan pencekikan tampaknya menurun selama tahun pertama, kemungkinan karena pembesaran bertahap dari kerusakan dinding perut memfasilitasi pengurangan spontan dari isi hernia. Volume semata-mata jaringan yang menonjol dalam hernia inguinalis tidak serta merta menunjukkan morbiditas yang parah. Hernia inguinalis yang simtomatik dan simtomatik membawa risiko komplikasi yang lebih tinggi, sehingga perbaikan bedah dilakukan lebih awal untuk pasien ini. Terlepas dari gejala, satu studi menemukan 3 bulan dan 2 tahun kejadian kumulatif strangulasi adalah 2,8% dan 4,5%, masing-masing, untuk hernia inguinalis dan 22% dan 45%, masing-masing, untuk hernia femoralis. Data dari Swedish Hernia Registry menunjukkan bahwa operasi yang muncul terkait dengan peningkatan tujuh kali lipat dalam semua penyebab kematian dibandingkan operasi elektif di antara 107.838 perbaikan hernia selangkangan. Untuk alasan ini, disarankan agar hernia femoralis dan hernia inguinalis simptomatik diperbaiki secara elektif, bila memungkinkan. dministrasi antibiotika profilaksis pra operasi dalam perbaikan hernia inguinalis elektif masih kontroversial. Sebuah tinjauan sistematis 7843 perbaikan hernia terbuka elektif dari Cochrane Database pada 2012 mengungkapkan penurunan



6



keseluruhan tingkat infeksi (rasio odds [OR] 0,64, interval kepercayaan [CI] 0,50-0,82) ketika antibiotik profilaksis diberikan secara administratif; Namun, pengurangan risiko absolut tidak cukup untuk membenarkan rekomendasi universal untuk atau menentang praktik tersebut. Tingkat infeksi luka secara keseluruhan lebih tinggi daripada yang diharapkan untuk operasi bersih, dan ada penurunan yang signifikan dalam tingkat infeksi luka di antara pasien yang menjalani perbaikan dengan mesh prostetik. Meskipun tidak ada garis pedoman universal mengenai pemberian antibiotik profilaksis untuk perbaikan hernia elektif terbuka, itu adalah pengalaman kami bahwa protokol perioperatif dan teknik bedah yang teliti adalah tindakan pencegahan yang lebih dapat diandalkan untuk mencegah infeksi luka daripada antibiotik. Namun demikian, tren data dan langkah-langkah peningkatan kualitas telah menghasilkan pemberian rutin antibiotik profilaksis periop eratif dalam perbaikan hernia inguinalis. Pembesaran terjadi ketika konten hernia gagal berkurang; Namun, hernia yang secara simptomatis minimal bergejala dapat juga diobati secara nonoperatif. Taksi harus dicoba untuk hernia yang dikurung tanpa sekuel stranulasi, dan opsi perbaikan bedah harus didiskusikan sebelum manuver. Untuk melakukan taksi, analgesik dan obat penenang ringan diberikan, dan pasien ditempatkan di posisi Trendelenburg. Kantung hernia memanjang dengan kedua tangan, dan isinya dikompres dengan cara memerah susu untuk memudahkan



pengurangannya ke dalam perut. Indikasi untuk perbaikan hernia inguinalis yang muncul adalah kompromi yang akan terjadi pada isi usus. Dengan demikian, stran-gulasi isi hernia adalah keadaan darurat bedah. Tanda-tanda klinis yang menunjukkan strangulasi meliputi demam, leukositosis, dan ketidakstabilan hemodinamik. Tonjolan hernia biasanya hangat dan lunak, dan kulit di atasnya mungkin eritematosa atau berganti warna. Gejala obstruksi usus pada pasien dengan hernia inguinalis geser atau dipenjara juga dapat menunjukkan strangulasi. Taksi tidak boleh dilakukan ketika dicekik, karena pengurangan jaringan yang berpotensi gangren ke dalam abdo-men dapat mengakibatkan bencana intraabdominal. Sebelum operasi, pasien harus menerima resusitasi cairan, dekompresi nasogastrik, dan antibiotik intravena profilaksis. 1. Pendekatan Terbuka Perbaikan hernia inguinal terbuka dibagi menjadi beberapa teknik yang menggunakan protesa untuk membuat perbaikan yang bebas dari ketegangan dan yang merekonstruksi lantai inguinal menggunakan jaringan asli. Perbaikan jaringan diindikasikan ketika penggunaan bahan prostetik dikontraindikasikan, (kontaminasi atau strangulasi). Pilihan untuk memberikan anestesi lokoregional merupakan keuntungan dari pendekatan terbuka. Agen anestesi umum termasuk lidocaine atau bupivacaine yang bekerja lebih lama, keduanya dengan opsi menambahkan epinefrin. Sebelum 7



insisi awal, blok lapangan atau blok saraf ilioinguinal dapat digunakan. Blok regional adalah pilihan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi anestesi umum, dan memberikan efek yang lebih luas daripada anes-thesia lokal saja. Eksposur daerah inguinalis anterior umum terjadi pada pendekatan terbuka. Sayatan miring atau horizontal dibentuk di atas pangkal paha (Gbr. 37-13). Sayatan dimulai dua sidik jari inferior dan medial ke tulang iliaka superior anterior. Kemudian diperluas secara medial sekitar 6 sampai 8 cm. Jaringan subkutan dibedah menggunakan electrocautery. Fasia Scarpa terbagi untuk mengekspos aponeu-rosis miring eksternal. Sebuah sayatan kecil dibuat di aponeu-rosis miring eksternal sejajar dengan arah serat otot. Gunting Metzenbaum diperkenalkan dan menyebar di bawah serat untuk memisahkan adhesi ke saraf ilioinguinal yang mendasarinya. Gunting tersebut kemudian digunakan untuk menginsisi aponeurosis superior ke inguinal liga-ment, membelah cincin inguinal eksternal. Flap aponeurosis miring eksternal diangkat dengan klem Hemostat. Serat miring interior dibedah secara blak-blakan dari penutup miring eksternal atasnya. Diseksi flap inferior mengungkapkan tepi rak liga inguinal. Saraf iliohypogastric dan ilioinguinal diidentifikasi dan dipertahankan. Upaya harus dilakukan untuk menghindari menghilangkan saraf dari tempat



tidur alami mereka dan mengganggu investasi pelindung. Tuberkel kemaluan diidentifikasi dan struktur tali pusat secara atraumatic dibedah dari pubis, dikelilingi, dan diangkat dengan saluran Penrose. Tali pusat ditinggikan 2 cm di atas simfisis pubis pada bidang avaskular, dan serat kremaster dipertahankan untuk menghindari cedera struktur tali pusat. Kantung hernia tidak langsung umumnya akan ditemukan pada permukaan anterolateral korda spermatika setelah pembagian otot kremasterik ke arah serabutnya. Saraf genital divisualisasikan di sepanjang permukaan inferolateral medula yang berdekatan dengan vena spermatika eksterna. Lantai kanal ingui-nal sepenuhnya dinilai untuk hernia langsung. Jika hernia tidak divisualisasikan pada saat masuk ke kanal inguinal, ruang preperitoneal harus dieksplorasi untuk hernia femoralis. Selain identifikasi kantung, vas deferens dan pembuluh dari sper-matic cord harus diidentifikasi untuk memungkinkan diseksi kantung dari kabelnya. Di ujung depan kantung, dua lapisan peritoneum akan terlipat dan memperlihatkan tepi putih, yang dapat membantu dalam identifikasi kantung. Kantung tersebut kemudian dapat digenggam dengan forsep jaringan dan dibedah secara paksa dari kabelnya. Diseksi dilakukan secara proksimal menuju cincin inguinalis dalam. Dalam kasus di mana viabilitas isi kantung 8



dipertanyakan, kantung harus diinsisi, dan konten hernia harus dievaluasi untuk tanda-tanda iskemia. Cacat harus diperbesar untuk menambah aliran darah ke isi kantung. Konten yang layak dapat dikurangi ke dalam rongga peritoneum, sementara konten yang tidak dapat hidup harus direseksi, dan prostesis sintetis harus dihindari dalam perbaikan. Dalam kasus elektif, kantung dapat diamputasi pada cincin inguinalis interna atau dibalikkan ke preperitoneum. Kedua metode ini efektif; Namun, pasien yang menjalani ekskresi kantung telah secara signifikan meningkatkan rasa sakit pasca operasi dalam percobaan prospektif.   Diseksi kantung yang padat dapat menyebabkan cedera pada struktur tali pusat dan harus dihindari; Namun, ligasi kantung pada cincin inguinal internal diperlukan dalam kasus ini. Kantung hernia yang meluas ke skrotum mungkin memerlukan pembelahan dalam kanalis inguinalis, karena diseksi yang luas dan pengurangan risiko cedera pada pleksus pampiniformis, sehingga terjadi atrofi testis dan orkitis. Pada titik ini, kanalis inguinalus direkonstruksi, baik dengan jaringan asli atau dengan prostesis. Bagian berikut menjelaskan jenis rekonstruksi berbasis jaringan dan prostetik yang paling umum dilakukan. a. Perbaikan Jaringan Herniorrhaphy berbasis jaringan adalah alternatif yang



cocok ketika bahan prostetik tidak dapat digunakan dengan aman. Indikasi untuk perbaikan jaringan termasuk kontaminasi bidang operasi, operasi darurat, dan ketika viabilitas isi hernia tidak pasti. Ahli bedah umum harus memahami anatomi inguinalis dan memiliki keahlian dan kemampuan untuk melakukan perbaikan berbasis jaringan yang efektif. b. Perbaikan Bassini Adalah kemajuan bersejarah dalam teknik operasi. Penggunaannya saat ini terbatas, karena teknologi modern mengurangi kekambuhan. Perbaikan asli termasuk diseksi korda spermatika, diseksi kantung hernia dengan ligasi tinggi, dan rekonstruksi luas lantai kanalis inguinalis (Gambar 37-15). Setelah mengekspos lantai inguinal, fasia trans-versalis diinsisi dari tuberkulum kemaluan ke cincin inguinalis interna. Lemak preperitoneal dibedah secara blak-blakan dari margin atas sisi posterior transversalis fascia untuk memungkinkan mobilisasi jaringan yang memadai. Perbaikan tiga lapis kemudian dilakukan. Miring internal, transversus abdominis, dan transversalis fascia dipasang pada tepi rak ligamentum inguinal dan periosteum pubis dengan jahitan yang terputus. Aspek lateral perbaikan



9



memperkuat batas medial cincin inguinalis interna. i. Transversalis fasia terbuka. ii. Rekonstruksi dinding posterior dengan penjahitan transversalis fascia (TF), otot transversus abdominis (TA), dan otot miring internal (IO) secara medial ke ligamentum inguinalis (IL) lateral. EO = aponeurosis miring eksternal c. Perbaikan Shouldice Perbaikan Shouldice merekapitulasi prinsip-prinsip perbaikan Bassini, dan distribusinya atas ketegangan untuk melakukan perbaikan berbasis jaringan yang efektif lapisan jaringan menghasilkan tingkat rekurensi yang lebih rendah (Gbr. 37-16). Selama pembedahan tali pusat, cabang genital saraf genitofemoral secara rutin dibagi, mengakibatkan hilangnya sensasi ipsilateral pada skrotum pada pria atau mons pubis dan labium majus pada wanita. Dengan lantai inguinal posterior terbuka, sayatan di fasia transversalis dibuat antara tuberkulum pubis dan cincin internal. Perawatan diambil untuk menghindari cedera pada struktur preperitoneal, yang dibedah secara tumpul untuk memobilisasi flap fasia atas dan bawah. Pada tuberkulum pubis, saluran iliopubik dijahit ke tepi lateral selubung rektus menggunakan jahitan monofilamen sintetik, nonabsorbable. Jahitan kontinu ini



berkembang secara lateral, mendekati tepi flap transversalis inferior ke aspek posterior flap superior. Pada cincin inguinalis interna, jahitan dilanjutkan kembali ke arah medial, mendekati tepi flap transversalis fasia superior ke tepi rak ligamentum inguinalis. Di tuberkulum kemaluan, jahitan ini diikat ke ekor jahitan asli. Jahitan berikutnya dimulai pada cincin inguinalis interna, dan berlanjut secara medial, dengan aponeurosis dari oblique interna dan transversus abdominis ke serat aponeurotik oblik eksternal. Di pubis Tubercle, jahitannya kembali dua kali lipat melalui struktur yang sama secara laten menuju cincin internal yang kencang. i. Saluran iliopubik dijahit ke lipatan medial fasia transversalis dan otot oblikus interna dan transversal abdominis. ii. Yang kedua dari empat garis jahitan, berbalik ke arah tuberkulum pubis yang mendekati otot miring interal dan transversus ke ligamentum inguinalis. Dua garis jahitan lagi menempel pada otot-otot miring dan transversus secara medial. d. Perbaikan McVay Perbaikan McVay mengatasi cacat cincin inguinal dan femoralis. Teknik ini diindikasikan untuk hernia femoralis dan dalam kasus di mana penggunaan bahan prostetik dikontraindikasikan.



10



Setelah korda spermatika telah solusinya, sayatan di fasia transversalis memungkinkan masuk ke ruang preperitoneal. Tutup atas dimobilisasi oleh diseksi tumpul lembut jaringan yang mendasarinya. Ligamentum Cooper dipotong secara terbuka untuk mengekspos permukaannya. Sayatan santai berukuran 2-4 cm dibuat dalam selubung rektus anterior secara vertikal dari tuberkulum kemaluan. Sayatan ini sangat penting untuk mengurangi ketegangan pada perbaikan; Namun, hal itu dapat mengakibatkan peningkatan rasa sakit pasca operasi dan risiko yang lebih tinggi dari herniasi perut ventral. Dengan menggunakan jahitan terputus atau terus menerus, flap transversalis superior kemudian diikat ke ligamentum Cooper, dan perbaikan diteruskan ke lateral sepanjang ligamentum Cooper untuk menutup cincin femoral. Lateral ke cincin femoralis, sebuah jahitan transisi ditempatkan, melekatkan transversalis fascia ke ligamentum inguinalis. Transversalis kemudian dijahit ke ligamentum inguinalis lateral ke cincin internal. e. Perbaikan Prostetik Mempopulerkan perbaikan mesh pro-thetic bebasketegangan menandai perubahan paradigma dalam konsep bedah patofisiologi hernia inguinalis. Nioplasty berbasis mesh adalah prosedur



bedah umum yang paling umum dilakukan, karena kemanjuran teknik dan hasil yang lebih baik. Teknik-teknik perbaikan prostetik yang paling umum dilakukan disajikan pada bagian ini. f. Perbaikan Lichtenstein Bebas Ketegangan Teknik Lichtenstein memperluas domain kanal inguinal dengan memperkuat lantai inguinal dengan mesh prostetik, sehingga meminimalkan ten-sion dalam perbaikan (Gbr. 37-18). Paparan awal dan mobilisasi struktur tali pusat identik dengan pendekatan terbuka lainnya. Kanal inguinalis dibedah untuk mengekspos tepi rak ligamentum inguinalis, tuberkulum pubis, dan area yang cukup untuk mesh. Mesh adalah 7 - 15 cm persegi panjang dengan tepi medial bulat, dan harus cukup besar untuk memperpanjang 2 hingga 3 cm lebih unggul dari segitiga Hesselbach. Bagian lateral dari jaring terbagi sedemikian sehingga ekor superior terdiri dari dua pertiga dari lebarnya, dan ekor inferior terdiri dari sepertiga sisanya. Tepi medial mesh ditempelkan pada selubung rektus anterior sedemikian sehingga tumpang tindih dengan tuberkulum pubis sebesar 1,5 hingga 2 cm. Penyempurnaan ini dengan teknik Lichtenstein asli



11



meminimalkan rekurensi medial. Untuk fiksasi margin inferior mesh, jahitan permanen, sintetis, monofilamen digunakan, berhati-hati agar tidak menempatkan jahitan langsung ke periosteum tuberkulum pubis. Fiksasi dilanjutkan di sepanjang tepi rak ligamentum inguinalis dari medial ke lateral, berakhir di cincin internal. Ekor atas mesh kemudian diperbaiki ke aponeurosis miring internal dan tepi medial ke selubung rektus menggunakan jahitan sintetis, yang dapat diserap. Dalam kasus hernia femoral, ekstensi segitiga aspek inferior mesh dijahit ke Ligamentum Cooper secara medial dan ligamentum inguinalis lateral. Ekor lateral dari jaring dirancang agar pas di sekitar tali pada cincin internal, tetapi tidak terlalu ketat untuk mencekiknya. Ekor kemudian dijahit ke ligamentum inguinalis dengan jahitan terputus dan ditempatkan di bawah aponeurosis miring eksternal. g. Teknik Plug and Patch Sebuah modifikasi perbaikan Lichtenstein, teknik plug and patch dikembangkan oleh Gilbert dan kemudian dipopulerkan oleh Rutkow dan Robbins. Sebelum menempatkan patch mesh prostetik di atas lantai inguinal, plug prostetik tiga dimensi



ditempatkan di ruang yang sebelumnya ditempati oleh kantung hernia. Dalam hal tidak langsung hernia, steker ditempatkan di samping tali sperma melalui cincin internal. Sumbat prostetik dengan berbagai ukuran tersedia, dan salah satu ukuran yang sesuai dipasang pada margin cincin internal dengan jahitan yang terputus. Untuk hernia langsung, kantung berkurang, dan steker dijahit ke ligamentum Cooper, ligamentum inguinalis, dan aponeurosis miring internal. 2. Laparoskopi Perbaikan hernia inguinalis laparoskopi memperkuat dinding perut melalui pendekatan posterior. Metode laparoskopi utama meliputi perbaikan transabdominal preperitoneal (TAPP), perbaikan benar-benar extraperitoneal (TEP), dan perbaikan intraperitoneal onlay mesh (IPOM) yang kurang umum dilakukan. Meskipun perbaikan laparoskopi pada tangan yang berpengalaman relatif lebih baik, mereka memerlukan pemberian anestesi umum dan risiko bawaannya. Setiap pasien dengan kontraindikasi untuk penggunaan anestesi umum tidak boleh menjalani perbaikan hernia laparoscopic. Kadang-kadang, induksi anestesi umum dapat mengakibatkan pengurangan hernia ingui-nal yang dipenjara atau dicekik. Jika ahli bedah menduga ini mungkin terjadi, perut harus dieksplorasi untuk jaringan yang 12



tidak dapat hidup baik melalui lapa-roscopy atau saat konversi ke laparotomi terbuka. Indikasi untuk perbaikan hernia inguinalis inguinalis laparoskopi sama dengan yang untuk perbaikan terbuka. Kebanyakan ahli bedah akan setuju bahwa pendekatan laparoskopi untuk hernia inguinalis bilateral atau berulang lebih unggul daripada pendekatan terbuka. Perbaikan hernia inguinalis serentak harus dipertimbangkan jika pasien hernia. dijadwalkan menjalani prosedur laparoskopi bersih lainnya, seperti prostatektomi. Pedoman International Endohernia Society (IEHS) menawarkan rekomendasi Grade A bahwa TEP dan TAPP adalah alternatif yang lebih disukai daripada perbaikan Lichtenstein untuk hernia berulang setelah perbaikan anterior terbuka. Kemungkinan perbaikan bilateral harus didiskusikan dengan semua pasien yang menjalani operasi hernia inguinalis laparoskopi. Konfigurasi ruang operasi identik untuk prosedur TAPP, TEP, dan IPOM. Pasien ditempatkan di posisi Trendelenburg, dan layar video ditempatkan di kaki tempat tidur. Dokter bedah berdiri kontralateral dengan hernia, dan asisten berdiri di hadapan ahli bedah. Lengan pasien terselip ke samping. Gambar 37-23 menunjukkan pengaturan ruang operasi tipikal untuk perbaikan hernia inguinalis laparoskopi. Bagian berikut menguraikan teknik perbaikan



hernia inguinalis inguinalis laparoskopi yang paling umum dilakukan. a. Prosedur Preperitoneal Transabdominal Prosedur transab-dominal menganugerahkan keuntungan dari perspektif intraperitoneal, yang berguna untuk hernia bilateral, cacat hernia besar, dan jaringan parut dari operasi perut bagian bawah sebelumnya. Rongga perut diakses menggunakan trocar bedah atau teknik Hasson terbuka. Pneumoperitoneum ditanamkan ke level 15 mmHg. Dua trocar 5-mm ditempatkan lateral dan sedikit lebih rendah dari trocar umbilikalis, menghindari cedera pada pembuluh epigastrium inferior. Pasien kemudian ditempatkan dalam posisi Trendelenburg, dan panggul diperiksa. Ligamen kandung kemih, median, dan medial, iliaka eksternal, dan pembuluh epigastrium inferior divisualisasikan. Sayatan dibuat di peritoneum pada ligamentum umbilikalis medial 3 sampai 4 cm lebih unggul dari defek hernia, dan dilakukan secara lateral ke tulang iliaka superior anterior superior. Untuk perbaikan hernia inguinalis bilateral, sayatan peritoneum bilateral disarankan, meninggalkan jembatan garis tengah jaringan untuk menghindari cedera urachus paten yang potensial. Tepi inferior peritoneum yang 13



diinsisi ditarik, dan preperitoneum dibedah untuk mengekspos korda spermatika. Jika hernia langsung ditemukan, kantung dibalik dan diperbaiki ke ligamentum Cooper untuk mencegah perkembangan hematoma atau seroma. Kantung hernia tidak langsung biasanya akan menjulur ke anterior korda spermatika. Dalam hal ini, kantung dipegang dan diangkat secara superior dari kabelnya dan ruang di bawahnya dikembangkan secara blakblakan untuk memungkinkan penempatan jaring. Kantung dibedah dari perlekatannya, dan kabelnya dibentangkan. Jaring biasanya berukuran 10 - 15 cm untuk menutupi sepenuhnya lubang myopectineal. Itu digulung panjang dan ditempatkan melalui trocar 12mm. Ini terbuka di ruang preperitoneal dan diamankan medial ke ligamentum Cooper menggunakan spiral tacker. Selama fiksasi ini, dokter bedah meraba ujung tacker dari permukaan perut untuk memastikan sudut yang tepat dan untuk menstabilkan panggul. Mesh kemudian ditarik dengan kencang dan dipasang lateral ke tulang iliaka superior anterior. Paku ditempatkan di atas saluran iliopubik untuk menghindari cedera pada saraf kulit lat-eral paha dan cabang femoral dari saraf genitofemoral. Tepi



peritoneum diaproksimasi kembali menggunakan paku payung atau jahitan intrakorporeal saat mesh distabilkan. Peritoneum harus ditutup sepenuhnya untuk menghindari kontak antara mesh dan usus. Perut desufflated dan trocar dihapus. Cacat fasia port 12-mm dan sayatan kulit ditutup dengan tepat. b. Total Prosedur Ekstraperitoneal Keuntungan dari perbaikan TEP adalah akses ke ruang preperitoneal tanpa infiltrasi intraper-itoneal. Akibatnya, pendekatan ini meminimalkan risiko cedera pada organ intraabdomen dan herniasi situs pelabuhan melalui cacat iatrogenik di dinding perut. Seperti halnya TAPP, TEP diindikasikan untuk perbaikan hernia inguinalis bilateral atau hernia unilateral ketika jaringan parut membuat pendekatan anterior menjadi menantang. Sayatan horizontal kecil dibuat lebih rendah daripada umbilicus. Jaringan subkutan dibedah ke tingkat selubung rektus anteriorior, yang kemudian diinsisi lateral linea alba. Otot rektus ditarik kembali secara superolateral, dan balon diseksi maju melalui sayatan menuju simfisis pubis. Di bawah visualisasi langsung dengan 30 derajat laparoskop, balon digembungkan secara perlahan untuk membedah ruang preperiolonal (Gbr. 3714



26). Balon pembedah diganti dengan trocar balon 12 mm, dan pneumopreperitoneum dicapai dengan insuflasi hingga 15 mmHg. Trocar 5-mm ditempatkan secara suprapubis di garis tengah, dan trocar yang lain ditempatkan lebih rendah dari port insufflation (lihat Gambar 37-24). Pasien ditempatkan dalam posisi Trendelenburg, dan operasi berlangsung dengan cara yang identik dengan TAPP. Tidak ada modifikasi yang diperlukan untuk memperbaiki hernia inguinalis bilateral dengan pendekatan TEP. Setiap sewa peritoneal harus diperbaiki sebelum desufflation untuk mencegah mesh dari menghubungi struktur intraperitoneal. Dengan penempatan mesh yang lebih rendah, ruang preperitoneal didesufflated secara perlahan di bawah penglihatan langsung untuk memastikan posisi mesh yang tepat. Trocar dihilangkan, dan selubung rektus anterior ditutup dengan jahitan yang terputus. c. Prosedur Onlay Mesh Intraperitoneal Berbeda dengan TAPP dan TEP, prosedur IPOM memungkinkan pendekatan posterior tanpa diseksi preperitoneal. Ini adalah prosedur yang menarik dalam kasus-kasus di mana pendekatan anterior tidak memungkinkan, pada herpes



berulang yang refrakter terhadap pendekatan lain, atau di mana jaringan parut preperitoneal yang luas akan membuat TEP atau TAPP menantang. Penempatan port dan identifikasi hernia inguinalis identik dengan TAPP. Isi kantung hernia berkurang; Namun, kantung itu sendiri tidak terbalik dari ruang preperitoneal. Sebaliknya, jala ditempatkan langsung di atas cacat dan dipasang di tempat dengan jahitan atau paku payung spiral. Karena jangkar ini ditempatkan melalui peritoneum tanpa inspeksi preperitoneal, saraf kutan lateral paha dan saraf genitofemoral sangat rentan terhadap cedera. Lebih lanjut, migrasi mesh intraperitoneal adalah fenomena yang terdokumentasi yang dapat mengarah pada bid-bidity, rekurensi, dan operasi ulang pascaoperasi. Komplikasi



Sebagiamana tindakan operasi pada umumnya, komplikasi tersering pada perbaikan hernia ingunalis meliputi perdarahan, seroma, infeksi luka, retensi urine, dan ileus. Komplikasi yang spesifik pada herniorafi dan hernioplasti meliputi, kekambuhan hernia, nyeri pubic dan inguinal kronis, serta cidera testis maupun spermatic cord. KESIMPULAN



15



Hernia adalah kondisi yang terjadi ketika organ dalam tubuh menekan dan mencuat melalui jaringan otot atau jaringan ikat di sekitarnya yang lemah. Hernia inguinal umumnya diklasifikasikan sebagai indirect,direct, dan femoralis berdasarkan lokasi herniasi relatif terhadap struktur di sekitarnya. Diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Sedangkan tata laksana hernia inguinalis meliputi prosedur bedah terbuka, laparoskopi, dan penggunaan protesis. REFERENSI 1. Wagner JP, Brunicardi FC, Amid PK, Chen DC, Inguinal Hernia. In: Schwartz’s Principle of Surgery 10th edition. Ed: Brunicardi FC, Dana KA, Timothy RB, David LD, John GH, Jeffrey BM, Raphael EP. New York: McGraw-Hill Education, 2015: 1495-517. 2. Malangoni MA, Rosen MJ, Hernias In: Sabiston Texbook of Surgery. 20th edition. Ed: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2015: 1094-6 .



3. Sjamsuhidajat R, Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong. Ed. Jakarta: EGC, 2010.



16