Referat Hernia [PDF]

Citation preview

REFERAT HERNIA



Pembimbing: dr. HengkySetyahadi, Sp.B



Disusun oleh: Yogi Mandala Suparapto



030.14.201



Alifah Rifka



030.15.012



AstharieZulkarnain



030.15.034



RiniErlina Putri



030.13.253



NormalitaAuliaSusanty



030.15.143



RistiantiDwiPrawita



030.15.164



Nanda Lisisina



030.15.130



KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RS-AL DR. MINTOHARDJO PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 27 JULI –21AGUSTUS 2020



LEMBAR PENGESAHAN



REFERAT DENGAN JUDUL “HERNIA”



Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing sebagai syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Bedah di Rumah Sakit Umum Angkatan Laut dr. Mintohardjo periode 27 Juli –21 Agustus 2020



Jakarta, Agustus 2020



dr.Hengki Setyadi, Sp.B



KATA PENGANTAR Segala puji bagi Allah SWT karena atas izin-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “HERNIA”. Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Hengki, Sp. B selaku pembimbing serta seluruh pihak yang telah membantu dalam penulisan referat ini, terutama kepada pembimbing yang telah memberikan waktu dan ilmu selama penulisan referat ini. Sepenuhnya penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangatlah penulis harapkan untuk menyempurnakan referat ini. Terlepas dari segala kekurangan yang ada penulis berharap semoga referat ini dapat bermanfaat bagi yang membacanya.



Jakarta, Agustus 2020



DAFTAR ISI



Halaman LEMBAR PENGESAHAN.......………………………………………………..ii KATA PENGANTAR ......................................................................................iii DAFTAR ISI .....................................................................................................iv BAB I PENDAHULUAN................................................................................1 BAB II TINJAUAN PIUSTAKA.....................................................................2 2.1 Anatomi................................................................................................2 2.2 Definisi.................................................................................................8 2.3 Etiologi.................................................................................................8 2.4 Patofisiologi.......................................................................................11 2.5 ManifestasiKlinis...............................................................................12 2.6 Klasifikasi Hernia..............................................................................12 2.7 Penegakkan Diagnosis.......................................................................13 2.7.1 Anamnesis...................................................................................13 2.7.2 Pemeriksaan Fisik.......................................................................13 2.7.3 Pemeriksaan Penunjang..............................................................15 2.8 Diagnosis Banding.............................................................................16 2.9 Tatalaksana.........................................................................................17 2.10 Prognosis..........................................................................................22 BAB III KESIMPULAN.................................................................................23 DAFTAR PUSTAKA......................................................................................24



BAB I PENDAHULUAN Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis, dll. Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta hernia femoralis.1 Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar saat berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.1 Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis medialis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita. Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7:1.2 Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang teletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis (kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan) dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum sehingga disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalismedialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach. Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.3



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Anatomi daerah inguinal diperlukan dalam diagnosis dan tatalaksana hernia. Dinding abdomen bagian luar jika dibuka terdiri dari : 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak. a. Superfisial (Camper) b. Profundus (Scarpa). 3. Innominate fasia (Gallaudet) :lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui. 4. Muskulus rektus Abdominal pada bagian medial terdapat sebuah garis yang bernama Linea Alba. 5. Muskulus Eksternal Oblik 6. Muskulus Internal Oblik 7. Muskulus Tranversus Abdomen 8. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinal (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampaike ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis. dan Colle’s Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.



2



Gambar 1. Anatomi Dinding Abdomen.3 9. Conjoint Tendon merupakan struktur yang terbuat dari bagian bawah aponeurosis oblikus internus dan tranversus abdominis. Berjalan kearah inferior dan melekat pada tuberkulum pubis. Membuat dinding posterior pada kanal inguinal. 10. Tranversalis Facia. 11. Ekstraperitoenal Fat. 12. Parietal Peritoneum. 13. Kanal Inguinal merupakan sebuah daerah berukuran 4-6 cm berbentuk kerucut dimulai dari dinding posterior abdomen. Merupakan tempat spermatic cord pada pria dan ligamentum oval pada wanita berjalan. Tersusun dari:1,2,3,4 a. Anterior: Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus. b. Posterior: Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon,



3



dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal. c. Superior: Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus muskulus transversus abdominis dan aponeurosis. d. Inferior: Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.



Gambar 2. Spermatic Cord4 Isi kanalisinguinalispria : a. Duktus deferens b. 3 arteriyaitu : 1. Arterispermatika interna 2. Arteri diferential 3. Arteri spermatika eksterna



4



c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genito femoral 2. Nervus ilioinguinalis 3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik e. 3 lapisan fasia: 1.



Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.



2.



Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus obliqus internus dan fasia.



3.



Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.



14. Deep Inguinal Ring merupakan sebuah lubang yang terdapat pada fasia tranversal akibat lewatnya spermatic cord pada pria dan round ligament pada wanita. 15. Superficial Inguinal Ring merupakan sebuah lubang yang terdapat pada aponeurosis oblikularis eksternus. 16. Ligamentum Inguinal merupakan ligamen yang berjalan dari anterior superior iliac spine berjalan ke medial menuju tuberkulum pubis. 17. Spermatic Cord



Gambar 3. Kanalis Inguinal2



5



Gambar 4. Anatomi Inguinal2



Gambar 5. Hernia Inguinal.5



6



Proses pembentukan prosesus vaginalis diperlukan untuk memahami proses pembentukan hernia. Pembentukan prosesus vaginalis dimulai sejak usia 10 minggu gestasi hingga minggu terakhir kehamilan.1,2 Pada pria, penurunan testis terbagi dalam 2 fase. Yaitu fase intra abdomen dan fase penurunan testis melalui kanal inguinal. Pada fase intra abdomen, terjadi pada minggu 10-14 gestasi, testis akan turun mendekati kanal inguinal. Setelah fase intra abdomen lengkap, penurunan testis akan dilanjutkan dengan fase penurunan testis yang akan lengkap pada minggu ke 35 kehamilan. Sedangkan pada wanita, tidak terjadi penurunan organ, dan pada masa kehamilan akan terbentuk ligamentum oval.1,2 Penurunan Testis membawa lapisan-lapisan otot dinding abdomen. Otot dinding abdomen yang terbawa: aponeurosis oblikus eksternus, sebagian dari muskulus internal oblik terbawa setengah dan setengah tinggal. Muskulus tranversus abdominis tidak ikut terbawa sehingga tetap di atas.1,2



Gambar 6. Penurunan Testis4



7



Gambar 7. Ligamentum Oval pada Wanita.4 2.2 Definisi Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia ingunalis, sebagian usus menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut kedalam kanalis inguinalis. Komponen penting dari hernia yaitu:5,6 - Kantung hernia: pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. - Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus. - Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia. - Leher hernia/cincin hernia: bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. - Locus minoris resistence (LMR): merupakan defek/bagian yang lemah dari dinding rongga.



Gambar 8. Komponen Penting Hernia 2.3 Etiologi Penyebab dan patofisiologi dari hernia inguinal secara garis besar dibagi menjadi 2:1,2 1. Kongenital a. Merupakan hernia yang terjadi akibat proses kongenital. b. Biasa terjadi pada anak



8



c. Terjadi akibat tidak tertutupnya atau patensi prosesus vaginalis (PPV). Hal ini disebabkan saat proses embriologi penurunan testis. Dimana proses penurunan testis dibagi menjadi 2 fase. Yaitu fase intra abdomen dan fase penurunan testis melalui kanal inguinal. Pada fase intra abdomen, terjadi pada minggu 10-14 gestasi, testis akan turun mendekati kanal inguinal. Setelah fase intra abdomen lengkap, penurunan testis akan dilanjutkan dengan fase penurunan testis yang akan lengkap pada minggu ke 35 kehamilan. Setelah testis menurun melalui prosesus vaginalis, prosesus vaginalis tidak menutup sempurna sehingga menimbulkan sebuah defek yang menyebabkan lumen intra abdominal dapat keluar melalui defek tersebut. d. Prosesus vaginalis normalnya menutup setelah penurunan testis secara lengkap (>35 minggu) atau sekitar 36-40 minggu. e. Pada penelitian, didapatkan PPV tidak selalu terjadi hernia inguinal. Pada 600 orang dewasa yang mendapat laparaskopi, 12% memiliki PPV dan tidak memiliki gejala hernia.



Gambar 9. Patensi Prosesus Vaginalis (PPV)3



9



2. Acquired atau didapat - Merupakan hernia yang didapat akibat lemahnya dinding abdomen yang menyebabkan timbulnya defek pada dinding abdomen sehingga isi lumen intraabdomen dapat keluar melalui defek tersebut. - Biasa terjadi pada orang dewasa akibat pembentukan jaringan ikat dan struktur jaringan ikat menurun seiring berjalanya usia. Pada hernia dengan nyeri hebat biasa disebabkan akibat obstruksi yang menyebabkan lumen hernia terjebak dan terjepit. Hal ini menyebabkan penurunan aliran vena sehingga terjadi kongesti, edema, iskemi. Hal ini dapat menyebabkan menurunya perfusi arteri sehingga terjadi kerusakan jaringan dan nekrosis. Hal ini disebut hernia strangulate



10



Pada hernia femoralis etiologi primernya adalah sempitnya perlekatan dinding posterior inguinal pada ligamentum iliopectineale (ligamentum Cooper) dengan akibat melebarnya anulus femoralis. Sedangkan etiologi sekundernya adalah peningkatan tekanan intraabdominal yang mendorong lemak preperitoneal masuk kedalam anulus femoralis yang melebar secara congenital.4 2.4 Patofisiologi Hernia Penyebab dari hernia sangat multifaktorial, faktor perkembangan, faktor peningkatan tekanan intraabdominal, faktor pembentukan kolagen, dan penggunaan obat-obatan glukokortikoid jangka panjang akan menyebakan timbulnya hernia.7 Faktor perkembangan yang tidak sempurna akan menyebabkan prosesus vaginalis tidak dapat tertutup sempurna atau terjadinya defek. Selanjutnya faktor pembentukan kolagen yang buruk yang diakibatkan oleh usia, kebiasan merokok, kekurangan vitamin, malabsobrsi atau pada penyakit defisiensi kolagen seperti marfan sindrom dapat menyebabkan menurunnya kekuatan dari jaringan ikat. Pengunaan obat-obatan glukokortikoid dalam jangka panjang juga dapat menyebabkan tipisnya jaringan ikat. Sedangkan peningkatan tekanan intraabdomen selama kehamilan, batuk kronis, konstipasi, adanya massa atau cairan di abdomen dapat menyebabkan kelemahan atau defek pada lapisan muskulo-aponeurotik pada dinding perut.7 Lemahnya dinding abdomen akan menyebabkan hernia. Hernia terjadi karena adan ya penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui celah atau bagian lemah dari dinding r ongga yang bersangkutan. Terdapat dua kondisi pada hernia yaitu hernia reponibel dan hernia irreponibel. Pada kondisi isi hernia masih dapat keluar dan masuk melalui celah (cincin hernia) disebut dengan hernia reponibel hal tersebut berhubungan dengan gravitasi, saat pasien berbaring dapat masuk dengan sendirinya. Selama hernia masih dalam kondisi reponibel maka pasien tidak akan mengeluhkan nyeri atau gejala obstruksi lain. pada kondisi adanya peningkatan tekanan terus menerus pada tekanan intraabdomen, isi hern ia akan menjadi lebih banyak yang menyebabkan isi hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong tidak dapat kembali kedalam rongga perut. Karena jepitan tersebu t isi hernia tidak dapat keluar dan masuk dengan sendirinya yang disebut sebagai hernia ireponibel. Akibatnya akan terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Pada tahap ini, 11



akan timbul rasa nyeri karena adanya jepitan isi hernia oleh cincin hernia.. Gejala yang akan dirasakan pasien dapat berupa muntah, distensi abdomen, tidak dapat BAB ataupu n flatus karena penurunan fungsi isi hernia (misalnya usus).7,8 2.6 Manifestasi klinis Diagnosis hernia ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Gejala dan tanda klinik hernia banyakditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis.8 Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipatan paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun kedalam skrotum sehingga skrotum membesar. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Omentum yang terperangkap di dalam kantung hernia dapat menyebabkan gejala nyeri abdomen yang kronis. Nyeri hebat yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.8 Jenis



Reponibel



Nyeri



Obstruksi



Tampaksakit



Toksik



Reponibel



+



-



-



-



-



Ireponibel



-



-



-



-



-



Inkarserasi



-



+



+



+



-



Strangulata



-



++



+



++



++



2.5 Klasifikasi Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi 4, yaitu :9 a. Hernia reponibel Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. 12



b. Hernia irreponibel / hernia akreta Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga. Biasanya disebabkan oleh perlengketan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. c. Hernia inkarserata Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase usus. Hernia ini merupakan penyebab obstruksinomor satu di Indonesia. d. Hernia strangulata Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis. 2.6 Diagnosis 1. Anamnesis. Anamnesis dapat dilakukan sesuai dengan manifestasi klinis, riwayat pekerjaan mengangkat benda berat atau mengejan. Dimana gejala klinis bervariasi dari asimtomatis hingga mengancam jiwa seperti pada hernia inkarserata dan strangulata. Biasanya pasien mengatakan “turun berok” atau adanya benjolan di selangkangan atau kemaluan yang bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan keluar bila menangis pada bayi atau anak, mengejan, mengangkat benda berat, dan posisi berdiri. Nyeri dapat dirasakan apabila telah terjadi komplikasi. Maka dapat pula dilakukan pertanyaan-pertanyaan terarah, mengenai ada tidaknya faktor risiko yang dapat menyebabkan hernia seperti riwayat pekerjaan mengangkat benda berat ataupun mengejan.1,2 Untuk membedakan jenis-jenis hernia dapat ditanyakan bagaimana sifat hernia seperti hilang timbul atau menetap, kemudian tanyakan juga adakah nyeri di sekitar hernia. Selain itu, karena hernia merupakan penyakit dengan banyak penyakit penyerta, maka perlu juga ditanyakan anamnesis terarah terhadap penyakit yang biasa dapat menyebabkan hernia.1,2



2. Pemeriksaan Fisik 13



Pada inspeksi akan tampak benjolan di inguinal. Apabila tidak tampak, pasien dapat disuruh berdiri atau mengejan. Apabila hernia sudah tampak, harus diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali. Keadaan cincin hernia juga diperiksa dengan memasukkan jari telunjuk melalui skrotum keatas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermatikus sampai ke annulus inguinalis interna. Pada keadaan normal, jari tangan tidak dapat masuk.1,2 Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh tangan. Massa yang menyentuh sisi jari merupakan hernia inguinalis medialis. Pada hernia medialis, biasanya jarang sekali menjadi ireponibilis karena besarnya defek pada dinding posterior. Benjolan yang teraba di bawah ligamentum inguinalis biasanya merupakan hernia femoralis.1,2 Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, ziemen test dan thumb test : - Pemeriksaan Finger Test Menggunakan jari kedua, atau jari ke lima, dimasukkan lewat skrotum melalui annulus eksternus ke kanal inguinal, penderita disuruh untuk batuk. Bila impuls berada di ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, bila impuls disamping jari maka hernia inguinalis medialis.



Gambar 10.



Pemeriksaan finger test



-



Pemeriksaan Ziemen Test Pasien dengan posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu, hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan, penderita disuruh batuk bila rangsangan



14



pada jari ke-2 hernia ingunalis lateralis, jari ke-3 hernia inguinalis medialis, jari ke-4 hernia femoralis.



Gambar 11.



Pemeriksaan Ziemen test



- Pemeriksaan Thumb Test Anulus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan, bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.



Gambar 12. Pemeriksaan Thumb



test



3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang untuk hernia umumnya tidak dilakukan kecuali bila tanda-tanda yang ditemukan tidak pasti atau meragukan setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik sehingga diagnosis hernia belum dapat ditegakkan. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin dimana didapatkan peningkatan leukosit pada pasien dengan hernia strangulata. 15



Pemeriksaan pencintraan yang dapat dilakukan dengan mudah adalah Ultrasonografi dimana akan ditemukan lumen usus pada daerah hernia yang dilakukan USG. USG merupakan modalitas utama untuk pencitraan hernia dengan minimal invasive; sensitivitas 86% dan spesifisitas 77%.2 Pemeriksaan foto polos pelvis dapat dilakukan untuk menemukan gambaran lumen usus di daerah inguinal. Dapat pula dilakukan pemeriksaan CT-scan, dimana pada penelitian didapatkan sensitivitas 80% dan spesifisitas sebersar 65%. MRI sensitivitas 95% dan spesifisitas 96%.2 2.7 Diagnosis Banding10 1. Hidrokel Tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi akan memberi hasil positif. Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada pungsi didapatkan cairan jernih. 2. Varikokel Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis. 3. Epididimitis akut Keluhan dapat berupa nyeri hebat disekitar testis, nyeri tekan dan demam menggigil. 4. Torsio testis Gejala berupa timbulnya nyeri akut dengan high-riding testis, bengkak dan sangat nyeri tekan. 5. Limfoma Gejala dan tanda berupa massa berbatas tegas, bertekstur lunak, dan ukuran dapat bertambah besar, organomegali, gejala sistemik. 6. Metastasis neoplasia Gejala dan tanda berupa massa berbatas tegas, bertekstur lunak, dapat membesar, terdapat gejala sistemik atau penurunan berat badan. 16



7. Kista sebasea Gejala dan tanda berupa massa yang lunak, lebih superfisial dan bila dilakukan valsava maneuver tidak ada perubahan. 8. Psoas abses Gejala dan tanda terdapat nyeri pada punggung/pinggang, demam, terdapat massa pada inguinal, lemas dan terdapat penurunan berat badan. 9. Hematoma Terkait dengan trauma, ekimosis, tidak ada perubahan pada saat dilakukan valsava maneuver. 10. Adenitis inguinal Adanya tenderness, bisa juga terdapat kemerahan, seringnya terjadi bilateral, dan terdapat gejala sistemik. 2.8 Tatalaksana Hernia Pada kasus emergensi di IGD tatalaksana awal yang perlu dilakukan adalah tindakan untuk mengurangi tekanan intraabdominal dengan cara melakukan posisi Trendelenburg dengan sudut 15-20’. Pengurangan tekanan intraabdominal yang dilakukan adalah dengan memasang selang kateter urin, pemasangan NGT. 1,2,3



Gambar 13. Posisi Trendelenburg Tindakan operasi merupakan tatalaksana definitive pada hernia. Pada 72% kasus hernia tanpa gejala atau asimtomatik berubah menjadi simtomatik setelah 7,5 tahun dari terdiagnosa. Pada hernia tanpa gejala atau asimtomatik dapat dilakukan “wachfull and waiting” sampai ada tanda atau gejala dari hernia yang menyebabkan keluhan pada pasien. Pada hernia dengan asimtomatik atau hernia reducible dilakukan operasi dengan pertimbangan untuk mencegah dari perburukan menjadi hernia strangulata. Pada hernia inkarserta perlu dilakukan tindakan bedah dalam waktu 6-12 jam, sedangkan pada strangulate memperlukan tindakan bedah segera.1,2 17



Tindakan operasi untuk hernia secara garis besar dapat dibagi menjadi herniotomy



(pemotongan



dan



pembuangan



kantung



hernia);



herniorraphy



(herniotomy disertai perbaikan dari dinding posterior kanal inguinal); Hernioplasty (herniotomy dengan penggunaan jarring protesa untuk dinding posterior kanal inguinal).1,2 Pada kasus anak cukup dilakukan tindakan herniotomy. Hal ini disebabkan dari etiologi tersering pada kasus anak adalah PPV, dinding dari kanal inguinal anak terus berkembang, tidak diajurkan untuk melakukan reparasi dinding bagian belakang kanal inguinal pada kasus hernia pada anak.1,2



Gambar 14. Operasi Hernia2 Tindakan bedah pada kasus hernia terus berkembang. Tindakan bedah yang dapat diterima masyarakat pertama kali adalah:1,2 a. Open Suture Repair Bassiniplasty 



Merupakan tindakan yang dipoulerkan oleh Eduardo Bassini pada tahun 1890. Dengan melakukan i. Pembukaan kanal inguinal melalui pembukaan aponeurosis oblikus eksternus.



18



ii. Pembebasan Spermatic Cord. iii. Menentukan lokasi/posisi hernia. iv. Memisahkan Hernia Sac dari Spermatic Cord. v. Membuka kantung hernia dan membuang kantung hernia. vi. Dilakukan penutupan luka. vii. Penjaitan diantara conjoint tendon dan ligamentum inguinal. 



Tindakan ini terus diterima dan dapat diterapkan di masyarakat serta dokter bedah.







Setelah 150 modifikasi yang dilakukan berdasarkan tindakan ini, ditemukan modifikasi Shouldice. Gambar 15. Bassiniplasti dan Shouldice Repair



b. Shouldice Repair 



Merupakan modifikasi dengan dasar tindakan bassiniplasti.







Dilakukan pembukaan pembukaan fasia tranversalis.







Dilakukan penutupan untuk membentuk “double thick layered posterior wall”



19







Modifikasi terus berkembang hingga pada akhirnya banyaknya keluhan High tension paska basiniplasti sehingga ditemukan modifikasi dengan tension yang lebih rendah.



c. Open Flat Mesh RepairLinchenstein Repair 



Pada tahun 1950; 1980. Tindakan ini popular dengan nama Linchenstein Repair







Tindakan ini memiliki prinsip“Tension Free”, simple, dengan Polypropylene Mesh Repair







Dasar tindakan yang digunakan tetap menggunakan dasar dari basiniplasti







Setelah Hernia sac dibuka dibuang dan ditutup







Diletakan Mesh berukuran 8x15 cm diletakan diatas dinding posterior di belakang spermatic cord







Mesh memutari spermatic cord hingga menutup kanal inguinal dalam.







Dilakukan penjahitan mesh ke Conjoint tendon dan Inguinal Ligament.







Tindakan ini memiliki banyak keuntungan terutama pada penurunan rekurensi dan perbaikan pada paskaoperasi.







Randomized Control Trial  2 tahun pertama paskaoperasi menunjukan hasil rekurensi menurun tetapi nyeri akut pada paskaoperasi tidak signifikan.



Gambar 16. Linchenstein Repair3 d. Open Plug Mesh Repair e. Laparascopic Inguinal Repair



20







TEP (Totally Extra Peritoneal)







TAPP (Trans Abdominal PrePeritoneal)



Gambar 17. Laparascopic Inguinal Repair A. Persiapan operasi 1.



Inform Consent



2. Puasa dilakukan 4-6 jam sebelum pembedahaan 3. Antibiotik pra bedah diberikan secara rutin. 4. Pada hernia inguinoskrotal inkarserata dilakukan pemasangan IV line, dekompresi abdomen, penderita dalam posisi trendelenburg, dan diberikan diazepam 1 mg/kg BB per rectal. B. Teknik Operasi 1) Herniorraphy Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum dan dapat ditambah dengan blok kaudal. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi. Lapangan operasi ditutup dengan doek steril. Dilakukan sayatan transversal kulit inguinal di daerah lateral tuberkulum pubis. Lemak subkutan dan fascia Scarpa dibuka, dengan forceps Adson. Aponeurosis otot obliqus eksternus dan cincin eksternus diekspos dengan gunting tumpul atau kauter, cincin inguinal eksternus tidak dibuka kecuali pada anak yang lebih tua dan remaja. Fascia spermatikus eksternus dan kremaster dipisahkan dengan diseksi tumpul. Kantung hernia terlihat, dan 21



dipisahkan dari vas dan pembuluh darah. Hemostat dipasang pada bagian fundus kantung. Kantung dipotong dan diputar untuk mereduksi isinya kedalam rongga abdomen. Sendok dapat digunakan untuk menjaga agar vas dan pembuluh darah terpisah dari leher kantung. Kantung di jahit dengan benang PGA 4/0 pada cincin interna yang ditandai oleh bantalan lemak ekstraperitoneal. Bagian kantung dibawah jahitan biasanya dieksisi. Lemak subkutan di aproksimasi dengan menggunakan 2 atau 3 jahitan benang absorbable 4/0 dan kulit ditutup dengan jahitan kontinu subkutikular dengan benang absorbable 5/0.11,12 2) Ligasi tinggi Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum dan dapat ditambah dengan blok kaudal. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi. Lapangan operasi ditutup dengan doek steril. Dilakukan sayatan transversal kulit inguinal di daerah lateral tuberkulum pubis ± 2 cm. Lemak subkutan dan fascia Scarpa dibuka, dengan forceps Adson. Aponeurosis otot obliqus eksternus dan cincin eksternus diekspos dengan gunting tumpul atau kauter, cincin inguinal eksternus tidak dibuka kecuali pada anak yang lebih tua dan remaja. Fascia spermatikus eksternus dan kremaster dipisahkan dengan diseksi tumpul. Kantung hernia terlihat, dan dipisahkan dari vas dan pembuluh darah. Hemostat dipasang pada bagian fundus kantung. Kantung dipotong dan diputar untuk mereduksi isinya kedalam rongga abdomen. Sendok dapat digunakan untuk menjaga agar vas dan pembuluh darah terpisah dari leher kantung. Kantung di jahit dengan benang PGA 4/0 pada cincin interna yang ditandai oleh bantalan lemak ekstra peritoneal. Bagian kantung dibawah jahitan biasanya dieksisi. Lemak subkutan diaproksimasi dengan menggunakan 2 atau 3 jahitan benang absorbable 4/0 dan kulit ditutup dengan jahitan kontinu subkutikular dengan benang absorbable 5/0.11,12 2.9 Prognosis Secara umum prognosis baik karena kekambuhan setelah operasi jarang terjadi, kecuali pada hernia berulang atau hernia yang besar agar tidak berulang langkah yang paling tepat yaitu mencegah faktor predisposisinya.13 22



BAB III KESIMPULAN Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan..Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila hernia dapat keluar-masuk. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Faktor yang dapat menyebabkan adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilical berupa nyeri visceral, diserta mual atau muntah baru timbul jika sudah terjadi inkarserasi atau strangulasi. Etiologi dari hernia dibagi menjadi 2, yaitu kongenital dan didapat. Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Hernia dapat ditatalaksana secara konservatif yaitu dengan mereposisi dan menggunakan bantalan/penyangga. Teknik operasi yang dapat dilakukan contohnya herniorraphy dan ligase tinggi.



23



DAFTAR PUSTAKA 1. Zinner J. Michael, Ashley W. Stanley. Maingot’s Abdominal Operations. 12th ed. McGraw-Hill Companies, Inc; 2007. 123-157. 2. Brunicardi F. Charles, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 10 th ed. McGrawHill Education; 2010. 1449-1519. 3. Williams S. Norman, O’Conell Ronan P, McCaskie W. Andrew. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery. 27th ed. Taylor and Francis Group, LLC. CRC Press. 2018. 1023-1046. 4. Drake Richard L, Wayne A Vogi, Mitchell Adam. Gray’s Anatomy for Students. 4th ed. Elsevier: 2020. 288-300. 5. Divilio T. Inguinal Hernias and The Prolene (Polypropylene) Hernia System, Sept



1997. http://www.herniasolution.com/profesionalcontent/clin. 6. Schwartz, Seymour I. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Mc-Graw-Hill Inc. 2000. 7. Calgary



Guide.



Acquired



Inguinal



Hernias.



Available



from



:



Https://Calgaryguide.Ucalgary.Ca/Acquired-Inguinal-Hernias-Indirect-Direct/ (Accessed : 29 Juli 2020) 8. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar IlmuBedah (4th ed). Jakarta: EGC, 2019;642. 9. Hammoud



M, Gerken



J.



Available



from



:



Https://Www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/Pmc/Articles/Pmc5586997/ (Accessed: 1 Juli 2020) 10. LeBlanc KE, LeBlanc KA. Inguinal Hernias: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2013;87(12): 845-7. 11. Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. Inguinal Hernias and Hydrocele dalam Pediatric Sugery. 4th ed. 2005;697-706 4. 12. Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR. Inguinal and Femoral Hernia. Dalam Operative Pediatric Surgery. McGraw-Hill. 2003;543-554. 13. Fitzgibbons Rj Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs Jo, Et Al. Watchful Waiting Vs Repair Of Inguinal Hernia In Minimally Symptomatic Men: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2006;295(3):285-92. 24



25