Makalah Stroke [PDF]

Citation preview

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN PASIEN STROKE D I S U S U N OLEH : Veni Vebianti (21212072) Dosen Pembimbing : Ns. Maulida, M.kep



FAKULTAS SAINS TEKNOLOGI DAN ILMU KESEHATAN (FSTIK) PROGRAM STUDI SARAJANA KEPERAWATAN TAHUN 2022



i



KATA PENGANTAR Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah. Naskah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini. Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki naskah ini.  Akhir kata kami berharap semoga pembelajaran dalam naskah ini dapat memberikan manfaat maupun inpirasi terhadap pembaca.



Banda Aceh, 27 Mei 2022



Penyusun



ii



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ..........................................................................................



i



KATA PENGANTAR .......................................................................................



ii



DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN .................................................................................



1



A. Latar Belakang ..............................................................................................



1



B. Tujuan ............................................................................................................



2



BAB II PEMBAHASAN ..................................................................................



3



A. Definisi ..........................................................................................................



3



B. Etiologi ..........................................................................................................



4



C. Patofisiologi ...................................................................................................



6



D. Tanda dan Gejala ...........................................................................................



7



E. Manifestasi Klinis ..........................................................................................



8



F. Pemeriksaan Diagnostik .................................................................................



9



G. Penatalaksanaan Medik .................................................................................



9



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ........................................................... 11 A. Pengkajian ..................................................................................................... 11 B. Diagnose Keperawatan .................................................................................. 12 C. Rencana Keperawatan ................................................................................... 13 BAB IV PENUTUP .......................................................................................... 21 A. Kesimpulan .................................................................................................... 21 B. Saran .............................................................................................................. 21



iii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke masih merupakan masalah medis yang menjadi masalah kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. (Batticaca, 2008) Secara global, penyakit serebrovaskular (stroke) adalah penyebab utama kedua kematian. Ini adalah penyakit yang dominan terjadi pada pertengahan usia dan orang dewasa yang lebih tua. WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2005, stroke menyumbang 5,7 juta kematian di seluruh dunia, setara dengan 9,9 % dari seluruh kematian. Lebih dari 85 % dari kematian ini akan terjadi pada orang yang hidup di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah dan sepertiga akan pada orang yang berusia kurang dari 70 tahun. Stroke disebabkan oleh gangguan suplai darah ke otak, biasanya karena pembuluh darah semburan atau diblokir oleh gumpalan darah. Ini memotong pasokan oksigen dan nutrisi, menyebabkan kerusakan pada jaringan otak. (Organization, 2015) Kalimantan Barat merupakan salah satu provinsi di Indonesia dengan penderita stroke cukup tinggi. Penderitanya melebihi prevalensi stroke di daerah perkotaan secara nasional.  Singkawang merupakan kota di Kalimantan Barat dengan prevalensi stroke yang terus meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan penelitian di lima rumah sakit yang ada di Kota Singkawang menunjukkan, adanya peningkatan jumlah pasien stroke yang dirawat. Jumlah tersebut belum termasuk pasien stroke yang dirujuk dan dirawat di rumah sakit selain di Singkawang serta pasien yang berobat ke puskesmas. Jumlah kekambuhan stroke juga menunjukkan angka yang tinggi. (Hutapea, 2015)



1



B. Tujuan  untuk mengetahui serta memahami bagaimana Asuhan keperawatan yang baik dilakukan pada klien dengan Stroke.



2



BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akbat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. (Mansjoer, 2007) Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. (Batticaca, 2008) stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu : 1. Serangan iskemik sepintas (TIA) : merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam. 2. Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang) : perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Stoke dimana deficit neurologisnya terus bertambah berat. 3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan



dengan



neurologisnya



pada



sedikit



perbaikan.



saat



onset



lebih



Stroke berat,



dimana bisa



deficit



kemudian



membaik/menetap Klasifikasi berdasarkan patologi: 1.



Stroke hemoragi: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa,



2.



stroke non hemoragi: stroke yang disebabkan embolus dan thrombus.



B. Etiologi



3



Penyebab stroke menurut (Arif, 2010): 1.      Thrombosis Cerebral Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: a. Aterosklerosis Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Hutapea, 2015). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. b. Hyperkoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. c.  Arteritis( radang pada arteri ) d.  Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. 2. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat



4



mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. 3. Hipoksia Umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah: a. Hipertensi yang parah. b. Cardiac Pulmonary Arrest c. Cardiac output turun akibat aritmia 4.  Hipoksia Setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah: A. arteri serebral, yang disertai Spasme perdarahan subarachnoid. B. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. C. Patofisiologi Setiap kondisi yang meyebabkan perubahan perfusi darah pada otak yang menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebakan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang terkena. Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna. Defisit fokal permanen dapat diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi. Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan okigen dalam satu menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam



5



waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang mengalami nekrosis disebut infark. Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa  dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri menuju otak. Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan degeneratif pembuluh darah yang menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak. Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Ruptur ulangan merupakan resiko serius yang terjadi sekitar  710 hari setelah perdarahan pertama. Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah kebagian tertentu, menimbulkan gegar otak dan kehilagan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak. Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan tekanan intrakranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebellum. Disamping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernafasan. Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah dapat mengiritasi pembuluh darah, menigen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke-10 setelah terjadinya perdarahan dan menyebabkan vasokonstriksi



6



arteri otak. Vasospasme merupakan kompikasi yang mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskmik otak dan infark. (Batticaca, 2008) D. Tanda dan Gejala Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. a. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia) b. Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy” c. Tonus otot lemah atau kaku d. Menurun atau hilangnya rasa e. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia” f.



Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)



g. Gangguan persepsi h. Gangguan status mental E. Manifestasi Klinis Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke. 1.



Gejala klinis pada stroke hemoragik, berupa: a. Defisit neurologis mendadak, b. Kadang-kadang tidak terjadi penurunan kesadaran, c. Terjadi terutama pada usia >50 tahun, d. Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.



2.



Gejala klinis pada stroke akut berupa: a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, b. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik),



7



c. Perubahan mendadak pada status mental (kesadaran menurun), d. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai, e. Gangguan penglihatan, f.



Gangguan daya ingat,



g. Bicara pelo atau cadel, h. Mual dan muntah, i.



Nyeri kepala hebat,



j.



Vertigo,



k. Gangguan fungsi otak. (Smeltzer, 2002) F. Pemeriksaan Diagnostik 1. Angiografi serebral Membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik, misalnya pertahanan atau sumbatan arteri. 2. Skan Tomografi Komputer (Computer Tomography scan – CT-scan) Mengetahui adamya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan subarakhnoid dan perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat, beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi. 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV). 4. Ultrasonografi doppler (USG doppler) Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis [aliran darah atau timbulnya plak]) dan arteriosklerosis. 5. Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG) Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 6. Sinar X tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat



8



pada trombosis serebral; klasifikasi parsial  dinding aneurisma ada perdarahan subarakhnoid. 7. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara memeriksakan darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas darah (AGD), biokimia darah, dan elektrolit. (Batticaca, 2008) G. Penatalaksanaan Medik Penatalaksaan medik pada klien dengan stroke meliputi: 1. Non pembedahan a. Terapi antikoagulan. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan riwayat ulkus, eremia dan kegagalan hepar. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip. b. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang. c. Enteris-coated, misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan trombotik dan embolik. d. Epsilon-aminocaproic



acid



(Amicar)



dapat



digunakan



untuk



menstabilkan bekuan diatas anuarisma yang ruptur. e. Calcium channel blocker (Nimodipine) dapat diberika untuk mengatasi vasospasme pembuluh darah. 2. Pembedahan a. Karotid  endarteretomi untuk mengangkat plaque atherosclerosis. b. Superior temporal arteri-middle serebra arteri  anatomisis dengan melalui daerah yang tersumbat dan menetapkan kembali aliran darah pada daerah yang dipengaruhi. (Mansjoer, 2007)



9



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. Pengumpulan data: A. Aktivitas/istirahat Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. B. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.



10



C. Integritas Ego. Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. D. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. E. Makanan/caitan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia F. Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. G. Nyaman/nyeri Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka H. Respirasi Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. I. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. J. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi. (Santosa, 2007) B. Diagnose Keperawatan 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak



11



3. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler 4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran C. Rencana Keperawatan N o 1.



Diagnosa Keperawata



Tujuan (NOC)



Intervensi (NIC)



n



Implementasi Keperawatan



Ketidak



Setelah dilakukan



NIC :



1. Memantau



efektifan



tindakan keperawatan



Intrakranial



adanya tanda-



Perfusi



selama 3 x 24 jam,



Pressure (ICP)



tanda



jaringan



diharapkan suplai



Monitoring



penurunan



serebral  b.d



aliran darah keotak



(Monitor tekanan



perfusi serebral



aliran darah



lancar dengan kriteria



intrakranial)



:GCS, memori,



ke otak



hasil:



- Berikan



bahasa respon  



terhambat.



NOC :



informasi kepada



pupil.



Circulation status



keluarga



2.



Tissue Prefusion :



- Monitor tekanan



Mengobservasi



cerebral



perfusi serebral



tanda-tanda



Kriteria Hasil :



- Catat respon



vital (tiap jam



1. mendemonstrasikan



pasien terhadap



sesuai kondisi



status sirkulasi yang



stimuli



pasien)



ditandai dengan :



- Monitor tekanan



3. Memantau



-Tekanan systole



intrakranial pasien



intake-output



dandiastole dalam



dan respon



cairan, balance



rentang yang



neurology



tiap 24 jam



diharapkan



terhadap aktivitas



4.



 -Tidak ada



- Monitor jumlah



Mempertahank



ortostatikhipertensi



drainage cairan



an posisi tirah



-Tidk ada tanda tanda



serebrospinal



baring pada



peningkatan tekanan



- Monitor intake



posisi anatomis



12



intrakranial (tidak lebih dan output cairan



atau posisi



dari 15 mmHg)



- Restrain pasien



kepala tempat



2.      mendemonstrasik



jika perlu



tidur 15-30



an kemampuan



- Monitor suhu



derajat



kognitif yang ditandai



dan angka WBC



5. Menghindari



dengan:



- Kolaborasi



valsava



-  berkomunikasi



pemberian



maneuver



dengan jelas dan sesuai antibiotik



seperti batuk,



dengan kemampuan



- Posisikan pasien



mengejang dan



-  menunjukkan



pada posisi



sebagainya.



perhatian, konsentrasi



semifowler



6.



dan orientasi



- Minimalkan



Mempertahank



-  memproses



stimuli dari



an ligkungan



informasi



lingkungan



yang nyaman



- membuat keputusan



Terapi oksigen



7. Menghindari



dengan benar



1.    Bersihkan



fleksi leher



3.      menunjukkan



jalan nafas dari



untuk



fungsi sensori motori



sekret



mengurangi



cranial yang utuh :



2.    Pertahankan



resiko jugular



tingkat kesadaran



jalan nafas tetap



mambaik, tidak ada



efektif



gerakan gerakan



3.    Berikan



involunter



oksigen sesuai intruksi 4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5.    Beri penjelasan kepada klien tentang



13



pentingnya pemberian oksigen 6.    Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur 2



Kerusakan



Setelah dilakukan



1.      Libatkan



1.



komunikasi



tindakan keperawatan



keluarga untuk



Mengevaluasi



verbal b.d



selama  3 x 24 jam,



membantu



sifat dan



penurunan



diharapkan klien



memahami /



beratnya afasia



sirkulasi ke



mampu untuk



memahamkan



pasien, jika



otak



berkomunikasi lagi



informasi dari / ke



berat hindari



dengan kriteria hasil:



klien



memberi



- dapat menjawab



2.      Dengarkan



isyarat non



pertanyaan yang



setiap ucapan



verbal



diajukan perawat



klien dengan



2. Melakukan



- dapat mengerti dan



penuh perhatian



komunikasi



memahami pesan-



3.      Gunakan



dengan wajar,



pesan melalui gambar



kata-kata



bahasa jelas,



- dapat



sederhana dan



sederhana dan



mengekspresikan



pendek dalam



bila perlu



14



perasaannya secara



komunikasi



diulang



verbal maupun



dengan klien



3.



nonverbal



4.      Dorong



Mendengarkan



klien untuk



dengan tekun



mengulang kata-



jika pasien



kata



mulai berbicara



5.      Berikan



4. Berdiri di



arahan / perintah



dalam lapang



yang sederhana



pandang pasien



setiap interaksi



pada saat



dengan klien



bicara



6.      Programkan



5. Melatih otot



speech-language



bicara secara



teraphy



optimal



7.      Lakukan



6. Melibatkan



speech-language



keluarga dalam



teraphy setiap



melatih



interaksi dengan



komunikasi



klien



verbal pada pasien 7. Mengkolaboras i dengan ahli terapi wicara



3



Kerusakan           joint Movement :



NIC :



Memantau



mobilitas



Exercise therapy :



tingkat



ambulation



kemampuan



fisik b.d



Active            Mobility Level



kerusakan           Self care : ADLs



          Monitoring



mobilisasi klien



neurovaskul          Transfer



vital sign



2. Memantau



er



performance



sebelm/sesudah



kekuatan otot



Kriteria Hasil :



latihan dan lihat



3. Merubah



15



          Klien meningkat dalam aktivitas fisik           Mengerti tujuan



respon pasien saat



posisi tiap 2 jan



latihan



4. Memasang



          Konsultasikan



trochanter roll



dari peningkatan



dengan terapi fisik pada daerah



mobilitas



tentang rencana



yang lemah



ambulasi sesuai



5. Melakukan



dengan kebutuhan



ROM pasif



          Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan



           Bantu klien



atau aktif



kekuatan dan



untuk



sesuai



kemampuan berpindah



menggunakan



kemampuan



tongkat saat



dan jika TTV



          Memperagakan penggunaan alat Bantu



berjalan dan cegah stabil



untuk mobilisasi



terhadap cedera



6. Melibatkan



          Ajarkan pasien



keluarga dalam



(walker)



atau tenaga



memobilisasi



kesehatan lain



klien



tentang teknik



7.



ambulasi



Mengkolaboras



          Kaji kemampuan



8. Melatih



pasien dalam



pasien dalam



mobilisasi



pemenuhan



          Latih pasien



kebutuhan



dalam pemenuhan



ADLs secara



kebutuhan ADLs



mandiri sesuai



secara mandiri



kemapuan



sesuai kemampuan           Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan



16



i: fisioterapi



bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.           Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 1.        Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 4



Pola nafas



Setelah dilakukan



1.



tidak efektif



tindakan perawatan



NIC :



Mengauskultasi



berhubunga



selama 3 x 24 jam,



Airway



bunyi nafas



n dengan



diharapkan pola nafas



Management



2. Mengukur



penurunan



pasien efektif dengan



·  Buka jalan



tanda-tanda



kesadaran



kriteria hasil :



nafas, guanakan



vital



- Menujukkan jalan



teknik chin lift



3. Memberikan



nafas paten ( tidak



atau jaw thrust



posisi semi



merasa tercekik, irama



bila perlu



fowler sesuai



nafas normal, frekuensi ·  Posisikan pasien dengan nafas normal,tidak ada untuk kebutuhan memaksimalkan suara nafas tambahan (tidak - NOC :



ventilasi



bertentangan



v  Respiratory status :



· Identifikasi



dgn masalah



Ventilation



pasien perlunya



keperawatan



v  Respiratory status :



pemasangan alat



lain)



Airway patency



jalan nafas buatan



4. Melakukan



v  Vital sign Status



· Pasang mayo



penghisapan



Kriteria Hasil :



bila perlu



lendir dan



17



-Mendemonstrasikan



· Lakukan



pasang OPA



batuk efektif dan suara



fisioterapi dada



jika kesadaran



nafas yang bersih,



jika perlu



menurun



tidak ada sianosis dan



· Keluarkan sekret



5. Melakukan



dyspneu (mampu



dengan batuk atau



fisioterapi dada



mengeluarkan sputum,



suction



dan latihan



mampu bernafas



· Auskultasi suara



nafas dalam



dengan mudah, tidak



nafas, catat



6. melakukan



ada pursed lips)



adanya suara



suction pada



-Menunjukkan jalan



tambahan



mayo



nafas yang paten (klien



· Lakukan suction



7. Mengatur



tidak merasa tercekik,



pada mayo



intake cairan



irama nafas, frekuensi



· Berikan



untuk



pernafasan dalam



bronkodilator bila



meoptimalkan



rentang normal, tidak



perlu



keseimbangan



ada suara nafas



· Berikan



8. Memantau



abnormal)



pelembab udara



respirasi dan



Tanda Tanda vital



Kassa basah NaCl



status O2



dalam rentang normal



Lembab



9. Memberikan



(tekanan darah, nadi,



· Atur intake



bronkodilator



pernafasan



untuk cairan



bila diperlulan



mengoptimalkan



10.



keseimbangan.



Memberikan



· Monitor respirasi pelembab udara dan status O2



kassa basah



Oxygen Therapy



NaCl lembab



          Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea           Pertahankan jalan nafas yang



18



paten           Atur peralatan oksigenasi           Monitor aliran oksigen           Pertahankan posisi pasien            Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi           Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi



BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau



19



kematian. Stroke masih merupakan masalah medis yang menjadi masalah kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. Pengkajian yang sangat diperhatikan dalam asuhan keperawatan stroke ini adalah pemeriksaan fisik 12 saraf kranial. Diagnosa yang dapat diangkat pada asuhan keperawatan pasien dengan stroke ini adalahGangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya sirkulasi darah serebral,



Kerusakan



mobilitas



fisik



berhubungan



dengan



gangguan



neuromuskular, Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular,



Defisit



pengetahuan:



keluarga



berhubungan



dengan



keterbatasan kognitif, Kerusakan komunikasi verbal behubungan dengan kerusakan neuromuskular, Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis, Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan psikososial dan Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan kerusakan neuromuskular.



DAFTAR PUSTAKA Arif, M. (2010). Pengkajian Keperawatan Pada Praktik Klinik. . Jakarta: Salemba Medika. Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan Dengan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Hutapea, R. (2015). Kalimantan Barat, Penderita Stroke Tertinggi. Depok: tersedia dalam www.sinarharapan.co/news/read/150513024/kalimantan-barat-penderitastroke-tertinggi%20o (diunggah pada tanggal 13 Mei 2015 pukul 14:15 WIB, diakses pada tanggal 23 September 2018.



20



Mansjoer, A. d. (2007). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. . Jakarta: Media Aesculapius FKUI. Organization, W. H. (2015). STEPwise approach to stroke surveillance. Geneva: tersedia dalam www.who.int/chp/steps/stroke/en/ (diakses pada tanggal 23 September 2018, pukul 19.31 WIB). Santosa, B. (2007). Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika. Smeltzer, d. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.



21