Manual Mutu Puskesmas Karangbinangun OKE [PDF]

Citation preview

MANUAL MUTU No. Dokumen : / /413.105.32/2016 No. Revisi :0 Tgl.Terbit : 1/06/2016 Halaman : dr. ABDULLAH WASI’AN NIP.19681282002121003



UPT PUSKESMAS KARANGBINANGUN



KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan Tahun 2016 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi UPT Puskesmas Karangbinangun sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Karangbinangun. Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu di UPT Puskesmas Karangbinangun. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara agar penyelenggaraan sistem manajemen mutu program dan pelayanan sesuai dengan standar yang ada. Komponen yang dibahas dalam Manual Mutu meliputi kebijakan mutu Puskesmas, sistem manajemen mutu dan penyelenggaraan pelayanan, tanggungjawab manajemen, tinjauan manajemen, manajemen sumber daya, dan penyelenggaraan pelayanan. Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan UPT Puskesmas Karangbinangun sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Karangbinangun mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya. Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan. Harapannya Manual Mutu yang dimiliki UPT Puskesmas Karangbinangun ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan Lamongan, 1 Juni 2016 KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGBINANGUN



dr. ABDULLAH WASIAN NIP. 19680128 200212 1003



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



1



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ………………………………………………………………… DAFTAR ISI BAB I



PENDAHULUAN ............................................................................. A. LATAR BELAKANG ………………………………………………… 1. Profil Organisasi 1. Gambaran Umum 2. Visi, Misi dan Tujuan 3. Motto 4. Tata Nilai 5. Komitmen Bersama 6. Maklumat Pelayanan 7. Jenis Pelayanan 8. Struktur Organisasi 2. Kebijakan Mutu ..…………………………………….………... 3. Proses Pelayanan ………….……………………........................ B. RUANG LINGKUP ...………………………………………………… C. TUJUAN ……………………………………………………………….. D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN……………………………….. E. ISTILAH DAN DEFINISI……………………………………………..



BAB II



SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN ……………………………………………………………. A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………….. B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………… C. PENGENDALIAN REKAMAN………………………………………



BAB III



TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ………………………………….. A. KOMITMEN MANAJEMEN ………………………………………... B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN ……………………………….. C. KEBIJAKAN MUTU…………………………………………………. D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA / MUTU………………………………………. E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI………. F. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU .…………………... G. KOMUNIKASI INTERNAL ………………………………………….



BAB IV



TINJAUAN MANAJEMEN ...…………………………………………… A. UMUM...………………………………………………………………. B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN …………………………… C. LUARAN TINJAUAN ………………………………………………...



BAB V



MANAJEMEN SUMBER DAYA ……………………………………….. A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ……………………………………. B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA..……………………… C. INFRASTRUKTUR …………………………………………………… D. LINGKUNGAN KERJA................................................................



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



2



BAB VI



PENYELENGGARAAN PELAYANAN ………………………………….



A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS ..... 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja……………………………………………………………………... 2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran…………………………….. 3. Pembelian………………………………………………………………….. 4. Penyelenggaraan UKM…………………………………………………… 5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM…... 6. B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)………………………….. 1. Perencanaan Pelayanan Klinis…………………………………………… 2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan………………………….. 3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis……... 4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis………………………………………. 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien………... 6. Analisis dan Tindak Lanjut………………………………………………. 7. Penerapan Manajemen Resiko…………………………………………… 8. BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ............................................................ BAB VIII PENUTUP ........................................................................................................... LAMPIRAN



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



3



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Penyusunan dokumen Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan dikerjakan bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen Mutu yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh anggota Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada UPT Puskesmas Karangbinangun dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan pada khususnya. 1. POFIL UPT PUSKESMAS KARANGBINANGUN. 1.1. Gambaran Umum UPT Puskesmas Karangbinangun 1.1.1. Geografis, Administrasi, Batas Wilayah Wilayah UPT Puskesmas Karangbinangun berada di Kecamatan Karangbinangun Kabupaten Lamongan, terletak di tengah-tengah Wilayah Administratif a. Adapun batas-batas wilayahnya adalah sebagai berikut : Sebelah Utara : Kecamatan Dukun Sebelah Timur : Kecamatan Glagah Sebelah Selatan : Kecamatan deket Sebelah Barat : Kecamatan Kalitengah b. Luas Wilayah : + 42, 29 Km², yang terdiri dari Sawah : + 3505.5 ha Tambak : + 425 ha Tegal : + 315.5 ha Lain-lain : + 91 ha c. UPT Puskesmas Karangbinangun secara administratif meliputi 21 desa, yaitu : 1 Desa Blawi 11 Desa Priyoso 2 Desa Putatbangah 12 Desa Karangbinangun 3 Desa Ketapangtelu 13 Desa Banjarejo 4 Desa Gawerejo 14 Desa Palangan 5 Desa Sumowinangun 15 Mayong 6 Desa Karanganom 16 Desa Pendowolimo 7 Desa Kuro 17 Desa Bogobabadan 8 Desa Sukorejo 18 Desa Windu 9 Desa Waruk 19 Desa Watangpanjang 10 Desa Baranggayam 20 Desa Sambopinggir 21 Desa Banyuurip Jarak tempuh dari Puskesmas ke desa : + 0 - 8 km Jarak Puskesmas ke Kabupaten : + 15. km Wilayah kerja UPT Puskesmas Karangbinangun dikelilingi oleh dua Sungai Bengawan Jero dan Bengawan Solo.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



4



1.1.2. Demografi Pertumbuhan Penduduk (tahun 2015) - Jumlah Penduduk - Jumlah KK - Jumlah Keluarga Miskin - Jumlah WUS 15 - 49 tahun - Jumlah PUS - Jumlah Bulin - Jumlah Ibu Hamil - Jumlah Ibu Meneteki



: 33.451 Jiwa : 8416 KK : 22574. Jiwa : 9964 orang : 6627 orang : 563 orang : 515. orang : 967 orang



1.1.3. Sarana Pendidikan Sarana Pendidikan yang ada di Wilayah Kecamatan Karangbinangun - PAUD : 38 - TK : 38 - SD / MI : 21/ 18 - SLTP / MTs : 4 / 4 - SMU / MA :1/4 - Jumlah Ponpes :0 1.1.4. Sarana Kesehatan dan Tenaga Kesehatan Sarana Kesehatan di Wilayah Kecamatan Karangbinangun; 1. Puskesmas Induk : 1 unit 2. Puskesmas Pembantu : 4 unit 3. Polindes : 12 unit 4. Ponkesdes : 5 unit 5. Klinik TB Paru : 1 unit 6. Rumah Sakit/RB : 1 unit 7. Klinik / Balai Pengobatan : 0 unit 8. Dokter Praktek Swasta : 3 Dokter 9. Bidan Praktek Swasta : 21 BPS 10. Apotek : 2 unit 11. Laboratorium : 2 unit 1.1.5. Data Sumber Daya N Jenis Ketenagaan Yang o ada



Kekura ngan



Status Kepegawa ian



Keterangan



A 1 2 3 4



Puskesmas Induk Dokter Dokter Gigi Perawat Gigi Perawat



2 1 0 11



0 0 1 0



2 PNS 1 PNS



Untuk Poli anak dan UGD



5 PNS



5 6 7 8 9 1



Bidan Nutrisionist Sanitarian Analis Medis Apoteker Asisten Apoteker



6 1 1 2 0 1



0 0 0 0 0 0



2 PNS 0 PNS 1 PNS 0 PNS 0 PNS



6 orang perawat honorer bertugas di UGD 4 orang Honorer 1 orang Honorer



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



2 orang Honorer 1 orang Honorer 5



0 1 1 1 2 B



Administrasi



8



0



5 PNS



3 Honorer



2



0



2 Honorer



Untuk puskesmas induk



1 2



Pelaksana kebersihan Puskesmas Pembantu Perawat Bidan



0 4



0 0



3 C 1



Administrasi pustu Polindes Bidan desa



1



3



1 PNS



Kepala pustu dijabat bidan Tidak ada



12



0



6 PNS 6 PTT



D



Ponkesdes Perawat Ponkesdes



5



Bidan desa Baranggayam ,Gawerejo,Watangpanjang, Putatbangah,Ketapangtelu, dan Waruk



5 Honorer Perawat Desa Waruk,Karanganom, Bogobabadan, Banjarejo dan Mayong.



1.2. Visi dan Misi Serta Tujuan UPT Puskesmas Karangbinangun Visi UPT Puskesmas Karangbinangun adalah: “Terwujudnya kemandirian hidup sehat Karangbinangun”



bagi



masyarakat



kecamatan



Misi UPT Puskesmas Karangbinangun adalah : Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, UPT Puskesmas Karangbinangun memiliki 3 (tiga) misi sebagai berikut: 1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat kecamatan Karangbinangun melalui pemberdayaan masyarakat 2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara terpadu, berkesinambungan, bermutu, merata dan berkeadilan 3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat beserta lingkungan kecamatan Karangbinangun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif Tujuan UPT Puskesmas Karangbinangun adalah Mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja upt puskesmas karangbinangun



1.3. Motto Moto UPT Puskesmas Karangbinangun adalah: Memberi pelayanan terbaik dan sepenuh hati



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



6



1.4. Tata Nilai Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan UPT Puskesmas Karangbinangun adalah: 1. PROFESIONAL Kami selalu memberi pelayanan dengan berpedoman pada etika profesi, kebijakan, Standar Operasional Prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan 2. EMPATI Kami selalu memberi pelayanan dengan tulus, ikhlas, hormat dan menghargai pendapat orang lain 3. KUALITAS Kami selalu memberi pelayanan terbaik dengan menerapkan sistem manajemen mutu 4. KERJA TIM Kami selalu bekerjasama untuk mendapatkan hasil yang terbaik 5. INTEGRITAS Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka dan konsisten 1.5. Komitmen bersama Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut: 1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan etika profesi, kebijakan, standar operasional prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang diperlukan 2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat dan terdapat kemudahan dalam mendapatkan informasi 3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan 4. Menetapkan dan meninjau indikator mutu pelayanan dan sasaran keselamatan pasien secara kontinyu dan konsisten 5. Meningkatkan upaya promotif dan preventif di masyarakat agar tercipta kemandirian hidup sehat bagi masyarakat



1.6. Maklumat Pelayanan Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen tertuang dalam maklumat pelayanan yang bertujuan untuk melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut : 1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas; 2. Mensosialisasikan pelayanan; a. UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan senantiasa menginformasikan atau mengenalkan kepada masyarakat setiap adanya perubahan terhadap kebijakan atau prosedur pelayanan. b. Memberi fasilitas kepada masyarakat agar dapat memahami terhadap sistem dan prosedur pelayanan. 3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan;



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



7



a. UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan secara terus menerus memberikan perhatian dan upaya peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan harapan masyarakat, serta memotivasi petugas agar mendapatkan inovasi baru tentang pelayanan yang cepat, akurat, nyaman dan aman. b. Selalu meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas, serta pengembangan teknologi untuk meningkatkan mutu pelayanan. 4. Umpan balik; a. Kritik dan saran dari masyarakat akan selalu kami tindak lanjuti. b. Umpan balik dari masyarakat sangat kami perlukan guna meningkatkan sistem dan prosedur pelayanan yang diharapkan oleh masyarakat.



1.7. Janji Layanan Senyum, sapa, dan sopan kepada pasien Ikhlas dalam melayani pasien Integritas dan kualitas tetap kami jaga Pelayanan terpadu, terjangkau dan berkeadilan



1.8. Jenis Pelayanan Secara garis besar pelayanan di UPT Puskesmas Karangbinangun terdiri atas : I. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN 1. Pelayanan di dalam gedung a. Unit pendaftaran b. Unit Pengobatan Umum c. Unit Pengobatan Gigi dan Mulut d. Unit Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana e. Unit Pelayanan Imunisasi f. Unit Pelayanan Gawat Darurat g. Unit pelayanan Rawat Inap h. Unit Pelayanan Kefarmasian i. Unit Pelayanan Laboratorium j. Unit Konsultasi Gizi k. Unit Pengobatan TB l. Unit Tata Usaha 2. Pelayanan di luar gedung a. Pustu b. Polindes c. Ponkesdes II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 1. Upaya Esensial a. Pelayanan Promosi Kesehatan b. Pelayanan kesehatan lingkungan c. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana d. Pelayanan gizi e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit 2. Upaya Pengembangan a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



8



b. Kesehatan Lansia c. P2TB d. P2Imunisasi e. P2 DBD f. Survailans Penyakit III. UPAYA INOVATIF a. Pos Gizi Desa b. Dusun Percontohan Binaan PHBS c. Paguyuban TB Paru



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



9



1.9. Struktur Organisasi Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan No 188/136/ KEP/413.105/2016 tanggal 04 Januari 2016 tentang Perubahan Pertama Atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan tentang Struktur Organisasi UPT Puskesmas Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan Tahun 2016., secara skematis struktur organisasi UPT Puskesmas Karangbinangun dapat digambarkan sebagai berikut: STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS KARANGBINANGUN KEPALA PUSKESMAS dr. ABDULLAH WASIAN TATA USAHA SUKADI SAP KETUA TIM MANAJEMEN MUTU drg FAMIA WIJAYATI



INFORMASI PUSKESMAS KUSAERI, SE



KEPEGAWAIAN DAN RUMAH TANGGA SUNARTO



KEUANGAN HADI,SE SUKADI,SAP



UKM ESENSIAL DAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT SITI FATIMAH, Amd Keb



UKM PENGEMBANGAN



KOORDINATOR UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP), KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM



MULYATI, Amd Keb



dr ITA MAFTUHAH



Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS



Pelayanan Kesehatan Jiwa



KOORDINATOR RAWAT JALAN



MULYATI, Amd Keb



MUSTHOFA, Amd Kep



SITI NURLAILIYAH, Amd Kep



AGUS MULYANTO, Skep Ns



WIWIK, Amd AK



Pelayanan Kesehatan Lingkungan



Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat



SUTIKNO, ST



drg FAMIA WIJAYATI



Pelayanan Pemeriksaan Umum



Administrasi Perawatan



Pelayanan Kefarmasian



SITI NURLAILIYAH, Amd Kep



IKE ISWINARTI, Amd Keb



MUASYAROH, Amd Farm



Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut



Rawat Inap



Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM SUMIATI, Amd Keb



Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer NUR HIDAYATI, Amd Keb



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



KOORDINATOR RAWAT INAP



KOORDINATOR LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN



Pelayanan Laboratorium



1



Pelayanan gizi yang bersifat UKM



Pelayanan Kesehatan Olahraga



drg FAMIA WIJAYATI



DIAN NELIL H, Amd Gz



JAMI'AH, Amd Keb



Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP



Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit



Pelayanan Kesehatan Indera



SRI AMBARWATI, Amd Keb



DIAN INDAH W Amd Kep



MAHMUDAH, Amd Keb



Pelayanan Gawat Darurat



Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat



Pelayanan Kesehatan Lansia



MUSTHOFA, Amd Keb



ABDUL HADI, Amd Kep



NI'AMAH, Amd Keb



Pelayanan gizi yang bersifat UKP



AGUS MULYANTO, Skep Ns



NING AHLA, Amd AK



Pelayanan Kesehatan Kerja DIDIK, Amd Kep JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS



POLINDES DAN PONKESDES



PUSKESMAS KELILING



PUSKESMAS PEMBANTU



KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGBINANGUN



dr. ABDULLAH WASI'AN Pembina NIP. 19680128 200212 1 003



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



2



2. KEBIJAKAN MUTU 1. Memberikan pelayanan dengan menyediakan infrastruktur untuk mendukung pelayanan meliputi gedung, peralatan medis yang memadai. 2. Menyediakan sumber daya manusia yang kompeten meliputi tenaga medis yang diseleksi khusus dengan kriteria seleksi yang berstandarisasi. 3. Memberikan pelayanan dengan ramah serta bersikap dan bertingkah laku dengan baik dalam melayani pasien. 4. Selalu menjadi sahabat bagi para pelanggan agar komunikasi dapat berlangsung dengan baik. 5. Memberikan pelayanan yang cepat sesuai dengan standar waktu pelayanan yang telah ditetapkan. 6. Memberikan pelayanan yang akurat dalam melakukan diagnosa dan anamnesa serta memberikan tindakan medis sesuai kebutuhan pasien. 7. Memberikan pelayanan yang manusiawi dengan tidak membeda-bedakan golongan masyarakat dalam memberikan pelayanan. 8. Komitmen untuk selalu melakukan penyempurnaan kualitas pelayanan secara berkesinambungan. 3. PROSES PELAYANAN a. Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada pasien. b. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang dipersyaratkan. c. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh Kepala Puskesmas. B. RUANG LINGKUP 1. Ruang Lingkup Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait. Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, UPT Puskesmas Karangbinangun, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko. 2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab; 1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas; 2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan; 3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses. b. Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab; 1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



1



2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan. c. Penanggungjawab Administrasi Manajemen, Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung jawab; 1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya; 2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan unit masing-masing; 3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus. 3. Kebijakan a. Sistim Manajemen Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun merupakan penjabaran dan penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah dan Perundang-undangan sebagai berikut: 1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen; 2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN); 5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; 6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN; 7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas; 8) Permenpan Nomor 35 tahun 2012 tentang Standar Penyusunan SOP Administrasi Pemerintahan 9) Permenkes Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis b. Puskesmas Karangbinangun menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Karanbinangun, yang meliputi kegiatan mutu; 1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan aplikasinya; 2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis; 3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif; 4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya; 5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya; 6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan; Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



2



7)



Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun.



4. Dokumen Terkait Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi akreditasi puskesmas. C. TUJUAN Manual mutu ini disusun sebagai acuan/panduan UPT UPT Puskesmas Karangbinangun dalam membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis, dengan cara : a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu. b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan. c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terusmenerus. d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan pekerjaannya. e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk penyelenggaraan pelayanan di UPT Puskesmas Karangbinangun. D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah: 1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen; 2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN); 5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; 6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN; 7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas; 8) Permenpan Nomor 35 tahun 2012 tentang Standar Penyusunan SOP Administrasi Pemerintahan 9) Permenkes Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



3



E. ISTILAH DAN DEFINISI 1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara berulang; 2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk atau layanan tertentu; 3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu; 4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu; 5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu; 6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu; 7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu; 8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu; 9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu; 10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk atau pemberian layanan; 11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan; 12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana terhadap perbaikan mutu; 13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



4



BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. PERSYARATAN UMUM UPT Puskesmas Karangbinangun menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, dan penyediaan sumber daya. Penyelenggaraan itu sendiri mulai perencanaan yang berdasarkan kebutuhan pelanggan/masyarakat, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasi-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. PENGENDALIAN DOKUMEN UPT Puskesmas Karangbinangun telah menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan serta memelihara dokumentasi yang digunakan untuk menetapkan, mengarahkan dan mengendalikan pelayanan kesehatan dan mendukung kegiatan, termasuk yang dipersyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas dan juga yang dipersyaratkan oleh organisasi yang secara efektif diterapkan oleh semua bagian yang terkait. Sampai saat ini dokumen hanya mencakup dokumen yang berbentuk hardcopy dan tidak mencakup dokumen file komputer. Secara umum dokumen-dokumen yan disusun di UPT Puskesmas Karangbinangun meliputi kebijakan-kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, Standar Operasional Prosedur (SOP), dan rekaman-rekaman kegiatan. 1.



Dokumen Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun telah mendokumentasikan dokumen-dokumen untuk menjelaskan komitmen organisasi dalam penerapan sistem manajemen mutu. Adapun dokumen-dokumen yang disusun di UPT Puskesmas Karangbinangun terdiri dari: a.



b.



Regulasi penyelenggaraan manajemen puskesmas : 1) Kebijakan kepala puskesmas. 2) Pedoman mutu/manual mutu. 3) Pedoman-pedoman manajemen. 4) Standar Operasional Prosedur (SOP). 5) Rencana Lima Tahunan Puskesmas. 6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). 7) Kerangka acuan kegiatan. Regulasi penyelenggaraan UKM: 1) Kebijakan kepala puskesmas. 2) Pedoman upaya puskesmas. 3) Standar Operasional Prosedur (SOP). 4) RUK program UKM dan rencana tahunan program. 5) Kerangka acuan kegiatan upaya puskesmas.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



5



c.



Regulasi Pelayanan Klinis 1) Kebijakan kepala puskesmas tentang pelayanan klinis. 2) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis. 3) Kerangka acuan kegiatan pelayanan klinis. 4) Regulasi pelayanan klinis di puskesmas. 5) Pedoman pelayanan klinis. UPT Puskesmas Karangbinangun telah menetapkan Sekretariat Akreditasi Puskesmas yang akan bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen yang ada sesuai tata cara pengendalian dokumen yang tertuang pada Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun Nomor : 440/ /432.301.1.1/SK/2016 tentang Pengendalian Dokumen Prosedur dan Rekaman Kegiatan, dimana SOP Pengendalian Dokumen Prosedur dan Rekaman Kegiatan ini menjelaskan tentang persyaratan pendokumentasian yang dibutuhkan seperti :



a. b.



Pengesahan dokumen sebelum diterbitkan. Peninjauan dan pembaharuan dokumen sesuai dengan kebutuhan serta pengesahan ulang dokumen. c. Perubahan dan status revisi dokumen terbaru telah diidentifikasi. d. Versi dokumen yang berlaku tersedia pada lokasi penggunaannya. e. Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi. f. Dokumen eksternal diidentifikasi dan terkendali distribusinya. g. Pencegahan penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluarsa dan menggunakan identifikasi yang sesuai jika dokumen kadaluarsa tersebut disimpan untuk tujuan tertentu. h. Kerahasiaan dokumen dan data. Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang dapat dilihat pada table 2.1 di bawah ini. Tabel 2.1 Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang No 1 2 3



Jenis Dokumen Manual Mutu Surat Keputusan Kerangka Acuan



Dibuat Oleh



Diperiksa Oleh



Disetujui Oleh



Penananggungjawab Manajemen Mutu



PMM



Kepala Puskesmas



Penanggungjawab Manajemen Mutu Pj. Poli/ Unit/Program



PMM



Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas



PMM



4



SOP Poli/Unit/Program



Pj. Poli/ Unit/Program



PMM



5



Instruksi Kerja



PMM



Kepala Puskesmas



6



Dokumen penunjang (buku bantu, form, dsb)



Pj. Poli/ Unit/Program/ penanggung jawab kegiatan Pj. Poli/ Unit/Program/ penanggung jawab kegiatan



PJ Program



Kepala Puskesmas



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



6



Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa seijin Penanggungjawab Manajemen Mutu (PMM), dokumen tersedia pada tempat dimana dokumen tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari peredaran untuk diserahkan pada PMM. Masing-masing koordinator/penanggung jawab program/pelayanan mencatat dokumen yang berasal dari luar organisasi seperti keluhan pelanggan dan spesifikasi pelanggan. Koordinator/penanggung jawab program/pelayanan secara periodik memeriksa status dokumen untuk memastikan pengguna dokumen menggunakan versi yang terakhir. Apabila menerima dokumen baru yang relevan atau perubahan dari dokumen yang lama, maka koordinator/penanggung jawab program/pelayanan menginformasikan kepada pihak terkait di bagian masing-masing atau bagian lain yang memerlukan.



C. PENGENDALIAN REKAMAN a. Tanggung Jawab: Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain; 1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya; 2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu; 3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan; 4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau tempat lain di almari arsip; 5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen (Ddokumen Nomor: …). b. Format Tata Letak: Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut : Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lamongan di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku. c. Pendistribusian: Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan “Terkendali” dan salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah tanggung jawab Penanggungjawab Manajemen Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun. d. Pendistribusian Salinan Terkendali: Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan kepada :



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



7



Nomor Salinan 01 02 03 04 05 06



Penerima Tim Audit Internal Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis Unit-unit



Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Karangbinangun yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen Induk” dan diberi stempel “ASLI” pada pojok kanan atas. e.



Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali: Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Penanggungjawab Manajemen Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun atas persetujuan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Karangbinangun dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.



f.



Perubahan: Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen. Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal. Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”. Pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” apabila dikemudian hari terjadi revisi.



g.



Tinjauan Dokumen: Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Penanggungjawab Manajemen Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan akan melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



8



BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN



A. KOMITMEN MANAJEMEN UPT Puskesmas Karangbinangun berkomitmen akan selalu menghasilkan kualitas pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan. Dalam menunjang kualitas pelayanan, maka UPT Puskesmas Karangbinangun berkomitmen untuk menyediakan dan memelihara sarana pendukung terkait dengan pelayanan UPT Puskesmas Karangbinangun serta meningkatkan kemampuan sumber daya manusia yang ada. Adapun bentuk komitmen yang akan dilaksanakan oleh UPT Puskesmas Karangbinangun adalah sebagai berikut : 1.



2.



3.



Kepemimpinan dan Manajemen Pendirian UPT Puskesmas Karangbinangun memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat. Peningkatan Mutu Puskesmas Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya Penanggungjawab manajemen mutu (Wakil Manajemen Mutu) yang bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.



B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN Fokus pada kebutuhan dan harapan pasien merupakan kunci peningkatan mutu pelayanan UPT Puskesmas Karangbinangun. Untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien, UPT Puskesmas Karangbinangun perlu melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan pasien baik melalui survey maupun pengukuran tingkat kepuasan pasien secara langsung (puas dan tidak puas). Di samping itu beberapa hal yang dilakukan dalam bentuk komunikasi dengan pasien antara lain: 1. Dengan menempatkan kotak saran di tempat-tempat yang yang mudah dijangkau dan dilihat. 2. Sarana penyampaian keluhan/pengaduan pasien melalui meja pengaduan dan hotline pengaduan masyarakat. 3. Melalui sarana polling survey kepuasan pasien. C. KEBIJAKAN MUTU Seluruh karyawan UPT Puskesmas Karangbinangun berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pasien, memperhatikan keselamatan pasien, dan melakukan penyempurnakan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan UKM.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



9



D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA / MUTU a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup: 1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja, Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja; 2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang dilaksanakan. b. Sasaran Mutu Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu. Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci. Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPT Puskesmas Karangbinangun serta mengacu pada Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan, yang diuraikan sebagai berikut; No 1.



Unit / Kegiatan Unit Pendaftaran



Kegiatan



1)



2)



2.



Unit Pengobatan Umum



1)



2)



3.



Unit Pengobatan Gigi dan Mulut



1)



Sasaran Metode Pengukuran Mutu Waktu pelayanan 100% Jumlah hari pelayanan yang pendaftaran dimulai maksimal jam 07.30 dimulai jam 07.30 WIB/jumlah seluruh hari WIB pelayanan perbulan x 100% Kelengkapan 100% Jumlah pengisian identitas pengisian identitas pasien yang lengkap di buku pasien rekam medis/jumlah keseluruhan buku rekam medis pasien yang dilayani Waktu pelayanan 100% Jumlah pasien yang dilayani (non tindakan) dengan waktu 15 maksimal 15 menit menit/jumlah pasien per pasien seluruhnya per bulan x 100% Kelengkapan 100% Jumlah rekam medis yang rekam medis lengkap/jumlah keseluruhan rekam medis pasien yang dilayani x 100% Waktu pelayanan 100% Jumlah pasien pencabutan tindakan yang dilayani tepat pencabutan gigi waktu/jumlah pasien tanpa penyulit pencabutan seluruhnya x maksimal 30 menit 100% per pasien



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



10



No



Unit / Kegiatan



Kegiatan



2)



4.



Unit 1) Pelayanan KIA dan KB 2)



5.



Unit Pelayanan Imunisasi



6.



Unit 1) Pelayanan gawat darurat



Waktu (respon menit



tanggap time) 90% anak SD kelas 2 dan 3 1) 21. P2 DBD



22. Survailans Penyakit



1) Jumlah rumah yang dilakukan Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) 1) Kelengkapan laporan W2 (mingguan)



2) Laporan (mingguan) tepat waktu 23. Unit Tata 1) Pencatatan Usaha keluar dan masuk



8400



90%



Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik/targetrumah yang diperiksa x 100% Jumlah laporan W2 yang lengkap (52 minggu)



W2 yang



80%



Jumlah laporan W2 yang tepat waktu tiap minggu



surat surat



100%



Jumlah surat yang dicatat/jumlah seluruh surat x 100%



2) Ketepatan pelaporan absensi ke Dinas Kesehatan



100%



Pelaporan absensi yang tepat waktu/jumlah seluruh pelaporan absensi x 100%



3) Pengiriman retribusi setiap hari



100%



Jumlah hari pengiriman retribusi/jumlah hari kerja dalam sebulan x 100%



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



15



No



Unit / Kegiatan



Kegiatan



Sasaran Metode Pengukuran Mutu 4) Kelengkapan kartu 100% Jumlah ruangan yang ada KIR di setiap kartu KIR/jumlah semua ruangan ruangan x 100%



E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI a. Tanggung Jawab dan Wewenang Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun harus didukung oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi; 1) Kepala Puskesmas: Tanggung jawab: 1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun; 2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan; 3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu; Wewenang: 1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu; 2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual Mutu; 2) Penanggungjawab Manajemen Mutu: Tanggung jawab: 1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun; 2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Karangbinangun dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan; Wewenang: 1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien; 2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu; 3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas: Tanggung jawab: 1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas; 2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas; Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



Sistem Sistem



16



3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas; Wewenang: 1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu; 2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program upaya; 4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis: Tanggung jawab: 1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis; 2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis; 3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis. Wewenang: 1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu; 2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis;



b. Struktur Organisasi UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan sebagaimana dijelaskan dalam lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang (Dokumen Nomor: …) yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen.



A. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menunjuk 1 (satu) orang Penanggungjawab Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk: 1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPT Puskesmas Karangbinangun; 2) Memastikan sistem manajemen mutu di UPT Puskesmas Karangbinangun ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara; 3) Melaporkan kepada Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun terkait Sistem Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan 4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan UPT Puskesmas Karangbinangun terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



17



B. KOMUNIKASI INTERNAL UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal (Dokumen Nomor:……) sebagai berikut; No. 1. 2.



3.



4.



5.



6.



7.



8.



9. 10.



Jadwal Unit Terkait Pelaksanaan Kegiatan apel pagi Senin dan Seluruh staf Kamis Pertemuan bidan koordinator Setiap awal Bidan dan bidan desa bulan koordinator dan seluruh bidan desa Pertemuan rutin program Setiap minggu  Penanggung upaya ke-4 hari Senin jawab Manajemen Mutu  Penanggung jawab Program Upaya Pertemuan rutin pelayanan Setiap minggu  Penanggung klinis ke-4 tiap bulan jawab Manajemen Mutu  Penanggung jawab Program Upaya Pertemuan triwulan Tim Bulan Juli- Tim Audit Audit Internal Oktober-Januari- Internal April Pertemuan triwulan Tim Bulan Mei- Tim Manajemen Resiko/PMKP AgustusManajemen NopemberResiko Februari Pertemuan triwulan Tim Bulan Januari- Tim Survei Survei Kepuasan dan April-JuliKepuasan dan Komplain Pelanggan Oktober Komplain Pelanggan Pertemuan triwulan Tim Bulan Januari- Tim Manajemen Mutu April-JuliManajemen Oktober Mutu Rapat Tinjauan Manajemen Bulan Agustus Seluruh staf (RTM) Lokakarya mini bulanan Tiap awal bulan Seluruh staf Jenis Kegiatan



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



Ket.



18



BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN



A. UMUM Manajemen UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan memiliki kebijakan untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di UPT Puskesmas Karangbinangun. B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan berisi informasi antara lain mengenai; 1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan; 2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu layanan; 3. Hasil penilaian sasaran mutu; 4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien; 5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan; 6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan; 7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas; 8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan/penyelenggaraan kegiatan. C. LUARAN TINJAUAN Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan : 1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya; 2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan; 3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan; 4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu; 5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus; 6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPT Puskesmas Karangbinangun, insfrastruktur dan proses-prosesnya; 7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator dari proses pelayanan UPT Puskesmas Karangbinangun; 8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan, kebijakan UPT Puskesmas Karangbinangun dan penyediaan Sumber Daya Manusia; 9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan; 10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi komplain pelanggan; 11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan; 12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko yang telah teridentifikasi.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



19



BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA



A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal. B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA 1. Umum: Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien. 2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran: Penanggungjawab Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. UPT Puskesmas Karangbinangun menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan. UPT Puskesmas Karangbinangun selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. UPT Puskesmas Karangbinangun menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu. C. INFRASTRUKTUR UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menyediakan dan memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan. Infrastruktur yang dimaksud berupa: a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari; 1) Gedung puskesmas induk 2) Gedung Pustu 3) Gedung polindes 4) Gedung ponkesdes 5) Rumah dinas Tenaga Kesehatan 6) Ruang kantor 7) Ruang pelayanan b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari; Peralatan Medis : Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



20



1) Set UGD 2) Set alat Persalinan dan Resusitasi bayi 3) Set Poli Umum 4) Set Alat Rawat Inap 5) Set Alat kesehatan Ibu dan KB 6) Set Alat Kesehatan Anak dan Imunisasi 7) Set Alat Pasca Persalinan 8) Set Alat sterilisasi 9) Set Alat Kesehatan Gigi dan Mulut 10) Set Alat Kamar Obat 11) Set Alat Laboratorium 12) Kit Promosi Kesehatan 13) Kit Laktasi 14) Kit Bidan 15) Kit Kesehatan Lingkungan 16) Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 17) Kit Imunisasi 18) Kit UKS 19) Kit Posyandu 20) Kit UKGS 21) Kit Pusling Peralatan Non Medis : 1) Sumber Listrik : Genset dan PLN 2) Gas Medik : Tabung Oksigen 3) Sistem Telekomunikasi : Jaringan Internet 4) Sumber Air : Sumur dan WSLICH 5) Penanggulangan Bahaya Kebakaran : APAR c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari; 1) Toilet umum 2) Tempat parkir 3) Mushola D. LINGKUNGAN KERJA Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain; 1) Kegiatan keamanan: 1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan pada setiap triwulan. 2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan: 1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat minggu IV mulai jam 07.00 s/d 08.00 WIB. 2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih. 2. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha dan Penanggungjawab Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap hari Senin minggu I. 3) Kegiatan penghematan: 1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap triwulan. 2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan. Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



21



BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan melakukan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat. Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi: 1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi: a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey kebutuhan masyarakat. 2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi: a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). 3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi: a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).. b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan 2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran a. Penetapan persyaratan sasaran UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen Nomor:….), meliputi; 1) Sasaran Promosi Kesehatan ; - KK di wilayah kerja - Kelompok Rumah Tangga - Institusi pendidikan - Institusi Kesehatan - Institusi TTU - Institusi tempat kerja - Institusi pondok pesantren - Posyandu - Kelompok masyarakat 2) Sasaran Kesehatan Lingkungan ; - SAB di wilayah kerja - KK di wilayah kerja - Tempat Pengelolaan Makanan di wilayah kerja - TTU Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



22



3) Sasaran Gizi ; - Bayi 6-11 bulan - Balita 12-59 bulan - Ibu hamil - Balita gizi buruk - Balita BGM 4) Sasaran KIA-KB; - Ibu hamil - Ibu nifas - Neonatal - Balita - Anak pra sekolah - PUS 5) Sasaran Imunisasi; - Imunisasi HB pada bayi 0-7 hari - Imunisasi BCG pada bayi 0-11 bulan - Imunisasi DPT pada bayi 2-11 bulan - Imunisasi Campak pada bayi 2-9 bulan - Imunisasi DT anak kelas 1 SD - Imunisasi Campak anak kelas 1 SD - Imunisasi TT anak kelas 2 dan 3 SD - TT 5 pada WUS (15-49 tahun) - TT 2 plus Bumil (15-49 tahun) 6) Sasaran UKS ; - Murid kelas 1 SD/MI - Murid kelas VII SMP/MTs - Murid kelas X SMA/MA/SMK 7) Sasaran Posyandu Lansia; - Pra Lansia (45-59 tahun) - Lansia (>60 tahun) 8) Sasaran P2 TB ; - Pasien dengan batuk lebih dari 2 minggu 9) Sasaran P2 DBD; - Rumah berjentik b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa: 1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan; 2) Puskesmas Karangbinagun Kabupaten Lamongan selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan; 3) UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



23



c. Komunikasi dengan sasaran UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi: 1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum; 2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal; 3. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang dilakukan setiap tiga bulan sekali; 4. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali. 3. Pembelian dan Pengadaan UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan memastikan pembelian maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu: Kegiatan Pembelian: 1) PT Azken Untuk keperluan alat kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai 2) CV Global Untuk keperluan alat kesehatan 3) CV Cipta Untuk keperluan alat kesehatan 4) CV Global Indo Mitra Untuk keperluan reagen dan bahan habis pakai Laborat Kegiatan Pengadaan: Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan : Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan kesehatan lainnya.



4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan merencanakan dan melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi: 1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa: - Surat Keputusan Nomor … tentang … - Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang … 2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa: - Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup; - Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain yang mencukupi; 3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa - Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi pendidikannya; Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



24



- Seluruh kader posyandu telah dilatih; b. Validasi proses penyelenggaraan upaya UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:….). Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan dilakukan. c. Identifikasi dan mampu telusur Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat (Dokumen Nomor:…) dan dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat (Dokumen Nomor: ……). d. Hak dan kewajiban sasaran Hak: 1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas; 2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat; 3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat tersebut; 4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat; 5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat. Kewajiban: 1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan upaya kesehatan di masyarakat; 2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan kesehatan masyarakat; 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



25



e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat UPT Puskesmas Karangbinangun memastikan menerapkan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat (Dokumen Nomor: …). 5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM A. Umum: UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan; a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat; b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan; c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu. Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya. B. Pemantauan dan Pengukuran Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun Karangbinangun menerapkan metode pemantauan dan pengukuran proses. Proses-proses yang berhubungan dengan realisasi pelayanan dipantau untuk memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, contoh: jam buka pelayanan, waktu tunggu pelayanan, suhu dan kelembaban ruang tunggu pelayanan dan sebagainya 1. Kepuasan Pelanggan: Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan memantau informasi tentang persepsi masyarakat mengenai apakah UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di Masyarakat (Dokumen Nomor: …..). 2. Audit Internal: Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



26



memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal (Nomor Dokumen: …..). 3. Pemantauan dan Pengukuran Proses : UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya. 4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil : 1. UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi; 2. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu; 3. Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu diberikan surat penugasan oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan; 4. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang; 5. Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan. C. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai: 1. UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang; 2. UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; 3. Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



27



4.



5.



Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan; Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai (Dokumen Nomor: ……).



D. Analisis Data: UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan: 1. Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas; 2. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya; 3. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang untuk tindakan pencegahan. Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi: 1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan; 2. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya; 3. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya; 4. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya; 5. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas; 6. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya; 7. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai. E. Peningkatan Berkelanjutan: UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan secara terus menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat. F. Tindakan Koreksi: Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPT Puskesmas Karangbinangun pada Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain: 1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



28



2. 3. 4. 5. 6. 7.



8. 9. 10. 11. 12.



13.



Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara benar; Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan; Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai; Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi; Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPT Puskesmas Karangbinangun; Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya; Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil dan sistem (SOP); Komplain dari pelanggan UPT Puskesmas Karangbinangun atau pihakpihak yang dapat diidentifikasi secara jelas; Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait; Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran dari pelayanan upaya; Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor: ……..); Keluhan dari pelanggan UPT Puskesmas Karangbinangun (baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Penanggungjawab Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.



G. Tindakan Preventif: Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resikoresiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan cara melakukan: 1. Cross cek dokumen/syarat; 2. Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Penanggungjawab Manajemen Mutu; 3. Koreksi oleh Auditor; 4. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) 1. Perencanaan Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan melakukan perencanaan yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi: Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



29



1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi: - Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016; - Surat Keputusan Nomor … tentang … - SOP Nomor … tentang … - Pedoman Pelayanan Klinis Nomor…tentang… 2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi: - Perencanaan kalibrasi alat kesehatan; - Perencanaan pemantauan sumber dan jalur perpipaan - Perencanaan pemantauan sistem instalasi listrik; 3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi: - Pelatihan ACLS an. dr. Ita Maftuhah; 2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan a. Penetapan persyaratan sasaran UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis (Dokumen Nomor:….), meliputi; 1) Sasaran Pasien Rawat Jalan; - Pasien umum - Pasien BPJS 2) Sasaran Pasien Rawat Inap; - Pasien umum - Pasien BPJS b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa: 1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan; 2) UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan; 3) UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki. c. Komunikasi dengan sasaran UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi: 1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum; 2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap;



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



30



3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis a. Proses pembelian dan pengadaan UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan memastikan pembelian maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu: Kegiatan Pembelian: 1) PT Azken Untuk keperluan alat kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai 2) CV Global Untuk keperluan alat kesehatan 3) CV Cipta Untuk keperluan alat kesehatan 4) CV Global Indo Mitra Untuk keperluan reagen dan bahan habis pakai Laborat Kegiatan Pengadaan: Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan : Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan kesehatan lainnya. b. Verifikasi barang yang dibeli UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan memastikan bahwa barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu. 4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis 1) Pengendalian proses pelayanan klinis UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi: a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa: - Surat Keputusan Nomor … tentang … - Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang … - Pedoman Pelayanan Klinis Nomor..tentang.. b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa: - Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup; - Sarana ruang rawat jalan dan rawat inap memenuhi standar perawatan; - Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi; c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa - Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 2 (dua) orang; - Tenaga dokter yang ada di UPT Puskesmas Karangbinangun telah melalui pelatihan yang dipersyaratkan; 2) Validasi proses pelayanan UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan melakukan validasi pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



31



secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:….). Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan. 3) Identifikasi dan ketelusuran Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Unit Pelayanan Kegawatdaruratan untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien (Dokumen Nomor: …). 4) Hak dan kewajiban pasien UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menjamin bahwa pasien yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien (Dokumen Nomor: …). Hak Pasien: 1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi; 2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional; 3. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi; 4. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di UPT Puskesmas Karangbinangun; 5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas; 6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk datadata medisnya; 7. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan; 8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya; 9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis; 10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pasien lainnya;



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



32



11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas; 12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan UPT Puskesmas Karangbinangun terhadap dirinya; 13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut; 14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medik; 15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medik; 16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan; 17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima 18. Mengeluhkan pelayanan UPT Puskesmas Karangbinangun yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; 19. Menggugat dan atau menuntut UPT Puskesmas Karangbinangun apabila UPT Puskesmas Karangbinangun diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana. Kewajiban Pasien: 1. Mematuhi peraturan yang berlaku di UPT Puskesmas Karangbinangun; 2. Menggunakan fasillitas Puskesmas secara bertanggungjawab; 3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di UPT Puskesmas Karangbinangun; 4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya; 5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya; 6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di UPT Puskesmas Karangbinangun dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; 7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya, dan 8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. 5) Pemeliharaan barang milik pelanggan UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumendokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen (Dokumen Nomor: … ) dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik (Dokumen Nomor:… ). 6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Karangbinangun memastikan kelengkapan instrumen dan standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



33



termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh UPT Puskesmas Karangbinangun yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas. Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Karangbinangun memiliki tujuan, meliputi: 1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di UPT Puskesmas Karangbinangun; 2. Meningkatnya akuntabilitas UPT Puskesmas Karangbinangun terhadap pasien dan masyarakat; 3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di UPT Puskesmas Karangbinangun; dan, 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di UPT Puskesmas Karangbinangun. 5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis a. Penilaian indikator kinerja klinis Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) pelayanan klinis di UPT Puskesmas Karangbinangun sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi: 1) Hak pasien; 2) Mendidik pasien dan keluarga; 3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan; 4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien; 5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien; 6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien; 7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien. b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. c. Pelaporan insiden keselamatan pasien Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit UPT Puskesmas Karangbinangun harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut: 1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit UPT Puskesmas Karangbinangun, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan. Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



34



2.



Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam; 3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan; 4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut: a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu. b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2 minggu. c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPT Puskesmas Karangbinangun, waktu maksimal 45 hari. d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPT Puskesmas Karangbinangun, waktu maksimal 45 hari. 5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP); 6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding; 7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali; 8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun; 9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait. 10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). d. Penerapan manajemen risiko UPT Puskesmas Karangbinangun menjalankan implementasi atau penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di UPT Puskesmas Karangbinangun, meliputi: 1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) UPT Puskesmas Karangbinangun memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



35



bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya; 2) Memastikan UPT Puskesmas Karangbinangun memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden; 3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di UPT Puskesmas Karangbinangun; 4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien; 2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf dalam program keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) UPT Puskesmas Karangbinangun memastikan ada anggota manajemen yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien; 2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak dalam dalam program keselamatan pasien; 3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau manajemen; 4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya; 3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Penerapan/Implementasi: 1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf; 2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen; 3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien; 4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) UPT Puskesmas Karangbinangun melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden; 2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu; 5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) UPT Puskesmas Karangbinangun memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan keluarganya; 2) UPT Puskesmas Karangbinangun memastikan pasien dan keluarganya mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden; 3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



36



6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) UPT Puskesmas Karangbinangun memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab; 2) UPT Puskesmas Karangbinangun memastikan mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi; 7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) UPT Puskesmas Karangbinangun menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya; 2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien;



b. Analisis dan tindak lanjut UPT Puskesmas Karangbinangun melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut. 6.



Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis 6.1 Umum: UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan; a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis, b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan; c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu. Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



37



6.2. Pemantauan dan Pengukuran a) Kepuasan Pelanggan: Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai apakah UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis (Dokumen Nomor: …..). b) Audit Internal: Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal (Dokumen Nomor: …..). c) Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis: UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode -metode ini menunjukan kemampuan prosesproses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis. d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis: UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



38



Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu; Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu diberikan surat penugasan oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan; Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang; Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan. 6.3. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai: UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang; UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya; Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan; Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai (Dokumen Nomor: ……). 6.4. Analisis Data: UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan: 1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis; 2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis; 3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang untuk tindakan pencegahan. Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi: 1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan; 2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis; 3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis; 4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis; 5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan; 6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas; 7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



39



8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai. 6.5. Peningkatan Berkelanjutan: UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan secara terus menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien. 6.6. Tindakan Koreksi: Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPT Puskesmas Karangbinangun pada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain: 1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang; 2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara benar; 3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan; 4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai; 5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi; 6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPT Puskesmas Karangbinangun; 7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis; 8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil dan sistem (SOP); 9) Komplain dari pelanggan UPT Puskesmas Karangbinangun atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas; 10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait; 11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran dari pelayanan klinis; 12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor: ……..); 13) Keluhan dari pelanggan UPT Puskesmas Karangbinangun (baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Penanggungjawab Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



40



6.7. Tindakan Pencegahan: Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resikoresiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan: 1) Cross cek dokumen/syarat; 2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Penanggungjawab Manajemen Mutu; 3) Koreksi oleh Auditor; 4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



41



BAB VII MONITORING DAN EVALUASI



UPT Puskesmas Karangbinangun memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan; 1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu UPT Puskesmas Karangbinangun maksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum dan Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun; 2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu : a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian; b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik; c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai; d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu penyelesaian; 3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu (Dokumen Nomor: ...).



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



42



BAB VIII PENUTUP



Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen. Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. UPT Puskesmas Karangbinangun Kabupaten Lamongan telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



43



LAMPIRAN: 1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas 2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu 3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal 4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan 6) Surat Penunjukan Penanggungjawab Manajemen Mutu 7) Sasaran Mutu 8) Alur Pelayanan Puskesmas 9) Profil UPT Puskesmas Karangbinangun



Manual Mutu UPT Puskesmas Karangbinangun 2016



44