Manual Mutu Sukorejo 100% [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO



AKREDITASI PUSKESMAS



MANUAL MUTU



Manual Mutu Puskesmas SUKOREJO Kabupaten PONOROGO TAHUN 2016



No. Dokumen : ……/……../2016 Revisi : ………………... Tgl Berlaku : ……………2016



KATA PENGANTAR



Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa



yang telah



melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas Sukorejo Tahun 2016 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas Sukorejo sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Sukorejo. Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan Puskesmas Sukorejosebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Sukorejo mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya. Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo.Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas Sukorejo ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo.



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



1



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR........................................................................................................



1



DAFTAR ISI ....................................................................................................................



2



BAB I



PENDAHULUAN ..............................................................................................



4



A. LATAR BELAKANG ................................................................................



4



1. Profil Organisasi..................................................................................



4



2. Kebijakan Mutu...................................................................................



9



3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)......................................................



9



B. Ruang Lingkup ........................................................................................



9



C. Landasan Hukum dan Acuan ..................................................................



9



D. Istilah dan Definisi ...................................................................................



10



BAB II



BAB III



SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. Persyaratan Umum .................................................................................



12



B. Pengendalian Dokumen ..........................................................................



12



C. Pengendalian Rekaman Mutu ................................................................



14



TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ............................................................



15



A. Komitmen Manajemen ............................................................................



15



B. Fokus Pada Sesama / Pasien .................................................................



15



C. Kebijakan Mutu .......................................................................................



16



D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/



BAB IV



BAB V



BAB VI



Mutu .......................................................................................................



16



E. Tanggung Jawab dan Wewenang ...........................................................



16



F. Penanggungjawab Manajemen Mutu.......................................................



17



G. Komunikasi Internal ................................................................................



17



TINJAUAN MANAJEMEN .............................................................................



18



A. Umum .....................................................................................................



18



B. Masukan Tinjauan Manajemen ...............................................................



18



C. Luaran Tinjauan Manajemen .................................................................



18



MANAJEMEN SUMBER DAYA ....................................................................



19



A. Penyediaan Sumber Daya ......................................................................



19



B. Manajemen Sumber Daya ......................................................................



19



C. Infrastruktur .............................................................................................



19



D. Lingkungan Kerja ....................................................................................



20



PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN



KELUARGA A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ..................................................... 1.



21



Perencanaan Upaya esehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja .............................................................................................



21



2.



Proses Berhubungan dengan Sasaran ...........................................



21



3.



Pembelian .......................................................................................



22



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



2



4.



Penyelenggaraan UKM ...................................................................



23



5.



Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM .



24



B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) ..................................



26



1.



Perencanaan Pelayanan Klinis .......................................................



26



2.



Proses yang Berhubungnan dangan Pelanggan .............................



27



3.



Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayan Klinis .......



28



4.



Penyelenggaraan Pelayanan Klinis .................................................



28



5.



Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien........



31



6.



Pengukuran,analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis ...........



32



BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ........................................................................



39



BAB VIII PENUTUP ........................................................................................................



40



LAMPIRAN



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



3



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang 1.



Profil Puskesmas Sukorejo a.



Gambaran Umum Puskesmas Sukorejo 1)



2)



Data Situasi Umum  Nama Puskesmas



: Sukorejo



 Alamat



: Jl.Hayam Wuruk 1,Desa Sukorejo



 Telpon



: (0352) 751724



 Kode Pos



: 63453



 Kecamatan



: Sukorejo



 Kabupaten



: Ponorogo



 Propinsi



: Jawa Timur



 Email



:[email protected]



Batas Wilayah  Luas wilayah



: 59,58 km²



 Batas wilayah



3)



 Sebelah Utara



: Kec. Babadan



 Sebelah Timur



: Kec. Ponorogo



 Sebelah Selatan



: Kec. Sumoroto



 Sebelah Barat



: Kec. Sampung



Jumlah desa wilayah kerja : 18 desa Tabel: 1.1. Nama Desa dan luas wilayah. N O



NAMA DESA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Morosari Sragi Kalimalang Karanglo Lor Golan Gandukepuh Nambangrejo Lengkong Nampan Sukorejo Bangunrejo Sidorejo Gelanglor Kranggan Serangan Prajegan Gegeran Kedungbanteng



LUAS WILAYAH (Km.2) 1.47 0.96 1.32 1.43 1.48 2.90 2.16 2.45 1.70 5.23 5.20 4.32 3.82 1.48 2.55 8.42 5.13 7.57



JML. RT



JML. RW



12 10 11 12 10 29 19 18 8 30 31 28 34 11 20 45 20 40



6 4 4 4 4 10 6 8 3 10 13 8 9 4 4 13 10 19



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



4



JUMLAH 4.



59.58



388



139



Data Kependudukan  Jumlah penduduk



: 50.358



 Jumlah bumil



:



725



 Jumlah bulin



:



694



 Jumlah batita (0- 60 th



:



8.667



Puskesmas Sukorejo mempunyai wewenang dan tanggung jawab atas pemeliharaan



kesehatan



masyarakat



di



wilayah



kerjanya.



Sedangkan



pelayanan kesehatan yang diberikan Puskesmas Sukorejo meliputi promotif, preventif, kuratif serta rehabilitatif, yang ditujukan kepada semua penduduk dan tidak dibedakan jenis kelamin dan golongan umur, agama suku bangsa serta status sosialnya. 5)



Ketenagaan Tabel 1.2 Data ketenagaan Puskesmas Sukorejo



NO . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.



TINGKAT PENDIDIKAN Dokter Umum Dokter Gigi Sarjana Apoteker Sarjana Kesehatan Masyarakat Sarjana Keperawatan Sarjana Kebidanan Sarjana Umum APK AKZI AKPER AAK AKL AKBID D III FARMASI AKG AKAFARMA SPK SPRG SAA/SMF PEKKES/PCPP SMA



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



JUMLAH 1 1 0 1 0 0 0 0 1 14 1 1 21 2 1 0 2 0 0 0 5



5



22. 23. 24. 25.



SMEA / STM SLTP SD WIYATA BAKTI / KONTRAK JUMLAH



0 1 0 4/3 59



Sumber : Data Dasar Puskesmas Sukorejo Tahun 2015



6)



5.



Sarana Kesehatan  Puskesmas



:



1 bangunan



 Puskesmas pembantu



:



4 bangunan



 Polindes



:



3 bangunan



 Ponkesdes



:



10 bangunan



 Ambulans



:



2 mobil



Visi Puskesmas Sukorejo Mewujudkan Masyarakat Sukorejo Sehat yang Mandiri dan Berkeadilan



6.



Misi Puskesmas Sukorejo a)



Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Sukorejo



b)



Menyelenggarakan



pelayanan



kesehatan



bagi



masyarakat



secara



tepat,akurat dan cepat dengan mengutamakan mutu pelayanan c)



Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumberdaya kesehatan



d)



Mewujudkan tertib administrasi dan keuangan yang baik



d. Tujuan a)



Munurunkan angka kesakitan dan kematian masyarakat Sukorejo



b)



Perbaikan status gizi masyarakat Sukorejo



c)



Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk ber-PHBS sehingga tercipta lingkungan yang sehat



d)



Meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan kesehatan secara berkelanjutan dengan berorientasi pada kepuasan pelanggan



e) Meningkatkan



efisiensi



dan



efektivitas



pemanfaatan



sumber



daya



Puskesmas f)



Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan untuk mewujudkan tertib administrasi dan keuangan yang baik



e.



Tata Nilai Untuk mencapai visi Puskesmas Sukorejo maka nilai utama yang dijadikan pedoman harus memenuhi kriteria sebagai berikut a) Kejujuran Sebagai insan yang beriman Puskesmas Sukorejo selalu menjaga kejujuran dalam bertindak, kerja keras, disiplin, berkomitmen dan mendahulukan kepentingan organisasi b) Profesionalisme Keyakinan terhadap tatanan dalam memberikan pelayanan yang berlandaskan pada kaidah ilmiah dan kaidah profesi serta tidak bertentangan dengan norma



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



6



norma yang berlaku di masyarakat dengan ciri ciri : bertanggungjawab, inovatip, kreatip, dan optimis. c) Keterbukaan Terbuka dalam memberikan informasi pelayanan, serta siap menerima kritik dan saran pelanggan agar pelayanan kesehatan yang diberikan selalu tercipta perbaikan demi kepuasan pasien d) Ramah dan Santun Dalam memberikan pelayanan insan puskesmas Sukorejo selalu penuh empati, berpikir positip dan ikhlas serta berprinsip pada senyum, sapa, dan salam f. komitmen pelayanan Kami



bersungguh



standar,melakukan



sungguh



perbaikan



akan



secara



memberikan



pelayanan



sesuai



berkesinambungan,memberikan



jaminan



pelayanan yang berkualitas disertai senyum,salam,sapa,sopan dan santun berusaha rapi ringkes resik rawat dan rajin. Motto pelayanan : Kepuasan pelanggan adalah kebahagiaan kami



STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS SUKOREJO KEPALA PUSKESMAS MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



NUR HIDAYATULLOH, SKM



7



PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU



KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA



Dr. NUNUNG NURYANI S.



WINARNI, A.Md.Keb. KEUANGAN



KEPEGAWAIAN



1. LINDA DIARTI 2. YATIMIN 3. Drg.RENITHA WULANDARI



MOH. JAEDUN



RUMAH TANGGA



SISTEM INFORMASI PUSKESMAS



ISTIJAB.



LINDA DIARTI



PJ. UKM ESSENSIAL DAN PERKESMAS



PJ. UKM PENGEMBANGAN



MURYATI, A.Md.Keb.



BILIK HARTINI



Dr. NUNUNG NURYANI S.



PENANGGUNG JAWAB



PENANGGUNG JAWAB



PENANGGUNG JAWAB



1. PROMKES BILIK HARTINI. UKS DAN Remaja ENDANG S.A., A.Md.Keb. 2. PL BILIK HARTINI 3. KIA-KB MURYATI, A.Md.Keb. 4. GIZI PARYONO



1. LANSIA SUMIATI, A.Md.Kep.



1. PEL.PEMERIKSAAN UMUM DYAH RETNO D.R., A.Md.Kep.



1. PUSTU GEGERAN NITTA W., A.Md.Keb.



2. KESEHATAN JIWA ARIS SUHADI



2. PELAYANAN GIGI DAN MULUT Drg. RENITHA WULANDARI



2. PUSTU KEDUNGBANTENG CAROLINA I.R., A.Md.Keb.



5. P2 DBD SUNARTI, A.Md.Kep P2 KUSTA SUNARTI, A.Md.Kep P2 HIV/AIDS SUNARTI, A.Md.Kep P2 TB ARIS SUHADI P2 DIARE WINARNI, A.Md.Keb. P2 ISPA WINARNI, A.Md.Keb. IMUNISASI WAHYU WITRYA SURVEILANCE ENDANG S. A . A.Md.Keb KESEHATAN HAJI



PJ. UKP, KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM



3. PELAYANAN KIA-KB MURYATI, A.Md.Keb. 4. PELAYANAN JIWA ARIS SUHADI 5. PELAYANAN KEFARMASIAN DWI SUSILOWATI, A.Md.Farm 6. PELAYANAN LABORATORIUM RAHAYU KURNIA,A.Md.AK



DYAH R. D.R., A.Md.Kep



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



PJ. JARINGAN DAN JEJARING Dr. NUNUNG NURYANI S.



PENANGGUNG JAWAB



3. PUSTU BANGUNREJO WIDIASTUTI, A.Md.Keb. 4. PUSTU GELANG LOR WINARSIH, A.Md.Keb. 5. PON. GANDU KEPUH SANTI INDRIATI, A.Md.Keb 6. PON. KALIMALANG SEPTI PRIMA, A.Md.Keb. 7. PON. KARANGLO LOR RINI SETYOWATI, A.Md.Keb 8. PON. KRANGGAN NERISA RIA, A.Md.Keb. 9. PON. LENGKONG SUIS HASMA, A.Md.Keb. 10. PON. NAMBANGREJO YUSTIARI R., A.Md.Keb. 11. PON. NAMPAN MUSRIFAH L., A.Md.Keb. 12. PON. SERANGAN NUNIK ASTUTIK, A.Md.Keb.



8



2.



Kebijakan Mutu a.



Melaksanakan proses administrasi dan manajemen secara tertib dan terpadu



b.



Meningkatkan kesadaran masyarakat dan melaksanakan pola hidup bersih dan sehat



c.



Selalu berusaha memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu secara berkelanjutan



3.



Proses Pelayanan a.



Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada pasien.



b.



Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang dipersyaratkan.



c.



Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh Kepala Puskesmas.



B. Ruang Lingkup Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang meliputi upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya promosi kesehatan, upaya penyehatan lingkungan dan upaya pencegahan dan pengendalian penyakit menular serta pelayanan klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C. Landasan Hukum dan Acuan Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: 1.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);



2.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);



3.



Undang-Undang Republik



Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan



(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144); 4.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik



Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang



Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional; 5.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik



Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang



Puskesmas; 6.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri.



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



9



D. Istilah dan Definisi 1.



Pelanggan Masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan puskesmas sesuai dengan ruang lingkup pelayanan puskesmas dan berulang.



2.



Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan adalah respon berupa perasaan puas yang timbul karena pengalaman menggunakan suatu produk atau layanan yang diinginkan.



3.



Pasien Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.



4.



Koreksi Koreksi adalah pembetulan, perbaikan, pemeriksaan.



5.



Tindakan korektif Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu.



6.



Tindakan preventif Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap suatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standart tertentu;



7.



Manual mutu Pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.



8.



Dokumen mutu Dokumen mutu adalahkumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;



9.



Rekaman Merupakan catatan yang dibuat sebagai bukti rekaman kegiatan yang dilakukan dalam penerapan sistem manajemen mutu.



10. Efektifitas Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai.Dimana makin besar persentase target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya. 11. Efisiensi Efisiensi adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana penyelesaian suatu pekerjaan dilaksanakan dengan benar dan penuh kemampuan yang dimiliki. 12. Proses



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



10



Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan. 13. Sasaran mutu Sasaran mutu adalah sesuatu yang diinginkan atau dituju, terkait mutu. Dengan kata lain sasaran mutu merupakan tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses pada suatu organisasi. 14. Perencanaan mutu Perencanaan mutu adalahi proses penyusunan langkah-langkah kegiatan menyeluruh secara sistematis, rasional, berkiat, serta berdasarkan visi, misi, dan prinsip tertentu untuk memenuhi kebutuhan mendasar dan menyeluruh para pelanggan. 15. Kebijakan mutu Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh pucuk pimpinan. Kebijakan mutu merupakan azas yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu. Kebijakan mutu merupakan pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip atau maksud sebagai garis pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai sasaran mutu. 16. Sarana Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi. 17. Prasarana Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya produksi.



BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



11



A. Persyaratan Umum Puskesmas Sukorejo menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, dan penyediaan sumber daya. Penyelenggaraan itu sendiri mulai perencanaan yang berdasarkan kebutuhan pelanggan/masyarakat, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasi-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. Pengendalian Dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo meliputi: a. Dokumen level 1



: Kebijakan, Pedoman/Manual



b. Dokumen level 2



: Standar Prosedur Operasional (SOP)



c. Dokumen level 3



: Instruksi/Uraian



d. Dokumen level 4



: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan



kebijakan, pedoman, dan prosedur. Dokumen dan data pada Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo dapat berbentuk data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh ketua Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas Sukorejo. Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen didistribusikan sesuai dengan statusnya,dokumen induk merupakan dokumen asli yang disahkan oleh Kepala FKTP,Dokumen terkendali yang merupakan dokumen didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Tim manejemen Mutu atas persetujuan kepala Puskesmas dapat diberikan kepada unit terkait secara selektif diberi cap tidak terkendali sehingga apabila ada koment direvisi maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.Jika dokumen direvisi maka master terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan “Kadaluwarsa”. Secara Umum dokumen-dokumen yang disusun di Puskesmas Sukerejo meliputi kebijakan-kebijkan,Pedoman/panduan,kerangka acuan, Standar operasional Prosedur (SOP) dan rekaman-rekaman kegiatan. Dokumen Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sukorejo telah mendokumentasikan dokumen-dokumen untuk menjelaskan komitmen



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



12



organisasi dalam penerapan sistem manajemen mutu. Adapun dokumen-dokumen yang disusun di Puskesmas Sukorejo terdiri dari: a.



Regulasi penyelenggaraan manajemen puskesmas : 1)



Kebijakan kepala puskesmas.



2)



Pedoman mutu/manual mutu.



3)



Pedoman-pedoman manajemen.



4)



Standar Operasional Prosedur (SOP).



5)



Rencana Bisnis dan Anggaran.



6)



Rencana Lima Tahunan Puskesmas.



7)



Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).



8) b.



c.



Kerangka acuan kegiatan.



Regulasi penyelenggaraan UKM: 1)



Kebijakan kepala puskesmas.



2)



Pedoman upaya puskesmas.



3)



Standar Operasional Prosedur (SOP).



4)



RUK program UKM dan rencana tahunan program.



5)



Kerangka acuan kegiatan upaya puskesmas.



Regulasi Pelayanan Klinis 1)



Kebijakan kepala puskesmas tentang pelayanan klinis.



2)



Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis.



3)



Kerangka acuan kegiatan pelayanan klinis.



4)



Pedoman pelayanan klinis.



Puskesmas Sukorejo telah menetapkan Sekretariat Akreditasi Puskesmas yang akan bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen yang ada sesuai tata cara pengendalian dokumen, sedangkan Pengendalian Dokumen Prosedur dan Rekaman Kegiatan ini menjelaskan tentang persyaratan pendokumentasian yang dibutuhkan seperti : a.



Pengesahan dokumen sebelum diterbitkan.



b.



Peninjauan dan pembaharuan dokumen sesuai dengan kebutuhan serta pengesahan ulang dokumen.



c.



Perubahan dan status revisi dokumen terbaru telah diidentifikasi.



d.



Versi dokumen yang berlaku tersedia pada lokasi penggunaannya.



e.



Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi.



f.



Dokumen eksternal diidentifikasi dan terkendali distribusinya.



g.



Pencegahan penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluarsa dan menggunakan identifikasi yang sesuai jika dokumen kadaluarsa tersebut disimpan untuk tujuan tertentu.



h.



Kerahasiaan dokumen dan data. Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang dapat dilihat pada table 2.1 di bawah ini.



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



13



Tabel



No



2.1



Skema



pengesahan



Jenis Dokumen



oleh



Dibuat Oleh



personel/pihak



Diperiksa Oleh



yang



Disetujui Oleh



1 Manual Mutu 2 Surat Keputusan



TIM Manajemen Mutu



PJ MM



Kepala Puskesmas



TIM Manajemen Mutu



PJ MM



Kepala Puskesmas



3 Kerangka Acuan 4 SOP Poli/Unit/Program 5 Dokumen penunjang (buku bantu, form, dsb)



Pj. Poli/ Unit/Program



PJ MM



Kepala Puskesmas



Pj. Poli/ Unit/Program



PJ MM



Kepala Puskesmas



Pj. Poli/ Unit/Program/ penanggung jawab kegiatan



berwenang



PJ Kepala Puskesmas Program



Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa seijin Penanggungjawab Manajemen Mutu (PJMM), dokumen tersedia pada tempat dimana dokumen tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari peredaran untuk diserahkan pada PJMM. Masing-masing koordinator/penanggung jawab program /unit pelayanan mencatat dokumen yang berasal dari luar organisasi seperti keluhan pelanggan dan spesifikasi pelanggan. Koordinator/penanggung jawab program/unit pelayanan secara periodik memeriksa status dokumen untuk memastikan pengguna dokumen menggunakan versi yang terakhir. Apabila menerima dokumen baru yang relevan atau perubahan dari dokumen yang lama, maka koordinator/penanggung jawab program/unit pelayanan menginformasikan kepada pihak terkait di bagian masing-masing atau bagian lain yang memerlukan. C. Pengendalian Rekaman Mutu Puskesmas Sukorejo telah menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan serta memelihara rekaman mutu untuk menunjukkan kesesuaian dan bukti pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Organisasi telah membuat pengendalian



terhadap



Rekaman Mutu sehingga dapat mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan mudah diambil.Rekaman mutu ini yang termasuk hasil dari kegiatan medis, olah data, dan data administrasi lainnya yang tata cara pengendaliannya tidak diatur oleh UU atau peraturan yang berlaku. Puskesmas Sukorejo telah menetapkan prosedur pengendalian rekaman mutu untuk mendefinisikan pengendalian rekaman mutu tersebut dalam hal identifikasi, penyimpanan, perlindungan, penarikan kembali, waktu penyimpanan dan disposisi rekaman mutu.



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



14



BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN



A. Komitmen manajemen Puskesmas Sukorejo berkomitmen akan selalu menghasilkan kualitas pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan. Dalam menunjang kualitas pelayanan, maka Puskesmas Sukorejo berkomitmen untuk menyediakan dan memelihara sarana pendukung terkait dengan pelayanan



Puskesmas Sukorejo serta meningkatkan



kemampuan sumber daya manusia yang ada. Adapun bentuk komitmen yang akan dilaksanakan oleh



Puskesmas Sukorejo



adalah sebagai berikut : 1.



Kepemimpinan dan Manajemen Pendirian Puskesmas Sukorejo memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.



2.



Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.



3.



Peningkatan Mutu Puskesmas Agar



mutu



dapat



dikelola



dengan



baik,



maka



perlu



ditetapkan



adanya



Penanggungjawab manajemen mutu (Penanggungjawab Manajemen Mutu) yang bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis. B. Fokus pada sasaran/pasien Fokus pada kebutuhan dan harapan pasien merupakan kunci peningkatan mutu pelayanan



Puskesmas Sukorejo. Untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien,



Puskesmas Sukorejo perlu melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan pasien baik melalui survey maupun pengukuran tingkat kepuasan pasien secara langsung (puas dan tidak puas). Di samping itu beberapa hal yang dilakukan dalam bentuk komunikasi dengan pasien antara lain: 1.



Dengan menempatkan kotak saran di tempat-tempat yang yang mudah dijangkau dan dilihat.



2.



Sarana penyampaian keluhan/pengaduan pasien melalui sms pengaduan masyarakat.



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



15



3.



Melalui sarana survey kepuasan masyarakat



C. Kebijakan mutu Seluruh karyawan Puskesmas Sukorejo berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pasien, memperhatikan keselamatan pasien, dan melakukan penyempurnakan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukorejo yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis , UKM dan administrasi. D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan penyelenggaraan UKM. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pasien, hak dan kewajiban pasien, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: 1.



Penilaian dan peningkatan kinerja sasaran keselamatan pasien.



2.



Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien yaitu : a. Tidak terjadinya kesalahan Identifikasi pasien 100% b. Peningkatan komunikasi efektif 100% c. Tidak terjadinya kesalahan dalam pemberian obat 100% d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan 100% e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di puskesmas ≥75% f. Tidak terjadinya pasien jatuh di puskesmas



3.



Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.



4.



Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.



5.



Pelaporan dan tindak lanjut keselamatan pasien.



6.



Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.



7.



Peningkatan mutu pelayanan obat.



8.



Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.



E. Tanggung jawab dan wewenang Tanggung jawab dan wewenang merupakan sesuatu yang sangat penting dan vital dalam organisasi puskesmas. Tanggung jawab merupakan keharusan untuk melakukan semua kewajiban/tugas-tugas yang dibebankan kepadanya sebagai akibat dari wewenang yang diterima atau dimilikinya. Sedangkan wewenang atau authority  pada dasarnya merupakan bentuk lain dari kekuasaan yang sering kali dipergunakan dalam sebuah organisasi. Wewenang merupakan kekuasaan formal atau terlegitimasi. Kepala Puskesmas perlu melakukan pendelegasian wewenang dan koordinasi agar mereka bisa menjalankan kegiatan manajemen dengan baik.Selain itu, pendelegasian wewenang adalah konsekwensi logis dari semakin besarnya organisasi.Pendelegasian juga dilakukan agar kepala puskesmas dapat memeberdayakan bawahan sehingga lebih dapat memperkuat organisasi, terutama disaat terjadi perubahan susunanmanajemen. MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



16



F.



Tim Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu Kepala



Puskesmas Sukorejo menunjuk beberapa karyawan untuk menjadi tim



manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas serta : 1.



Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara.



2.



Melaporkan kepada manajemen kinerja dan sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.



3.



Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pasien.



G. Komunikasi Internal Komunikasi internal di Puskesmas Sukorejo dilakukan dengan cara apel pagi setiap hari senin (lokakarya mini),email, sms, media sosial (whatsapp), memo serta media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi. Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut : 1.



Koordinator/penanggung jawab program/pelayanan klinis mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.



2.



Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem manajemen mutu.



3.



Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.



4.



Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.



5.



Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan.



6.



Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan.



7.



Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik dan terjadwal melaui kegiatan lokakarya mini puskesmas.



8.



Bagian pelayanan dilengkapi dengan papan informasi yang dipergunakan untuk komunikasi /penyebaran informasi.



9.



Papan pengumuman digunakan untuk memberi informasi terkini dalam rangka mendukung upaya pembinaan karyawan.



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



17



BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN



A. Umum Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan untuk meninjau Sistem Manajemen Mutu dengan rapat yang dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun melalui Rapat Tinjauan Manajemen



untuk



memastikan



kesinambungan,



kesesuaian,



kecukupan,



dan



keefektifannya. Tinjauan ini termasuk pengkajian peluang peningkatan serta kebutuhan untuk mengubah Sistem Manajemen Mutu. B. Masukan Tinjauan Manajemen Masukan tinjauan manajemen Puskesmas Sukorejo terdiri dari: 1.



Hasil audit



2.



Umpan balik pelanggan



3.



Kinerja proses



4.



Pencapaian sasaran mutu



5.



Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan



6.



Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu



7.



Perubahan terhadap kebijakan mutu



8.



Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sisem manajemen mutu/sistem pelayanan.



C. Luaran Tinjauan Manajemen Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.



BAB V



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



18



MANAJEMEN SUMBER DAYA



A. Penyediaan Sumber Daya Puskesmas Sukorejo telah menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara terus menerus untuk meningkatkan keefektifannya & kepuasan pasien. B. Manajemen Sumber Daya Manusia Dalam rangka memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan Sumber Daya Manusia sebagai penunjang peningkatan kualitas pelayanan Kepala



Puskesmas Sukorejo



menetapkan Bagian Tata Usaha dan Penanggungjawab Manajemen Mutu sebagai penanggung jawab proses ini seperti yang telah disebutkan dalam prosedur analisis kompetensi dan pelatihan. Kebijakan yang ditetapkan meliputi: 1.



Menetapkan kompetensi personil yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan yang mempengaruhi mutu pelayanan.



2.



Mengajukan program pelatihan sesuai dengan kompetensi yang diperlukan dan dituangkan dalam matriks kompetensi &gap analysis kepada Penanggung Jawab Umum dan Kepegawaian.



3.



Memastikan bahwa seluruh personil sadar akan pentingnya tugas dan tanggung jawab mereka yang berperan dalam pencapaian sasaran mutu



4.



Masing-masing bagian terkait menyimpan dengan baik memelihara rekaman mutu pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman.



C. Infrastruktur Kepala



Puskesmas Sukorejo menyediakan dan memelihara infrastruktur yang



diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien yaitu berupa: 1.



Gedung pelayanan yang cukup luas.



2.



Ruang kerja yang dilengkapi dengan fasilitas pendukung antara lain: penerangan, tempat cuci tangan, meja, kursi, perangkat komputer, printer, kipas angin, dan sebagainya.



3.



Fasilitas ruangan tunggu yang dilengkapi dengan kursi, toilet bagi para pasien maupun pengantar.



4.



Fasilitas keamanan dan parkir yang akan menjamin keamanan pasien dan barang bawaan pasien selama berada di lingkungan Puskesmas Sukorejo.



5.



Fasilitas ruang pelayanan (ruang pemeriksaan umum, ruang kesehatan gigi dan mulut, ruang KIA, KB dan imunisasi, ruang pelayanan TB paru dan jiwa.



6.



Ruang pelayanan penunjang (loket, laboratorium, kamar obat).



7.



Sarana transportasi & komunikasi : ambulans, pusling, sms pengaduan,



8.



Sarana pengolahan limbah medis dan non medis dengan pihak ketiga.



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



19



9.



Sarana penanganan keadaan darurat dan peralatan pendukungnya. Seperti alat pemadam api ringan (APAR). Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan Bagian Tata Usaha dan Penanggung



Jawab Sarana dan prasarana sebagai penanggung jawab seluruh fasilitas infrastruktur yang ada. D. Lingkungan Kerja Kepala



Puskesmas Sukorejo telah menetapkan pengelolaan lingkungan kerja



meliputi antara lain: penjagaan kebersihan ruangan dan lingkungan, penjagaan keamanan, kondisi tempat evakuasi keadaan darurat, perparkiran, suhu ruangan, penerangan dan sebagainya dengan mempertimbangkan kebutuhan dan kenyamanan pasien yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan medik. Untuk menjaga kebersihan ruang kerja dan lingkungan puskesmas, Kepala



Puskesmas Sukorejo menugaskan 1 orang



tenaga cleaning service dan 1 orang tenaga keamanan.



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



20



BAB VI PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN KLINIS



A. Upaya Kesehatan Masyarakat 1.



Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja Perencanaan UKM Puskesmas Sukorejo disusun berdasarkan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), yang selanjutnya dibahas dalam forum Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP). Hasil analisis program UKM menjadi dasar dalam penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Bisnis Anggaran (RBA) puskesmas. Selanjutnya masing-masing penanggung jawab program UKM harus menyusun rencana tahunan dengan mengacu pada RUK dan RBA yang telah disusun.



2.



Proses yang Berhubungan dengan Sasaran a. Penetapan persyaratan sasaran Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran



Pelayanan Upaya



Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi; 1) Sasaran Imunisasi; - Imunisasi Polio pada anak usia balita - Imunisasi BCG pada anak usia 0-1 th - Imunisasi Campak ulang pada anak usia 18-36 bulan anak SD kelas 1 - Imunisasi DT pada anak SD kelas 1 dan kelas 2 2) Imunisasi DPT-hb combo pada anak usia 3bln-1thn 3) Sasaran gizi; bayi, balita, bumil, buteki ban bufas 4) Sasaran KIA; neonatus, bayi, balita, bumil, buteki ban bufas, apras dan remaja 5) Sasaran KB : PUS, peserta KB aktif. 6) Sasaran Posyandu Usila; penduduk dengan usia > 45 th 7) Sasaran Promkes desa siaga : 18 desa di kecamatan Sukorejo 8) Sasaran Kesehatan lingkungan; rumah sehat, KK ODF 9) Sasaran P2M ; Masyarakat TB, HIV/AIDS, kusta, DBD, diare, ISPA 10) Sasaran Perkesmas : keluarga rawan kesehatan 11) Sasaran kesehatan Jiwa : masyarakat dengan gangguan kejiwaan dan keluarga b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Sukorejo



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



21



Kabupaten Ponorogo memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa: 1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan; 2) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan; 3) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki. c. Komunikasi dengan sasaran Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi: 1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum; 2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal 3. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara berkala setahun sekali. 4. Media komunikasi berupa SMS pengaduan 082139025875, Survey kebutuhan masyarakat, survey kepuasan masyarakat. 3.



Pembelian dan Pengadaan Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo memastikan pembelian maupun pengadaan peralatan untuk keperluan kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu: Kegiatan Pembelian: 1). Toko Bu Banirah Untuk Pembelian Susu Formula 2). Toko Lumintu Untuk Pembelian bahan Lokal 3). Eva PRINT Untuk Pembuatan Banner Kegiatan Pengadaan: 1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Ponorogo: Untuk keperluan barang mebelair dan komputer 2) Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo: Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.



4.



Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



22



Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo merencanakan dan melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi: 1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa: - Surat Keputusan - Pedoman/panduan - Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) - Standar Operasional Prosedur (SOP) 2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa: - Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup; - Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain yang mencukupi; - Peralatan berupa CHN Kit, Bidan Kit, UKS Kit, Imunisasi Kit, UKGS Kit, Posyandu Kit, Kesling Kit. 3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa - Memiliki tenaga dokter umum, dokter gigi, promosi kesehatan, sanitarian, nutrisionis, Bidan, Perawat yang sesuai dengan kompetensi pendidikannya; - Seluruh kader yang telah dilatih dan direfreshing minimal setahun sekali; b. Validasi proses penyelenggaraan upaya Puskesmas



Sukorejo



Kabupaten



Ponorogo



melakukan



validasi



pelayanan



penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan dilakukan. c. Identifikasi dan mampu telusur Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. d. Hak dan kewajiban sasaran Hak: 1.



Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;



2.



Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;



3.



Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat tersebut;



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



23



4.



Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;



5.



Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.



Kewajiban: 1.



Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan upaya kesehatan di masyarakat;



2.



Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan kesehatan masyarakat;



3.



Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;



e. Pemeliharaan barang milik pelanggan Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik



pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),



dokumen-dokumen yang sesuai dengan dokumen tata cara



pelaksanaan



pengelolaan f.



Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat Puskesmas Sukorejo memastikan menerapkan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM).Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.



5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM a.



Umum: Puskesmas pemantauan,



Sukorejo



Kabupaten



pengukuran,



analisa



Ponorogo dan



merencanakan



proses



peningkatan



dan Upaya



menerapkan Kesehatan



Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan; a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;. b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan; c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu. b. Pemantauan dan Pengukuran 1. Kepuasan Pelanggan: Kepala



Puskesmas Sukorejotelah menetapkan pengukuran kepuasan pelanggan



dilakukan melalui kegiatan Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggara Pelayanan Publik. 2. Audit internal



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



24



Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan pelaksanakan audit internal dilaksanakan 2 (dua) kali dalam setahun. Sedangkan pelaksanaan audit internal dilakukan oleh Tim Audit Internal 3. Pemantauan dan pengukuran proses Layanan Upaya: Kepala Puskesmas Sukorejo menerapkan metode pemantauan dan pengukuran proses. Proses-proses



yang



berhubungan



dengan



realisasi



pelayanan



dipantau



untuk



memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, contoh: jam buka pelayanan, waktu tunggu pelayanan, suhu dan kelembaban ruang tunggu pelayanan dan sebagainya. 4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Koordinator/penanggung jawab program dan pelayanan klinis bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap pelayanan yang diterima pasien dan kualitas pengiriman serta penyimpanan. Di samping itu koordinator/penanggung jawab program/pelayanan klinis



bertanggung jawab pada saat proses pelayanan sedang



berjalan. Kepala



Puskesmas Sukorejo memastikan bahwa pelayanan yang diberikan kepada



pasien harus dilakukan dengan baik dan dilakukan oleh dokter telah memiliki kompetensi. Di samping itu dokter harus selalu memantau dan melayani pasien c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 1) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang; 2) Puskesmas Sukorejo Kabupaen Ponorogo menetapkan wakil manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; 3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan di klasifikasikan sesuai dengan kasusnya; 4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan / tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan; 5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalianproduk atau hasil layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai. d. Analisa data Tim Manajemen Mutu



Puskesmas Sukorejo telah menentukan, mengumpulkan dan



menganalisa data yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



25



Sistem Manajemen Mutu. Analisa data ini mencakup kepuasan pasien, keluhan pasien, pencapaian sasaran mutu, adanya kecenderungan dari proses-proses sebagai peluang untuk dilakukannya tindakan pencegahan. e. Peningkatan berkelanjutan Kepala Puskesmas Sukorejo menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen untuk secara terus menerus melakukan peningkatan sistem manajemen mutu melalui program-program perbaikan proses sistem pelayanan. f. Tindakan korektif Kepala



Puskesmas Sukorejo menetapkan prosedur mutu tindakan perbaikan &



pencegahan dalam



rangka untuk memperbaiki ketidaksesuaian yang timbul dalam



penerapan Sistem Manajemen Mutu dan memastikan adanya peninjauan terhadap hasil perbaikan tersebut untuk memastikan efektifitasnya h. Tindakan preventif Kepala



Puskesmas Sukorejo menetapkan prosedur mutu tindakan perbaikan &



pencegahandalam rangka menghilangkan penyebabketidaksesuaian yang bersifat potensial sehingga dapat mencegah agar kejadiannya tidak terulang dan melakukan peninjauan



terhadap



hasil



tindakan



pencegahan



tersebut



untuk



memastikan



efektifitasnya. B.



Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) 1. Perencanaan Pelayanan Klinis Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melakukan perencanaan yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan sebagai persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi: 1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi: - Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016; - Pemberlakuan SK dan SOP terkait pelayanan klinis - Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Klinis 2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi: - Perencanaan rehabilitasi berat puskesmas sebelah selatan - Perencanaan rehap gedung Ruang Tindakan baru; - Perencanaan pengadaan peralatan medis; - Perencanaan mebelair baru 3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi: - Pelatihan ACLS, ATLS, BCLS, EKG, PPGD, Workshop untuk petugas terkait;



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



26



- Pelatihan internal BLS, PPI, Apar terhadap seluruh petugas; - Sosialisasi dan transfer ilmu hasil pelatihan petugas yang telah selesai pelatihan 2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan a. Penetapan persyaratan sasaran Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran



Pelayanan Klinis meliputi; dengan



ketentuan sebagai berikut: -



Pasien lama membawa kartu berobat serta identitas lain seperti ktp , kartu BPJS (kartu KIS, Askes, Jamkesmas)



-



Pasien baru membawa kartu identitas serta fasilitas kartu lain yang dipunyai seperti kartu BPJS ( kartu KIS, Askes, Jamkesmas)



b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa: 1) Persyaratan pelayanan klinik dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan; 2) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan; 3) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogoakan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki. c. Komunikasi dengan sasaran Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi: 1. Informasi



yang



diberikan



melalui



poster,



brosur,



leaflet



atau



lembar



pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempattempat umum; 2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan 3. Konsultasi kesehatan lewat sms



3.Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis a. Proses pembelian dan pengadaan Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo memastikan pembelian maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu: Kegiatan Pembelian: MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



27



1. Toko alat kesehatan Amelys(memalui surat kesanggupan dan spj) Untuk keperluan peralatan kesehatan dan suku cadangnya. 2. Toko Alif Mandiri Malang (melalui surat kesanggupan dan spj) Untuk peralatan kesehatan 3. CV Saba Indo Medika Surabaya Untuk keperluan bahan reagensia laboratorium. 4. Toko Nimas Medika Untuk keperluan peralatan kesehatan Kegiatan Pengadaan: 1). Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Ponorogo: Untuk keperluan barang mebelair dan komputer 2). Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo: Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan. b. Verifikasi barang yang dibeli Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo memastikan bahwa barang atau keperluan yang dibeli telah melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu. 4.Penyelenggaraan Pelayanan Klinis 1) Penyelenggaraan proses pelayanan klinis Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi: a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa: - Surat Keputusan Kepala Puskesmas - Standar Operasional Prosedur terkait pelayanan klinis. b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa: - Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup; - Sarana ruang rawat jalan yang memenuhi standar pelayanan; - Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi; - Tersedianya obat-obatan yang mencukupi. c. Tersedianya jenis tenaga kesehatan yang sesuai, berupa - Tenaga dokter umum dan dokter gigi; - Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Sukorejo direncanakan mengikuti pelatihan yang dipersyaratkan; 2) Validasi proses pelayanan Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melakukan validasi pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan. MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



28



3) Identifikasi dan ketelusuran Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo mulai dari awal proses penerimaan pasien di loket pendaftaran sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien 4) Hak dan kewajiban pasien Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menjamin bahwa pasien yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga



harus



melaksanakan



kewajibannya



sebagai



pasien



demi



menjamin



keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien a. Hak Pasien : 1.



Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.



2.



Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur



3.



Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi kedokteran atau kedokteran gigi tanpa diskriminasi



4.



Pasien berhak mendapatkan kenyamanan dan kecepatan dalam pelayanan



5.



Pasien berhak mendapatkan informasi yang jelas meliputi:



a.



Penyakit yang diderita.



b.



Tindakan medis yang akan dilakukan.



c.



Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk mengatasinya.



d.



Alternatif terapi yang lainnya.



e.



Prognosa (perjalanan penyakit).



b.



Perkiraan biaya pengobatan.



6.



Pasien berhak menyetujui/memberikan ijin atas tindakan yang akan dilakukan oleh petugas kesehatan sehubungan dengan penyakit yang diderita.



7.



Pasien berhak menolak tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.



8.



Pasien berhak atas privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.



b. Kewajiban Pasien 1.



Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk kunjungan pertama kali



2.



Membawa kartu berobat: a) Penggunaan layanan BPJS membawa kartu BPJS



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



29



b) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu kunjungan/ berobat 3.



Mengikuti alur pelayanan Puskesmas



4.



Mentaati



aturan



pelayanan



dan



mematuhi



nasehat



serta



petunjuk



tentang



masalah



pengobatan. 5.



Memberikan



informasi



yang



benar



dan



lengkap



kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas 5) Pemeliharaan barang milik pelanggan Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi specimen, hasil laborat atau dokumen rekam medik 6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Puskesmas Sukorejo memastikan kelengkapan instrumen dan standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Sukorejo yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien



dan



petugas,



keselamatan



lingkungan



yang



berdampak



terhadap



pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas. Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Sukorejo memiliki tujuan, meliputi: 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Sukorejo; 2. Meningkatnya



akuntabilitas



Puskesmas



Sukorejo



terhadap



pasien



dan



masyarakat; 3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas Sukorejo; dan, 4. Terlaksananya



program-program



pencegahan



sehingga



tidak



terjadi



pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Sukorejo.



5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis a. Penilaian indikator kinerja klinis Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) pelayanan



klinis



di



Puskesmas



Sukorejo



sebagaimana



ketentuan



dalam



pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi: 1)



Hak pasien;



2)



Mendidik pasien dan keluarga;



3)



Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



30



4)



Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;



5)



Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;



6)



Mendidik staf tentang keselamatan pasien;



7)



Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.



b. Pelaporan insiden keselamatan pasien Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Sukorejo harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkahlangkah sebagai berikut: 1.



Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas Sukorejo, wajib



segera



ditindaklanjuti



(dicegah/ditangani)



untuk



mengurangi



dampak/akibat yang tidak diharapkan. 2.



Setelah ditindak lanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam;



3.



Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan;



4.



Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut: a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu. b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing waktu maksimal 2 minggu. c) Grade kuning: Investigasi komprehensif



menggunakan analisis akar



masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Sukorejo, waktu maksimal 45 hari. d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Sukorejo, waktu maksimal 45 hari. 5.



Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan



insiden



dilaporkan



penanggungjawab



unit



oleh



atasan



masing-masing,



langsung kepada



dalam Tim



hal



ini



Manajemen



Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP); 6.



Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;



7.



Setelah



melakukan



Root



Cause



Analysis



(RCA),



Tim



Manajemen



Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



31



laporan



dan



rekomendasi



untuk perbaikan



serta



"peringatan"



berupa



Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali; 8.



Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Sukorejo;



9.



Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.



10. Monitoring



dan



evaluasi



perbaikan



dilakukan



oleh



Tim



Manajemen



Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). c. Analisis dan tindak lanjut Puskesmas Sukorejo melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas Sukorejo. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut. d. Penerapan manajemen risiko Puskesmas Sukorejo menjalankan implementasi atau penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas Sukorejo, meliputi: 1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) Puskesmas Sukorejo memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya; 2) Memastikan Puskesmas Sukorejo memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden; 3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di Puskesmas Sukorejo; 4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien; 2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf dalam program keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) Puskesmas



Sukorejo



memastikan



ada



anggota



manajemen



yang



bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien; 2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak dalam dalam program keselamatan pasien;



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



32



3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau manajemen; 4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan staf



puskesmas



dan



memastikan



pelatihan



ini



diikuti



dan



diukur



efektivitasnya; 3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Penerapan/Implementasi: 1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup



dan



terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf; 2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen; 3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien; 4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) Puskesmas Sukorejo melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden; 2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu; 5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) Puskesmas Sukorejo memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan keluarganya; 2) Puskesmas Sukorejo memastikan pasien dan keluarganya mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden; 3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya; 6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) Puskesmas Sukorejo memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab; 2) Puskesmas



Sukorejo



memastikan



mengembangkan



kebijakan



yang



menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



33



metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi; 7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi: 1) Puskesmas Sukorejo menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya; 2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf



atau kegiatan klinis, termasuk



menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien; 6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis a. Umum: Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan; 1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis, 2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan; 3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu. Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya. b.



Pemantauan dan Pengukuran



a. Kepuasan Pelanggan: Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak kepuasan di bagian pelayanan, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan,



penjadwalan, pelaksanaan serta



pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis b. Audit Internal: Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



34



dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal . c. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis: Puskesmas Sukorejo menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis.Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis. d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis: 1) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi; 2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu; 3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu diberikan surat penugasan dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo; 4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang; 5) Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan. e. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai: 1) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang; 2) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



35



sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; 3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya; 4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan; 5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai f. Analisis Data: Puskesmas Sukorejo menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan: 1)



Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;



2)



Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;



3)



Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.



Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi: 1)



Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;



2)



Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis;



3)



Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;



4)



Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;



5)



Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;



6)



Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;



7)



Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;



8)



Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.



g. Peningkatan Berkelanjutan: Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo secara terus menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogoakan terus menerus melakukan peningkatanpeningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien. h. Tindakan Koreksi: MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



36



Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Sukorejo pada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain: 1)



Penentuan



sasaran



dan



pelaksanaan



tindakan



yang



diperlukan



agar



ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang; 2)



Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara benar;



3)



Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;



4)



Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;



5)



Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;



6)



Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas Sukorejo;



7)



Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;



8)



Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil dan sistem (SOP);



9)



Komplain dari pelanggan Puskesmas Sukorejo atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;



10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait; 11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran dari pelayanan klinis; 12) Ketidak sesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggung Jawab Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi. Keluhan dari pelanggan Puskesmas Sukorejo (baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Penanggung Jawab Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan. i. Tindakan Pencegahan: Penanggung Jawab manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resikoresiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan: 1)



Cross cek dokumen/syarat;



2)



Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil Manajemen Mutu;



3)



Koreksi oleh Auditor;



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



37



4)



Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



38



BAB VII MONITORING DAN EVALUASI Pelaksanaan kegiatan yang telah disusun bersama memerlukan tahapan untuk monitoring dan evaluasi setiap steping kegiatan yang telah disepakati bersama benar-benar dilakukan. Puskesmas Sukorejo memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan; 1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Sukorejo maksimal disampaikan setiap triwulan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum dan Kepala Puskesmas Sukorejo. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu : a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian; b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik; c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai; d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu penyelesaian; 2. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



39



BAB VIII PENUTUP



Untuk keberhasilan pelaksanaan Sistem manajemen Mutu Puskesmas Sukorejo perlu dilakukan sosialisasi yang luas, mengingat hal ini tergantung sepenuhnya pada partisipasi dan komitmen dari seluruh karyawan, masyarakat serta sektor terkait yang ada di wilayah kerja Puskesmas Sukorejo. Semoga Pedoman/Manual Mutu ini bisa menjadi acuan petugas kesehatan Puskesmas Sukorejo dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yang prima dan bermutu.



Ponorogo,



April 2016



KEPALA PUSKESMAS SUKOREJO



NUR HIDAYATULLOH, SKM Penata Tk. I NIP. 19741111 200003 1 001



MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016



40