Medical Staff Bylaws Ih 1 [PDF]

Citation preview

PERATURAN DIREKTUR RS INDRIATI No. 001/PER/2017 TENTANG PERATURAN INTERAL STAF MEDIS RUMAH SAKIT INDRIATI (MEDICAL STAFF BYLAWS) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RS INDRIATI Menimbang



: a.



bahwa rumah sakit, sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, memiliki peranan strategis dalam meningkatkan kesehatan masyarakat guna memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, oleh sebab itu rumah sakit dituntut untuk mampu memberikan pelayanan bermutu berbasis keselamatan pasien; b. bahwa untuk dapat memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf a maka rumah sakit perlu dikelola dengan Pola Tatakelola yang baik; c. bahwa Pola Tatakelola yang baik sebagaimana dimaksud pada huruf b mencakup Pola Tatakelola Korporasi dan Pola Tatakelola Staf Medis sehingga ada pembagian yang jelas dan tegas mengenai peran, tanggungjawab, kewenangan, tugas dan kewajiban serta hak Pemilik, Badan Pengawas, Direksi dan Staf Medis; bahw d. bahwa untuk tercapainya tujuan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Direktur RS INDRIATI, Tentang Peraturan Internal Staf Medis RS Indriati (Medical Staff Bylaws).



Mengingat



: 1.



2.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1995 Tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara RI Tahun 1995 Nomor 13, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3587); Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 1



3.



4.



5. 6.



7.



8.



9.



Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144); Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia. Tahun 2009 Nomor 153); Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116). Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik; Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws); Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.



Dengan Persetujuan DIREKTUR UTAMA PT. DELTA MERLIN MEMUTUSKAN: Menetapkan



: PERATURAN DIREKTUR RS INDRIATI TENTANG PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS RUMAH SAKIT INDRIATI (MEDICAL STAFF BYLAWS)



BAB I 2



KETENTUAN UMUM Pasal 1 Ketentuan Umum Dalam Medical Staff Bylaws ini yang dimaksud dengan (1). Staf medis Rumah Sakit Indriati adalah Dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis yang bekerja memberikan pelayanan medis di Rumah Sakit Indriati, selanjutnya disebut Staf medis. (2). Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical Governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. (3). Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, pelayanan penunjang, dan gawat darurat. (4). Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan peraturan internal staf medis. (5). Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, dan komite medik di rumah sakit. (6). Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah sakit. (7). Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment). 3



(8). Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya. (9). Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege). (10). Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut. (11). Audit medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis. (12). Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis. (13). Asuhan Medis adalah tindakan keprofesian dalam rangka melakukan pelayanan kesehatan di bidang medis.



BAB II TUJUAN Pasal 2 Tujuan dibentuk Peraturan internal staf medis (1). Tujuan umum dibentuknya peraturan internal staf medis adalah sebagai Pedoman staf medis dalam rangka menuju self governance untuk mencapai good clinical governance. (2). Tujuan khusus dibentuknya peraturan internal staf medis adalah: 4



a. Agar terjadi komunikasi dan kerjasama yang baik antara Staf medis, Direksi Rumah Sakit Indriati dan manajemen PT Delta Merlin; b. Agar dapat mengakomodasi kepentingan dokter dan rumah sakit; c. Agar staf medis bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis Rumah Sakit.



BAB III KEWENANGAN KLINIS Pasal 3 Tata cara penentuan kewenangan klinis (clinical privilege) (1). Kewenangan klinis (clinical privilege) staf medis sesuai dengan kompetensinya ditetapkan oleh direktur Rumah sakit. (2). Dalam penetapan kewenangan klinis tersebut direktur mendapatkan rekomendasi dari komite medik yang dibantu oleh Mitra Bestari nya ( peer group) sebagai pihak yang paling mengetahui masalah keprofesian yang bersangkutan. (3). Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat saling berbeda walaupun mereka memiliki spesialisasi yang sama. (4). kewenangan klinis (clinical privilege) untuk setiap spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut (delineation of clinical privilege). (5). Rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi di rumah sakit ditetapkan oleh komite medik dengan berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi. (6). Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat-syarat yang terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran. (7). Komite medik menyusun “buku putih” (white paper) untuk pelayanan medis tertentu dengan melibatkan mitra bestari ( peer group) dari beberapa spesialisasi terkait. Selanjutnya pemberian kewenangan klinis ( clinical privilege) kepada staf 5



medis yang akan melakukan tindakan tertentu tersebut akan didasarkan pada “buku putih” (white paper) yang telah disusun bersama. (8). Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada kesehatan fisik, kesehatan mental, dan perilaku ( behavior) staf medis tersebut.



BAB IV PENUGASAN KLINIS (Clinical Appointment) Pasal 4 Tata cara penentuan penugasan klinis (clinical Appointment) (1). Rumah sakit bertugas mengatur kewenangan klinis setiap staf medis karena harus bertanggung jawab atas keselamatan pasien ketika menerima pelayanan medis. (2). Untuk mewujudkan tata kelola klinis ( clinical governance) yang baik, semua pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan atas penugasan klinis Direktur rumah sakit. (3). Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) oleh Direktur rumah sakit melalui penerbitan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf medis yang bersangkutan. (4). Surat penugasan klinis ( clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan oleh Direktur rumah sakit setelah mendapat rekomendasi dari komite medik. (5). Rekomendasi komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan setelah dilakukan kredensial.



6



(6). Dengan memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment), maka seorang staf medis tergabung menjadi anggota kelompok ( member) staf medis yang memiliki kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut. (7). Dalam keadaan tertentu / darurat direktur rumah sakit dapat pula menerbitkan surat penugasan klinis sementara (temporary clinical appointment) tanpa rekomendasi komite medik, misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit. (8). Direktur rumah sakit dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu. (9). Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis ( clinical appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis dirumah sakit tersebut.



BAB V KOMITE MEDIS Pasal 5 Komite Medis (1). Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur rumah sakit dan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit. ; bukan merupakan wadah perwakilan / himpunan kelompok staf medis. (2). Ketua Komite Medis ditetapkan oleh direktur rumah sakit, sekretaris dan anggota diusulkan oleh ketua Komite Medis dan ditetapkan oleh direktur rumah sakit. Dalam hal wakil ketua Komite Medis diperlukan, maka wakil ketua diusulkan oleh ketua Komite Medis dan ditetapkan oleh direktur rumah sakit. (3). Jumlah personalia Komite Medis paling sedikit 5 orang, termasuk ketua dan sekretaris tersebut dipilih dari staf medis yang memiliki reputasi baik dalam profesinya, meliputi kompetensi, sikap dah hubungan interpersonal yang baik. 7



(4). Mekanisme pengambilan keputusan dibidang keprofesian dalam setiap kegiatan Komite Medis dilaksanakan secara sehat dengan memperhatikan asas kolegalitas. (5). Ketua subkomite diusulkan oleh ketua Komite Medis dan ditetapkan oleh direktur rumah sakit. (6). Wakil ketua, sekretaris dan anggota subkomite direkomendasikan oleh ketua Komite Medis dan ditetapkan oleh direktur rumah sakit. (7). Dalam menjalankan tugas dan fungsinya Komite Medis melibatkan Mitra Bestari untuk mengambil keputusan profesional. (8). Rumah sakit bersama Komite Medis menyiapkan daftar Mitra Bestari yang meliputi berbagai macam bidang ilmu kedokteran sesuai kebutuhan.



Pasal 6 Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Medis (1). Susunan organisasi Komite Medis sekurang-kurangnya terdiri dari : a. Ketua b. Sekretaris dan c. Subkomite (2). Keanggotaan Komite Medis ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku. (3). Jumlah anggota Komite Medis disesuaikan dengan jumlah staf medis rumah sakit. (4). Ketua Komite Medis ditetapkan oleh direktur rumah sakit memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.



dengan



(5). Anggota Komite Medis terbagi dalam subkomite.



8



(6). Sekretaris Komite Medis dan ketua subkomite ditetapkan oleh direktur rumah sakit berdasarkan rekomedasi dari ketua Komite Medis dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit. (7). Subkomite yang dimaksud : a. Subkomite Kredensial : bertugas menapis profesionalisme staf medis. b. Subkomite Mutu Profesi : bertugas mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis. c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi : bertugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis. Pasal 7 Tugas dan fungsi Komite Medis (1). Tugas Komite Medis di rumah sakit adalah untuk meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di RS dengan cara : a. Melakukan kredensial dan re kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit. b. Memelihara mutu profesi staf medis. c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis (2). Fungsi Komite Medis dalam melaksanakan tugas kredensial adalah : a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku. b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :  Kompetensi  Kesehatan fisik dan mental  Perilaku  Etika profesi c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran / kedokteran gigi berkelanjutan; d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis; e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat. f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada Direktur rumah sakit. g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis. 9



h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis. (3). Fungsi Komite Medis dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi : a. Pelaksanaan audit medis b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis; c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan. (4). Fungsi Komite Medis dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis : a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran; b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin; c. Rekomemndasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan d. Pemberian nasehat / pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis pasien. Pasal 8 Wewenang Komite Medis Wewenang Komite Medis : a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege); b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment); c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis ( clinical privilege) tertentu; dan d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege); e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis; f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan; g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin. Pasal 9 Hubungan Komite Medis dan Direktur Rumah sakit 10



Hubungan Komite Medis dengan direktur rumah sakit adalah sebagai berikut : a.



Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Medis.



b.



Komite Medis bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit. Lingkup hubungan antara direktur rumah sakit dengan Komite Medis adalah dalam hal yang menyangkut profesionalisme staf medis saja.



c.



Hal-hal yang terkait dengan pengelolaan rumah sakit dan sumber dayanya dilakukan sepenuhnya oleh direktur rumah sakit.



d.



Direktur rumah sakit bekerjasama dengan Komite Medis menyusun peraturan layanan medis (medical staff rules and regulation) agar pelayanan yang profesional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar rumah sakit. Untuk layanan di luar rumah sakit (home care) diadakan pengaturan tersendiri. Pasal 10 Panitia Ad Hoc



(1). Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medis dapat dibantu oleh panitia ad hoc. (2).Panitia ad hoc ditetapkan oleh direktur rumah sakit berdasarkan usulan Komite Medis. (3). Panitia ad hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berasal dari daftar Mitra Bestari yang ditetapkan oleh rumah sakit. (4). Mitra Bestari yang dimaksud dalam ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis / dokter gigi spesialis, kolegium dokter / dokter gigi, kolegium dokter spesialis / dokter gigi spesialis dan atau institusi pendidikan kedokteran / kedokteran gigi. Pasal 11 Pendanaan 11



(1). Personalia Komite Medis berhak kemampuan keuangan rumah sakit.



memperoleh



insentif sesuai dengan



(2). Pelaksanaan kegiatan Komite Medis didanai dengan anggaran rumah sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Pasal 12 Pembinaan dan Pengawasan (1). Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Medis dilakukan oleh Komisaris dan manajmen PT Delta Merlin; Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kota, PERSI Jateng dan organisasi profesi terkait sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. (2). Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk meningkatkan kinerja Komite Medis dalam rangka menjamin mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah sakit dan dilaksanakan melalui : a. Advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis. b. Pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia. c. Monitoring dan evaluasi. Pasal 13 RAPAT KOMITE MEDIS (1). Rapat Komite Medis Terdiri dari : a. Rapat Rutin, yaitu rapat untuk mengendalikan Komite Medis dalam waktu 1 tahun. b. Rapat Khusus, Yaitu rapat yang dilakukan diluar rapat rutin. (2). Rapat Rutin diadakan sekurang-kurangnya sekali dalam dua bulan. (3). Rapat Khusus diadakan sesuai kebutuhan, diusulkan oleh minimal 3 orang anggota, dan harus mengeluarkan undangan dalam waktu minimal 2x24 jam



12



(4). Rapat dianggap sah apabila dihadiri oleh lebih dari separo anggota dan hal ini dinyatakan sebagai sudah memenuhi kuorum. (5). Bilamana rapat sudah dibuka secara resmi dan belum memenuhi quorum maka rapat ditunda selama 30 menit, selanjutnya rapat dinyatakan sah dengan tanpa memperhatikan kuorum. (6). Hasil rapat dituangkan dalam berita acara rapat / notula rapat



BAB VI SUBKOMITE KREDENSIAL Pasal 14 Tujuan (1). Tujuan Umum dibentuknya Subkomite Kredensial adalah untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel. (2). Tujuan Khusus dibentuknya Subkomite Kredensial adalah : a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit. b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran / kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran / Kedokteran Gigi Indonesia. c. Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menertibkan penugasan klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit. d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit dihadapan pasien, penyadang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainnya. Pasal 15 Pokok-pokok proses kredential



13



(1). Untuk menjaga keselamatan pasien, maka dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya , seorang staf medis wajib menjaga standar kompetensi dengan melakukan uji standar kompetensi. (2). Kompetensi staf medis meliputi 2 aspek : o Kompetensi profesi medis; terdiri dari pengetahuan, ketrampilan dan perilaku profesional. o Kompetensi fisik dan mental. (3). Rumah sakit sebagai penyelenggara uji standar dan kompetensi staf medis, wajib melakukan verifikasi kembali terhadap keabsahan bukti kompetensi seseorang dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup spesialisasi tersebut. (4). Seorang staf medis yang dinyatakan kompeten, wajib melalui suatu proses kredensial yang dilakukan oleh Rumah Sakit, (5) Apabila seorang staf medis dinyatakan kompeten maka rumah sakit berhak menerbitkan ijin bagi yang bersangkutan untuk melakukan serangkaian pelayanan medis tertentu di rumah sakit, sesuai dengan kewenangan klinisnya ( clinical privilege). (5). Tanpa adanya kewenangan klinis tersebut, seorang staf medis tidak diperkenankan melakukan pelayanan medis di rumah sakit. (6). Luasnya lingkup kewenangan klinis seorang dokter / dokter gigi spesialis dapat berbeda dengan sesama koleganya dalam spesialisasi yang sama berdasarkan hasil proses kredensial. (7). Bagi seorang staf medis yang telah melakukan pelayanan medis yang membahayakan pasien, maka penugasan klinis seorang staf medis tersebut dapat diakhiri dalam periode tertentu (di Suspend) , atau dilakukan modifikasi (perubahan) terhadap penugasan klinisnya sehingga yang bersangkutan hanya diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis tertentu, atau diakhiri hubungan kerjanya.



14



(8). Tata cara usulan pengakhiran dan modifikasi penugasan klinis yang dimaksud dalam pasal 15 ayat (7) tersebut di atas ditetapkan oleh Direktur atas usulan Komite Medis yang akan dituangkan dalam peraturan tersendiri. (9). Apabila dipandang perlu oleh rumah sakit, Direktur Rumah Sakit berhak menentukan kebutuhan dan penambahan staf medis, dalam hal ini Direktur RS dapat meminta Komite Medis untuk melakukan kajian kompetensi terhadap calon staf medis yg dibutuhkan.



Pasal 16 Mekanisme Kredensial dan Rekredensial (1). Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, objektif, sesuai prosedur/ketentuan yg berlaku dan terdokumentasi dengan baik. (2). Rangkaian kegiatan proses kredensial diatur sebagai berikut : - Menyusun tim Mitra bestari - Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang kewenangan klinis tertentu. - Subkmite kredensial menyiapkan instrumen-instrumen, meliputi : a. Kebijakan tentang kredensial dan kewenangan klinis. b. Pedoman penilaian kompetensi klinis c. Formulir



meminta



(3). Ketentuan dan Peraturan Pelaksanaan sebagaimana tercantum dalam pasal 16 ayat (2) tersebut diatas, akan diatur dalam ketentuan tersendiri yang disahkan oleh Direktur rumah sakit. (4). Pada akhir proses kredensial Komite Medis menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis. (5) Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut, setelah periode tertentu, RS Indriati menentukan 3 tahun. 15



(6) Rekredensial juga dapat dilakukan ketika seorang staf medis yang mengajukan tambahan kewenangan klinis kepada Direktur, atau adanya usulan pengurangan kewenangan klinis dari Direkrur Rumah Sakit ataupun Komite Medik sehubungan dengan mutu medis ataupun hal lain.



Pasal 17 Keanggotaan Subkomite Kredensial (1). Subkomite kredensial terdiri atas sekurang-kurangnya 3 orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment) di rumah sakit, berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. (2). Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari : o Ketua o Sekretaris o Anggota Yang bertanggung jawab kepada ketua Komite Medis. (3). Ketua Subkomite, Sekretaris dan anggota direkomendasikan oleh Ketua Komite Medis dan ditetapkan oleh Direktur rumah sakit.



BAB VII SUBKOMITE MUTU PROFESI Pasal 18 TUJUAN Tujuan dibentuknya Subkomite mutu profesi dalam menjaga mutu profesi medis adalah : (1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional; (2) Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical privilege); 16



(3) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan ( medical mishaps); (4) Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan ( on-going professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).



Pasal 19 Keanggotaan Subkomite Mutu Profesi (1). Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. (2). Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari : - Ketua, - Sekretaris, - dan anggota, Yang bertanggung jawab kepada ketua Komite Medis. (3). Ketua Subkomite, Sekretaris dan anggota direkomendasikan oleh Ketua Komite Medis dan ditetapkan oleh Direktur rumah sakit.



Pasal 20 Mekanisme kerja (1). Direktur rumah sakit berhak menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja subkomite mutu profesi berdasarkan masukan komite medis. (2). Direktur rumah sakit bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.



17



(3). Kegiatan Audit Medis yang dilakukan oleh subkomite mutu profesi memenuhi ketentuan sebagai berikut : a. Audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit. b. Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus. c. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukan mekanisme audit medis. d. Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama ( no naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming). e. Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari ( peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit. f. Dalam pengertian audit medis tersebut di atas, rumah sakit, Komite Medis atau masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation). g. Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting, yaitu : - (g.1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit; - (g.2) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis ( clinical privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki; - (g.3) Sebagai dasar bagi Komite Medis dalam merekomendasikan pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis ( clinical privilege); 18



-



(g.4) Sebagai dasar bagi Komite Medis dalam merekomendasikan perubahan/ modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.



h. Langkah-langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai berikut: - (h.1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit. - (h.2) Penetapan standar dan kriteria. - (h.3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit. - (h.4) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan. - (h.5) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria. - (h.6) Menerapkan perbaikan. - (h.7) Rencana reaudit. (4). Kegiatan lain Subkomite Mutu profesi adalah memberikan rekomendasi Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf medic, yang tahapannya adalah sebagai berikut : a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan. b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka. c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi. d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu profesi. e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif. f. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun. g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut. h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun. 19



i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medis sebagai asupan kepada direksi. (5). Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf medis yang membutuhkan oleh subkomite mutu profesi dapat dilakukan dengan ketentuan : a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege. b. Komite Medis berkoordinasi dengan Direktur rumah sakit memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut.



BAB VIII SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI Pasal 21 Tujuan Subkomite etika dan disiplin profesi pada Komite Medis di rumah sakit dibentuk dengan tujuan: (1). Melindungi pasien dari risiko pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis ( clinical care). (2). Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit. Pasal 22 Pokok – pokok dalam Subkomite etika dan disiplin profesi (1). Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja profesional yang baik sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik.



20



(2). Dengan kinerja profesional yang baik tersebut pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif. (3). Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan berperilaku profesional staf medis di lingkungan rumah sakit. (4). Apabila Dalam penanganan asuhan medis dijumpai adanya kesulitan dalam pengambilan keputusan etis maka dimungkinkan dibentuk suatu unit kerja yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut. (5). Pelaksanaan dan keputusan subkomite etik dan disiplin profesi yang diatur dalam ketentuan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi, maupun penegakan hukum. (6). Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukan merupakan penegakan disiplin kepegawaian sebagaimana diatur dalam kepegawaian pada umumnya. (7). Landasan kerja sub komite etik dan disiplin profesi adalah : a. Peraturan internal rumah sakit; b. Peraturan internal staf medis; c. Etik rumah sakit; d. Norma etika medis dan norma-norma bioetika. (8). Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis, antara lain: a. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit; b. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit; c. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit; d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white paper) di rumah sakit; e. Kode etik kedokteran Indonesia; f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik); 21



g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia; h. Pedoman pelayanan medis/klinik; i. Standar prosedur operasional asuhan medis.



Pasal 23 Keanggotaan Subkomite Etika & Disiplin profesi (1). Subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurangkurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment) di rumah sakit dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. (2). Pengorganisasian Subkomite etika dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri dari :  ketua,  sekretaris,  dan anggota. Yang bertanggung jawab kepada ketua Komite Medis. (3). Ketua Subkomite, Sekretaris dan anggota direkomendasikan oleh Ketua Komite Medis dan ditetapkan oleh Direktur rumah sakit.



Pasal 24 Mekanisme kerja (1). Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan komite medis. (2). Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara. (3). Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi. 22



(4 ) Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut: a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa; b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas permintaan Komite Medis dengan persetujuan Direktur rumah sakit atau Direktur rumah sakit terlapor. (5). Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit. (6). Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi Komite Medis. (7). Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional adalah sebagai berikut: a. Sumber Laporan dapat berasal dari perorangan yaitu manajemen rumah sakit; Staf medis lain; tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan; pasien atau keluarga pasien., sedangkan dari non perorangan dapat berasal dari hasil konferensi kematian; hasil konferensi klinis. b. Dasar dalam menentukan Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi , dapat berupa :  Kompetensi klinis;  Penatalaksanaan kasus medis;  Pelanggaran disiplin profesi;  Ketidak mampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat membahayakan pasien;  Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. c. Tata cara Pemeriksaan dalam proses pelanggaran disiplin profesi adalah sebagai berikut :  Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;  Melalui proses pembuktian; 23



   



Dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medis; Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut; Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan; Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.



d. Tahapan Keputusan dilakukan sebagai berikut : d.1. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit. d.2. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin yang kemudian akan membentuk panel baru. d.3. Keputusan bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui Komite Medis. e. Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit dapat berupa ; - e.1 Peringantan tertulis; - e.2 Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege); - e.3 Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut; - e.4 Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya. - e.5 Pelaksanaan Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan disiplin profesi direkomendasikan oleh Komite Medis dan diputuskan oleh Direktur Rumah sakit.. (8). Pelaksanaan Pembinaan Profesionalisme Kedokteran 8.a. Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan profesionalisme kedokteran. 8.b. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dsb 24



8.c Pelaksanaan dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan latihan, Komite Medis, dan sebagainya. (9). Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada Komite Medis. (10). Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis yang dimaksud pada pasal 24 ayat (9) tersebut di atas.



BAB IX TINDAKAN DISIPLIN PROFESI DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN PELANGGARAN DISIPLIN PROFESI PASAL 25 DASAR TINDAKAN DISIPLIN PROFESI (1) Tindakan disiplin profesi di rumah sakit dilakukan berdasarkan pemberitahuan tertulis atau lainnya atas dugaan pelanggaran disiplin profesi medis. (2) Setiap staf medis, jajaran direksi dan staf RUMAH SAKIT yang terkait dengan pelayanan medis wajib memberitahukan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) kepada Direktur Rumah Sakit secara tertulis dalam suatu formulir yang disediakan untuk itu atau dengan cara lain dengan tatacara sebagai berikut: a. Staf medis menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada Ketua Komite Medis. b. Staf RUMAH SAKIT menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada atasan yang bersangkutan untuk selanjutnya disampaikan kepada Ketua Komite Medis melalui Direktur Rumah Sakit .



25



(3) Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi medis oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang menyangkut: a. Kompetensi klinis b. Tindakan asuhan medis atas seorang pasien c. Dugaan pelanggaran statuta staf medis d. Dugaan penyimpangan perilaku profesi e. Hal-hal lain yang oleh Komite Medis sepatutnya dianggap menyangkut disiplin profesi medis sesuai dengan panduan Konsil Kedokteran Indonesia. (4) Direktur Rumah Sakit menyampaikan pemberitahuan tentang adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) kepada ketua Komite Medis. (5) Ketua Komite Medis wajib meneliti menindaklanjuti dan memberikan kesimpulan serta putusan setiap laporan yang disampaikan oleh staf medis dan staf RUMAH SAKIT yang terkait dengan pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (3). (6) Ketua Komite Medis dapat menugaskan sekretaris Komite Medis dan / atau Subkomite terkait dibawah Komite Medis untuk meneliti dan menindaklanjuti setiap laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4). (7) Ketua Komite Medis memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi Subkomite terkait yang dapat berbentuk : a. Saran kepada staf medis terkait dan Manajemen RUMAH SAKIT b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya pelanggaran disiplin medis, dan etik. (8) Semua pemberitahuan tertulis atas dugaan pelanggaran disiplin profesi medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) didokumentasi-kan secara lengkap oleh staf Sekretariat Komite Medis dan diperlakukan secara konfidensial. (9) Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) kepada pihak manapun hanya dapat ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit setelah memperoleh persetujuan dari Ketua Komite Medis. 26



PASAL 26 PENELITIAN PENDAHULUAN DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN PROFESI STAF MEDIS (1) Penelitian dugaan pelanggaran disiplin profesi medis, etika medis, dan dimulai berdasarkan putusan Ketua Komite Medis untuk melakukan penelitian lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 27 ayat (5b) dan dilaksanakan oleh Subkomite Disiplin.



(2) Subkomite Disiplin melaksanakan penelitian berdasarkan tata cara yang telah ditetapkan dalam statuta ini. (3) Ketua Subkomite Disiplin menyampaikan hasil penelitian dan rekomendasi kepada Ketua Komite Medis untuk ditetapkan sebagai putusan Komite Medis yang memuat: a. Ringkasan kasus atau kejadian b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran c. Rekomendasi tindakan korektif (4) Ketua Komite Medis wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dengan memperhatikan masukan dari Subkomite lain dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya putusan Subkomite Disiplin. (5) Putusan Komite Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) disampaikan kepada Governing Board dan Direktur Rumah Sakit dengan tembusan kepada yang bersangkutan dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah ditetapkannya putusan tersebut untuk segera ditindaklanjuti oleh Direktur Rumah Sakit. PASAL 27 TIM AD-HOC PENELITIAN DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN PROFESI (1) Dalam hal Ketua Komite Medis menyampaikan putusan untuk melakukan penelitian lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 27 ayat (5) maka Ketua Subkomite disiplin atau yang mewakilinya mengusulkan kepada Ketua Komite 27



Medis untuk menetapkan tim ad-hoc yang diambil dari daftar mitra bestari rumah sakit (2) Ketua Komite Medis merekomendasikan usulan susunan tim ad-hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) kepada Direktur Rumah Sakit (3) Direktur Rumah Sakit berwenang untuk merubah susunan tim ad-hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dengan berkonsultasi kepadap ketua Komite Medis dan menetapkannya dalam suatu surat keputusan. (4) Penetapan Tim Ad-Hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan setelah dilakukan penelitian pendahuluan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan oleh Komite Medis Subkomite disiplin. (5) Tim Ad-hoc menyelenggarakan sidang dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah diterbitkannya surat keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1). (6) Ketua Komite Medis atau staf lain yang ditunjuk didampingi Ketua Subkomite Disiplin atau staf lain yang ditunjuk memimpin sidang pertama tim ad-hoc untuk menentukan Ketua dan Wakil ketua tim ad-hoc dan menjelaskan tata cara persidangan kepada anggota tim ad-hoc. (7) Pada Tim ad-hoc diperbantukan sekretaris yang ditunjuk oleh Komite Medis untuk melancarkan persidangan (8) Tim ad-hoc bertugas melakukan pengkajian dan penelitian atas kasus yang diterimanya dan melaksanakan persidangan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan dalam statuta ini (9) Dalam rangka melakukan pengkajian tim ad-hoc berwenang meminta informasi kepada “yang teradu” dan semua pihak di RUMAH SAKIT, termasuk meneliti rekam medis, bila diperlukan meminta bantuan pihak lain diluar RUMAH SAKIT dengan persetujuan Komite Medis. (10) Tim ad-hoc wajib melaksanakan rapat-rapat persidangan untuk menyimpulkan memutuskan suatu kasus yang diserahkan padanya dalam suatu surat kesimpulan yang ditandatangani oleh Ketua bersama segenap anggota tim adhoc untuk diserahkan kepada Ketua Subkomite disiplin melalui suatu putusan yang memuat : 28



a. Ringkasan kasus atau kejadian b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran c. Rekomendasi tindakan korektif yang dapat terdiri dari peringatan lisan oleh Komite Medis, peringatan tertulis oleh Komite Medis, pencabutan kewenangan klinis tertentu untuk waktu paling lama 1 (satu) tahun, atau pencabutan kewenangan klinis tertentu untuk seterusnya. (11) Ketua Subkomite Disiplin menerbitkan surat keputusan pembubaran tim adhoc setelah menerima surat kesimpulan keputusan dan semua berkas persidangan secara lengkap sebagaimana dimaksud dalam ayat (8). (12) Ketua Subkomite Disiplin menyerahkan hasil rapat tim ad-hoc kepada Ketua Komite Medis untuk ditindaklanjuti. (13) Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus untuk menentukan tindak lanjut sebagaimana dimaksud dalam ayat (10). (14) Putusan Komite Medis disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit sebagai usulan



PASAL 28 TATA CARA PERSIDANGAN TIM AD-HOC SUBKOMITE DISIPLIN (1) Ketua tim ad-hoc membuka persidangan dan menyatakan sidang tersebut sah setelah kuorum tercapai dan setiap yang hadir menandatangani daftar hadir (2) Kuorum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah ditambah satu dari jumlah tim ad-hoc hadir. (3) Persidangan disiplin dapat dibantu oleh petugas Komite Medis (4) Tim ad-hoc melaksanakan persidangan dengan melakukan pemeriksaan atas kasus tersebut, dan meminta keterangan dari berbagai pihak yang dianggap perlu. (5) Ketua tim ad-hoc memipmpin persidangan yang dilakukan secara tertutup (6) Perekaman semua informasi dalam persidangan hanya dilakukan oleh tenaga yang ditunjuk oleh Komite Medis 29



(7) Tenaga sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) adalah seorang staf medis. (8) Pada setiap akhir persidangan Tenaga sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) membacakan hasil rekaman sidang kepada seluruh anggota yang hadir, untuk selanjutnya dibuatkan risalah rapatnya. (9) Ketua tim ad-hoc menutup persidangan disiplin. (10) Semua informasi, catatan dan dokumen dalam bentuk apapun diperlakukan secara konfidensial, dan tatacara pemusnahan dokumen tersebut akan ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan masukan dari Komite Medis dari waktu ke waktu. (11) Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (8) kepada pihak manapun hanya dapat ditentukan oleh Direktur / Kepala Rumah Sakit setelah memperoleh persetujuan Ketua Komite Medis.



PASAL 29 TATA CARA PENGAMBILAN PUTUSAN TIM AD-HOC SUBKOMITE DISIPLIN PROFESI (1) Ketua tim ad-hoc memimpin persidangan untuk mencapai suatu kesepakatan tentang ada atau tidaknya pelanggaran disiplin serta menentukan jenis tindakan disiplin (2) Pengambilan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara musyawarah mufakat dantara anggota tim ad-hoc (3) Dalam hal pengambilan putusan secara pusyawarah dan mufakat sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) tidak berhasil tercapai maka ketua tim ad-hoc menetapkan pengambilan putusan dengan suara terbanyak (4) Putusan dengan suara terbanyak sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) adalah sah bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah ditambah satu dari jumlah tim ad-hoc hadir.



BAB X PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS 30



Pelaksanaan tata kelola klinis akan diatur lebih lanjut di dalam Medical staff rules & regulations.



BAB XI PENINJAUAN DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS Pasal 30 Tata cara ( reviu ) Peninjauan dan perbaikan peraturan internal staf medis (1). Tinjauan dan Perbaikan Peraturan yang berkaitan dengan Staf medis bilamana dipandang perlu, dengan memperhatikan situasi dan kondisi serta visi dan misi Rumah Sakit, dapat dilakukan penyesuaian – penyesuaian. (2). Tinjauan dan Perbaikan Peraturan yang berkaitan dengan Staf medis akan dibahas bersama-sama antara Direksi Rumah Sakit, Komite Medis dan Kelompok Staf medis dan akan disahkan oleh Direksi Rumah sakit. (3). Keputusan yang telah ditetapkan oleh Direksi bersifat final dan wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh seluruh staf medis.



BAB XII KETENTUAN PENUTUP Pasal 31 PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG TERKAIT DENGAN KEWAJIBAN STAF MEDIS TERHADAP PELAYANAN MEDIS (1). Undang - Undang Republik Indonesia, No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. (2). Undang - Undang Republik Indonesia, No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 31



(3). Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. (4). Surat Keputusan Menteri Kesehatan Repulik Indonesia Nomor 983/Menkes/SK /XI/1992 tanggal 12 November 1992, tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum. (5). Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/Menkes/Per /X/1993, tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan medis. (6). Instruksi Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 828/Menkes/VII/1999 ,tanggal 20 Juli 1999, tentang Pelaksanaan Pelayanan Prima Bidang Kesehatan. (7). Surat keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 772/Menkes/SK/VI/2002, tanggal 21 Juli 2002, tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit. (Hospital By Laws). (8). Permenkes no 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang pedoman peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) di rumah sakit. (9). Permenkes no 512/Menkes/Per/III/2007 tentang ijin praktek dan pelaksanaan praktek kedokteran. (10). Permenkes no 269/Menkes/Per/IV/2008 tentang Rekam Medik. (11). Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit. (12). Permenkes no 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medis di rumah sakit. (13). Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan medis Nomor HK.00.06.3.5.3018 tentang Pedoman Pengorganisasian Kelompok Staf Medis dan Komite Medis di Rumah Sakit Swasta. (14). Kode Etik Kedokteran Indonesia. 32



Pasal 32 PERATURAN RUMAH SAKIT Manajemen PT Delta Merlin memberikan kewenangan penuh kepada Direksi RS untuk menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan pelaksanaan untuk melaksanakan statuta ini yang meliputi peraturan pengorganisasian Kelompok Staf Medis dan Komite Medis RS. Indriati, peraturan tentang personil rumah sakit serta peraturan lainnya yang berkaitan dengan pelaksananan pelayanan medis.



Pasal 33 KETENTUAN PENUTUP (1). Statuta ini berlaku sejak tanggal bedirinya Rumah sakit Indriati (2). Ketentuan – ketentuan dalam statuta ini merujuk dari surat keputusan dan lampiran surat keputusan Menteri Kesehatan RI No. 755/Menkes/Per/IV/2011, tentang Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah sakit. Ditetapkan di Pada Tanggal



: Sukoharjo : 15 Pebuari 2017



Ditetapkan oleh,



(Dr IMELDA TANDIYO, FASE, MM) Direktur RS Indriati



Disahkan oleh,



( TAN SAUW HWA ) Direktur Utama PT Delta Merlin



33