Melaksanakan Investigasi [PDF]

Citation preview

Project No.



123/Mining/2021



Document No.



No 1



Revision No.



ACCIDENT INVESTIGATION REPORT FORM LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN



0



1 of 6



Page Issue Date



Mar 27, 2017



A. IDENTIFICATION OF INFORMATION /INFORMASI KECELAKAAN 1. Company Name : PT .ABC



2. Date / Time of Incident : 11 Feb 2021 / 16.00 Wib



3. Location : Workshop



4. Incident tittles/ Judul kecelakaan : Tangan kanan pekerja patah karena terjatuh dari tangga 5. Incident Severity/ Tingkat keparahan : Fatality/ Mati



Property / Equipment Damage



Serious Injury/ Cacat



Fire Incident/kebakaran



Medical Treatment/Masuk rumah sakit



Traffic Incident/KECELAKAAN lalulintas



First Aid/Pertolongan pertama pada kecelakaan /P3K



Hazardous Chemical Spill/tumpahan B3 Environmental Damage/Kerusakan lingkungan Near Miss/hamper celaka



Injury / Illness/ Cidera /penyakit akibat kerja



Property / Equip. Damage/Kerusakan alat dan material



Near Miss / Other Potential Loss



6. Injurer Name/Nama : Wendi Azhari



12. Property / Equip name/kerusakan alat : Nil



17. Type : Nil



7. Injury to /bagian yang cidera : Tangan kanan



13. Nature property damage /kerusakan lingkungan : Nil



18. Cost /biaya : Nil



8. Type of Injury :Tulang Patah bagian tangan kanan



14. Lost cost caused damage/kerugian : Nil



19. Nature of loss/kerugian lingkungan : Nil



9. Lost days during the Incident/Kehilangan jam kerja : Nil



15. Object causing the damage/penyebab dari peralatan : Nil



20. Object related : Nil



9. Object causing the Injury /Object penyebab : Tangga yang rusak



Hampir celaka /kerugian



Project No. Document No. Revision No.



INCIDENT INVESTIGATION REPORT FORM



Page Issue Date



0



2 of 6 Mar 27, 2017



10. Job position of Injured /Jabatan : Carpenter 11. Experience in current jobs/Pengalaman sebelumnya : Sales 21. Person in charge when Incident happened /pengawas operasional : Mashur B. SEQUENCES OF INCIDENT HAPPENED / LANGKAH KEJADIAN 22. Description how the event happened & Sketch :/ Kronologi kejadian Saat melakukan pengecatan dinding workshop Korban medapatkan perawatan berikut  5 Jahitan pada kaki  Diperban  Konsumsi obat pereda luka (see Appendix 1 for the chronologies)



23. Flows, time sequence of incident & also determining of Cause factors :/Rentang waktu kejadian 13.00 PM Setelah istrahat  Korban menaiki anak tangga  Anak tanggah patah



15.15 PM Kejadian saat jatuh dari tangga  Berteriak meminta bantuan  Pengawas datang



15.25 PM Rujukan korban ke Klinik  Korban di angkat dan dibawa menggunakan mobil menuju Klinik  Korban mendapat perawatan di klinik perusahaan .



Project No. Document No. Revision No.



0



3 of 6



Page



INCIDENT INVESTIGATION REPORT FORM



Issue Date



Mar 27, 2017



C. CAUSE ANALYSIS/ ANALISA PENYEBAB 23. Causal factor & Fishbone diagram :/ Diagram Fishbone



People



Material



Method Jenis Choke yang digunakan



Posisi Tubuh



APD



Kompetensi



SOP pengangkatan yang salah



Accident Tangan kanan patah



Environm ent



Machine



24. Direct / Immediate Causes (please refer to Direct & Basic Causes Tables ) :/Penyebab Langsung a) Unsafe Action :/Tindakan tidak aman



b) Unsafe Condition :/Kondisi tidak aman







Kegagalan mengikuti prosedur











Gagal menggunakan APD yang tepat –







Kegagalan mengamankan tangga yang retak



Peralatan Tangga sudah retak



Project No. Document No. Revision No.



INCIDENT INVESTIGATION REPORT FORM



Page Issue Date



0



4 of 6 Mar 27, 2017



25. Indirectly / Basic Causes (please refer to Direct & Basic Causes Tables) :Penyebab Tidak Langsung a) Personal Factor /Faktor pribadi :



b) System Factor /Faktor pekerjaan :







Kurang pengalaman - IP tidak cukup berpengalaman untuk melakukan pekerjaan pengecatan diketinggian







Pelatihan awal yang tidak memadai - IP tidak memiliki pelatihan bekerja diketinggian



Alat dan perlengkapan tidak memadai – penganjal choke kayu persegi digunakan untuk mengamankan tumpukan saat berada di posisinya. Choke kayu persegi tidak akan mengamankan tumpukan dengan kuat . Penggunaan ganjal choke kayu persegi masih memungkinkan tumpukan pancang untuk bergerak kebawah setelah di tumpuk diatas trailer.



Kaki helper rigger terjepit diantara kedua pancang



26. Corrective & Preventive action taken based on the indirectly / basic causes :Rekomendasi perbaikan No



Items /Deskripsi Tindak lanjut



Person In Charge /Penanggung jawab



Target



1



Perusahan harus memastikan bahwa hanya personel dengan izin yang sah untuk melakukan pekerjaan rigging untuk membantu pekerjaan di area Pile Laydown



Site Manager



Segera ( 1 Minggu harus selesai )



2



Pengawas bongkar muat di lokasi untuk mengawasi proses kegiatan bongkar muat untuk memastikan tidak ada yang membahayakan diri mereka sendiri. Pemantauan pemakaian APD, posisi tubuh dan penempatan tersedak.



Heavy Equipment Supervisor at Pile Laydown area



Setiap hari da nada dokumentasi pengawasan



Project No. Document No. Revision No.



INCIDENT INVESTIGATION REPORT FORM



Page Issue Date



0



5 of 6 Mar 27, 2017



3



Ganjal tiang pancang harus terbuat dari besi dan tidak diperbolehkan menggunakan kayu



Site Manager



24 Sep 2017



4



Mengganti sepatu karet menjadi standar sepatu keselamatan untuk semua tenaga kerja keseluruhan.



Project Manager



24 Sep 2017



5



Tumpukan pancang yang diangkat harus memiliki jenis yang sama dan tidak boleh dicampur antara tiang pancang 12 meter dan 6 meter di trailer.



Heavy Equipment Supervisor ,Operator at Pile Laydown area



Setiap hari da nada dokumentasi pengawasan



6



Melaksanakan awareness Lifting Rigging training



Site Manager



24 Sep 2017



Reported by Site HSE Pertambangan



Abdul



Approved by Construction / KTT /PJO :



Iwan Marjono



D. EVALUATION RECOMMENDATION/ EVALUASI REKOMENDASI 27. By HSE HQ HEAD Recommendation : Memberhentikan pekerjaan selama 1 Hari untuk dilakukan training bekerja diketinggian kepada semua karyawan yang ada di site project



Sign :



Date / Time :



16 Jan 2022



Budi 28. By Top Management / Director/KAIT /IT Team carpenter wajib dilakukan sertifikasi TKBT 1 ,TKBT2 ,wah training



Sign :



Date / Time :



Project No. Document No. Revision No.



INCIDENT INVESTIGATION REPORT FORM



0



6 of 6



Page Issue Date



Mar 27, 2017



16 Jan 2022



Mulyono E. RISK EVALUATION / EVALUASI RISIKO Evaluation of loss potential, if corrective & preventive action have not been followed



29. Loss severity potential :/keparahan



30. Probability potential :/Kemungkinan keseringan terjadi







Major







Frequently/sering







Serious







Occasional /kadang2







Minor







Seldom/jarang