Metastasis Tulang [PDF]

Citation preview

REFERAT METASTASIS TULANG



PEMBIMBING: dr. M. Hawari Abdi,Sp.Rad



PENULIS: Rosmana Apolla Putera 030.12.243



KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Jakarta, Agustus 2017



1



BAB I. PENDAHULUAN



Tulang merupakan salah satu bagian tubuh yang dapat terkena metastasis, selain hati dan paru-paru. Pasien dapat terserang lebih dari satu metastasis (di mana kondisi ini dinamakan metastase. Metastasis tulang bukan penyakit kambuhan, yang ditandai dengan munculnya kembali kanker baik pada daerah asal maupun di dekatnya. Namun, ada kalanya kanker terdeteksi melalui metastasis, di mana kondisi ini disebut penyakit kambuh berjarak. Metastasis tulang adalah suatu kondisi di mana sel kanker telah berpindah dari daerah asal dan menetap pada tulang manapun di tubuh sehingga terbentuk tumor baru. Kondisi ini berbeda dari jenis kanker lain yang bermula pada tulang.



2



BAB II. TINJAUAN PUSTAKA



I. Definisi Metastasis adalah produk akhir dari proses evolusi dimana berbagai macam interaksi antara sel kanker dan perubahan lingkungan mikro sel tersebut menyebabkan sel-sel untuk tidak tunduk terhadap aturan yang sudah terprogram . Sel tumor berkembang di habitat jaringan baru dan pada akhirnya menyebabkan disfungsi organ dan bahkan kematian. Pengetahuan tentang molekul-molekul dan proses yang terlibat dalam metastasis, dapat memimpin kita ke pendekatan yang efektif dan terarah untuk mencegah dan mengobati metastasis kanker.¹ Metastasis tulang adalah komplikasi yang paling sering dari kanker. Insidensi pasti dari metastasis tulang tidak diketahui, tetapi diperkirakan bahwa 350.000 orang meninggal dengan metastasis tulang setiap tahunnya di Amerika Serikat. Selanjutnya, setelah tumor bermetastasis ke tulang, mereka biasanya tidak dapat disembuhkan, hanya sekitar 20 persen pasien kanker payudara masih hidup selama lima tahun setelah terjadinya metastasis.2 Metastasis osteolitik dapat menyebabkan nyeri yang sangat berat, patah tulang patologis, hiperkalsemia yang mengacam jiwa, kompresi medulla spnalis, dan sindrom kompresi saraf lainnya. Pasien dengan metastasis osteoblastik memiliki gejala nyeri tulang dan fraktur patologis karena rendahnya kualitas tulang yang dihasilkan oleh osteoblas. Oleh karena itu, metastasis tulang merupakan komplikasi yang sangat serius dan memerlukan biaya yang besar.2



3



Penentuan stadium yang akurat berperan penting dalam evaluasi banyak kasus keganasan karena hal tersebut berperan dalam menentukan terapi. Karena stadium dan angka harapan hidup sangat berhubungan, maka prognosis juga ditentukan oleh penentuan stadium. Metastasis dari banyak tumor padat ke tulang diklasifikasikan sebagai metastasis jauh yang terjadi melalui aliran darah (penyebaran jarang melalui arteri, lebih sering melalui venous emboli ) dan tumor dianggap sebagai stadium IV. Adanya metastasis tulang mengeliminasi operasi sebagai terapi pilihan, umumnya terapi dilakukan dengan menggunakan kemoterapi, terkadang ditambahkan radioterapi pada lesi yang bergejala. 3,4



II. Epidemiologi Metastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling sering ditemukan pada Kanker payudara (47–85%), Prostat (54 – 85%), Ginjal (33 – 40%), Paru-paru (32%) dan Thyroid (28– 60% ). Kanker pada saluran cerna, sarcoma dan saluran kemih jarang bermetastasis ke tulang. Sekitar 65 – 75% penderita kanker payudara stadium lanjut akan mengalami metastasis tulang paling sering terjadi pada tulang yang mempunyai banyak sumsum tulang merah seperti pada (dalam susunan frekuensi yang makin menurun) tulang vertebra terutama segmen thorakal. Segmen lumbosakral merupakan tempat predileksi metastasis kanker prostat, pelvis dan sakrum, proksimal femur, costa, cranium, proksimal humerus, skapula dan sternum. Metastasis jarang terjadi ke tulang carpalia dan tarsalia, dan apabila terjadi, 50% kasus berasal dari bronkus. 3,45,6



4



Kasus metastase tulang 50 sampai 100 kali lebih sering ditemukan daripada keganasan tulang primer. Bahkan, penemuan kasus lesi metastasis pada tulang merupakan suatu signifikansi klinis yang besar karena menunjukkan bahwa tumor primer tidak dapat disembuhkan meskipun dengan pembedahan.7



III.



Anatomi Tulang adalah jaringan hidup yang terdiri terdiri dari kombinasi sel-sel



dan matriks ekstraselular organik yang diletakkan oleh sel-sel tersebut. Matriks ekstraselular



(osteoid)



terdiri



dari



kombinasi



serat



kolagen



dan



gel



mucopolysaccharide yang merupakan bahan dasar. Bahan dasar (Osteoid) ini memberikan sifat elastik pada tulang yang berperan penting terhadap daya tarikannya. Pengendapan kristal hidroksiapatit (terutama kalsium fosfat) dalam matriks ini membuat tulang berstruktur keras, memberikan kekuatan terhadap tekanan. Bagian-bagian tulang meliputi epiphysis, physis atau lempeng pertumbuhan, metaphysis, dan diaphysis.7 Sel-sel tulang dikelompokkan menjadi osteoblas, osteosit



dan



osteoklas, yang masing-masing mempunyai fungsi tersendiri. Osteoblas menghasilkan kolagen dan proteoglikan serta melepaskan ion kalsium, ion fosfat dan berbagai enzim yang digunakan untuk membentuk kristal hidroksiapatit. Setelah serangkaian proses, terbentuklah matriks tulang yang termineralisasi. Osifikasi atau osteogenesis adalah proses pembentukan tulang oleh osteoblas. Sesudah osteoblas dikelilingi oleh matriks tulang, ia menjadi sel tulang yang matur yang disebut sebagai osteosit. Osteosit menjadi kurang aktif dibandingkan



5



dengan osteoblas, tetapi mereka berkemampuan untuk memproduksi komponen yang diperlukan untuk memelihara matriks tulang. Osteoklas adalah sel yang besar, yang mempunyai beberapa nukleus dan bertanggung jawab atas resorpsi atau penghancuran tulang. Osteoklas menghancurkan tulang saat sel tersebut kontak langsung dengan matriks tulang yang termineralisasi. Osteoblas membantu resorpsi tulang dengan cara memproduksi enzim yang menghancurkan lapisan tipis yang meliputi tulang. 8 Pertumbuhan tulang dimediasi oleh hormon pertumbuhan. Tulang bertambah panjang melalui penambahan kondrosit baru pada lempeng pertumbuhan yang berbatasan dengan epifise. Sel-sel tulang rawan ini tidak memiliki pembuluh darah dan menerima nutrisi secara difusi melalui osteoid. Seiring dengan mineralisasi sel tulang rawan ke arah ujung metafise, suplai darahnya terputus dan akhirnya mati. Osteoklas bergerak untuk membersihkan kondrosit yang mati, dan osteoblas bergerak ke dalam jaringan tulang tepatnya pada sisa-sisa kartilago. Osteoblas secara harfiah merupakan pembentuk tulang, sebaliknya osteoklas justru penghancur tulang, yang mengeluarkan asam untuk melarutkan kristals hidroksiapatit dan enzim-enzim yang merusak matriks organik. Meskipun osteoblas terjebak di dalam tulang , dan kemudian dikenal dengan osteosit, mereka tidak mati karena adanya jaringan kanalikuli



yang



membawa nutrisi.7 Klasifikasi dari tulang: 1. Tulang panjang - tulang-tulang lengan, tungkai, tangan, dan kaki (tapi bukan tulang pada pergelangan tangan dan pergelangan kaki). Batang dari tulang



6



panjang adalah diafise, dan ujung-ujungnya disebut epifise (lihat Gambar. dibawah). Diafise terbuat dari tulang kompakta dan berongga yang membentuk saluran didalamnya. Saluran ini (atau rongga medulla) berisi sumsum tulang berwarna kuning, yang sebagian besar merupakan jaringan lemak. Epifise terbuat dari tulang spongiosa, ditutupi oleh lapisan tipis tulang kompakta. Sumsum tulang merah mengisi epifise pada tulang anak-anak, dan sebagian besar digantikan oleh sumsum tulang kuning pada tulang dewasa. 2. Tulang pendek - tulang pergelangan tangan dan pergelangan kaki. 3. Tulang pipih - tulang rusuk, tulang belikat, tulang pinggul, dan tulang tengkorak. 4. Tulang Irregular - tulang vertebra dan wajah.9 Tulang pendek, tulang pipih dan tulang irregular terdiri dari tulang spongiosa dan dilapisi oleh lapisan tipis dari tulang kompakta. Sumsum tulang merah dapat ditemukan pada tulang spongiosa.9



Gambar 1. Jaringan tulang 9 7



IV.



Patogenesis Sampai saat ini, bagaimana mekanisme terjadinya metastasis tulang belum



semua diketahui secara pasti, diduga produk dari sel tumor, lingkungan mikro dalam sumsum tulang dan aktivasi faktor-faktor dalam tulang berperan dalam terjadinya destruksi tulang. 5 Beberapa faktor yang berperan dalan terjadinya metastasis kanker ke tulang yaitu : 2 



Aliran darah yang banyak pada sumsum tulang, yang menjadikannya tempat yang disukai sel kanker untuk bermetastasis







Sel kanker menghasilkan molekul adhesi yang menyebabkan menempelnya sel kanker pada sel stroma sumsum tulang dan matriks tulang. Adanya proses adhesi ini meningkatkan produksi faktor-faktor angiogenik dan faktor-faktor resorpsi tulang yang akan meningkatkan pertumbuhan kanker di tulang.







Tulang merupakan sumber dihasilkannya faktor-faktor pertumbuhan (transforming growth factor 𝛽, insulin-like growth factors I dan II, fibroblast



growth factors,



platelet derived



growth



factors,



bone



morphogenic protein dan kalsium). Faktor-faktor ini dihasilkan dan teraktivasi pada proses resorpsi tulang dan merupakan ”tanah yang subur” untuk pertumbuhan sel kanker ( seed-and-soil hypothesis).



8



Tulang biasanya mengalami perbaikan terus menerus dengan adanya respon dari stres mekanik melalui interaksi secara dinamis yang diperantarai oleh osteoklas dan osteoblas yang berfungsi menyerap kalsium dan memperbaiki tulang secara bergantian. Matriks tulang yang termineralisasi yang mengandung banyak faktor pertumbuhan akan melepaskan faktor-faktor ini selama proses diatas. 10 Remodeling tulang dimulai dengan aktivasi osteoklas oleh peristiwa lokal seperti pelepasan interleukin-1 (IL-1) yang kemudian merangsang resorpsi tulang dan pelepaskan faktor pertumbuhan lain. Faktor-faktor pertumbuhan itu antara lain transforming growth factor 𝛽 (TGF-β) dan insulin-like growth factors II (IGF-II), keduanya meningkatkan proliferasi dan diferensiasi osteoblast, yang kemudian membentuk tulang baru di lokasi resorpsi, dengan demikian mempertahankan integritas tulang dan memperkuat tulang.10 Tulang adalah lokasi yang paling sering mengalami metastasis pada kanker tingkat lanjut dan metastasis sel tumor ke matriks tulang melibatkan suatu proses yang kompleks. Metastasis tulang terjadi ketika sel-sel tumor primer melepaskan diri dari tempat asal mereka dengan membentuk pembuluh darah baru dan menyelinap masuk ke dalam pembuluh darah tersebut. Sel-sel tumor kemudian membentuk agregat dan akhirnya menempel pada sel endotel pembuluh darah kapiler tulang yang letaknya jauh dari tempat asalnya. Selanjutnya, sel-sel tersebut keluar dari sirkulasi lalu menginvasi stroma sumsum, dan akhirnya menginvasi endoteal permukaan tulang (yaitu, pada perbatasan korteks dan sumsum tulang) dan berkembang menjadi lebih banyak. 10



9



Selain faktor pertumbuhan yang banyak di dalam matriks mineral tulang, sumsum tulang terdiri dari sel-sel induk hematopoietik, sel stroma, dan sel-sel untuk kekebalan tubuh badan yang melepaskan sejumlah sitokin dan faktor pertumbuhan. Lingkungan mikro yang subur mendorong pertumbuhan selsel tumor yang telah bermigrasi ke tulang. Setelah sel tumor berkembang di tulang matriks, mereka mengeluarkan sejumlah besar faktor pertumbuhan yang merangsang aktivitas osteoklas dan/atau osteoblas dan mengganggu proses remodeling tulang yang normal. Aktivasi dari osteoklas dan resorpsi tulang menyebabkan pelepasan lebih lanjut faktor pertumbuhan tulang yang meningkatkan kelangsungan hidup dan proliferasi dari sel-sel tumor. Akibatnya, homeostasis normal tulang terganggu dan kemudiannya terjadi resorpsi tulang secara berlebihan. 10



Gambar 2. Mekanisme Metastasis tumor ke tulang 10



10



V. Diagnosis a. Gambaran Klinik Berikut ini adalah beberapa gejala yang muncul pada metastasis tulang: 3,11,12 



Nyeri tulang. Nyeri adalah gejala yang paling sering terjadi dan biasanya merupakan gejala yang pertama kali dirasakan oleh pasien. Awalnya neyri dirasakan hilang timbul. Nyeri cenderung lebih terasa pada waktu malam hari atau pada saat berbaring dan berkurang dengan adanya pergerakan. Akhirnya nyeri makin terasa, menghebat dan dirasakan terus menerus serta memberat saat beraktivitas. Tidak semua nyeri mengindikasikan adanya metastasis (nyeri juga dapat timbul pada osteomyelitis, arthritis atau aktivitas yang berlebihan).







Fraktur. Metastasis dapat melemahkan tulang, sehingga berisiko mengalami fraktur. Pada beberapa kasus, fraktur merupakan tanda awal metastasis tulang. Kemungkinan fraktur patologik dipertimbangkan apabila kekuatan trauma pada tulang adalah kurang dibandingkan kekuatan trauma yang menyebabkan fraktur pada tulang sehat. Tulang tungkai, tulang lengan dan vertebra adalah yang paling sering mengalami fraktur. Nyeri yang tiba-tiba pada tulang belakang mengindikasikan adanya kolaps dari vertebra.







Kompresi medulla spinalis. Saat kanker bermetastasis ke vertebra, ia akan menekan medulla spinalis. Tekanan pada medulla spinalis tidak hanya menyebabkan nyeri, tetapi juga menyebabkan anesthesia atau



11



kelumpuhan/kelemahan pada tungkai dan lengan, gangguan pada usus atau kandung kemih (misal: gangguan miksi) dan antesthesi pada daerah abdomen. 



Hiperkalsemia. Terjadi karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran. Dan jika tidak diterapi dapat menyebabkan koma.







Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, dapat timbul gejala lainnya sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi sehingga pasien merasa lelah, lemas dan sesak. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapat dengan mudah terjangkit infeksi yang menimbulkan gejala demam, menggigil, kelelahan atau nyeri. Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.



b. Pemeriksaan Radiologi Radiografi tetap menjadi metode terbaik dalam menggambarkan metastasis tulang. Gambaran yang spesifik dari metastasis tulang seringkali memungkinkan kita menduga tumor primer dari lesi metastasis. Lesi pada tulang dikategorikan berdasarkan gambaran radiologik menjadi:



2,5,6,10,13



1. Osteolitik, adalah yang tersering ditemukan dan merupakan hasil dari peningkatan aktivitas osteoklas disertai penurunan aktivitas osteoblast. Hal ini menyebabkan tingginya tingkat resorpsi secara abnormal. Contoh dari tipe osteolitik adalah multipel myeloma. Selain itu juga kanker paru-



12



paru dan sebagian besar kanker payudara. Lesi ini terbagi menjadi 3 tipe, yaitu: a. Lesi geografik: lesi besar, tunggal, lesi litik jelas, besar > 1 cm dengan tepi batas tegas. Lesi ini menggambarkan perkembangan metastasis yang tumbuh lambat. b. Lesi Motheaten: multipel, berukuran 2-5mm, tepi biasanya tidak tegas c. Lesi permeatif: ukuran ≤ 1 mm, terutama didalam korteks. Biasanya terjadi dimana metastasis sangat agresif. 2. Osteoblastik ( sklerotik ) ditandai oleh adanya peningkatan pembentukan tulang disekitar sel tunor, tetapi juga disertai aktivitas osteolitik yang tidak seimbang dan peningkatan yang signifikan dalam hal pergantian tulang, hal ini dibuktikan oleh meningkatnya petanda resorpsi tulang pada serum dan urine pasien. Contoh dari tipe ini adalah kanker prostat. 3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik.







Foto Polos Lesi biasanya muncul pada rongga medulla, meluas dan merusak tulang spongiosa dan kemudian mencapai korteks. Hal ini menyebabkan foto polos kurang sensitif pada fase awal (foto polos kurang dapat menunjukkan lesi pada medulla). Hanya lesi litik dengan ukuran 2 cm saja yang dapat tervisualisasi. Bahkan pada kondisi osteoporotik, lesi yang besarpun dapat tidak terdeteksi 4,6,13



13



Gambar 3. Foto kepala posisi lateral memperlihatkan gambaran metastasis pada tulang dengan lesi campuran (osteolitik-osteoblastik)6



Gambar 4. Foto distal femur yang menunjukkan gambaran lesi metastasis osteolitik pada wanita 51 tahun dengan kanker payudara.6



Gambar 5. Foto tulang posisi lateral memperlihatkan lesi metastasis osteoblstik pada CV L2 pada laki-laki 54 tahun dengan kanker prostat. 6



14



Gambar 6. Tampak lesi metastasis osteolitik yang destruktif dan meluas pada metacarpal 1 pada pasien laki-laki usia 55 tahun dengan kanker paru-paru. 6







Nuclear Imaging (Skintigrafi) Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Indikasi pemeriksaan ini: penentuan stadium pada pasien yang asimptomatik, evaluasi nyeri yang persisten dan tidak memburuk, pada kasus dengan lesi yang tidak tampak pada foto polos, menetukan luas daerah yang terkena pada pasien dengan lesi yang tampak pada foto polos, membedakan lesi metastasis dari fraktur traumatic dengan melihat pola daerah yang terlibat dan menentukan respon terhadap terapi. 6 Tidak semua metastasis dapat dideteksi dengan skintigrafi tulang. Seperti pada tumor yang tidak menimbulkan respon osteoblastik seperti multipel myeloma dan limfoma serta pada tumor dengan lesi < 2 mm.6



15



Gambar 7. Skintigrafi yang menunjukkan metastasis tulang pada pria 60 tahun dengan ckanker nasofaring. Gambaran ini menunjukkan distribusi multipel lesi fokal yang tersebar pada vertebra, costa dan pelvis.6







Computed Tomography scanning (CT scan) Pemeriksaan CT scan tidak digunakan untuk deteksi metastasis tulang , namun sangat berguna untuk konfirmasi lesi yang meragukan dan tidak tampak pada foto polos. Kegunaan lain CT scan adalah untuk melihat keterlibatan jaringan lunak disekitarnya. 6,13



Gambar 8. CT scan potongan axial menunjukkan lesi osteolitikosteoblastik pada corpus vertebra thoracalis seorang wanita 44 tahun dengan carcinoma paru. 6



16



Gambar 9. CT scan potongan axial yang menunjukkan lesi osteolitik yang mendestruksi pada acetabulum kiri pada seorang wanita dengan kanker vulva. Tampak perluasan jaringan luuak ke dalam rongga pelvis. 6







Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI merupakan metode paling sesuai untuk memeriksa tulang vertebra, karena dapat memberikan gambaran yang lebih detail tentang penyebab lesi tulang pada skintigrafi tulang dan lebih sensitif untuk mendeteksi metastasis kecil di medulla. MRI juga memberikan gambaran yang lebih jelas pada jaringan lunak sehingga dapat digunakan untuk melihat apakah ada penekanan pada medulla spinalis.13 Penyebaran metastasis pada sumsum tulang belakang ditandai oleh waktu relaksasi yang panjang pada T1, sedangkan waktu relaksasi pada T2 bervariasi tergantung morfologi dari tumor. Lesi tampak sebagai area hipointens yang fokal atau difus pada T1-weighted dan area dengan iso atau hiperintens pada T2-weighted. 13



17



Gambar 10. T2-weighted potongan sagital spin-echo menunjukkan lesi hypointens pada CV T10 dan L3 pada pria 66 tahun dengan kanker paru. Tumor ini melibatkan pedikel T10.6



Gambar 11. MRI potongan sagital short-tau inversion recovery dari seorang pria 68 tahun dengan kanker tiroid. Tampak penekanan yang hebat pada vertebra L1 dengan retropulsi. CV T11-L2 yang terkena tampak hiperintens, buldging kearah posterior dari corpus vertebra dan dan penyempitan rongga medulla spinalis.6



Gambar 12. T1-weighetd spin echo potongan axial dengan kontras gadolinium pada perempuan usia 43 tahu dengan kanker payudara. Tampak lesi pada CV T3 yang ring enhanced (panah biru) dan tampak pula lesi metastasis yang ekspansil pada costa sisi kiri (panah merah). 6



18



VI. Diagnosis banding14,15 1. Multiple Myeloma (Diffuse Malignant Plasma Cell Proliferation) Multiple myeloma dan metastasis merupakan dua penyebab paling umum lesi multipel tulang pada pasien usia lanjut. Multipe myeloma adalah proses neoplastik



dari



sel



plasma



dan



melibatkan



sumsum



tulang.



Namun, dalam banyak kasus, tidak menimbulkan banyak respon osteoblastik. Karena itu skintigrafi tulang pada pasien ini biasanya normal (tidak tampak hot spot), oleh karena skintigrafi tulang tidak digunakan untuk mengevaluasi perluasan penyakit.16 Multiple myeloma merupakan tumor ganas yang berasal dari sumsum tulang, yang paling sering ditemukan yaitu 17% dari seluruh tumor ganas organ tubuh, serta menempati peringkat ketiga dari tumor ganas tulang. Lokasi yang paling sering terkena adalah tulang belakang, panggul, iga, sternum dan tengkorak. Ditemukan terutama pada umur 40-70 tahun dan lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 2:1. 17 Gejala yang sering ditemukan adalah nyeri yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai nyeri radikuler serta kelemahan anggota gerak. Gejala-gejala umum seperti anemia, kaheksia, anoreksia, muntah-muntah, gangguan psikis dan kesadaran juga dapat ditemukan. Penderita sering datang dengan fraktur patologis terutama pada vertebra oleh karena proses destruksi yang hebat. 17



19



Pemeriksaan radiologik yang dianjurkan pada multipel myeloma adalah bone survey. Pada foto rontgen densitas tulang terlihat berkurang akibat osteoporosis dengan daerah-daerah osteolitik yang bulat dan rarefaksi pada sumsum tulang. Gambaran ini bisa berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentuknya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas. Mungkin dapat ditemukan adanya penipisan korteks tulang.17,18 



Foto polos Gambar 13. Foto kepala posisi lateral pada perempuan usia 60 tahun dengan multipel myeloma. Tampak lesi litik yang “punch out” dan berukuran sama serta tidak mempunyai tepi yang sklerotik. Terkadang tampilan seperti ini dapat muncul pada metastasis tulang1 9



Gambar 14. Multiple myeloma. A. Foto distal femur posisi lateral pada wanita 65 tahun yang menunjukkan multiple lesi osteolitik. B. Foto elbow posisi AP menunjukkan multiple lesi osteolitik dan scalloping dari endosteal korteks. 1 9 20







CT scan



Gambar 15. CT scan glenoidalis potongan axial. Tampak lesi berbatas tegas dengan gambaran yang khas dari multipel myeloma, korteks masih intak. 18



Gambar 16. CT scan glenoidalis potongan axial dari pasien yang sama dengan gambar 15.. Foto diambil 1 tahun kemudian. Tampak lesi berkembang secara signifikan, meluas ke prosesus korakoid dan merusak korteks dari glenoidalis. 18







MRI Multipel myeloma tampak sebagai lesi bulat hipointens terhadap



muskulus pada T1-weighted, dan hiperintens pada T2-weighted.18 A



B



Gambar 17. Gambaran multipel myeloma pada MRI humerus . (A) T1-weigted potongan coronal. (B) T2-weighted.18 21



Gambar 18. Gambaran multipel myeloma pada MRI humerus potongan axial. (A) T1-weigted. (B) T2-weighted.18



2. Osteomyelitis Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus atau proses spesifik (m.tuberculosa, jamur). Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafise karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. 20 Osteomyelitis pada fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 1015 hari. Pada osteomyelitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai adanya fistel.20 



Foto polos Pada fase akut, gambaran radiologik tulang tidak menunjukkan kelainan,



hanya tampak edema pada jaringan lunak disekitarnya. Selanjutnya (10-14 hari kemudian) tampak osteopenia lokal, periosteal reaction bahkan sklerosis perifer. Pada osteomyelitis kronis, foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda 22



porosis dan sklerosis tulang, penebalan periostium , elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum dan involukrum. Salah satu bentuk variasi dari osteomyelitis kronis adalah abses brodie. 14,16,17



Gambar 19. Foto distal tibia posisi AP pada osteomyelitis kronis. Tampak abses brodie pada area yang terinfeksi (kepala panah). Tampak reaksi periosteal di bagian medial (anak panah).16



Gambar 20. Foto tibia posisi lateral pada pasien osteomyelitis kronis. Tampak periosteal reaction disekitar tibia. 16







CT scan CT lebih unggul dibandingkan foto polos dan MRI dalam memperlihatkan



batas tulang dan dalam mengidentifikasi sekuestrum/involukrum. Gambaran lainnya sama dengan pada foto polos. 14



23



Gambar 21. CT scan potongan axial. Menunjukkan osteomyelitis kronis dari tibia kanan. 14 



MRI Paling sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi komplikasi pada



jaringan lunak sekitar. - T1: bagian sentral tampak iso hingga hipointens (cairan) dan dikelilingi oleh sumsum tulang yang lebih hipointens dibandingkan sumsum tulang yang normal, hal ini karena edema. Pada pemakaian kontras, tampak penyangatan dari sumsum tulang, tepi abses, periosteum dan jaringan lunak sekitar - T2: edema dari sumsum tulang. Bagian tengah tampak hiperintens (cairan).



Gambar 22. MRI genu potongan sagital. (A) T1weighted (B) T2-weighted Tampak sekuestrum pada distal femur. 14 24







Skintigrafi tulang Terjadi peningkatan aktivitas osteoblas yang menyebabkan peningkatan



ambilan kadar radiotracer di sekitar tulang. Gambaran ini sangat sensitif tapi tidak spesifik. 14



VII. Penatalaksanaan 12,21 Terapi non pembedahan:  Radioterapi Radiasi sangat efektif dan salah satu terapi yang paling sering digunakan untuk mengurangi gejala pada pasien yang tidak dapat disembuhkan. Dengan membunuh sel kanker, radiasi mengurangi nyeri, menghentikan pertumbuhan sel kanker dan dapat mencegah fraktur. Radiasi juga dapat digunakan untuk mengontrol sel kanker setelah operasi rekonstruksi fraktur. 



Medikasi -



Kemoterapi. Digunakan berbagai macam obat untuk menghancurkan sel kanker. Karena obat tersebut mengenai seluruh sistem, sel sehat pun dapat mengalami kerusakan, termasuk leukosit dan trombosit.



-



Terapi endokrin/hormonal. Digunakan hormon pada beberapa tipe kanker. Hormon tersebut dapat membantu sel kanker berkembang dan menyebar atau dapat membunuh kuman dan mencegah sel kanker berkembang biak. Terapi meliputi peningkatan hormon atau penghambatan produksi hormone yang terlibat. Kanker payudara dan kanker prostat adalah contoh kanker yang diterapi dengan terapi hormonal. 25



-



Bisfosfonat Obat ini membantu mencegah kerusakan tulang dengan cara mengganggu aktivitas osteoklas. Bifosfonat juga digunakan untuk mengatasi nyeri dan hiperkalsemia.



Pembedahan Tujuannya adalah mengurangi nyeri, mengurangi ketergantungan terhadap analgetik,



mengembalikan



kekuatan



tulang



dan



mendapatkan



kembali



kemampuan untuk melakukan aktivtas sehari-hari.



Gambar 23. (kiri) foto x ray ini menunjukkan defek yang diisi dengan semen tulang pada tulang femur. Plate and screw dipasang untuk menyokong tulang. (kanan) pada foto ini, os femur distabilisas oleh intramedullary nail dan screw khusus. 21



VIII. Prognosis Secara keseluruhan, sekali terjadi metastasis tulang, angka harapan hidup pasien menurun secara drastis. Sebagai contoh, angka harapan hidup 5 tahun pada pasien dengan kanker prostat adalah 93%, tetapi bila terjadi metastasis tulang, masa harapan hidup pasien menjadi hanya 29 bulan. Kebanyakan pasien dengan metastasis tulang mempunyai masa harapan hidup 6-48 bulan. Secara keseluruhan, pasien dengan kanker payudara dan prostat, memiliki kemungkinan



26



hidup yang lebih ama dari pada pasien kanker paru-paru. Pasien dengan Renal Cell Carcinoma atau kanker thyroid mempunyai angka harapan hidup yang bervariasi. 15



27



BAB III. PENUTUP



Tulang merupakan salah satu bagian tubuh yang dapat terkena metastasis, selain hati dan paru-paru. Pasien dapat terserang lebih dari satu metastasis (di mana kondisi ini dinamakan metastase. Metastasis tulang bukan penyakit kambuhan, yang ditandai dengan munculnya kembali kanker baik pada daerah asal maupun di dekatnya. Namun, ada kalanya kanker terdeteksi melalui metastasis, di mana kondisi ini disebut penyakit kambuh berjarak. Orang yang memiliki kanker payudara, ginjal, gondok, dan paru-paru lebih mungkin terserang metastasis tulang dibandingan jenis kanker lainnya. Tingkat potensinya lebih dari 60%. Sementara itu, pria dan wanita yang mengalami pertumbuhan tulang tidak normal (yang dapat dideteksi melalui tes pencitraan) ketika berada pada usia tua, seperti 45 tahun ke atas, perlu memeriksakan dirinya sendiri untuk penyakit kanker primer atau sekunder. Pertumbuhan tulang mencapai puncaknya pada umur 20-an dan kemudian turun setelah itu.



28



DAFTAR PUSTAKA



1.



Chiang, AC dan Joan,M. Molecular Basis of Metastasis. The New England Journal of Medicine. 2008. Massachusetts Medical Society.



2.



Roodman, GD. 2004.Mechanisms of Bone Metastasis. The New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society.



3.



Whitman,DE dan Douglas,R. 1999. Radioguided Surgery. USA: Landes Bioscience.



4.



Grainger dan Allison. 2001. Diagnostic Radiology: a text book of Medical Imaging 4th ed. China : Churchill Livingstone



5.



Thabry, R dan Daniel, S. 2008. The Clinical Pathology and Medical Imaging of Bone Metastases in Breast Cancer Patients: a review. The Indonesian Journal of Medical Science Vol.1



6.



Peh, Wilfred CG, et al. Imaging in Bone Metastasis [homepage on the internet]. Medscape. [Updated 2011 May 25; cited 2017 July 28]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/387840



7.



Gundarman,RB. 2006. Essential Radiology. New York: Thieme



8.



Seeley, et al. 2004. Anatomy and physiology,Sixth edition. The McGraw−Hill Companies.



9.



Scanlon, CV dan Tina,S. 2007. Essential of Anatomy and Physiology 5th edition. USA: F.A Davis Company



10. Lipton,A. Pathophysiology of Bone Metastases: How This Knowledge May Lead to Therapeutic Intervention [homepage on the internet]. The Journal of



29



Supportive Oncology. [Updated 2004 May/June; cited 2017 July 28]. Available from: http://www.SupportiveOncology.net 11. Anonymous. Bone Metastasis Overview [homepage on the internet]. American Cancer Society. [Updated 2012 April 11; cited 2017 July 28]. Available from: http://www.cancer.org. 12. Anonymous. Bone Metastasis [homepage on the internet].



Novartis



Oncology. [Updated 2007; cited 2017 July 28]. Available from: www.novartisoncology.com 13. Sudoyo, AW, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Interna Publishing 14. Alsalam,



H,



et



Radiopaedia.org.



all.



Osteomyelitis



[cited



2017



[homepage July



28].



on



the



Available



internet]. from:



http://radiopaedia.org/articles/osteomyelitis 15. Chansky, AH. Metastatic Bone Disease [homepage on the internet]. WebMD LLC. [Updated 2012 October 12; Cited 2017 July 28]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1253331-overview#showall 16. Ahuja, AT, et al. 2006. Case Studies In Medical Imaging. New York : Cambridge University Press 17. Rasjad,C. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta: Yarsif Watampone 18. Mulligan, M. Multiple Myeloma Imaging [homepage on the internet]. WebMD LLC. [Updated 2011 May 18; Cited 2017 July 28]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview#showall



30



19. Greenspan,A, et al. 2007. Differential Diagnosis in Orthopaedic Oncology 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins 20. Mansjoer,A, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Jakarta: Media Aesculapius 21. Anonymous. Metastatic Bone Disease [homepage on the internet]. The American Academy of Orthopedic Surgeons. [Cited 2017 July 28]. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00093



31