Mini-Cex Dan Long Case Salma [PDF]

Citation preview

LAPORAN MINI-CEX DAN LONG CASE PADA PASIEN TN. G STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) DI RUANG SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN



Disusun Oleh: NAMA



: SYARIFAH SALMAH



NPM



: 1814901210187



UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS B BANJARMASIN, 2019



LAPORAN MINI-CEX STASE KDP DI RUANG SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN



Tanggal pengkajian



: 20 April 2019



Jam



: 16.30



1.



DATA DEMOGRAFI 1.1



2.1



2.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. G



Umur



: 57 Tahun



NRM



: 1-42-57-XX



Alamat



: Jalan kembali IV Gang X



Diagnosa Medic



: Suspect infark serebri



Tanggal Masuk RS



: 17 April 2019



Tanggal Pengkajian



: Sabtu/ 20 April 2019



PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny. H



Usia



: 50 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Pekerjaan / sumber penghasilan



: Ibu rumah tangga



Hubungan dengan pasien



: Orangtua (Ayah)



KELUHAN UTAMA: Pasien mengatakan tangan sebelah kiri tidak bisa digerakkan dan kaki kiri hanya ada kontraksi



3.



RIWAYAT KESEHATAN 3.1



Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan tangan sebelah kiri tidak bisa digerakkan dan kaki kiri hanya ada kontraksi dan pasien mengatakan tubuhnya terasa panas suhu di ruangan rawat sangat panas



3.2



Riwayat Kesehatan Lalu Pasien mengatakan sewaktu kecil pernah demam, flu dan batuk dan hanya diberi obat yang dibeli di warung. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami infeksi sewaktu kecil. Pasien mengatakan sewaktu kecil



1



dilakukan imunisasi lengkap. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan. Pasien mengatakan tidak pernah melakukan operasi dan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi (makanan, minuman, obat dll)



3.3



Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada mempunyai penyakit keturunan dan pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat alergi. Genogram Keluarga pasien memiliki riwayat Hipertensi



Keterangan :



4.



= laki-laki



= klien



= perempuan



= meninggal



= hubungan dengan keluarga



= tinggal serumah



RIWAYAT PSIKOSOSIAL -



Pasien menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan orang lain



-



Pasien mengatakan dirumah selalu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan disekitar tempat tinggal. Di RS klien dan kelurga sangat kooperatif terhadap petugas maupun pasien lainnya.



-



Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk dan kondisi di Rumah Sakit sangat sepi sehingga pasien sering merasa kesepian karena hanya keluarga yang mendampingi.



2



-



Pasien mengatakan tidak terlalu terbebani dengan biaya Rumah Sakit karena pasien menggunakan jaminan kesehatan.



-



5.



Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali



RIWAYAT SPIRITUAL -



Selama di rumah pasien mengatakan tidak selalu mengerjakan sholat 5 waktu.



-



Dukungan terbesar didapat pasien dari ibu dan kakak perempuanya.



-



Selama di rumah biasanya pasien menjalankan ibadah berupa sholat dan yang menjadi hambatan pasien sholat di rumah sakit karena terpasangnya infus pada tangan pasien.



6.



PEMERIKSAAN FISIK 6.1



Keadaan umum pasien Pasien tampak lemah. Penampilan pasien tampak seperti usianya yaitu 57 tahun. Ekspresi wajah pasien ketika dihampiri perawat sering senyum, cara bicara pasien kurang jelas dan perubahan perasaan pasien kadang berubahubah. Pakaian pasien tampak kotor dan kebersihan pasien kurang terjaga. Tinggi badan pasien ± 168 cm, berat badan pasien 90 kg dan pasien tidak mampu berjalan. Kesadaran pasien komposmentis GCS E4 V5 M6.



6.2



Tanda-tanda vital



6.3



- TD : 160/90 mmHg - N : 85 x/menit - R : 24x/menit - T : 38,9°C Sistem pernafasan -



Hidung: Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ataupun tumor



-



Leher: Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, teraba benjolan pada leher sebelah kiri



-



Dada: Bentuk dada pasien tampak asimetris, tampak adanya benjolan pada dada pasien saat dipalpasi teraba keras pada dada sebelah kanan, pergerakan dinding dada tampak simetris antara dada kiri dan kanan, tidak ada suara nafas tambahan dan tidak ada clubbing finger.



6.4



Sistem kardiovaskuler -



Konjungtiva tidak anemis, bibir lembab



-



Arteri carotis teraba kuat



3



-



Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1 S2 tunggal, bising aorta, murmur, gallop) : lup/dup tidak ada bunyi jantung tmbahan



6.5



Capillary refilling time: kembali dalam 1 detik



Sistem perncernaan -



Bibir: Bibir lembab, tidak ada pecah-pecah, ada sariawan.



-



Mulut: Mampu mengunyah dan menelan dengan baik, tidak ada gigi palsu



6.6



-



Gaster: Tidak kembung, peristaktik usus 7 x/menit



-



Abdomen: Tidak ada nyeri tekan, abdomen teraba kencang



-



Anus: Tidak ditemukan kelainan di anus



Sistem indra -



Mata : Bentuk mata dan kiri simetris, alis simetris, lapang pandang normal, fungsi penglihatan baik tidak ada gangguan ditandai dengan pasien dapat membaca nama perawat diname tag, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret berlebih di mata.



-



Hidung: Bentuk hidung simetris, penciuman normal tidak ada secret, fungsi penciuman baik pasien dapat mencium wangi makanan dan obat, tidak ada lesi atau trauma.



-



Telinga : Keadaan daun telinga normal dan bersih, fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien dapat mendengar rambut yang digesekkan dengan penggaris.



6.7



Sistem saraf 6.7.1 Fungsi cerebral -



Status mental baik ditandai dengan orientasi baik yaitu menyebutkan nama, tempat, dan keadaan dengan benar, daya ingat jangka panjang dan pendek baik, bisa menghitung perhitungan sederhana penambahan dan pengurangan.



-



Tingkat Kesadaran: kompos mentis GCS 15 (E4 Respon mata spontan, V5 Respon verbal terorientasi, M6 Motorik Spontan)



-



Berbicara kurang jelas dan dengan volume kecil.



6.7.2 Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) -



:



(Syaraf I) Nervus Olfactory Pasien mampu membedakan aroma makanan dan obat saat mata pasien ditutup



4



-



(Syaraf II) Nervus Optikus Pasien mampu melihat benda dari jarak ± 1½ meter dan saat diuji oleh perawat pasien mampu menyebutkan jumlah angka yang ditunjukan perawat dengan menggunakan jari



-



(Syaraf III) Nervus Oculomotor Pupil pasien isokor (sama besar)



-



(Syaraf IV) Nervus Trochlearis Pasien mampu menggerakkan mata keluar dan ke dalam



-



(Syaraf V) Nervus Trigeminus Pasien mampu tersenyum dan tertawa (motorik), saat melambaikan tangan daya refleks cepat (sensorik)



-



(Syaraf VI) Nervus Abdusens Bola mata bergerak cepat



-



(Syaraf VII) Nervus Facialis Pasien mampu mengerutkan dahi, pasien mampu tersenyum



-



(Syaraf VIII) Nervus vestibulococlear Pasien dapat mendengar suara dengan jelas



-



(Syaraf IX) Nervus Glassofaringeus Pasien dapat membedakan rasa manis dan pahit



-



(Syaraf X) Nervus Vagus Pasien masih merasakan mual dan ingin muntah ketika pasien di anjurkan menyentuh tenggorokan dengan jari tangan



-



(Syaraf XI) Nervus Asesorins Pasien tidak mampu menggerakan bahu ke atas



-



(Syaraf XII) Nervus Hipoglosus Pasien mampu menggerakkan lidah dan mampu berbicara tetapi kurang jelas



6.7.3 Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) -



Pasien tidak mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas pasien masih dibantu keluarga



-



Pada ekstremitas atas sebelah kanan pasien terpasang infus Nacl 0,9 %.



-



Skala otot 5555



0000



5555



1111



5



Keterangan: 0



: Tidak ada gerakan



1



: Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot



2



: Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan



3



: Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan jatuh



4



: Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal



5 -



: Normal



Skala aktivitas Aktivitas Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di Tempat tidur Berpindah Ambulasi dan ROM



Keterangan



1



2



3 √



4



5 √ √



√ √ √ √



:



1 : Mandiri 2 : Memerlukan bantuan nalat 3 : Memerlukan bantuan orang lain 4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain 5 : Tergantung total -



Fungsi sensorik Pasien masih bisa merasakan perubahan suhu lingkungannya.



-



Fungsi cerebellum Keseimbangan badan pasien baik, koordinasi baik.



-



Iritasi meningen Tidak ada kaku kuduk, tidak ada tanda-tanda infeksi meningen.



-



Refleks Biceps +/+ (lengan bawah fleksi) Trisep +/+ (lengan atas saat ditekuk)



6.8



Sistem muskuloskeletal -



Kepala: bentuk kepala normal, tidak ada benjolan di kepala, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan pada kepala.



-



Vertebrae: tidak ada lordosis, skifosis, atau skoliosis



-



Lutut: Sebelah kiri tidak dapat digerakkan



-



Kaki: Sebelah kiri dapat digerakkan dengan baik



-



Bahu: Sebelah kiri tidak dapat digerakkan dengan baik



6



6.9



Tangan: Sebelah kiri tidak dapat digerakkan dengan baik



Sistem integument -



Rambut : distribusi rambut normal, warna rambut hitam, rambut tampak kusut



-



Kulit : Warna kulit kecoklatan dan kusam, tubuh teraba hangat, kulit tampak kotor, kelembaban kulit baik, tidak ada syanosis.



-



Kuku : tidak ada clubbing finger, permukaan kuku normal, kuku klien tampak panjang dan kotor.



6.10 Sistem endokrin Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhhan pasien sejak dari anak-anak sampai tua tidak mengalami gangguan. 6.11 Sistem perkemihan Tidak ada edema palpebra, edema anasarka atau moon face, tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual 6.12 Sistem reproduksi -



Keadaan gland penis (urethra)



: Normal



-



Testis



: Normal



-



Pertumbuhan rambut



: Normal



-



Pertumbuhan jakun



: Normal



-



Perubahan suara



: Normal



6.13 Sistem immune Tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang atau zat kimia, tidak ada reaksi alergi ketika dilakukan transfusi darah.



7.



AKTIVITAS SEHARI-HARI 7.1



Kebutuhan Nutrisi -



Pasien mengatakan nafsu makannya baik selama di rumah sakit



-



Pasien selalu menghabiskan makanan yang diberikan, tetapi pasien mengeluh tidak menyukai makanan yang lembek



-



Frekuensi makan 3 x sehari, selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan.



7.2



-



Tidak ada pantangan makanan



-



Ritual sebelum makan adalah membaca doa sebelum makan



Kebutuhan Cairan -



Minuman sehari-hari air putih



-



Frekuensi minum : Sering 7-9 x sehari ± 1,5 liter



-



Kebutuhan cairan dalam 24 jam 2 liter



7



7.3 Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK ) -



Pola BAK pasien pada saat di rumah sakitar 5-6 kali sehari, setelah di RS dalam sehari ada sekitar 8-10 kali sehari buang air kecil.



-



Pola BAB di rumah pasien sekitar 2 hari sekali, setelah di RS pasien mengatakan sudah BAB, pasien mengatakan sebelumnya fasesnya lembek.



7.4



Kebutuhan Istirahat Tidur -



Pasien mengatakan selama di rumah sakit waktu istirahat tidurnya teratur.



7.5



Kebutuhan Olahraga Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga



7.6



7.7



Rokok / alkohol dan obat-obatan -



Pasien tidak merokok



-



Pasien tidak meminum minuman keras



-



Pasien tidak ketergantungan obat-obatan tertentu



Personal hygiene Pasien mengatakan selama di rumah sakit selalu diseka istrinya.



7.8



Aktivitas / mobilitas fisik Pasien tidak mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas pasien masih dibantu keluarga Skala aktivitas Aktivitas Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di Tempat tidur Berpindah Ambulasi dan ROM



Keterangan



1



2



3 √



4



5 √ √



√ √ √ √



:



1 : Mandiri 2 : Memerlukan bantuan nalat 3 : Memerlukan bantuan orang lain 4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain 5 : Tergantung total 7.9



Rekreasi -



Pada sebelum sakit pasien bekerja di sebuah toko



-



Biasanya ketika waktu luang digunakan untuk istirahat dan berkumpul keluarga



8



8.



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Laboratorium: 19 April 2019 PEMERIKSAAN Hematologi Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC Hitung Jenis Basofil% Eosinofil% Monosit%



HASIL



NILAI RUJUKAN



14.4 8.0 4.77 41.3 339 12.4



14.0-18.0 g/dl 4.0-10.5 ribu/ul 4.10-6.00 juta/ul 42.0-52.0 % 150-450 ribu/ul 12.1-14.0 %



86.6 30.2 34.9



75.0 – 96.0 fl 20.0 – 32.0 pg 33.0 -37.0 %



0.4 3.8 8.8



0.0-1.0% 1.0-3.0% 2.0-8.0%



9



LAPORAN LONG CASE STASE KDP DI RUANG SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN



Nama Mahasiswa



: Syarifah Salmah



NPM



: 1814901210187



Hari/Tanggal/Shift



: Sabtu/ 20 April 2019



Ruangan



: Seruni RSUD Ulin Banjarmasin



A.



B.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. G



Umur



: 57 Tahun



NRM



: 1-42-57-XX



Alamat



: Jalan kembali IV Gang X



Diagnosa Medic



: Suspect infark serebri



Tanggal Masuk RS



: 17 April 2019



Tanggal Pengkajian



: Sabtu/ 20 April 2019



DATA FOKUS 1.



Data Subjektif Pasien mengatakan tangan sebelah kiri tidak bisa digerakkan dan kaki kiri hanya ada kontraksi Pasien mengatakan tubuhnya terasa panas suhu di ruangan rawat sangat panas



2.



Data Objektif -



Pasien tampak terus berbaring



-



Pasien tampak dibantu dalam aktivitas di tempat tidur



-



Pasien tidak bisa menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri hanya ada kontraksi



-



Tampak terjadi kelemahan pada salah satu bagian anggota tubuh



-



Skala otot 5555



0000



5555



1111



Keterangan: 0



: Tidak ada gerakan



1



: Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot



2



: Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan



10



-



3



: Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan jatuh



4



: Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal



5



: Normal



Skala aktivitas Aktivitas Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di Tempat tidur Berpindah Ambulasi dan ROM



-



1



2



3 √



4



5 √ √



√ √ √ √



Keterangan : 1 : Mandiri 2 : Memerlukan bantuan nalat 3 : Memerlukan bantuan orang lain 4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain 5 : Tergantung total



-



Tubuh pasien teraba hangat



-



TTV TD : 160/90 mmHg N



: 85 x/menit



R



: 24x/menit



T



: 38,9°C



3. Data Penunjang Pemeriksaan Laboratorium: 19 April 2019 PEMERIKSAAN Hematologi Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC Hitung Jenis Basofil% Eosinofil% Monosit%



HASIL



NILAI RUJUKAN



14.4 8.0 4.77 41.3 339 12.4



14.0-18.0 g/dl 4.0-10.5 ribu/ul 4.10-6.00 juta/ul 42.0-52.0 % 150-450 ribu/ul 12.1-14.0 %



86.6 30.2 34.9



75.0 – 96.0 fl 20.0 – 32.0 pg 33.0 -37.0 %



0.4 3.8 8.8



0.0-1.0% 1.0-3.0% 2.0-8.0%



11



C.



ANALISA DATA NO 1



DATA Data Subjektif Pasien mengatakan tangan sebelah kiri tidak bisa digerakkan dan kaki kiri hanya ada kontraksi



PROBLEM Hambatan mobilitas fisik



ETIOLOGI Peurunan kekuatan otot



Data Objektif - Pasien tampak terus berbaring - Pasien tampak dibantu dalam aktivitas di tempat tidur - Pasien tidak bisa menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri hanya ada kontraksi - Tampak terjadi kelemahan pada salah satu bagian anggota tubuh - Skala otot 5555 0000 5555 2



1111



Data Subjektif Pasien megatakan tubuhnya terasa panas dan suhu di ruangan rawat sangat panas



Hipertermi



Faktor lingkungan



Data Objektif - Tubuh pasien teraba hangat - TTV TD : 160/90 mmHg N : 85 x/menit R : 24x/menit T : 38,9°C



D.



PRIORITAS DIAGNOSA 1.



Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot



2.



Hipertermi berhubungan dengan faktor lingkungan



12



E.



PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. NO



Diagnosa



Diagnosa



Nursing Outcome



Nursing Intervension



Rasional



Implemetasi



Evaluasi



Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x9 jam diharapkan pasien mampu: 1. Ambulasi di tempat tidur 2. Pasien mampu mempertahankan posisi duduk 3. Mampu berjalan disekitar tempat tidur



1. Kaji kemapuan pasien untuk berpartisipasi dalam latihan keseimbangan



1. Untuk mengetahui kondisi pasien sehingga dapat menentukan terapi yang tepat 2. Menghindari pasien dari kemungkinan terjadi cedera



1. Mengkaji kemapuan pasien untuk berpartisipasi dalam latihan keseimbangan



S Pasien mengatakan tangan sebelah kiri masih tidak bisa digerakkan dan kaki kiri hanya ada kontraksi



3. Lindungi dengan side rails jika diperlukan



3. Menghindari pasien dari resiko jatuh



3. Melindungi pasien dengan memasang side rails jika diperlukan



4. Gunakan pakaian yang tidak ketat pada pasien



4. Memudahkan pasien bergerak dan menghindari cedera



4. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tidak ketat



5. Damping pasien untuk berpartisipasi dalam latihan gerak



5. Mengetahui perkembangan pasien selama latihan fisik



5. Mendamping pasien untuk berpartisipasi dalam latihan gerak



6. Lakukan ROM pasif pada pasien



6. ROM pasif dapat meningkatkan sirkulasi dan pergerakan pasien



6. Lakukan ROM pada pasien



Keperawatan 1



00085



2. Sediakan kondisi lingkungan yang aman bagi pasien



13



2. Menyediakan kondisi lingkungan yang aman bagi pasien



pasif



O - Pasien masih tampak terus berbaring - Pasien masih dibantu dalam aktivitas di tempat tidur - Pasien tidak bisa menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri hanya ada kontraksi - Masih terjadi kelemahan pada salah satu bagian anggota tubuh - Skala otot 5555 0000 5555 1111 A Masalah belum teratasi



P Lanjutkan intervensi  Sediakan kondisi lingkungan yang aman bagi pasien  Lindungi dengan side rails jika diperlukan  Gunakan pakaian yang tidak ketat pada pasien



2



00007



Hipertermi berhubungan dengan faktor lingkungan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x9 jam diharapkan: 1. Suhu tubuh pasien mengalami penurunan 2. Suhu lingkungan lebih dingin



1. Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tipis



1. Pakaian yang tipis mempercepat pengeluaran panas tubuh



1. Menganjurkan pasien menggunakan pakaian yang tipis



2. Anjurkan pasien banyak mium air putih



2. Banyak minum membuat pasien sering kencing, sehingga pengeluaran panas melalui urine lebih cepat



2. Menganjurkan pasien banyak mium air putih



3. Ajarkan keluarga untuk melakukan kompres hangat



3. Kompres menyebabkan proses konduksi (pemindahan panas) dari tubuh pasien ke kain



3. Mengajarkan keluarga untuk melakukan kompres hangat



4. Kolaborasi pemberian antipiretik



dalam 4. Antipiretik bekerja meurunkan panas tubuh pasien



14



4. Berkolaborasi dalam pemberian antipiretik (paracetamol)



 Damping pasien untuk berpartisipasi dalam latihan gerak  Lakukan ROM pasif pada pasien S Pasien megatakan tubuhnya terasa panas dan suhu di ruangan rawat sangat panas O - Tubuh pasien masih teraba hangat - Suhu tubuh pasien mengalami penurunan - TTV TD : 150/80 mmHg N : 87 x/menit R : 25x/menit T : 38°C A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi  Mengingatkan pasien kembali untuk banyak minum air putih  Mengingatkan keluarga untuk mengompres dengan air hangat  Berkolaborasi dalam pemberian obat paracetamol



Banjarmasin, April 2019



Preseptor Akademik,



Preseptor Klinik,



(Anita Agustina, Ns., M.Kep)



(Fahruddin, S.Kep., Ns)



15