RAHMADIANOOR Mini Cex Long Case Jiwa [PDF]

Citation preview

MINI CEK DAN LONGCASE PSIKOSOSIAL PADA TN. A DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEKAUMAN STASE KEPERAWATAN JIWA Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Jiwa Preseptor Akademik : M. Syafwani, S.KP., M. Kep., S.Jiwa Preseptor Klinik : Hj. Marlina, S.Kep, Ns



DISUSUN OLEH:



Rahmadianoor NIM. 2014901210136



UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS BANJARMASIN 2020/2021



PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA MASALAH PSIKOSOSIAL ASUHAN KEPERAWATAN KECEMASAN INFORMASI KLIEN Insial Klien Usia Jenis Kelamin Suku Bahasa Dominan Status Perkawinan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Nomor Rekam Medik Diagnosa Medis Riwayat Alergi



: : : : : : : : : : : :



Tn. A 34 tahun Perempuan √ Laki-laki Banjar Bahasa Banjar Belum Menikah Menikah √ Janda/duda Tembus mantuil, GG gandapura 06 Agustus 2021 Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan



Diet



ataupun obat : Klien mengatakan tidak memiliki program diet



√



KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan kakinya terasa sakit, klien mengatakan kadang kepalanya terasa pusing, klien mengatakan tidak bisa tidur saat siang hari, klien mengatakan kadang merasa cemas.



PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTORIK Fisik Berat Badan : 52 kg Tinggi Badan : 166cm Tanda-Tanda Vital : TD : 130/80 mmhg



P: 18x/menit N: 85x/menit



T: 36,7OC



Riwayat Pengobatan : Mixagrip Hasil pemeriksaan laboratorium/visum/dll : Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan Tingkat Ansietas Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan check list perilaku yang ditampilkan)



Ringan Berat √ Sedang PERILAKU Tenang Ramah Pasif Waspada Merasa membenarkan lingkungan Kooperatif Gangguan perhatian Gelisah Sulit berkonsentrasi Waspada berlebihan Tremor Bicara cepat



Panik √ PERILAKU √ Menarik Diri √ Bingung Disorientasi Ketakutan Hiperventilasi √ Halusinasi/delusi Depersonalisasi Obsesi Komplusi Keluhan somatic Hiperaktivitas Lainnya :



√ √ -



Masalah Keperawatan : Ansietas



KELUARGA Genogram X



X



X



X



X



Keterangan: : Laki-laki



: Garis perkawinan



: Perempuan



X



: Klien



: Meninggal : Garis Keturunan



: Tinggal serumah Tipe Keluarga Tipe keluarga Nuclear Family Diad Family



Extended Family Single Family



√



Pengambilan Keputusan √



Kepala Keluarga



Istri



Orang tua



Bersama-sama



Hubungan klien dengan kepala keluarga √



Kepala keluarga Orang tua Anak



Istri Lain-lain, sebutkan



Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga Jelaskan : Klien mengatakan semenjak istrinya meninggal ± 2 tahun yang lalu, klien hanya sendirian di rumah hingga sekarang. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat Jelaskan: Klien mengatakan karena kakinya sakit dan tidak bisa berjalan jauh, jadi klien tidak dapat mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan tempat tinggalnya. Masalah Keperawatan : Berduka



RIWAYAT SOSIAL 



Pola Sosial : Klien memiliki pola sosial yang baik dengan orang-orang disekitar klien







Teman/orang terdekat : Klien mengatakan teman dan orang terdekat adalah saudaranya yang tinggal tidak jauh dari rumahnya.







Peran serta dalam kelompok : Klien megatakan tidak mengikuti kegiatan kelompok appaun yang diadakan di lingkungan tempat tinggalnya karena kakinya sakit dan tidak bisa berjalan jauh.







Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.







Obat-obatan yang dikonsumsi: Mixagrip







Adakah obat herbal/obat lain yang dikonsumsi diluar resep : Klien mengatakan obat herbal yang dikonsumsi yaitu Jamu







Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini : Mixagrip







Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alcohol untuk mengatasi masalahnya: Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan STATUS MENTAL DAN EMOSI Penampilan ada, jelaskan 1. Cacat fisik Ada, Jelaskan



:



√ Tidak ada, Jelaskan: Klien tidak memiliki cacat fisik



2. Kontak mata



Pakaian



√ Ada, Jelaskan



: Klien ketika berbicara ada kontak mata dengan perawat



Tidak ada, Jelaskan: 3. Pakaian √ Ada, Jelaskan



: Klien berpakaian sopan dan bersih



Tidak ada, Jelaskan: 4. Perawatan diri Jelaskan : Klien merawat dirinya dengan baik, dengan cara mandi 2 kali sehari. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan Tingkah Laku Tingkah Laku Resah Agitasi Letargi Sikap Ekspresi Wajah



 -



Jelaskan Klien tidak terlihat resah Klien tampak tidak mengalami agitasi Klien tampak tidak mengalami letargi Sikap klien tenang Ekspresi wajah klien tenang



Lain-lain Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



POLA KOMUNIKASI POLA KOMUNIKASI



POLA KOMUNIKASI Jelas Koheren Bicara Kotor Inkoheren Neologisme Asosiasi longgar Flight of ideas Lainnya



√ -



Aphasia Perseverasi Rumination Tangensial Banyak bicara/dominan Bicara lambat Sukar bicara



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



-



Mood dan Afek PERILAKU Senang Sedih Patah hati Putus asa Gembira Euporia



√ √ √ √ √ √



Curiga Lesu Marah/Bermusuhan Lain-lain:



JELASKAN Klien mengatakan dalam kondisi baik Klien mengatakan merasa sedih karena sudah sangat lama tidak pernah bertemu lagi dengan istrinya. Klien mengatakan tidak merasa patah hati Klien mengatakan tidak merasa putus asa Klien mengatakan sangat gembira ketika dapat berkumpul dengan saudaranya. Klien mengatakan tidak merasakan euporia Klien tidak bersikap curiga Klien tidak terlihat lesu Klien tidak menunjukan sikap marah atau bermusuhan



Masalah Keperawatan: Ansietas. Proses Pikir PERILAKU Jelas Logis Mudah diikuti Relevan Bingung Bloking Delusi Arus cepat Asosiasi lambat Curiga Memori jangka pendek PERILAKU Memori jangka panjang Halusinasi Ilusi Depersonalisasi Derealisasi Halusinasi Pendengaran



√ √ √ √ √ -



√



Persepsi Utuh JELASKANUtuh Klien tidak mengalami halusinasi Klien tidak mengalami ilusi Klien tidak mengalami depersonalisasi Klien tidak mengalami derealisasi Klien tidak mengalami halusinasi Klien tidak mengalami gangguan pendengaran



Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan Kognitif



Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



Orientasi Realita waktu



: Ketika ditanya hari tanggal jam, klien mengatakan dengan benar : Klien ketika ditanya mengenai tempat klien berada saat ini klien menjawab di rumah : Klien mengenal orang dilingkungan tempat tinggal klien : Klien dapat beradaptasi dengan situasi



Tempat Orang Situasi Memori Gangguan Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini Paranemsia, sebutkan Hipernemsia, sebutkan Amnesia Tingkat Konsentrasi dan berhitung Tingkatan Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana



 Jelaskan Klien tidak memiliki gangguan daya ingat jangka panjang, klien bisa menceritakan awal mula klien mengalami cemas dan penyebabnya. Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek Klien tidak mengalami gangguan daya ingat Klien tidak mengalami paranesmia Klien mengatakan masih ingat dengan kejadian dimasa lalu yang menyebabkan ia mulai mengalami perasaan sakit diselruuh tubuh Klien tidak mengalami amnesia Klien dapat berkonsentrasi dengan baik dan mampu berhitung dengan benar  Jelasakan Klien mampu berkonsentrasi ketika diajak berbicara dan berhitung Klien dapat berkonsentrasi dengan baik Klien dapat berhitung sederhana ketika diminta perawat menyebutkan angka dari 1-10.



Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan IDE-IDE BUNUH DIRI Ide-ide merusak diri sendiri/orang lain : Ya



Tidak



√



Jelaskan: Klien tidak ada ide untuk melakukan bunuh diri Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan



ANALISA DATA Hari/Tanggal : Rabu, 14 Juli 2021 N O 1



DATA DS : -



-



DO : -



MASALAH Ansietas



Klien mengatakan kadang merasa cemas Klien mengatakan merasa sedih karena sudah sangat lama tidak pernah bertemu lagi dengan istrinya Klien mengatakan kakinya terasa sakit Klien mengatakan kadang kepalanya terasa pusing Klien mengatakan tidak bisa tidur saat siang hari dan di malam hari hanya tidur sebentar



Raut wajah klien tampak sedih



ketika membicarakan tentang istrinya.



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ansietas



INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa 1. Ansietas



-



-



-



Tujuan Umum SP 1: Klien



Tujuan Khusus Setelah 1x 24 jam



SP1 :



Intervensi



Rasonal SP 1 : Hubungan saling percaya



dapat



interaksi, klien



Bina hubungan saling percaya



merupakan



menjalin dan



mampu:



dengan mengungkapkan prinsip



kelancaran hubungan interaksi



komunikasi terapeutik :



selanjutnya



membina



1. Ekspresi wajah



hubungan



bersahabat,



saling percaya



menunjukkan



baik verbal maupun non



SP 2: Klien



rasa senang,



verbal



dapat



ada kontak



mengidenfik



mata, mau



asi dan



berjabat tangan,



menggambar



mau



klien dan nama panggilan



yang



kan perasaan



menyebutkan



yang disukai klien



disadari



tentang



nama, mau



4. Jelaskan tujuan pertemuan



ansietas



menjawab



5. Jujur dan menepati janji



SP 3: Klien



salam, klien



6. Tunjukkan sikap empati dan



dapat



mau duduk



mengidentifi



berdampingan



kasi penyebab



dengan perawat



dasar



untuk



1. Sapa klien dengan ramah,



2. Perkenalkan diri dengan sopan 3. Tanyakan nama lengkap



menerima klien apa adanya. SP2 1. Bantu klien untuk



SP 2 : Untuk mengadopsi respons koping



yang



baru,



pasien



pertama kali harus menyadari perasaan



dan



mengatasi



penyangkalan dan resistens disadari



atau



tidak



SP 3 : Mengenali keadaan yang dapat munculnya Memperluas tentang



menyebabkan ansietas kesadaran perkembangan



-



ansietas



, mau



mengidentifikasi dan



SP 4: Klien



mengutarakan



menguraikan perasaannya



dapat



masalah yang



menguraikan



dihadapin



respons



-



asumsi terhadap klien 3. Gunakan pertanyaan terbuka



SP 4 : Respon koping adaptif dapat



dipelajari



melalui



analisa



mekanisme



koping



yang digunakan di masa lalu



koping



dan



untuk mengalihkan dari topik



Koping



adaptif dan



menggambar



yang mengancam ke hal yang



mengatasi stress dan mengatur



maladaptif



kan perasaan



berkaitan dengan konflik



distress



SP 5: Klien



tentang ansietas



dapat



4. Gunakan konsultasi



yang



baru



emosional



dapat yang



menyertai



3. mengidentifi



mengimplem



kasi penyebab



entasikan



ansietas



respons



-



2. mengidenfik asi



2. Validasi kesimpulan dan



ansietas



4. menguraikan



SP3



SP 5 : Klien dapat mengatasi stres



1. Bantu klien menjelaskan



dengan



mengatur



distres



situasi dan interaksi yang



emosional yang menyertainya



adaptif untuk



respons koping



dapat segera menimbulkan



melalui pengguanaan teknik



mengatasi



adaptif dan



ansietas



pelalsanaan



ansietas



maladaptive



stres.



Tekhnik



2. Bersama klien meninjau



relaksasi nafas dalam dapat



5. mengimplem



kembali penilaian klien



menurunkan ansietas Melatih



dapat



entasikan



terhadap stressor yang



untuk



menurunkan



respons adaptif



dirasakan mengancam dan



ansietas



ansietas



untuk



menimbulkan konflik



SP 6: Klien



mengatasi ansietas



3. Kaitkan pengalaman yang baru terjadi dengan



selalu



mengontrol



menurunkan



pengalaman masa lalu yang



ansietas



relevan SP4 1. Gali cara klien mengurangi ansietas di masa lalu 2. Dorong klien untuk menggunakan respons koping adaptif yang dimilikinya 3. Bantu klien untuk menyusun kembali tujuan hidup, memodifikasi tujuan, menggunakan sumber dan menggunakan koping yang baru 4. Bantu klien secara aktif untuk mengaitkan hubungan sebab dan akibat sambil mempertahankan ansietas dalam batas yang sesuai.



SP5 1. Dorong pasien melakukan aktivitas fisik untuk mengeluarkan energinya 2.



Libatkan orang terdekat sebagi sumber dan dukungan sosial dalam membantu klien mempelajari respons koping yang baru



3. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam untuk meningkatkan kontrol dan rasa percaya diri 4.



Dorong klien untuk menggunakan relaksasi nafas dalam



CATATAN PERKEMBANGAN No



Hari/Tanggal/



Diagnosa



Implementasi



Evaluasi



Jam Kamis 05 Agustus



Ansietas



Membina Hubungan saling percaya (dengan klien) Mengkaji Klien Tn. A



Ansietas



SP 1 Pasien :



1. klien menerima mahasiswa dan mau menjadi pasien kelolaan 2. Kontrak waktu dengan klien selama 1 minggu 3. Klien cukup kooperatif saat dilakukan pengkajian S:



2021/09:40



Kamis, 05 Agustus 2021/15:40



1. Membina



hubungan



saling



-



percaya



mengenal



2. Mengenal



ansietas



(tanda,



gejala, penyebab dan akibat) 3. Melakukan teknik pengalihan situasi/distraksi 4. Melatih



Klien mengatakan sudah mengerti dan



melakukan



tentang ansietas dan Klien



tampak tenang O: -



Klien sudah dapat melakukan teknik pengalihan situasi/distraksi



teknik A : masalah SP 1 tercapai



pengalihan situasi/distraksi



SP 1 Keluarga : 1. Mendiskusikan masalah yang



P : Lanjutkan intervensi SP 2 Ansietas



Paraf



dirasakan



keluarga



dalam



merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala ansietas yang sedang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan pasien cemas



cara



merawat



Banjarmasin,07 Agustus 2021 Ners Muda,



Rahmadianoor Diketahui Preseptor akademik



( M. Syafwani, S.KP., M.Kep., Sp.Jiwa )



Preseptor



( Hj. Marlina, S



Lampiran :