Mini Project Pengendalian DM (Revisi) [PDF]

Citation preview

PENGENDALIAN FAKTOR RESIKO PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS WILAYAH RT 01/02 KARIANGAU DESEMBER 2013 – FEBRUARI 2014



DISUSUN DAN DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN TUGAS DOKTER INTERNSHIP



PERIODE NOVEMBER 2013 – MARET 2014



Pendamping: dr. Nitra Ayu Utami



Disusun Oleh: dr. Hieronimus Indra Wirakusuma dr. Roi Dihita Rajaguguk dr. Kristina Yuniasih dr. Rika Stefani Tjahjono dr. Panji Dwi Utomo dr. I Made Tirta Saputra



PUSKESMAS KARIANGAU KELURAHAN KARIANGAU KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT



KOTA BALIKPAPAN KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2014 LEMBAR PENGESAHAN



PENGENDALIAN FAKTOR RESIKO PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS PADA WILAYAH RT 01/02 KARIANGAU DESEMBER 2013 – FEBRUARI 2014



Disusun Dan Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Tugas Dokter Internship Di Puskesmas Kariangau, Balikpapan.



Telah disetujui dan disahkan oleh :



Kepala Puskesmas Kariangau



Yogik Wahyudianto, Ssi, Apt



Pendamping



dr. Nitra Ayu Utami



KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan Puji serta syukur kehadirat Allah SWT karena berkat petunjuk, karunia, dan rahmat-Nya jualah sehingga tugas mandiri yang berjudul “Pengendalian Faktor Resiko Pada Pasien Dengan Diabetes Mellitus Pada Wilayah RT 01/02 Kariangau Desember 2013 – Februari 2014” dapat terselesaikan. Penulisan laporan ini dibuat guna melengkapi tugas Dokter Internship di Puskesmas Kariangau. Tentunya kami berharap pembuatan laporan ini berfungsi sebagai apa yang telah disebut di atas. Namun, besar harapan penulis ini juga dapat bermanfaat bagi puskesmas, dalam hal ini Puskesmas Kariangau dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan, meningkatnya mutu Puskesmas, sehingga dapat menjadi puskesmas unggulan di wilayah Kota Balikpapan. Penulisan laporan ini tiada akan pernah terselesaikan tanpa dukungan berbagai pihak. Untuk itu dengan segenap ketulusan hati, penulis menghaturkan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada : 1. Bp. Yogik Wahyudianto,Ssi,Apt selaku kepala Puskesmas dan pembimbing selama berada di Puskesmas Kariangau. 2. dr. Nitra Ayu Utami sebagai pendamping, atas segala ketulusan dan kerelaannya mendampingi kita semua. 3. dr. Nur Ayu Hasanah dan seluruh Tim Dokter Puskesmas Kariangau. 4. Ibu Siti Rohidah selaku Kepala Tata Usaha Puskesmas Kariangau 5. Ibu Aka dan Bp. Imam yang membantu kami dalam pengumpulan sampel 6. Bapak, ibu perawat, bidan dan seluruh karyawan Puskesmas Kariangau yang telah sudi meluangkan waktunya untuk membantu penyusunan laporan dan membagi ilmunya kepada kami selama menjalani Kepaniteraan di Puskesmas Kariangau 7. Kedua orang tua dan keluarga yang tidak henti-hentinya memberikan dukungan moril dan materiil selama mengikuti program Dokter Intership.



Semoga semua pihak yang telah disebutkan tadi mendapat anugerah yang berlimpah dari ALLAH SWT atas segala kebaikan yang diberikan kepada penulis. Kami menyadari bahwa hasil evaluasi yang dituangkan dalam laporan ini masih jauh dari kesempuranaan, kami berharap laporan kritik dan saran yang dapat membangun dan bermanfaat untuk kami dan kemajuan pelayanan Puskesmas Kariangau.



Balikpapan, Februari 2014 Penulis



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang WHO melaporkan bahwa 60% penyebab kematian semua umur di dunia karena penyakit tidak menular dan Diabetes Melitus berada di peringkat ke 6 sebagai penyebab kematian. Sekitar 1,3 juta orang meninggal akibat diabetes, dan 4% meninggal sebelum usia 70 tahun. (Konsensus Nasional DM tahun 2012) Menurut Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (Dirjen



P2PL)



Kemenkes



RI,



Prof.dr.Tjandra



Yoga



Aditama,



Sp.P



(K),MARS,DTM&H,DTCE, mengatakan berdasarkan International Diabetes Federation (IDF) lebih dari 371 juta orang di dunia yang berumur 20-79 tahun memiliki diabetes. Sedangkan pada tahun 2013 Indonesia merupakan Negara urutan ke 7 dengan prevalensi diabetes tertinggi dibawah Cina, India, USA, Brazil, Rusia dan Mexico. Di Indonesia DM telah menjadi ancaman serius bagi pembangunan kesehatan karena dapat menimbulkan kebutaan, gagal ginjal dan kaki diabetik Prevalensi diabetes mellitus makin meningkat pada usia lanjut. Meningkatnya prevalensi DM di beberapa Negara berkembang akibat peningkatan kemakmuran di Negara yang bersangkutan dipengaruhi oleh banyak factor antara lain peningkatan pendapatan perkapita dan perubahan gaya hidup terutama di kota besar menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit degenerative. Jumlah orang yang menderita DM di Indonesia terus meningkat dimana saat ini diperkirakan sekitar 5 juta lebih penduduk Indonesia atau berarti 1 dari 40 penduduk Indonesia menderita DM. Menurut data dari Puskesmas Karingau pada tahun 2013 penyakit DM menempati urutan ke 9 dari 10 penyakit terbanyak di Kariangau dan menempati urutan ke 2 terbanyak penyakit tidak menular setelah hipertensi. Dari data ini diperoleh jumlah pasien yang berobat ke puskesmas pada tahun 2013 berjumlah 5251 pasien, dan 215 diantaranya menderita DM dengan usia paling banyak antara 45-54 tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan tindak lanjut lebih untuk mendeteksi dini dan mencari penyebab mengapa peyakit DM mereka tidak terkontrol. Karena jika dapat dilakukan deteksi dini dan kontrol



penyakit DM maka kualitas hidup mereka tidak menurun. Sampel yang diambil adalah orang yang menderita DM dari wilayah RT 01/02 Kariangau berdasarkan data-data yang telah ada di Kelurahan Kariangau karena wilayah RT 01/02 sangat dekat dengan Puskesmas Pembantu Kariangau sehingga lebih mudah dalam mengontrol penderita DM tersebut.



B. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang di atas didapatkan rumusan masalah yaitu: 1. Apa saja faktor- faktor yang dapat menyebabkan peningkatan kadar gula darah pada penderita DM khususnya di wilayah RT 01/02 Kelurahan Kariangau? 2. Apa saja alternatif pemecahan masalah untuk menanggulangi peningkatan kadar gula darah pada penderita DM di RT 01/02 Kelurahan Kariangau?



C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mengetahui, mempelajari, dan mengevaluasi tentang Penyakit DM di RT 01/02, Kelurahan Kariangau, Kota Balikpapan tahun 2013 2. Tujuan Khusus •



Mengetahui factor-faktor yang menyebabkan kadar gula darah menjadi tidak terkontrol pada penderita DM di RT 01/02, Kelurahan Kariangau, Kota Balikpapan tahun 2013 melalui pendekatan sistem (input, proses, output).



•



Mencari pemecahan masalah mengenai kadar gula darah yang tidak terkontrol pada penderita DM di RT 01/02, Kelurahan Kariangau, Kota Balikpapan.



•



Memberikan masukan dan saran kepada Puskesmas dan Puskesmas Pembantu untuk mengatasi masalah penyakit DM di RT 01/02, Kelurahan Kariangau, Kota Balikpapan.



D. Batasan Pengkajian



1. Batasan Judul Laporan kegiatan dengan judul “Pengendalian Faktor Resiko Pada Pasien Dengan Diabetes Mellitus wilayah RT 01/02 Kariangau Desember 2013 – Februari 2014” mempunyai batasan pengertian judul sebagai berikut:



a. Rencana Adalah rancangan segala sesuatu yang akan dikerjakan b. Peningkatan Adalah upaya untuk menambah tingkat, derajat, kualitas c. Cakupan Jangkauan suatu hal. d. Program Adalah rancangan mengenai asas serta usaha yang akan dijalankan. e. Wilayah RT 01/02 Kariangau Merupakan salah satu Kelurahan yang terletak di Kecamatan Balikpapan Barat, Kota Balikpapan Provinsi Kalimantan Timur f. Desember 2013- Februari 2014 Adalah periode waktu dilaksanakannya pemantauan kadar gula darah pasien diabetes mellitus di wilayah RT 01/02 Kariangau



2. Batasan Operasional



• Sasaran adalah 25 penduduk yang menderita penyakit Diabetes Mellitus di RT 01/02 kariangau (yang telah di screening sebelumnya) • Cakupan adalah factor-faktor yang mempengaruhi kadar gula darah 3. Ruang Lingkup a. Lingkup lokasi



: RT 01/02 Kelurahan Kariangau Kota Balikpapan



b. Lingkup waktu



: Bulan Desember – Februari tahun 2014



c. Lingkup sasaran



: Penderita Diabetes Mellitus ( GDS > 200 mg/dl)



d. Lingkup metode



: Wawancara, pencatatan dan pengamatan terlibat



e. Lingkup materi



: Evaluasi



E. Manfaat 1. Bagi Puskesmas Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan masukan kepada instansi terkait dan dapat dijadikan sebagai dokumentasi ilmiah untuk memperbaiki status kesehatan khususnya di Puskesmas Pembantu yang berada dilingkungan RT 01/02, Kelurahan Kariangau, Kota Balikpapan. 2. Bagi Masyarakat a) Masyarakat dapat mengetahui penyakit DM lebih lanjut dan dapat mencegah komplikasi yang timbul dari penyakit DM b) Masyarakat mampu mempraktekan pola hidup sehat untuk penderita DM c) Masyarakat mau memanfaatkan pelayanan kesehatan yang tersedia secara optimal dengan cara mengontrol kadar gula darah secara rutin 3. Bagi Penulis Menambah pengetahuan mengenai penyakit DM dan permasalahannya serta cara pemecahan masalah kesehatan tersebut di masyarakat dengan pendekatan sistem.



F. Metodologi Pengumpulan data dilakukan di RT 01/02, Kelurahan Kariangau, Kota Balikpapan pada tanggal 28 Januari dan 7 Februari 2014 , diambil 25 orang yang menderita DM yang bertempat tinggal di RT 01/02, Kelurahan Kariangau, Kota Balikpapan.. Jenis data yang diambil adalah data primer yang didapatkan dengan cara wawancara, pemeriksaan kadar gula darah dalam tubuh, pengobatan, pencatatan, dan pengamatan terlibat, sedangkan data sekunder diperoleh dari laporan puskesmas tahun 2013 yang ada di Petugas kesehatan Puskesmas Kariangau. Data kemudian diolah untuk diidentifikasi penyebab masalahnya melalui pendekatan sistem, kemudian melakukan konfirmasi dengan petugas puskesmas untuk menemukan penyebab masalah yang paling mungkin. Langkah selanjutnya mencari alternatif pemecahan masalah dari penyebab yang paling mungkin. Kemudian memprioritaskan alternatif pemecahanan masalah dengan kriteria matriks.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



DIABETES MELITUS A. Defnisi Diabetes melitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh. 1



B. Klasifikasi2 Diabetes mellitus dibagi menjadi tiga jenis, yaitu: 1.



Diabetes melitus tipe 1, yakni diabetes mellitus yang disebabkan oleh kurangnya produksi insulin oleh pankreas.



2.



Diabetes melitus tipe 2, yang disebabkan oleh resistensi insulin, sehingga penggunaan insulin oleh tubuh menjadi tidak efektif.



3.



Diabetes gestasional, adalah hiperglikemia yang pertama kali ditemukan saat kehamilan.



Selain tipe-tipe diabetes melitus, terdapat pula keadaan yang disebut prediabetes. Kadar glukosa darah seorang pasien prediabetes akan lebih tinggi dari nilai normal, namun belum cukup tinggi untuk didiagnosis sebagai diabetes melitus. Yang termasuk dalam keadaan prediabetes adalah Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) dan Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT).



C. Etiologi2 Diabetes Tipe 1 dipercaya sebagai penyakit autoimun, di mana sistem imun tubuh sendiri secara spesifik menyerang dan merusak sel-sel penghasil insulin yang terdapat pada pankreas. Belum diketahui hal apa yang memicu terjadinya kejadian autoimun ini, namun bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa faktor genetik dan faktor lingkungan seperti infeksi virus tertentu berperan dalam prosesnya. Walaupun diabetes tipe 1 berhubungan dengan faktor genetik, namun faktor genetik lebih banyak berperan pada kejadian diabetes tipe 2. Diabetes tipe 2 diduga disebabkan oleh kombinasi faktor genetik dan lingkungan. Banyak pasien diabetes tipe 2 memiliki anggota keluarga yang juga menderita diabetes tipe 2 atau masalah kesehatan lain yang berhubungan dengan diabetes, misalnya kolesterol darah yang tinggi, tekanan darah tinggi (hipertensi) atau obesitas. Keturunan ras Hispanik, Afrika dan Asia memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk menderita diabetes tipe 2. Sedangkan faktor lingkungan yang mempengaruhi risiko menderita diabetes tipe 2 adalah makanan dan aktivitas fisik kita sehari-hari. Berikut ini adalah faktor-faktor risiko mayor seseorang untuk menderita diabetes tipe 2. 1.Riwayat



keluarga inti menderita diabetes tipe 2 (orang tua atau kakak atau adik)



2.Tekanan



darah tinggi (>140/90 mm Hg)



3.Dislipidemia:



kadar trigliserida (lemak) dalam darah yang tinggi (>150mg/dl) atau



kadar kolesterol HDL Rp 1.500.000 sebanyak 7 orang (29,17%). Pada tabel 4, terlihat bahwa sebagian besar responden tidak mengetahui pengertian Diabetes Melitus, yakni sebanyak 23 orang ( 95,84%). Banyak masyarakat yang tidak mengetahui ini karena sosialisasi Diabetes Melitus dari dinas kesehatan setempat masih kurang baik apalagi di daerah tersebut terdapat banyak responden dengan tingkat pendidikan rendah.



Pada tabel 5, terlihat bahwa sebagian besar responden tidak mengetahui penyebab Diabetes Melitus, yakni sebanyak 20 orang (83,33%). Banyak masyarakat yang tidak mengetahui ini karena sosialisasi Diabetes Melitus dari dinas kesehatan setempat masih kurang baik apalagi di daerah tersebut terdapat banyak responden dengan tingkat pendidikan rendah. Pada tabel 6, terlihat bahwa sebagian besar responden tidak mengetahui apakah penyakit Diabetes Melitus salah satunya disebabkan oleh faktor genetik, yakni sebanyak 17 orang (70,83%). Dari tabel diatas banyak masyarakat yang tidak mengetahui ini karena sosialisasi Diabetes Melitus dari dinas kesehatan setempat masih kurang baik apalagi di daerah tersebut terdapat banyak responden dengan tingkat pendidikan rendah.



Pada tabel 7, mengenai adanya hubungan keluarga antara responden dengan penderita Diabetes Melitus, ternyata menurut 15 responden (62,5%) tidak memiliki anggota keluarga yang menderita Diabetes Melitus. Sedangkan responden yang memiliki anggota keluarga yang menderita Diabetes Melitus adalah sebanyak 9 orang (37,5%). Pada Tabel 8, mengenai kebiasaan responden mengkonsumsi minuman manis, ternyata 16 responden (66,67%) gemar mengkonsumsi minuman manis. Menurut literatur,



gemar mengkonsumsi minuman manis akan meningkatkan risiko menderita penyakit Diabetes Melitus. Pada tabel 9, mengenai kebiasaan responden dalam berolahraga > 30 menit selama 34 hari setiap minggu, ternyata 14 responden (58,33%) gemar melakukan olahraga rutin > 30 menit tiap hari selama 3-4 hari setiap minggu. Menurut literatur, gemar berolahraga akan menurunkan risiko menderita penyakit Diabetes Melitus. Selain itu oberolahraga rutin juga akan meningkatkan keberhasilan terapi bagi para penderita Diabetes Melitus. Pada tabel 10, mengenai kebiasaan responden dalam memeriksakan gula darahnya secara rutin, ternyata 17 orang (70,83%) secara rutin memeriksakan gula darahnya ke pusat kesehatan masyarakat. Menurut literatur, rutin memeriksakan gula darah akan membantu dalam mendeteksi angka terjadinya penyakit Diabetes Melitus maupun mengontrol keberhasilan terapi. Pada tabel 11, mengenai kebiasaan responden melakukan pengobatan, ternyata 15 orang (62,5%) melakukan pengobatan di puskesmas. Dari tabel ini terlihat bahwa banyak responden yang menyadari bahwa penyakit Diabetes Melitus harus diobati dan salah satu tempat untuk berobat adalah di Puskesmas. Pada tabel 12, mengenai distribusi tempat berobat, ternyata hampir sebagian responden (41,03%) memilih untuk berobat di Puskesmas Pembantu. Hal ini berhubungan dengan biaya pengobatan, jarak antara rumah dengan pusat kesehatan utama (Puskesmas) maupun Rumah Sakit cukup jauh untuk ditempuh. Pada



tabel 13, mengenai bahaya penyakit Diabetes Melitus, ternyata 14 orang



(58,33%) tidak mengetahui bahaya dari penyakit Diabetes Melitus. Dari tabel diatas banyak masyarakat yang tidak mengetahui ini karena sosialisasi Diabetes Melitus dari dinas kesehatan setempat masih kurang baik apalagi di daerah tersebut terdapat banyak responden dengan tingkat pendidikan rendah. Berdasarkan data pada Tabel 15. Mengenai Kadar Gula Darah dan Kolesterol Responden, maka didapatkan grafik seperti berikut :



Grafik 1. Perbandingan Kadar Gula Darah Sebelum dan Setelah Intervensi Berdasarkan Grafik diatas, dapat dilihat bahwa responden nomor 1 – 16 tidak menderita diabetes melitus, sedangkan responden nomor 17-24 menderita diabetes melitus. Pada responden nomor 1-16 didapatkan kadar gula darah yang dari angka 120-199 g/dL sebelum dilakukan intervensi, hal ini disebabkan karena porsi makanan yang dimakan sebelum dilakukan pemeriksaan melebihi porsi makan seharusnya. Akan tetapi setelah dilakukan intervensi berupa konseling mengenai pola makan dan aktifitas, maka didapatkan rata-rata penurunan kadar gula darah pada responden. Pada responden nomor 17-24 didapatkan peningkatan kadar gula darah yang meningkat dari sebelum intervensi sampai intervensi yang pertama, hal ini dikarenakan jarak intervensi yang cukup lama, sehingga obat yang dikonsumsi responden tidak dilanjutkan. Kadar gula darah kembali menurun setelah dilakukan konseling dan pengobatan secara intensif.



A. Alternatif Pemecahan Masalah Berdasarkan carta resiko mederita penyakit jantung dan pembuluh darah 10 tahun kedepan, maka didapatkan alternatif pemecahan masalah berupa



Tabel 20 . Persentase Responden Berdasarkan Aplikasi Carta Prediksi Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 10 Tahun Kedepan. Resiko



N



Persen (%)



Resiko < 20%



15



62.5



Resiko 20% - 30%



7



29.2



Resiko >30%



2



8.3



Jumlah



24



100



Risiko < 20% : Perlu konsultasi diet, aktifitas fisil, berhenti merokok (protokol 3P dan 4P) Bila risiko < 10% check kembali dalam waktu 12 bulan Bila risiko 10 - < 20% check kembali tiap 3 bulan hingga target tercapai, selanjutnya tiap 6-9 bulan



Risiko 20 - < 30% : Perlu konsultasi diet, aktifitas fisil, berhenti merokok (protokol 3P dan 4P) Tekanan darah menetap > 140/90mmHg (pada DM TD>130/80mmHg) pertimbangkan salah satu dosis rendah obat : Hydrochlorthiazide 25-50 mg perhari, Enalapril 5-20 mg perhari, Atenolol 50-100 mg perhari atau Amlodipine 5-10 mg perhari Cek teratur tiap 3-6 bulan



Risiko > 30% : Perlu konsultasi diet, aktifitas fisik, berhenti merokok (protokol 3P dan 4P) Tekanan darah menetap = 130/90 mmHg harus diberikan salah satu dosis rendah obat : thiazide i, ACE inhibitor beta-blocker atau calcium channel blocker Perlu konsultasi diet, aktifitas fisil, berhenti merokok (protokol 3P dan 4P) Tekanan darah menetap = 130/80 mmHg pertimbangkan salah satu dosis rendah obat : Hydrochlorthiazide 25-50 mg perhari, Enalapril 5-20 mg perhari, Atenolol 50100 mg perhari atau Amlodipine 5-10 mg perhari



BAB VI



Berikan statin Cek teratur tiap 3 bulan



PENUTUP A. KESIMPULAN Sesuai dengan perumusan masalah didapatkan kesimpulan sebagai berikut: 1. Faktor resiko yang menyebabkan kadar gula darah responden menjadi tidak terkontrol karena tingkat pengetahuan responden terhadap pengertian, penyebab dan bahaya dari penyakit diabetes melitus yang rendah, kebiasaan mengkonsumsi makanan yang manis dan kurangnya aktifitas fisik. 2. Alternatif pemecahan masalah untuk mengurangi kadar gula darah yang tidak terkontrol adalah dengan melakukan konseling individu secara intensif dan pemberian obat-obatan untuk mengontrol kadar gula darah sesuai dengan carta resiko mederita penyakit jantung dan pembuluh darah 10 tahun kedepan. B. SARAN 1. Bagi Peneliti Memperbaiki cara melakukan penelitian terutama pada metodologi dan epidemiologi penelitian. 2. Bagi masyarakat •



Meningkatkan pengetahuan tentang Diabetes Melitus.



3. Bagi Puskesmas Kelurahan Kariangau •



Meningkatkan peran aktif untuk memperluas cakupan pelayanan terhadap masyarakat di daerah yang kurang terjangkau terutama dalam kegiatan penyuluhan mengenai Diabetes Melitus.



•



Meningkatkan kinerja petugas kesehatan dalam memantau penderita Diabetes Melitus.



BAB VII DAFTAR PUSTAKA



1.



Pinzur M.S. Diabetic Foot. Diunduh dari: http//www.emedicine.com/ pada tanggal 20 Januari 2014



2.



Diunduh dari: http://diabetesmelitus.org/ pada tanggal 18 Januari 2014



3.



Harapan, Sinar. Konsultasi, Pencurian Kaki Pada Diabetes. Diunduh dari: http://rds.yahoo.com/ pada tanggal 19 Januari 2014



4.



Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI, Vaskuler, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara Jakarta, 1995; hal: 241-330.



5.



Sjamsuhidayat R, De Jong WD : Buku ajar ilmu bedah, EGC; Jakarta, 1997



6.



Diunduh



dari:



http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/ppt%20Diet



%202.pdf pada tanggal 21 Januari 2014 7.



Isselbacher, Baraundwald, Wilson, Harrison’s Principles of internal medicine, International edition, Mcgraw Hill Book Co.,Singapore,1994.



8.



Noer,



Prof.dr.H.M.



Sjaifoellah,



Ilmu



Penyakit



Endokrin



dan



Metabolik, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2004.



Hal



571-705.