MODUL Audit Internal Puskesmas [PDF]

Citation preview

MODUL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS I.



KETENTUAN Audit internal merupakan salah satu program mutu manajerial, sebagaimana ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Mandiri Dokter Gigi  Lampiran I: Standar Akreditas Puskesmas,  Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas,  Standar 3.1: Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.  Kriteria 3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik  Pokok Pikiran: 



Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab



Program/Upaya



Puskesmas



dan



pelaksana



kegiatan



sebagai dasar untuk melakukan perbaikan. 



Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan



Puskesmas,



maka



permasalahan



tersebut



dapat



dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.  Elemen Penilaian:



1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 2. Dilakukan



audit



perbaikan



internal



mutu



dan



secara kinerja



sasaransasaran/indikator-indikator



periodik dalam mutu



terhadap upaya



dan



upaya



mencapai



kinerja



yang



ditetapkan. 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung



jawab



Upaya



Puskesmas



untuk



mengambil



keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal. 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi



jika



tidak



dapat



diselesaikan



sendiri



oleh



Puskesmas. II PEDOMAN UMUM A. LATAR BELAKANG Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas dan Klinik perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik



pada



sistem



pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas/Klinik dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan. B. TUJUAN AUDIT Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar



pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan. C. PENGERTIAN Pengertian Audit Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan



melalui



pengukuran



dan



interaksi penilaian



secara yang



sistematis berujung



(pemeriksaan,



pada



penarikan



kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Audit



merupakan



proses



yang



sistematis,



mandiri,



dan



terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi. Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk melakukan audit berdasarkan standar yang digunakan dalam penilaian audit.



D. MANFAAT AUDIT Pengambilan keputusan untuk perbaikan, meningkatkan efisiensi dan efektifitas fungsi organisasi. E. AUDIT INTERNAL Dikenal ada dua jenis audit, yaitu: audit eksternal dan audit internal.  Audit eksternal adalah penilaian yang dilakukan oleh pihak di luar



organisasi



menggunakan



standar



tertentu.



Akreditasi



Puskesmas/Klinik merupakan salah bentuk audit ekternal yang dilakukan berdasarkan standar akreditasi oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.



 Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan



yang



bekerja



pada



organisasi



tersebut,



untuk



kepentingan internal organisasi tersebut. 1. ESENSI AUDIT Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat tersebut, maka audit perlu dilaksanakan dengan pendekatan sebagai berikut:  Proses interaktif  Kegiatan



sistematis:



direncanakan,



dikoordinasikan,



dilaksanakan dan dikendalikan secara efisien  Dilakukan dengan azas manfaat  Dilakukan secara objektif  Berpijak pada fakta dan kebenaran  Melibatkan proses analisis/evaluasi/penilaian/pengujian  Bermuara pada pengambilan keputusan  Dilaksanakan berdasar azas/standar/kriteria tertentu  Merupakan kegiatan berulang  Menghasilkan laporan 2. AKTIFITAS AUDIT Proses



pelaksanaan



audit



terdiri



dari



kegiatan



untuk:



Memastikan (konfirmasi dan verifikasi); Menilai (mengevaluasi dan



mengukur);



dan



Merekomendasi



(memberikan



saran/masukan). Ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh auditor dengan cara:  Telaah dokumen  Observasi  Meminta penjelasan dari auditee (yang di-audit)



 Meminta peragaan dilakukan oleh auditee  Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria  Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi  Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas  Pemeriksaan silang (cross-check)  Mengakses catatan yang disimpan auditee  Mewawancarai auditee  Menyampaikan angket survey  Menganalisis data F. MERENCANAKAN DAN MELAKSANAKAN AUDIT INTERNAL 1. TAHAPAN AUDIT INTERNAL. Audit Internal dilaksanakan mengikuti empat tahapan sebagai berikut: Tahap I Penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit, tujuan audit, jadualan audit, dan menyiapkan instrumen audit Tahap II Tahap



pengumpulan



data



dengan



menggunakan



instrumen audit yang disusun berdasarkan standar tertentu (misalnya standar akreditasi, standar/pedoman program, standar pelayanan minimal, standar/indikator kinerja) untuk mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar tersebut. Tahap III Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah, dan rencana tindak lanjut audit. Tahap IV Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit. 2. PENYUSUNAN RENCANA AUDIT. Dalam menerencanakan audit harus ditetapkan a. Tujuan



audit:



untuk



melakukan



penilaian



kinerja



dibandingkan dengan standar tertentu. b. Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang akan diaudit



c. Objek audit: menjelaskan apa saja yang akan diaudit d. Alokasi waktu: menjelaskan berapa lama audit akan dilakukan dan penjadualannya e. Metoda audit: metoda yang akan digunakan pada saat melakukan audit f. Persiapan audit: persiapan auditor, penetapkan kriteria audit, dan penyusunan instrumen audit. 3. PENGUMPULAN DATA Pengumpulan data pada pelaksanakan audit dilakukan dengan berbagai metoda, antara lain adalah: a. Mengamati proses pelaksanakan kegiatan b. Meminta penjelasan kepada auditee c. Meminta peragaan oleh auditee d. Memeriksa dan menelaah dokumen e. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik f. Mencari bukti-bukti g. Melakukan pemeriksaan silang h. Mewawancarai auditee i. Mencari informasi dari sumber luar j. Menganalisis data dan informasi k. Menarik Kesimpulan 4. ANALISIS DATA Analisis data dilakukan dengan cara membandingkan fakta yang diperoleh pada waktu proses pengumpulan data dengan kriteria audit yang telah ditetapkan. Bila ditemukan kesenjangan antara fakta dengan kriteria audit, maka auditor bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab timbulnya kesenjangan. 5. PELAPORAN DAN DISEMINASI Hasil



audit



internal



harus



dilaporkan



kepada



Kepala



Puskesmas/Klinik dan kepada unit yang diaudit. Hasil audit juga



dilaporkan



pada



saat



rapat



tinjauan



manajemen



untuk



melaporkan hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan, kendala dalam perbaikan sehingga dapat memperoleh dukungan manajemen dalam upaya perbaikan kinerja maupun perbaikan sistem manajemen/pelayanan. G. PELAPORAN Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada unit yang diaudit. Dalam laporan audit harus memuat: 1. Latar belakang dilakukan audit: menjelaskan mengapa perlu dilakukan audit 2. Tujuan audit: menjelaskan tujuan dilaksanakan audit 3. Lingkup audit: menjelaskan unit yang diaudit 4. Objek audit: menjelaskan apa saja yang diaudit 5. Standar/Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit 6. Auditor: menjelaskan siapa yang melaksanakan kegiatan audit 7. Proses audit: menjelaskan metoda, proses pelaksanaan audit dan jadual pelaksanaan audit 8. Hasil dan analisis hasil audit: menjelaskan temuan audit dan analisis mengapa terjadi kesenjangan terhadap standar/kriteria yang ditetapkan 9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee: berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan rekomendasi perbaikan dengan adanya kesepatan dari pihak auditee untuk menyelesaikannya. H.TINDAK LANJUT AUDIT Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal berdasarkan hasil audit internal, unit kerja yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.



Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari laporan



audit



tersebut,



untuk



kemudian



menyusun



rencana



perbaikan. Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas, sehingga pelaksanaan perbaikan dapat dikerjakan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan atau disepakati bersama dengan auditor. Pada



saat



melakukan



pelaksanaan monitoring



kegiatan



perbaikan,



kegiatan-kegiatan



auditor



tindak



lanjut



dapat yang



dilakukan oleh auditee dan memberikan arahan atau bimbingan jika diperlukan. Hasil perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada pucuk pimpinan dan disampaikan tembusan kepada auditor internal.



CONTOH



RENCANA AUDIT INTERNAL UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (UPT PUSKESMAS) XYZ KABUPATEN ABC



A. Latar Belakang Berlandaskan visi “mitra masyarakat menuju sehat” dari Puskesmas XYZ.maka gambaran masyarakat di masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan adalah: 1. Masyarakat yang hidup dalam lingkungan sehat; 2. Memiliki kemampuan menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu, adil dan merata; 3. Memiliki perilaku sehat; 4. Memiliki derajad kesehatan yang setinggi-tingginya. Untuk mencapai visi tersebut maka Puskesmas perlu melakukan audit internal terhadap kinerja pegawai dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan



perbaikan



dan



penyempurnaan



baik



pada



sistem



pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan. B. Tujuan Merupakan instrumen bagi manajemen untuk mencapai visi, misi dan tujuan Puskesmas dengan cara mendapatkan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, dan rekomendasi auditor



sebagai



dasar



pengambilan



keputusan,



manajemen, perbaikan dan/atau perubahan. C. Ruang Lingkup Ruang lingkup audit internal meliputi: 1. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 1.1. Pelayanan pendaftaran; 1.2. Ruang tindakan; 1.3. Pelayanan BP umum; 1.4. Pelayanan BP Gigi; 1.5. Pelayanan KIA; 1.6. Pelayanan laboratorium;



pengendalian



1.7. Pelayanan obat; 1.8. Pelayanan konsultasi gizi; 1.9. Pelayanan konsultasi sanitasi; 2. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 2.1. Upaya program kesehatan ibu dan anak; 2.2. Upaya program kesehatan lingkungan; 2.3. Upaya program gizi; 2.4. Upaya program imunisasi; 2.5. Upaya program promosi kesehatan; 2.6. Upaya program Pencegahan Penyakit Menular (P2M) 2.7. Perawatan kesehatan masyarakat 3. Manajemen 3.1. Tata usaha 3.2. Pengelolaan barang 3.3. Pengadaan barang dan jasa 3.4. Kepuasan pelanggan D. Objek Objek yang dimaksud yaitu: 1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya; 2. Kepatuhan



proses



pelayanan



terhadap



Standar



Operasional



Prosedur (SOP); 3. Capaian kinerja pelayanan; 4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi. E. Jadual dan alokasi waktu (terlampir). F. Metoda Metoda yang digunakan adalah observasi, wawancara, pengecekan dokumen dan dokumen pendukung.



G. Kriteria Kriteria yang dimaksud antara lain: 1. Standar sumber daya meliputi Sumber Daya Manusia (SDM), sarana dan prasarana;



2. Standar Operasional Prosedur (SOP) yang prioritas; 3. Standar kinerja meliputi Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan Standar Kinerja Pegawai (SKP). H. Standar



akreditasi



menggunakan



elemen



penilaian



masing-masing bab. I. Instrumen menggunakan check list (terlampir). J.



Tim audit internal 1. Ketua



: ..........................



2. Sekretaris : .......................... 3. Anggota



:



3.1. ......................... 3.2. ......................... 3.3. ......................... 3.4. .........................



Lampiran I



pada



JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 20XX



No



Unit Kerja Yang Diaudit



BULAN JA N



FE B



MA R



AP R



ME I



JU N



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tim Audit Ketua : ........................ Anggota : .........................



Lampiran II RENCANA AUDIT



JU L



AG S



SE P



OKT



NO P



DE S



No



Auditor



Kegiatan/Proses Yang Diaudit



Standar/Kriteria Yang Menjadi Acuan



Tgl.& Waktu Audit I



Tgl.& Waktu Audit II



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mengetahui



........................., ...................... 20xx



Ketua Tim Audit



Anggota Tim Audit ...........................



....................



............................ ............................



Lampiran III TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT Kegiatan/Proses Standar/Kriteria Audit



Uraian



..................................... .. ..................................... .. Bagian 1 Detail Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif



Unit : ........................... ....



Metode Audit



Ketidaksesuaian ..................................... ......... ..................................... ......... ..................................... .........



..................................... ..................................... ......... ......... ..................................... ..................................... ......... ......... ..................................... ..................................... ......... ......... Bagian 2 Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) : ...................................................................................................................... ................................ Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : ...................................................................................................................... ................................ Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : ...................................................................................................................... ................................ Unit Kerja .................



Auditor Auditee ............... ............... Nama/ttd Nama/ttd Bagian 3 Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan



Penanggung Jawab Manajemen Mutu



Contoh Laporan Audit Internal



Kepala Puskesmas



PEMERINTAH KABUPATEN ......... UPTD PUSKESMAS XYZ Jl. ..............., .............. Telp. ....................... LAPORAN AUDIT INTERNAL I I



Latar belakang Dalam rangka untuk meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan oleh puskesmas baik Upaya kesehatan masyarakat, Upaya kesehatan perorangan dan Mutu administrasi dan manajemen maka Puskesmas memerlukan penilaian yang obyektif terhadap kinerja yang telah dilakukan. Penilaian ini bisa dari internal maupun eksternal, adapun penilaian internal terhadap mutu pelayanan puskesmas maka dilakukanlah audit internal, dari audit yang dilaksanakan diharapkan diperoleh gambaran terhadap mutu kegiatan pelayanan yang ada di puskesmas. Dari hasil audit internal maka diperoleh berbagai kesenjangan kegiatan baik meliputi proses kinerja maupun sumberdaya yang mendukung pelayanan, sehingga hal ini menjadi bahan masukan dalam perencanaan peningkatan mutu pelayanan puskesmas di masa yang akan datang.



II. Tujuan Audit 1. Tujuan umum Memperoleh data secara obyektif terkait dengan pelayanan yang diberikan oleh puskesmas sebagai dalam upaya meningkatkan mutu organisasi. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui kesenjangan yang ada di Puskesmas terhadap standar. b. Untuk menyelesaikan permasalahan yang ada di puskesmas terkait pelayanan.



c. Sebagai salah satu bahan acuan menetapkan prioritas pelayanan dan pengembangan pelayanan. III. Lingkup Audit Internal Ruang lingkup Audit Internal adalah : 1. Pelayanan UKM yang terdiri dari: a. Program Promosi Kesehatan b. Program KIA/KB c. Program Kesehatan lingkungan. d. Program Gizi. e. Program P2P f. Program pengembangan 2. Pelayanan UKP yang terdiri dari: a. Poli Umum. b. Poli Gigi. c. UGD. d. Rawat Inap. e. Laboratorium. f. Pelayanan Farmasi. g. Poli KIA/KB h. Poli TB. 3. Administrasi (Loket Pendaftaran) IV. Obyek Audit 1. Pemenuhan Sumberdaya yang ada di puskesmas XYZ baik SDM maupun Sarana dan prasarana. 2. Pemenuhan terhadap Kebijakan/SOP yang harus ada di Puskesmas. 3. Kepatuhan terhadap SOP yang telah ditetapkan. 4. Proses Pelaksnaan Kegiatan sesuai dengan kinerja yang ditetapkan. 5. Kesesuaian terhadap standar akreditasi. V. Auditor Auditor berjumlah 5 orang dengan 1 orang sebagai ketua dan 4 orang yang lain sebagai anggota. Auditor Audit Internal UPTD PUskesmas XYZ :



1. Ketua



: ................



2. Sekretaris : ................ 3. Anggota



:



a. ................... b. ................... c. ...................



VI. Proses audit 1. Penyusunan rencana audit. Pertemuan dengan tim mutu yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas untuk melaksanakan audit internal. Setelah itu tim audit internal melakukan koordinasi yang meliputi: a. Menentukan unit kerja yang akan di audit. b. Menyusun tim yang akan melakukan audit pada tiap-tiap unit. c. Membuat jadual audit serta menyampaikan jadual kepada auditee. d. Menyiapkan instrument audit yaitu daftar tilik dan check list. 2. Pelaksanaan Audit internal. a. Auditor melakukan audit terhadap unit yang telah ditunjuk sesuai dengan tim yang telah dibentuk. b. Auditor



menggunakan



daftar



tilik



dan



check



list



sebagai



instrument audit, audit dilakukan dengan metode wawancara dan observasi sesuai dengan daftar tilik dan checklist yang ada. c. Hasil audit dikumpulkan diserahkan kepada ketua audit internal. VII. Hasil dan Analisa hasil audit (hasil terlampir) 1. Setelah hasil audit terkumpul maka semua anggota auditor dan ketua bersama-sama melakukan rekapan dan menganalisa hasil audit dan dituangkan dalam form ketidak sesuaian. 2. Analisa hasil audit dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Tim Mutu Puskesmas secara tertulis arahan dan tindak lanjut. VIII. Rekomendasi



untuk mendapat masukan dan



1. Berdasarkan hasil analisa dan arahan dari kepala Puskesmas dan Tim Mutu ketua bersama dengan tim audit internal menyampaikan hasil audit kepada auditee sekaligus memberikan rekomendasi terkait hasil audit dan bersama dengan auditee menyepakati batas penyelesaian kesenjangan yang ada di pelayanan Puskesmas. 2. Rekomendasi yang kami sampaikan adalah, - Untuk hal-hal yang bisa diselesaikan segera sebagai contoh penyusunan SK dan SOP untuk segera di buat, kebersihan ruangan, obat-obatan emergensi segera disediakan di unit yang melakukan tindakan. - Tim audit merekomendasikan agar dilakukan monitoring rutin terhadap kepatuhan SOP. - Untuk hal yang berhubungan dengan SDM dan SarPras segera di komunikasikan dengan Dinas Kesehatan. 3. Tim audit melakukan evaluasi terhadap proses audit internal yang telah dilakukan 4. Berhubungan dengan hal-hal yang tidak dapat diselesaikan maka Hasil audit dibawa ke rapat tinjauan manajemen. IX. Penutup Dari hasil audit yang dilakukan oleh tim audit internal puskesmas XYZ maka kami menyimpulkan bahwa: 1. Masih adanya kesenjangan sumberdaya yang ada di Puskesmas XYZ dengan standar yang ditetapkan, baik SDM ataupun sarana dan prasarana. 2. Belum adanya keteapan dan SOP prioritas yang ada di unit kerja. 3. Kurangnya Kepatuhan terhadap SOP yang telah ditetapkan. 4. Adanya



kesenjangan



standar



proses



kinerja



unit



dengan



pelaksanaan kegiatan. Demikian laporan hasil audit internal yang kami susun agar kedepan mutu pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas



XYZ semakin



meningkat. Besar harapan kita semua agar pelaksana kegiatan memberikan kontribusi terbaik terhadap mutu pelanan di masingmasing unit kerjanya.