Monev Ambulance [PDF]

Citation preview

FORM MONITORING HASIL PEMELIHARAAN DAN FUNGSI KENDARAAN RODA 4 AMBULANCE BULAN JANUARI TAHUN 2017



No



JENIS PEMELIHARAAN



HASIL MONITORING PEMELIHARAAN BAIK



1. Cek Radiator 2. Cek Volume dan kadar oli 3. Mengecek bahan bakar 4. Menyalakan mesin ± 15 menit 5. Cek sirine 6. Cek klakson 7. Cek semua lampu kendaraan 8. Cek rem 9. Cek kondisi roda 10. Cek tools safety car 11. Cek tabung oksigen 12. Cek kotak P3K 13. Cek peralatan emergency 14. Cek brankard 15. Mengelap mobil 16. Mencuci mobil 17. Cek accu 18. Cek fungsi wiper 19. Cek kondisi ban 20. Cek vanbelt 21. Cek kelengkapan kemudi 22. Cek body dan pintu kendaraan 23. Ganti oli 24. Service berkala Keterangan : √ : Bila kondisi baik / berfungsi x : Bila kondisi rusak / tidak berfungsi Mengetahui Kepala Puskesmas ……………..



…………….



RUSAK



HASIL MONITORING FUNGSI BERFUNGSI



TIDAK BERFUNGSI



RENCANA TINDAK LANJUT



NIP. ………………….



CE



HASIL TINDAK LANJUT



Lambu, 31 Januari 2017 Penanggungjawab Kendaraan



…………………………



NIP. -