Monev Apar [PDF]

Citation preview

FORM MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN PUSKESMAS ………….. TAHUN 2017 BULAN JANUARI



No



Peralatan



Hasil Pemeliharaan



Hasil Monitoring Pemeliharaan Baik



Rusak



Hasil Monitoring Fungsi Berfungsi



Tidak Berfungsi



Rencana Tindak Lanjut



1 Penempatan Tabung APAR 2 Penyangga Tabung APAR 3



Label Tanda Keberadaan APAR



4 Powder / Co2 APAR 5 Isi Tabung APAR 6



Kondisi Pin dan Selang APAR Mengetahui Kepala Puskesmas …………….



Penanggungjawab Prasarana



………………………… NIP. ……………………………..



…………….. NIP. -



Bukti Tindak Lanjut