14 0 208 KB
MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN INTERVENSI/PEMBINAAN KELUARGA PROGRAM PIS – PK TAHUN 2022 Puskesmas
:
Nama Petugas/PJ PIS-PK
:
Jabatan
:
No 1
Instrumen
Kriteria
Apakah anda telah melaksanakan kunjungan/intervensi • 0 Belum dilakukan keluarga dengan pendekatan pis-pk : • 5 Sudah dilakukan, dukumen tidak ada □ Belum • 10 Dokumen □ Sudah lengkap □ SK Penanggung Jawab Program PIS-PK
□ □ □
SK/Surat Tugas Tim pembina keluarga Rencana kegiatan Tim pembina keluarga Nilai IKS awal (Laporan Tahun 2021) wilayah : ............. -
2
Terdapat rencana / jadwal kunjungan / intervensi keluarga (tahun 2022)
• • •
3
0 jika IKS < 0,5 5 Jika IKS 0,5 – 0,8 10 Jika IKS > 0,8 0 tidak tersedia 5 ada tidak lengkap/ tidak sesuai 10 dokumen lengkap / sesuai
penganggaran pelaksanaan program PISPK di puskesmas • 0 dokumen tidak (tahun 2022) ada • Jumlah : Rp........................................ • 5 dokumen tidak • Jenis kegiatannya : lengkap Jenis kegiatan Volume satuan • 10 Dokumen lengkap
Contoh : intervensi keluarga / 100 / kegiatan 4
Instrumen yang digunakan melaksanakan kunjungan/intervensi keluarga :
□ □ □
Form prokesga Register keluarga Aplikasi KS
□
Kendala
□ □
Tidak Ya (sebutkan) • .......................................................... • .......................................................... • ..........................................................
• 0 tidak menggunakan prokesga dan tidak menggunakan aplikasi • 5 instrumen tidak sesuai /aplikasi dengan kendala • 10 Instrumen lengkap dan sesuai
Nilai
• •
Tersedia Paket informasi keluarga (PINKESGA) (boleh dalam bentuk softcopy)
□
Pinkesga 12 indikator •
6
Peralatan pendukung kunjungan/ intervensi/ pembinaan keluarga bermasalah PIS-PK
□ □
Tidak ada
•
Ada
□ □ □
• •
Tensimeter
:
Buah
Stetoskop
:
Buah
0 tidak ada 5 ada , sudah habis/hanya soft copy 10 tersedia lengkap 0 tidak ada 5 ada tidak lengkap 10 ada lengkap
Lainnya ................... hasil
intrevensi
keluarga
• 0 tidak melakukan • 5 melakukan tetapi dokumen tidak ada • 10 dokumen lengkap
7
Melakukan rekapitulasi bermasalah
8
Jumlah keluarga yang diintervensi dalam program PIS-PK • 0 tidak ada sasaran (Juni) •5 sasaran diintervensi < 50% Jumlah KK Jumlah KK yang % • 10 : sasaran diintervensi diintervensi > 50 % < 0,5 0,5 – 0,8 > 0,8 Total
9
Apakah sudah tersedia dokumen analisa pelaporan kunjungan intervensi keluarga tingkat puskesmas.
□
Sudah dilakukan
□ □ □ □ □
Identifikasi masalah kesehatan Prioritas penyebab masalah Rencana Tindak Lanjut masalah kesehatan
belum dilakukan
• • • Apakah telah dilaksanakan pertemuan lintas program • hasil analisa dan rencana tindak lanjut kunjungan keluarga di tingkat puskesmas. •
□ 10
Dokumen rekapitulasi IKS tingkat puskesmas
• 0 Belum dilakukan intervensi • 5 Sudah dilakukan intervensi, dukumen tidak ada • 10 Dokumen lengkap
□ □ □ □
IKS akhir (pada saat pemantauan): .................
Undangan Absensi / Daftar hadir Notulen dan hasil pembahasan Gambar Foto kegiatan
0 jika IKS < 0,5 5 Jika IKS 0,5 – 0,8 10 Jika IKS > 0,8 0 dokumen tidak ada 5 dokumen tidak lengkap • 10 Dokumen lengkap
11
Apakah telah dilaksanakan diseminasi analisis dan renana tindak lanjut kunjungan keluarga di lintas sektoral?
□ □
Belum Sudah
□ □
Surat menyurat
• 0 belum dilaksanakan • 5 sudah, dokumen tidak lengkap • 10 Dokumen lengkap
Pertemuan / rapat lintas sektoral
Total nilai
130 ……………….%
-
< 60 % Kurang 60 – 80 % cukup > 80 % baik
a. Baik b. Cukup c. Kurang
…………………………..,………………………20….. Penanggung jawab Program PIS – PK
Tim Monev :
1........................................ (_________________)
(_______________________)
2. ...................................... (_________________)
Mengetahui Kepala Puskesmas .............................
3........................................ (_________________)
4........................................ (_________________)
5........................................ (_________________) (___________________________)