Mou Bank Darah [PDF]

Citation preview

Perjanjian Kerjasama Antara Unit Transfusi Darah Cabang Kota Pontianak dengan Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak. Tentang Bank Darah Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak Nomor :



Pada hari Jumat, tanggal tiga puluh Januari tahun dua ribu lima belas, masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Darmanelly, M. Kes, Kepala Unit Transfusi Darah Cabang Kota Pontianak bertindak untuk dan atas nama UTD Cabang Kota Pontianak. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. Prof. Dr. H. Thamrin Usman, DEA, Rektor Universitas Tanjungpura, bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan transfusi darah bagi pasien Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : BAB I DASAR Pasal 1 Dasar kerjasama adalah : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, 2. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1980 tentang Upaya Kesehatan Transfusi Darah, 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 478/Menkes/X/1990 tentang Upaya Kewajiban di Bidang Transfusi Darah, 4. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI Nomor 1147/Yan.Med/RKKS/1992 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan RI 5. SK PP PMI Nomor 072 Tahun 2003 tentang Tatalaksana Unit Transfusi Darah PMI.



BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 1. Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling mengingatkan peranan dan fungsi masing-masing pihak, 2. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang membutuhkan darah ketika dirawat di RS Universitas Tanjungpura Pontianak.



BAB III RUANG LINGKUP KERJASAMA Pasal 3 Ruang lingkup kerjasama ini adalah meliputi pelayanan transfusi darah bagi pasien RS Universitas Tanjungpura yang membutuhkan transfusi darah.



KETENAGAAN Pasal 4 1. Sampai dengan satu tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani, tenaga pelatih teknis transfusi darah adalah tenaga dari PIHAK PERTAMA. 2. Tenaga yang dimaksud dalam ayat 1 adalah berjumlah satu orang sebagai pelatih dengan kualifikasi lulusan pendidikan DI PTTD 3. PIHAK KEDUA memberi pembebasan biaya parkir atas tenaga yang dimaksud ayat 2, 4. PIHAK KEDUA dalam jangka waktu satu tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani berkewajiban menyediakan tenaga DIII analis untuk dilatih menjadi tenaga teknis transfusi darah yang akan dipekerjakan di Bank Darah RS PIHAK KEDUA 5. Jumlah tenaga yang dimaksud dalam ayat 4 sedikitnya 2 orang dengan kualifikasi lulusan pendidikan DIII analis yang dilatih kompetensi teknis transfusi darah.



PERALATAN DAN PERLENGKAPAN Pasal 5 1. PIHAK KEDUA secara bertahap mengupayakan pengadaan peralatan sebagai berikut : a. Blood Bank Refrigerator 1 unit b. Alat Cross Match 1 unit c. Electric Sliver 1 unit d. Cool Box 2 unit



2. PIHAK KEDUA menyediakan tempat atau ruangan terpisah dari ruang Laboratorium tapi masih satu atap dengan RS Universitas Tanjungpura beserta peralatan administrasi dan peralatan Habis Pakai untuk laboratorium.



TATA KERJA Pasal 6 1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas tersedianya : a. Darah lengkap dan komponen darah yang sudah dilakukan dan lolos uji saring IMLTD, meliputi HbsAg, AntiHCV, AntiHIV, dan RPR/TPHA (Sifilis) b. Komponen darah dengan teknis apheresis (thrombopheresis) atau dengan teknik lainnya sesuai dengan permintaan dokter yang merawat pasien. 2. PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencarian donor darah agar persediaan darah PIHAK KEDUA selalu tersedia, salah satu caranya dengan mengadakan aksi donor darah rutin setiap 6 bulan sekali melalui keluarga donor darah RS Universitas Tanjungpura Pontianak. 3. Pihak pertama melakukan penyadapan darah ditempat pihak kedua (mobil unit) setiap 6 bulan sekali. 4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas pengelolaan, penyimpanan, pemeriksaan uji cocok serasi, dan pendistribusian darah kepada pasien. 5. PIHAK KEDUA mengambil darah ke PIHAK PERTAMA dan menggunakan cool box untuk transportasi darah ke Bank Darah RS. 6. Pengambilan darah oleh PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA dilakukan dengan cara menggunakan kurir yang telah diketahui oleh kedua belah pihak. 7. Semua darah yang diambil oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan tidak dapat dikembalikan lagi pada PIHAK PERTAMA. 8. PIHAK KEDUA dapat mengambil penyadapan darah di Bank darah RS dalam keadaan emergensi yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, apabila PIHAK PERTAMA tidak ada persediaan darah. 9. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan tentang penggunaan darah menurut format laporan yang berlaku kepada PIHAK PERTAMA setiap bulan sekali.



BAB IV BIAYA PENGGANTIAN PENGOLAHAN DARAH Pasal 7 Selama pelayanan transfusi darah di BANK DARAH RS PIHAK KEDUA dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, maka biaya penggantian pengolahan darah (BPPD) untuk darah lengkap (Whole Blood/ WB) dan untuk komponen darah adalah sebesar ketentuan yang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.



Pasal 8 Jika pelayanan transfusi darah sudah dilakukan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA, maka : 1. Biaya penggantian pengolahan darah (BPPD) untuk BANK DARAH RS PIHAK KEDUA untuk darah lengkap (Whole Blood/ WB) maupun komponen darah adalah sebesar ketentuan dari PIHAK KESATU ditambah biaya yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA. 2. PIHAK KEDUA menanggung biaya uji cocok serasi dan pengelolaan darah selama di BANK DARAH RS. 3. Besarnya biaya yang dikenakan atas pasien yang menggunakan darah ditentukan oleh PIHAK KEDUA. 4. Besarnya BPPD yang dibayarkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak darah yang diambil oleh PIHAK KEDUA. 5. Pembayaran oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan selambatlambatnya tanggal 15 bulan berikutnya. 6. Untuk pasien peserta BPJS pengajuan klaim diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pengurusannya dilakukan oleh PIHAK PERTAMA. 7. PIHAK KEDUA membantu menyediakan berkas-berkas yang akan digunakan untuk pengajuan klaim kepada BPJS 8. PIHAK KEDUA menerima pengembalian klaim BPJS sebesar ketentuan yang telah dibuat oleh BPJS untuk setiap kantong darah yang dipergunakan peserta BPJS.



BAB V PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Pasal 9 1. PIHAK PERTAMA memberikan informasi dan kesempatan pendidikan dan atau pelatihan kepada PIHAK KEDUA dalam rangka peningkatan mutu sumber daya manusia. 2. Biaya yang timbul akibat kegiatan peningkatan mutu sumber daya manusia ini dibebankan kepada PIHAK KEDUA.



BAB VI KETENTUAN-KETENTUAN LAIN Pasal 10 1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak ditandatanganinya surat perjanjian kerjasama ini, 2. Perjanjian kerjasama dapat diubah, diperpanjang atau diakhiri atas kesepakatan bersama. 3. Hal-hal yang belum diatur dalam dalam perjanjian kerjasama ini atau apabila terjadi silang pendapat akan diselesaikan secara kekeluargaan untuk mencapai kata mufakat.



4. Perjanjian kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap dan diantaranya dibubuhi materai yang cukup, dengan ketentuan rangkap pertama untuk PIHAK PERTAMA dan rangkap kedua untuk PIHAK KEDUA.



PIHAK KEDUA Direktur RS Universitas Tanjungpura



PIHAK PERTAMA Kepala UTDC Kota Pontianak



Prof. DR. H. Thamrin Usman, DEA Nip. 19621110 198811 1 001



dr. Darmanelly, M. Kes



Mengetahui



Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak



Ketua PMI Cabang Kota Pontianak



dr. Sidiq Handanu Widoyono, MKES



H. Sutarmidji. SH., MHUM