Mou Dengan Foto [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN Jl. Raya Harendong KM 2 Pamarayan, Serang 42176 No. HP : 0822 4955 7771 Email : [email protected]



SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN DENGAN NUR FOTOCOPY TENTANG PERJANJIAN JASA PEMENUHAN KEBUTUHAN ALAT TULIS KANTOR DAN KEBUTUHAN FOTOCOPY DI UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN NOMOR : 000/734/ADMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan



: : : :



ERWIN NURYADIN, SKM 19730304 199403 1005 Penata Tk 1 (III/d) Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama Jabatan Alamat



: NUR : Pemilik Nur Fotocopy : Kp. Pamarayan



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Nur Fotocopy, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan jasa fotocopy untuk beberapa berkas yang membutuhkan copyan di UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pemenuhan kebutuhan alat tulis kantor dan jasa fotocopy dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut: PASAL 1 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud perjanjian kerjasama ini untuk memenuhi kebutuhan jasa fotocopy untuk beberapa berkas yang membutuhkan copyan yang sesuai dengan perjanjian ini. Tujuan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy ini adalah untuk menunjang segala kegiatan dan aktivitas yang membutuhkan jasa fotocopy untuk beberapa berkas yang membutuhkan copyan agar lebih efektif dan efisien dalam kegiatannya. PASAL 2 LINGKUP KERJASAMA Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah: 1. Pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy untuk beberapa berkas



yang



membutuhkan copyan 2. Pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy harus sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan di UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan PASAL 3



HAK DAN KEWAJIBAN 1. PIHAK PERTAMA a. Memberikan informasi jumlah pemesanan jasa fotocopy dengan waktu yang tidak dapat ditentukan kepada PIHAK KEDUA b. Melakukan pengecekan jumlah berkas fotocopy yang dipesan dari PIHAK KEDUA sebelum dibawa ke puskesmas c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy kepada PIHAK KEDUA ketika PIHAK PERTAMA sudah menerima dana kapitasi JKN sesuai dengan tarif yang sudah disepakati d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti beberapa berkas fotocopy jika hasil fotocopy kurang jelas atau tidak sesuai dengan dokumen aslinya 2. PIHAK KEDUA a. Menyediakan kebutuhan jasa fotocopy kepada PIHAK PERTAMA setiap kali dibutuhkan b. Memberikan daftar harga per lembar untuk setiap fotocopy yang dilakukan c. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan rentang waktu perjanjian ketika PIHAK PERTAMA menerima dana kapitasi JKN sesuai dengan daftar harga yang telah disepakati d. Berkewajiban memberitahu PIHAK PERTAMA jika ada perubahan daftar harga dan melakukan kesepakatan kembali Pasal 4 JANGKA WAKTU 1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 23 April 2018 sebagai awal dimulainya



pelaksanaan



pemenuhan



kebutuhan



jasa



fotocopy



di



UPT



Puskesmas Kecamatan Pamarayan 2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai dengan yang telah disepakati, maka KEDUA BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah. Pasal 5 KETENTUAN LAIN-LAIN 1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. 2) Perjanjian ini tetap berlaku



walaupun



terjadi



pergantian



kepemimpinan/pejabat baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA. Pasal 6 KETENTUAN PENUTUP 1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah : 2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama. DITETAPKAN PADA TANGGAL



: PAMARAYAN : 23 April 2018



PIHAK KEDUA, NUR FOTOCOPY Pemilik



NUR



PIHAK PERTAMA, KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN



ERWIN NURYADIN, SKM NIP. 19730304 199403 1005