Mri in Pelvic Inflammatory Disease Indo [PDF]

Citation preview

ª Springer Science + Business Media New York 2016 Diterbitkan online: 8 Desember 2016



A Radiology



bdominal



Abdom Radiol (2017) 42: 935-950 s00261-016-1004-4



DOI: 10,1007 /



MRI pada penyakit radang panggul: review bergambar Ferenc Czeyda-Pommersheim, Bobby Kalb, James Costello, Joy Liau, Arash Meshksar, Hina Arif Tiwari,Diego Martin Departemen Pencitraan Medis, Universitas Arizona, 1501 N Campbell Ave., PO Box 245067, Tucson, AZ 85724, USA [email protected]



Abstrak Radang panggul Penyakit (PID) adalah infeksi menaik pada saluran kelamin wanita yang disebabkan oleh penyebaran bakteri dari vagina ke organ reproduksi panggul dan kadang-kadang peritoneum. Organisme penyebab paling umum ditularkan secara seksual. PID merupakan sumber morbiditas yang signifikan pada wanita usia subur baik sebagai penyebab sakit perut dan sebagai penyebab umum infertilitas. Gambaran klinisnya seringkali tidak spesifik, dan diagnosis yang benar mungkin pertama kali terungkap berdasarkan hasil studi pencitraan. MRI sangat cocok untuk evaluasi PID dan komplikasinya karena kontras jaringan lunak yang superior dan sensitivitas tinggi untuk inflamasi. Temuan MRI pada PID akut termasuk servisitis, endometritis, salpingitis / ooforitis, dan peradangan pada jaringan lunak panggul. Komplikasi akut termasuk pyosalpinx, abses tuboovarian, peritonitis, dan perihepatitis. Hidrosalping, kista inklusi panggul, dan obstruksi ureter dapat berkembang sebagai sekuel kronis PID. Patofisiologi, klasifikasi, pengobatan, dan prognosis PID ditinjau, diikuti oleh contoh kasus munculnya PID akut dan subklinis pada citra MR. Kata kunci: Penyakit radang panggul — abses tuboovarian — salpingitis — endometritis — sindrom Fitz-Hugh – Curtis Penyakit



radang panggul (PID) adalah infeksi menaik pada saluran genital wanita yang disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme dari vagina ke



aktivitas CME. artikel telah dipilih sebagai aktivitas CME untuk bulan ini. Kunjungi https://ce.mayo.edu/node/34273 dan ikuti petunjuk untuk menyelesaikan aktivitas CME ini. Korespondensi ke: Ferenc Czeyda-Pommersheim; email: pommershe



serviks dan genitalia internal. PID adalah penyebab umum nyeri perut pada wanita usia reproduksi dan dapat menyebabkan morbiditas jangka panjang yang signifikan, paling sering dalam bentuk infertilitas tuba dan nyeri panggul kronis. Meskipun kejadian PID telah menurun dalam dekade terakhir, dampak kesehatan masyarakat dan keuangannya tetap besar. Di Amerika Serikat, jumlah kunjungan dokter awal untuk PID di antara wanita berusia 15-44 tahun berkisar antara 88.000 hingga lebih dari 160.000 per tahun antara 2004 dan 2013, dengan perkiraan biaya pengobatan tahunan sebesar $ 1,88 miliar pada tahun 1998, yang paling banyak tahun terakhir ini perkiraan biaya tersedia [1, 2]. Kontinum infeksi pada PRP termasuk endo servisitis, endometritis, salpingitis, dan dalam beberapa kasus peritonitis. Manifestasi klinis bervariasi dan seringkali tidak kentara atau tidak spesifik, menjadikan PID sebagai tantangan diagnostik bahkan untuk dokter berpengalaman. Meskipun pencitraan bukanlah komponen yang diperlukan untuk mendiagnosis PID, banyak wanita dengan gejala PID yang awalnya dikirim ke perawatan darurat dan pengaturan ruang gawat darurat di mana pencitraan sering digunakan dalam pemeriksaan awal pasien ini, terutama untuk menyingkirkan penyebab nyeri lainnya. Suara ultra adalah modalitas lini pertama yang paling umum untuk pencitraan nyeri panggul akut, dan merupakan studi yang sangat baik untuk komplikasi PID tertentu seperti abses. Namun, USG tidak sensitif terhadap sebagian besar gejala PID, tidak menunjukkan gambaran pencitraan khusus untuk menyarankan diagnosis. Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat sesuai untuk evaluasi pencitraan PID dan komplikasinya karena sensitivitasnya yang tinggi terhadap inflamasi dan kontras jaringan lunak yang sangat baik. Ada semakin banyak bukti untuk kegunaan MRI dalam pengaturan nyeri abdomi nopelvis akut, dengan protokol non-kontras yang cepat yang kuat pada pasien yang bernapas bebas dengan kemampuan untuk mendiagnosis berbagai patologi akut [3-7]. Dalam studi ini, kami meninjau patofisiologi, klasifikasi,



dan pengobatan PID, diikuti dengan contoh kasus dari komplikasinya. tampilan MRI dari PID akut dan subklinis serta 936 F. Czeyda-Pommersheim et al .: MRI pada penyakit radang panggul: tinjauan bergambar Adhesi pasca inflamasi atau pita fibrosa berkembang di perut dan panggul sebagai akibat dari peradangan kronis. Adhesi dapat menyebabkan obstruksi usus, berkontribusi Klasifikasi dan patogenesis pada perkembangan kista inklusi dan dapat menyebabkan PID diklasifikasikan menurut gejala klinis dan agen etiologi nyeri panggul kronis. Kista inklusi terbentuk karena sebagai PID akut, subklinis, atau kronis. PID akut proliferasi yang jinak dan reaktif dari mesotheperitoneal menandakan adanya infeksi dengan timbulnya gejala klinis liumdalam pengaturan peradangan kronis karena penyebab baru-baru ini (kurang dari 30 hari). PID subklinial apa pun. Perkembangannya membutuhkan kehadiran bermanifestasi dengan komplikasi reproduksi jangka ovarium aktif selain adhesi peritoneum. Oleh karena itu, panjang akibat infeksi asimtomatik pada saluran genital kista inklusi hampir secara eksklusif diamati pada wanita bagian atas oleh patogen yang sama seperti PID akut dan pra menopause [12]. terjadi pada wanita dengan episode PID akut sebelumnya Karena rongga endometrium dan peritoneum berada atau tidak terdiagnosis. Patogenesis PID subklinis terkait dalam komunikasi langsung melalui tuba falopi, setiap dengan efek dari respon imun normal terhadap infeksi infeksi di endometrium memiliki rute langsung untuk saluran genital bagian atas yang mengakibatkan kerusakan menyebar ke peritoneum dan berpotensi ke perut bagian struktural dan fungsional pada tuba falopi [8]. Pasien atas. Sindrom Fitz-Hugh-Curtis (FHC) berkembang ketika mungkin hanya memiliki gejala sisa dari peradangan infeksi pel vic menyebar di sepanjang permukaan peritoneal sebelumnya dan tidak ada penyakit aktif, meskipun banyak ke kapsul hati dan menyebabkan peritonitis perut bagian pasien tanpa gejala telah menunjukkan bukti endometritis atas dan perihepatitis. Meskipun awalnya dianggap hanya aktif pada biopsi percobaan endom [8]. PID kronis mewakili terjadi pada pasien dengan PID gonore, patogen lain yang sebagian kecil kasus dan merupakan hasil dari infeksi menyebabkan PID juga telah terbukti menyebabkan FHC jangka panjang oleh spesies Mycobacterium tuberculosis [13]. dan Actinomyces. Lebih dari 85% PID akut dan subklinis disebabkan oleh Presentasi klinis penyakit menular seksual, sebagian besar oleh Chlamydia Gejala PID akut seringkali tidak spesifik yang secara trachomatis dan Neisseria gonorrheae [8-10]. Faktor risiko substansial dapat menunda diagnosis [9, 10]. Pasien paling termasuk usia muda, merokok, aktivitas seksual dengan sering mengalami nyeri perut bawah dan panggul bilateral, banyak pasangan, dan vaginosis bakteri. Dalam keputihan atau bercak vagina, dan dispareunia. Pasien menyembuhkan wanita Anda, sumbat lendir serviks dan dengan FHC datang dengan nyeri perut bagian atas atau flora bakteri vagina normal melindungi dari penyebaran nyeri kuadran kanan atas yang disebabkan oleh perihepatitis patogen ke seluruh serviks. Bakteri vaginosis dianggap akibat iritasi pada peritoneum dan kapsul hati. Gejala mempengaruhi PID melalui gangguan mikroflora pelindung konstitusional seperti demam dan malaise kadang-kadang normal vagina dan memungkinkan organisme penyebab terjadi tetapi biasanya bukan gambaran klinis utama [8]. untuk menjajah vagina, dengan akhirnya menyebar ke Infeksi gonokokus cenderung menghasilkan gejala yang serviks dan endometrium [10]. lebih parah termasuk sakit perut yang parah dan demam Kurang dari 15% kasus PID akut dan subklinis tinggi. disebabkan oleh patogen non-seksual seperti E. coli atau PID subklinis tidak menimbulkan gejala klinis dan Streptococcus [8]. Banyak di antaranya terkait dengan biasanya muncul sebagai infertilitas. Hingga 80% wanita penggunaan alat kontrasepsi intrauterin yang mungkin dengan infertilitas yang terkait dengan PID subklinis tidak menjadi benih bakteri kulit atau usus. melaporkan riwayat PID akut bergejala klinis atau Komplikasi PID dapat terjadi pada setiap tingkat melaporkan riwayat gejala nonspesifik yang samar yang anatomi yang terlibat dari serviks hingga peritoneum. telah teratasi pada saat pasien datang ke perhatian klinis, Komplikasi akut yang parah termasuk abses tubo-ovarium / menggarisbawahi pentingnya perhatian infeksi kronis sub panggul, dan peritonitis. Salpingitis dapat menyebabkan klinis pada wanita dengan kesulitan hamil bahkan tanpa jaringan parut pada tuba dan menyebabkan kemandulan atau adanya riwayat yang diketahui atau faktor risiko PID nyeri panggul kronis. Striktur pasca inflamasi pada tuba baru-baru ini [4]. falopi menempatkan pasien pada peningkatan risiko Pasien dengan IDP kronis biasanya memiliki gejala kehamilan ektopik dan inferioritas yang substansial. umum yang lamban seperti demam kronis ringan, Terlepas dari penyebab mikroba, riwayat PID dapat penurunan berat badan, dan nyeri perut kronis ringan. melipatgandakan risiko infertilitas dibandingkan dengan Temuan pemeriksaan fisik pada PID akut seringkali wanita tanpa PID sebelumnya [11]. Peradangan peritoneal, tidak spesifik dan sangat bervariasi tergantung pada tingkat tergantung pada tempat keterlibatan juga dapat dan tingkat keparahan peradangan, dan dapat berkisar dari menyebabkan pita peritoneal, cincin bekas luka, dan striktur nyeri perut bagian bawah yang cukup parah hingga pada visera yang berdekatan dan menyebabkan obstruksi ur menyerupai apendisitis hingga nyeri kuadran kanan atas eteral atau obstruksi usus halus. pada kasus peri-hepatitis yang menyerupai hati akut atau



bilier. patologi. Kerapuhan serviks, sekret, dan nyeri tekan 50% pasien. Tes yang memberikan diagnosis pasti termasuk pada gerakan serviks biasanya ditemukan pada pemeriksaan biopsi endometrium dan laparoskopi diagnostik bersifat panggul. Tes laboratorium yang paling banyak tersedia invasif, memakan waktu, dan tidak praktis dalam jarang membantu dalam menegakkan diagnosis. Misalnya, pengaturan perawatan akut [14]. jumlah sel darah putih serum meningkat pada kurang dari F. Czeyda-Pommersheim et al .: MRI pada penyakit radang panggul: tinjauan bergambar 937 terapitergantung pada luasnya infeksi dan komorbiditas. Pasien yang sakit parah atau memiliki penyakit penyerta yang signifikan mungkin perlu dirawat di rumah sakit untuk Diagnosis mendapatkan antibiotik intravena dan perawatan suportif. Tidak ada pencitraan tunggal atau uji laboratorium, yang Pasien dengan abses panggul dan abses tubo-ovarium sering menunjukkan gejala atau pemeriksaan fisik yang ditemukan memerlukan intervensi bedah atau perkutan [10]. sangat spesifik untuk PID. Oleh karena itu PID biasanya Komplikasi seperti obstruksi ureter atau obstruksi usus juga merupakan diagnosis klinis, dan memerlukan sintesis dari mungkin memerlukan pembedahan. semua informasi klinis yang tersedia dan hasil laboratorium. Diagnosis bandingnya luas dan tergantung pada ketajaman Pencitraan gejala termasuk kondisi mulai dari apendisitis akut hingga Sementara PID biasanya merupakan diagnosis klinis, sindrom iritasi usus besar. pencitraan memainkan peran penting pada pasien yang PID perlu dipertimbangkan pada setiap wanita usia sudah membawa diagnosis untuk mengidentifikasi reproduksi yang mengalami nyeri perut akut atau kronis. komplikasi yang mungkin memerlukan perawatan rumah Menurut pedoman CDC, diagnosis klinis dugaan PID dapat sakit untuk terapi invasif [10]. Ketika diagnosis PID tidak dibuat jika satu atau lebih dari tiga kriteria minimal berikut pasti, atau pasien datang ke unit gawat darurat dengan nyeri ini terdapat pada wanita usia reproduksi aktif secara seksual perut akut atau gejala nonspesifik lainnya, pasien dengan yang mengalami nyeri perut bagian bawah atau panggul IDP biasanya akan menjalani pencitraan untuk tanpa diagnosis alternatif: gerakan serviks nyeri tekan, nyeri menyingkirkan patologi lain, seperti apendisitis atau tekan uterus, atau nyeri tekan adneksa. Adanya satu atau divertikulitis. Oleh karena itu, ahli radiologi sering berada lebih kriteria tambahan berikut dapat meningkatkan dalam posisi untuk menyarankan diagnosis yang benar jika sensitivitas diagnosis: suhu rongga mulut >101 F (>38.3 C), PID tidak dicurigai secara klinis. keluarnya cairan mukopurulen serviks yang abnormal atau Modalitas pencitraan yang paling umum digunakan kerapuhan serviks, adanya sejumlah WBC pada mikroskop dalam keadaan darurat, computed tomography (CT), dan saline cairan vagina, peningkatan laju sedimentasi eritrosit, ultrasound (US) memiliki kemampuan terbatas untuk peningkatan protein C-reaktif, dan dokumentasi mendeteksi infeksi stadium awal servisitis dan endometritis laboratorium infeksi serviks dengan N. gonorrhoeae atau C. [16, 17]. Edema serviks, endometrium, atau ovarium adalah trachomatis [15]. Kriteria ini, meskipun dalam kombinasi, salah satu manifestasi pencitraan pertama dari PID akut dan tidak spesifik dan bahkan praktisi berpengalaman sering menyebabkan pembesaran serviks, ovarium, dan rahim memiliki keakuratan yang terbatas dalam mendiagnosis PID. dengan tanda-tanda aliran vaskular yang meningkat seperti hiperenhance pada CT, peningkatan kekeruhan dengan Pengobatan warna pada USG Doppler [18]. CT atau ultrasound jarang Wanita dengan PID tanpa komplikasi diobati dengan dapat menunjukkan edema jika tanda-tanda pencitraan antibiotik spektrum luas yang memberikan cakupan empiris seperti pembesaran organ atau hiperemia tidak kentara atau dari agen penyebab yang paling umum. Panjang dan rute tidak ada. Komplikasi PID seperti abses tuboovarian atau hidrosalping dari jaringan parut tuba fallopi kronis adalah Tabel 1. Teknik MRI-penyakit radang panggul fast spin-echo w / FS Single spin-echo shot fast spin-echo Single Parameter Single shot shot fast 3D T2w turbo



spin-echo T1w in- dan berlawanan fase manja gradien



gema T1w 3D manja gradien-gema



T1w 3D manja gradien-gema, pasca-kontras



Bidang Aksial Aksial Sagital b Aksial Aksial Aksial Tahan napas Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Saturasi Lemak Tidak SPAIR Tidak Tidak Tidak Ya Ya Bidang- of-view (mm) 400 9 375 400 9 375 250 9 225 256 9 230 400 9 375 400 9 375 400 9 375 Matrix 256 9 224 256 9 224 256 9 224 256 9 230 320 9 256 288 9 220 288 9 220 Slices 35 35 25192 35 88 88 Tebal (mm) 7.0 7.0 7.0 1.0 6.0 3.0 3.0 Gap (mm) 0.7 0.7 0.7 0.7 0.0 1.5 N / AN / A TR (ms) 1500 1500 1500 1200 150 3.8 3.8 TE (ms) 85 85 85 105 2.2 dan 4.5 2.1 2.1 Sudut balik (derajat) 150150150 Variabel 70 10 10 Faktor PAT a 2 2 3 22 2 2 Kegunaan Klinis struktur lemak mengandung struktur kecil endometrioma Produk struktur Anatomi; cairan yang Peradangan; Anatomi; Anatomi, terutama Evaluasi lemak dan darah,hemoragik Meningkatkan mengandung mengidentifikasi Cairan yang struktur yang lebih besi / udara neoplasma kistaatau



a



Teknik akuisisi paralel



b



Cakupan sagital dari kepala femoralis ke kepala femoralis



938 F. Czeyda-Pommersheim et al .: MRI di panggul penyakit inflamasi: tinjauan bergambar yang



terlihat baik oleh CT dan US. Namun, bila komplikasi tersebut muncul, pasien sudah memerlukan perawatan invasif atau berisiko tinggi mengalami infertilitas, keduanya dapat dicegah jika diagnosis dibuat pada tahap awal infeksi. MRI menjadi lebih umum digunakan dalam evaluasi pasien dengan nyeri perut akut dan kronis, dan telah terbukti menjadilini pertama yang efektif



Gambar. 1. Servisitis dan endometritis pada wanita berusia 23 tahun datang ke UGD dengan nyeri panggul dan disuria. Pemeriksaan serviks menunjukkan edema dan serviks yang rapuh. Gambar aksial T2W FS di tingkat serviks (A) dan badan rahim (B) menunjukkan edema serviks (panah) dan miometrium uterus (mata panah) yang ditandai.



modalitasuntuk pencitraan pasien dengan nyeri perut akut dan lebih unggul dari sonografi dalam diagnosis seluruh spektrum nyeri perut. PID [4, 19, 20]. Tidak seperti CT, MRI tidak membuat pasien terpapar radiasi pengion, dan tidak seperti US, MRI memberikan evaluasi terperinci pada seluruh perut dan panggul. Dibandingkan dengan CT dan US, MRI memberikan kontras jaringan lunak yang superior dan sangat sensitif bahkan terhadap peradangan jaringan lunak yang sangat ringan.



Irisan yang sesuai pada gambar T1 FS sebelum (C, D) dan sesudah (E, F) kontras menunjukkan peningkatan yang nyata dari struktur yang sama sesuai dengan servisitis dan inflamasi endometrium / miometrium. Tuba falopi tidak terlihat, temuan normal kecuali ada hidrosalping.



F. Czeyda-Pommersheim et al .: MRI pada penyakit radang panggul: tinjauan bergambar939



teknik MRI Protokol MRI untuk digunakan di unit gawat darurat harus efisien, cepat, dan kuat bahkan pada pasien yang tidak dapat menahan napas (Tabel 1)). Teknik penekanan lemak yang dioptimalkan sangat penting untuk menjaga sensitivitas tinggi untuk deteksi penyakit dan sangat penting untuk deteksi PID. Pencitraan T2-weighted (T2W) mewakili urutan MR inti yang diperlukan untuk evaluasi nyeri panggul akut. T2W memberikan gambar sensitif cairan di mana cairan bebas atau edema jaringan menghasilkan peningkatan intensitas sinyal. Gambar T2W yang diperoleh dengan teknik spin-echo cepat (ssT2) dua dimensi, satu bidikan adalah urutan tidak sensitif gerakan yang mempertahankandalam bidang yang sangat baik



. Gambar. 2. Servisitis pada wanita berusia 23 tahun yang mengalami nyeri panggul. Debit serviks dan nyeri gerak serviks dicatat pada pemeriksaan; usap serviks untuk Chlamydia positif. Gambar aksial T2W FS di tingkat serviks



resolusi spasialbahkan pada pasien yang bernapas dengan bebas. Waktu akuisisi sekitar 1 irisan per detik dapat dicapai dengan menggabungkan teknik tembakan tunggal dengan transformasi Fourier parsial. Selain itu, pencitraan panggul mendapat manfaat dari penambahan urutan gema putar turbo berbobot T2 tiga dimensi beresolusi tinggi yang memanfaatkan distribusi sudut balik variabel. Meskipun urutan ini sensitif terhadap gerakan, ini menyediakan bagian tipis volumetrik (~1 mm) yang selanjutnya dapat diformat ulang menjadi bidang yang berbeda, memberikan gambaran anatomi yang sangat baik dari uterus, ovarium, dan perineum. Sinyal lemak normal dapat mengaburkan visibilitas jaringan yang sakit, sementara gambar yang tertekan lemak memungkinkan pembedaannya



(A) dan badan rahim (B), dan gambar parasagital T2W melalui rahim (C) menunjukkan edema yang ditandai di serviks (panah panjang di A, B, C). Perhatikan intensitas sinyal T2 normal



dari miometrium uterus yang berdekatan (panah pendek di A, B, C). Gambar aksial T1W FS sebelum (D) dan pasca



kontras (E) pada tingkat serviks menunjukkan peningkatan yang sesuai (panah di D, E).



940 F. Czeyda-Pommersheim et al .: MRI pada penyakit radang panggul: tinjauan bergambar karena itu sensitivitas yang lebih tinggi untukinflamasi perubahanpada jaringan yang terkena dan pada lemak retroperitoneal dan mesenterika sekitarnya. antara lemak intra-pelvis dan edema inflamasi. Penekanan lemak menggunakan teknik spektral adiabatik inversi-re Temuan MRI pada PID Akut covery (SPAIR) telah ditemukan untuk menghasilkan peningkatan penekanan sinyal lipid melalui teknik Cervicitis / endometritis pemulihan inversi konvensional atau saturasi spektral [21]. Servisitis dan endometritis merupakan tahap paling awal Teknik SPAIR ini memungkinkan gambar T2W yang tertekan lemak untuk berfungsi sebagai urutan penanda dari infeksi pada PID. Endoserviks normal dan en sensitif untuk perubahan edema dan inflamasi. Deteksi dometrium adalah T2 hyperintense relatif terhadap zona edema dengan sekuens ssT2 yang tertekan lemak junctional dan miometrium yang mendasari, yang terlihat memberikan tingkat kontras yang lebih tinggi dan oleh jelas



Gambar 3. Salpingitis pada wanita 20 tahun dengan nyeri adneksa, usap vagina untuk Gonore positif. Gambar aksial perut bagian bawah selama 3 hari. Pemeriksaan serviks di T2W TSE (A, B, C) dan aksial T2W FS (D) melalui bagian gawat darurat menunjukkan edema dan nyeri tekan panggul menunjukkan tuba fallopi kiri yang sedikit melebar



(panah panjang) dan ovarium normal (panah). Perhatikan edema parametrial (D) yang ditandai, dan peningkatan yang



sesuai (panah pendek) pada gambar aksial T1W FS sebelum (E) dan pasca kontras (F).



F. Czeyda-Pommersheim et al .: MRI pada penyakit radang panggul: tinjauan bergambar941



hipointensT2, mirip dengan otot polos normal di situs anatomi lain. MRI memiliki sensitivitas yang sangat baik dalam menunjukkan peradangan dan edema padalemak urutan penekanan(FS) T2-weighted (T2W), yang bermanifestasi sebagai peningkatan sinyal T2 diserviks dan miometriumuterus (Gambar 1, 2). Peradangan juga dapat menyebabkan penebalanbiasanya T2 hyperintense garis endometrium yang. Gas di rongga endometrium yang terjadi sebagai sekuel infeksi olehpenghasil gas organismeakan muncul sebagaihipointens T1 dan T2 kecil fokusyang menunjukkan artefak mekar pada fase T1urutan gema ganda berbobot [22]. Penebalan ligamen uterosakral yang meradang adalah temuan servisitis lain yang terlihat jelas dengan MRI. Jika kontras digunakan, peningkatan hiper dan pembengkakan vaskular yang berpusat di serviks dan endometrium adalah temuan yang khas (Gbr. 1, 6) [23]. Seperti dalam semua bentuk PID, sejumlah kecil cairan peritoneal dapat ditemukan, seringkali dengan beberapa derajat peningkatan peritoneal (Gbr. 6). Perlu dicatat bahwa servisitis biasanya mudah terlihat pada pemeriksaan spekulum yang mungkin disarankan dalamdi kasusmana kelainan pencitraan ringan atau tidak spesifik (misalnya, edema serviks ringan dan sedikitbebas cairan intraperitoneal). Penting juga untuk diingat bahwa servisitis sering terjadi pada wanita yang aktif secara seksual dan seringkali idiopatik atau disebabkan oleh organisme yang tidak terkait dengan PID (misalnya, virus herpes simpleks), dan oleh karena itu, servisitis saja tidak selalu menunjukkan adanya PID kecuali laboratorium lain. atau temuan klinis hadir untuk mendukung diagnosis [24].



Salpingitis / pyosalpinx / oophoritis Salpingitis bermanifestasi sebagai penebalan dinding dan peningkatan tuba falopi yang tidak berdilatasi atau berdilatasi minimal. hiperenhancing, dan diisi dengan cairan dengan intensitas Karena tuba falopi yang tidak membesar biasanya tidak sinyal T1 dan T2 yang bervariasi tergantung pada terlihat pada MRI, salpingitis mungkin hanya muncul kandungan protein (Gbr. 5). Difusi dengan berat gambar sebagai peningkatan parametrial, edema pelvis, dan (DWI) berguna untuk diagnosis infeksi dalam pengaturan penebalan bidang fasia, dan temuan mungkin sulit tuba falopi yang melebar, dengan pyosalpinx menunjukkan dibedakan dari endometritis (Gambar 3, 4). abnormal, difusi terbatas (Gbr. 10). Pada hematosalpinx, Pyosalpinx, hematosalpinx, dan hydrosalpinx semuanya distensi tube diisi dengan produk darah T1 hyperintense hadir dengan tuba falopi yang membengkak berisi cairan variabel tetapi biasanya sinyal T2 rendah, tanpa peningkatan [25]. Pada hidrosalping, tuba biasanya membengkak dengan atau edema. Hidrosalping sebagai temuan terisolasi biasanya cairan sederhana tanpa penebalan dinding, peningkatan terlihat pada PID kronis atau endometriosis, jarang padaakut hiper, atau edema (Gbr. 9). Ketika pyosalpinx berkembang, pada tabung buncit mungkin berdinding tebal dan



Gambar. 4. Salpingitiswanita berusia 33 tahun dengan



penyakit radang panggul yang diketahui sebelumnya dirawat karena abses tuboovarium yang disertai dengan nyeri pelvis lanjutan. Gambar aksial aksial T2W FS (A) dan T1W FS sebelum (B) dan pasca kontras (C) menunjukkan edema dan massa inflamasi (phlegmon; panah di B dan C) di adneksa kiri. Tuba falopii kiri yang sedikit melebar (panah di A dan C) terlihat sebagian.



dan gambaran polikistik dari ovarium yang terlibat dengan perubahan matriks inflamasi yang berdekatan [16] (Gbr. 6). Ketika kelainan adneksa diidentifikasi pada pencitraan pada wanita usia reproduksi tidak hamil dengan nyeri perut, torsi ovarium harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial. Meskipun ada tumpang tindih temuan pencitraan dari inflamasi adneksa dan torsi ovarium, entitas ini PID. Hematosalpinx sebagai temuan terisolasi tidak biasa biasanya dapat dibedakan dengan yakin pada MRI. Torsi pada PID dan lebih mungkin menunjukkan endometriosis ovarium menyebabkan edema di stroma ovarium mirip [25]. Ooforitis biasanya terjadi dalam hubungan dengan dengan ooforitis, namun, karakter MRI lainnya salpingitis, dan bermanifestasi sebagai pembesaran, edema, 942 F. Czeyda-Pommersheim et al .: MRI pada penyakit radang panggul: tinjauan bergambar



Gambar. 5. Salpingitis pada wanita berusia 37 tahun dengan nyeri panggul dan keputihan. Gambar Axial T2W TSE (A) dari panggul menunjukkan struktur berisi cairan serpiginous di adnexa kanan (panah panjang di A), gambaran khas dari distensi fal



acteristics dari torsi ovarium termasuk pedikel vaskuler bengkok, pembesaran stroma sentral , dan perpindahan folikel perifer tidak ada pada ooforitis [26]. Penting untuk memperhatikan trom bosis vena ovarium saat mengevaluasi wanita dengan nyeri panggul akut karena



pasien dengan trombus di vena ovarium mungkin memerlukan antikoagulasi untuk mencegah trom boemboli arteri pulmonalis [27, 28]. Mirip dengan kondisi matriks inflamasi akut lainnya di perut dan panggul, PID merupakan predisposisi trombosis vena. Pengambilan rutin beberapa fase dalam MRI dengan kontras yang ditingkatkan memungkinkan penilaian yang mudah dari pembuluh darah panggul (Gbr. 7). Pada pasien yang tidak dapat menerima kontras, pencitraan darah yang cerah seperti sekuens pra-sesi tanpa keadaan stabil resolusi tinggi dapat digunakan untuk menilai patensi pembuluh darah.



Abses tuboovarian (TOA) Tujuan utama pencitraan pasien dengan IDP adalah untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin memerlukanrawat inap lopian tube. Pada gambar aksial T2W FS (B) edema terlihat di sekitar tabung (mata panah di B). Pada gambar aksial T1W FS pra- (C) dan pasca-kontras (D), tabung telah menandai penebalan dan peningkatan dinding (panah di D).



wanita dengan PID akut menemukan TOA pada 44 pasien, yang sesuai dengan kejadian TOA sekitar 60% di antara wanita dengan gejala akut PID [29]. Pada MRI, TOA biasanya muncul sebagai massa pelvis kompleks dengan komponen cairan, edema di sekitarnya, memperkuat dinding tebal dan sekat (Gbr. 7, 8). Hidrosalping, yang selanjutnya akan dibahas secara lebih rinci, mungkin tampak mirip dengan TOA; Namun, hidrosalping memiliki penampilan yang kurang kompleks secara keseluruhan dengan dinding yang lebih tipis dan septa yang tidak lengkap (Gbr. 9) [25]. Dalam beberapa kasus, TOA mungkin sulit dibedakan dari keganasan ovarium berdasarkan pencitraan saja. Dalam TOA, struktur tubular berisi cairan yang mewakili pyos alpinx sering terlihat berdekatan dengan abses. Ini adalah



masuk dan terapi yang berpotensi invasif. Pasien dengan PID tanpa komplikasi ditangani sebagai pasien rawat jalan dengan antibiotik, sedangkan pasien dengan komplikasi seperti TOA biasanya memerlukan rawat inap dan terkadang drainase perkutan. Sementara kejadian TOA belum dipelajari secara ekstensif, laporan terbaru yang meneliti 73 F. Czeyda-Pommersheim dkk .: MRI pada penyakit radang panggul: tinjauan bergambar 943



Gambar 6. Servisitis dan ooforitis pada wanita berusia 23



tahun dengan nyeri panggul. Nyeri adneksa ditemukan pada



pemeriksaan panggul. Usap serviks untuk Chlamydia yang dilakukan di ruang gawat darurat ternyata positif. Gambar Axial T2W TSE dari pelvis A menunjukkan edema di ovarium kanan (panah panjang di A). Perhatikan ovarium kiri normal (mata panah di A). Ada sejumlah kecil cairan bebas yang tampak sederhana di panggul, dan



pasca-kontras T1W FS (panah pendek di B). Gambar aksial T2W FS panggul di tingkat serviks C menunjukkan pembesaran serviks dan edema (panah ganda di C), gambar pasca-kontras T1W FS aksial pada tingkat yang sama menunjukkan peningkatan kontras yang nyata dari serviks (panah ganda di D).



temuan yang tidak biasa pada keganasan ovarium [30]. Namun terkadang, hanya riwayat klinis yang dapat diandalkan untuk membedakan TOA dari massa ovarium.



bernanah sebagai peningkatan kontras fase vena portal tertunda di hati perifer, asites perihepatik terlokalisasi, dan adhesi fibrosa perihepatik dapat terjadi [31]. FHC mungkin disarankan pada pasien yang datang dengan nyeri perut bagian atas, dan memiliki bukti pencitraan PID di panggul serta edema perikapsular hepatik atau subkapsular dan peningkatannya. Walaupun terapi untuk FHC biasanya sama dengan PID, penting untuk menyarankan FHC pada pasien yang memenuhi kriteria klinis dan pencitraan untuk menghindari pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut yang tidak perlu untuk dugaan etiologi lain dari nyeri perut bagian atas. Dalam kasus terbatas



Peritonitis / Fitz-Hugh-Curtis PID dapat menyebabkan perihepatitis aktif, dengan edema dan hiperemia kapsular / subkapsular, komplikasi yang disebut sindrom Fitz-Hugh-Curtis (FHC). FHC bermanifestasi pada MRI sebagai peningkatan kapsul hati dan subkapsular pada gambar pasca-kontras fase arteri parenkim (Gbr. 11). Pada FHC kronis, fibrosis subkapsular mani meningkatkan peritoneal halus di panggul pada gambar



944 F. Czeyda-Pommersheim et al .: MRI pada penyakit radang panggul: tinjauan bergambar



Gambar. 7. Salpingitis, ooforitis, dan abses ovarium yang disertai dengan trombosis vena ovarium pada wanita berusia 30 tahun yang datang dengan demam, mual, dan sesak napas. Gambar aksial T2W FS dari pelvis A menunjukkan ovarium kanan yang edema (panah ganda di A) dan kumpulan cairan intra-ovarium yang pada gambar pasca-kontras T1W FS B menunjukkan peningkatan tepi



(panah panjang di A dan B) yang konsisten dengan ooforitis dan abses intrao varian. Gambar T2W TSE para-sagital melalui adneksa C kanan menunjukkan tuba falopi kanan berdinding tebal dan berdinding tebal (mata panah di C) sesuai dengan salpingitis. Gambar aksial T1W FS pasca kontras melalui panggul D menunjukkan trombus di vena ovarium kanan (panah pendek di D).



nyeri perut bagian atas yang tidak dapat diatasi dari FHC kronis, lisis laparoskopi adhesi perihepatik telah terbukti menawarkan pengurangan gejala [32]. Deteksi FHC memerlukan pemindaian seluruh perut dan panggul, sementara sebagian besar komplikasi PID lainnya hanya akan terdeteksi pada pencitraan panggul. Ketika meresepkan scan range pada pasien yang dievaluasi untuk PID, pemeriksaan harus disesuaikan dengan jawaban



pertanyaan klinis spesifik berdasarkan kasus per kasus. Pada pasien yang gejalanya terbatas pada panggul, cakupan panggul saja sudah cukup karena dokter biasanya tertarik pada apakah ada TOA. Pada pasien yang mengalami nyeri abdomen menyeluruh, pemeriksaan ab domen-pelvis harus dilakukan untuk mengevaluasi peritonitis, penumpukan cairan di luar panggul, dan etiologi nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan PID.



F. Czeyda-Pommersheim et al .: MRI pada penyakit radang panggul: tinjauan bergambar 945



Gambar. 8. Abses tubo-ovarium pada wanita berusia 22 tahun dengan nyeri punggung dan nyeri perut. Hasil usapan vagina untuk gonore yang dilakukan di unit gawat darurat ternyata positif. T2W TSE image through the pelvis A shows a complex cystic fluid collection in the pelvis (long arrows in A) with rim enhance ment on the T1W FS post-contrast image at the same level



MRI findings in subclinical PID Hydrosalpinx Hydrosalpinx develops after the acute inflammation in PID has resolved, and is due to scarring of the fallopian tubes or to the formation of peritoneal bands that result in fallopian



tube obstruction. The obstructed and unin flamed tubes over time fill with simple fluid. Even among women with known subclinical PID or resolved PID, the (B, arrowhead) and surrounding pelvic and retroperitoneal edema best seen on the T2W FS image (C, short arrow). The collection exerts mass effect on the pelvic organs. A parasagittal T2W TSE image (D) through the left adnexa shows that the left ovary is contained within the collection (double arrows in D).



presence of hydrosalpinx has important implications: among women with tubal infertility, those with hydros alpinx have a lower rate of success with in vitro fertil ization and higher rates of early pregnancy loss [33]. The treatment of isolated



hydrosalpinx depends on the clin ical scenario [34]. In some torsion [35]. Patients with hydrosalpinx who are unable to cases, no treatment may be necessary. Elective surgery is conceive or have sometimes offered as hydrosalpinx may cause adnexal 946 F. Czeyda-Pommersheim et al.: MRI in pelvic inflammatory disease: a pictorial review



Fig. 10. Pyosalpinx in a 28-year-old woman with abdominalc pain. Axial (A) and parasagittal (B) T2W TSE images through the pelvis show a markedly dilated fallopian tube (double ar rows in A and B) posterior to the left ovary. Edema sur rounding the fallopian tube is best seen on the axial T2W FS image (C, long arrows). The fallopian tube contains fluid that is slightly higher in T1 intensity (D, short arrow) but signifi cantly lower in T2 intensity (double arrow in A, B) compared to urine in the bladder (asterisk in B, D) in keeping with the complex purulent tube contents of pyosalpinx. On the T1W FS post-gadolinium image (E), the tube wall is thickened and enhancing in keeping with active inflammation (arrowhead in E). Diffusion-weighed image (F, B = 500) shows restricted diffusion within the inflamed left fallopian tube (double arrowhead in F) characteristic of pyosalpinx.



Fig. 9. Hydrosalpinx in a 38-year-old woman who presented with abdominal pain after cholecystectomy. Axial T2W TSE image through the mid-pelvis A shows that the fallopian tubes (long arrows in A) are distended with simple fluid, similar in T2 signal intensity to free intraperitoneal fluid in the pelvis (ar rowhead in A). Axial T1W FS post-gadolinium image B ob tained at the same level shows that the fallopian tube wall is uniform and thin with minimal enhancement (double arrows in B). There is a small amount of intraperitoneal fluid in the pelvis due to the recent cholecystectomy but no soft-tissue edema around the tubes or the adnexa.



had pregnancy loss may require the use of assisted reproductive techniques. In this context, salpingectomy,



tubes are not seen on MRI unless they are outlined by fluid. Hydrosalpinx appears as a thin-walled fluid-filled cystic mass closely related to but separate from the ipsilateral ovary with a serpentine, usually C- or S-shaped configuration containing incomplete longitu dinal folds (Fig. 9) [25]. The tube contains fluid of vari able T1 intensity: highly proteinaceous fluid may be T1 hyperintense, and simple fluid is T1 hypointense. In cases of hydrosalpinx with no active pelvic inflammation, the tube wall is thin and smooth with no edema and minimal contrast enhancement. PID is the most common cause of hydrosalpinx. Other possible etiologies are endometriosis, fallopian tube malignancy, and pelvic adhesions from other causes of inflammation such as inflammatory bowel disease or surgery. These can be distinguished from PID-related hydrosalpinx based on the absence of other imaging features of endometriosis or malignancy and also based on clinical history. tubal occlusion, or tubal aspiration have been shown to increase the likelihood of a successful pregnancy [36]. MRI can effectively characterize hydrosalpinx and in most cases reliably distinguish it from other cystic structures in the adnexa [37]. Normal caliber fallopian



Peritoneal inclusion cyst On MRI inclusion cysts appear as thin-walled cystic structures ranging in size from several millimeters to 15–20 cm or larger. Cyst contents are most often simple serous fluid producing low T1 and high T2 signal, al though in some cases, more complex fluid may have mildly increased T1 signal. Cysts walls are thin with no enhancement or mild uniform enhancement (Fig. 12). If adhesions form along the surface of the ovary or near the fallopian tubes, peritoneal inclusion cysts may mimic hydrosalpinx, may appear to engulf the ovary, or may mimic a cystic ovarian mass [38]. Other than PID, inclusion cysts can be sequela of prior



pelvic inflammation from any cause including infection, symptoms are pronounced, they may require treatment. trauma, surgery, or endometriosis. Pelvic inclusion cysts are Conservative therapy with oral con traceptives is favored as often symptomatic usually with pelvic pain, and when surgical treatment has a high F. Czeyda-Pommersheim et al.: MRI in pelvic inflammatory disease: a pictorial review 947



948 F. Czeyda-Pommersheim et al.: MRI in pelvic inflammatory disease: a pictorial review



F. Czeyda-Pommersheim et al.: MRI in pelvic inflammatory disease: a pictorial review 949



b Fig. 11. FHC ina 37-year-old woman who presented with



fever, chills, and abdominal pain after placement of an IUD. Axial T2W FS (A) and T1W FS post-contrast (B) images of the pelvis show marked right adnexal edema (long arrow in A) and a complex, enhancing adnexal structure (double arrows in B) consistent with a right tubo-ovarian abscess. On the coronal T2W TSE (C) image, a small amount of perihepatic fluid (short arrow in C) is seen supporting the presence of peritoneal inflammation. Venous phase axial (D) and coronal (E) T1W FS post-contrast image shows perihepatic/subcapsular enhancement (arrowheads in D, E). A venous phase coronal T1W FS post-contrast image of a normal liver (F) is shown for comparison from a different patient with no subcapsular enhancement.



rate of cyst recurrence. Other treatment options include percutaneous cyst aspiration and sclerotherapy [12].



Bowel/ureteral obstruction Peritoneal or pelvic inflammation from PID may affect adjacent abdominal and pelvic organs both in the acute and subclinical phases. Active inflammation can result in small bowel ileus usually affecting pelvic bowel loops. When the acute phase subsides, post-inflammatory peritoneal adhesions can result in small- or large-bowel obstruction [16]. If the inflammation extends into the retroperitoneum or the pelvis, it may result to ureteral strictures. These complications are easily detected with MRI.



Fig. 12. Peritoneal inclusion cyst in a 38-year-old woman urine in the bladder (double arrows in B). The cyst has a thin with prior PID. Axial (A) and sagittal (B) T2W TSE and axial wall with minimal to no enhancement (short arrow in C) and T1W FS post-contrast (C) images of the pelvis shows a no associated soft-tissue mass or mural nodularity. simple cystic structure in the left adnexa (long arrow in A) containing simple fluid similar in T2 signal intensity to



950 F. Czeyda-Pommersheim et al.: MRI in pelvic inflammatory disease: a pictorial review



Conclusion MRI is optimally suited for the evaluation of PID due to its high soft-tissue contrast and high sensitivity to detect even subtle acute inflammation. PID is a common cause both of acute and chronic abdominal pain and as such is seen with increasing frequency on MRI examinations ordered to evaluate women presenting with acute or chronic abdominal pain. Radiologists should remember this entity in the differential diagnosis in appropriate patient populations and to be familiar with its manifes tations on MRI. Imaging findings of uncomplicated PID include pelvic fascial thickening, ovarian, cervical or uterine inflammation, and peritoneal enhancement. Potential complications are pyosalpinx or hydrosalpinx, diffuse abdominal peritonitis, perihepatitis, and tuboovarian abscess which may require hospitalization and surgical or percutaneous treatment. Compliance with ethical standards Funding No funding was received for this study. Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest. Ethical approval This study does not contain any studies with animals performed by any of the authors. All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of the institutional and/or national research committee and with the 1964 Helsinki declaration and its later amendments or com parable ethical standards. Informed consent Informed consent diperoleh dari semua peserta individu yang termasuk dalam penelitian ini.



References 1. CDC (2015) Sexually transmitted diseases surveillance 2014. Atlanta: US Department of Health and Human Services 2. Washington AE, Katz P (1991) Cost of and payment source for pelvic inflammatory disease: trends and projections, 1983 through 2000. Jama 266(18):2565–2569 3. Birchard KR, et al. (2005) MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients. AJR Am J Roentgenol 184(2):452–458 4. Singh AK, Desai H, Novelline RA (2009) Emergency MRI of acute pelvic pain: MR protocol with no oral contrast. Emerg Radiol 16(2):133–141 5. Masselli G, et al. (2011) Acute abdominal and pelvic pain in pregnancy: MR imaging as a valuable adjunct to ultrasound? Ab dom Imaging 36(5):596–603 6. Baron KT, et al. (2012) Comparing the diagnostic performance of MRI versus CT in the evaluation of acute nontraumatic abdominal pain during pregnancy. Emerg Radiol 19(6):519–525 7. Johnson AK, et al. (2012) Ultrafast 3-T MRI in the evaluation of children with acute lower abdominal pain for the detection of appendicitis. AJR Am J Roentgenol 198(6):1424–1430 8. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J (2015) Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 372(21):2039–2048 9. McCormack WM (1994) Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 330(2):115–119 10. Soper DE (2010) Pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 116(2 Pt 1):419–428 11. Cates W Jr, Rolfs RT Jr, Aral SO (1990) Sexually transmitted diseases, pelvic inflammatory disease, and infertility: an epidemio logic update. Epidemiol Rev 12:199–220 12. Vallerie AM, et al. (2009) Peritoneal inclusion cysts: a review. Obstet Gynecol Surv 64(5):321–334 13. Lopez-Zeno JA, Keith LG, Berger GS (1985) The Fitz-Hugh– Curtis syndrome revisited. Changing perspectives after half a cen tury. J



Reprod Med 30(8):567–582 14. Lareau, SM, Beigi, RH (2008) Pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess. Infect Dis Clin North Am 22(4): 693–708, vii. 15. Workowski KA, et al. (2015) Sexually transmitted diseases treat ment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 64(RR-03):1–137 16. Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA (2002) Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. Radiographics 22(6):1327–1334 17. Healey PR, Quinn D (2010) Imaging pelvic inflammatory disease. Ultrasound 18(3):119–124 18. Horrow MM (2004) Ultrasound of pelvic inflammatory disease. Ultrasound Q 20(4):171–179 19. Tukeva TA, et al. (1999) MR imaging in pelvic inflammatory dis ease: comparison with laparoscopy and US. Radiology 210(1):209–216 20. Li W, et al. (2013) Pelvic inflammatory disease: evaluation of diagnostic accuracy with conventional MR with added diffusion weighted imaging. Abdom Imaging 38(1):193–200 21. Lauenstein TC, et al. (2008) Evaluation of optimized inversion recovery fat-suppression techniques for T2-weighted abdominal MR imaging. J Magn Reson Imaging 27(6):1448–1454 22. Sudderuddin S, et al. (2014) MRI appearances of benign uterine disease. Clin Radiol 69(11):1095–1104 23. Kidney E (2014) MDCT and MRI in genitourinary imaging. 24. Manhart LE, et al. (2003) Mucopurulent cervicitis and Myco plasma genitalium. J Infect Dis 187(4):650–657 25. Kim MY, et al. (2009) MR Imaging findings of hydrosalpinx: a comprehensive review. Radiographics 29(2):495–507 26. Duigenan S, Oliva E, Lee SI (2012) Ovarian torsion: diagnostic features on CT and MRI with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 198(2):W122–W131 27. Simons GR, Piwnica-Worms DR, Goldhaber SZ (1993) Ovarian vein thrombosis. Am Heart J 126(3 Pt 1):641–647 28. Jenayah AA, et al. (2015) Ovarian vein thrombosis. Pan Afr Med J 21:251 29. Demirtas O, et al. (2013) The role of the serum inflammatory markers for predicting the tubo-ovarian abscess in acute pelvic inflammatory disease: a single-center 5-year experience. Arch Gy necol Obstet 287(3):519–523 30. Kim SH, et al. (2004) Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findings. Radiographics 24(6):1575–1589 31. Nishie A, et al. (2003) Fitz-Hugh–Curtis syndrome. Radiologic manifestation. J Comput Assist Tomogr 27(5):786–791 32. Owens S, et al. (1991) Laparoscopic treatment of painful perihep atic adhesions in Fitz-Hugh–Curtis syndrome. Obstet Gynecol 78(3 Pt 2):542–543 33. Camus E, et al. (1999) Pregnancy rates after in vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: a meta analysis of published comparative studies. Hum Reprod 14(5):1243–1249 34. Kazmi Z, Gupta S (2015) Best practice in management of paedi atric and adolescent hydrosalpinges: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 195:40–51 35. Ullal A, Kollipara PJ (1999) Torsion of a hydrosalpinx in an 18-year-old virgin. J Obstet Gynaecol 19(3):331 36. D'Arpe S, et al. (2015) Management of hydrosalpinx before IVF: a literature review. J Obstet Gynaecol 35(6):547–550 37. Outwater EK, et al. (1998) Dilated fallopian tubes: MR imaging characteristics. Radiology 208(2):463–469 38. Kim JS, et al. (1997) Peritoneal inclusion cysts and their relation ship to the ovaries: evaluation with sonography. Radiology 204(2):481–484