Neni S LBM 4 Mata [PDF]

Citation preview

STEP 7 1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari media refrakta?



Kornea Merupakan bagian depan yang transparan dan bersambung dengan sklera yang putih dan tidak tembus cahaya. Kornea terdiri atas beberapa lapisan. Lapisan tepi adalah epithelium berlapis yang tersambung dengan konjungtiva.



Lensa Suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan transparan. Tebalnya ±4 mm dan diameternya 9 mm. Dibelakang iris, lensa digantung oleh zonula (zonula zinni) yang menghubungkannya dengan korpus siliare. Di sebelah anterior lensa terdapat humor aqueus dan disebelah posterior terdapat vitreus humor. Kapsul lensa adalah membrane semipermiabel yang dapat dilewati air dan elektrolit. Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapular. Nukleus lensa lebih keras daripada korteks nya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar sub epitel terus diproduksi sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang elastik. Lensa terdiri dari 65% air, 35% protein, dan sedikit sekali mineral yang biasa ada dalam jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di jaringan lainnya. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah, maupun saraf dalam lensa. Vitreus Humor Daerah sebelah belakang biji mata, mulai dari lensa hingga retina yang diisi dengan cairan penuh albumen berwarna keputih-putihan seperti agar-agar. Berfungsi untuk memberi bentuk dan kekokohan pada mata, serta mempertahankan hubungan antara retina dengan selaput khoroid dan sklerotik. Retina



Lapisan saraf pada mata yang terdiri dari sejumlah lapisan serabut, yaitu sel-sel saraf batang dan kerucut. Semuanya termasuk dalam konstruksi retina yang merupakan jaringan saraf halus yang menghantarkan impuls saraf dari luar menuju jaringan saraf halus yang menghantarkan impuls saraf dari luar menuju diskus optikus, yang merupakan titik dimana saraf optik meninggalkan biji mata. Titik ini disebut titik buta, oleh karena tidak mempunyai retina. Bagian yang paling peka pada retina adalah makula, yang terletak tepat eksternal terhadap diskus optikus, persis berhadapan dengan pusat pupil. Sumber : Ilyas S., Ilmu Penyakit Mata,. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2000



2. Apa saja penyebab visus turun? Faktor-faktor yang mempengaruhi tajam penglihatan yaitu, kejernihan media refrakta, sistem optik/refraksi, dan sistem persyarafan mata. Media refrakta terdiri dari kornea, humor akuos, lensa, dan korpus vitreum. Apabila salah satu dari media refrakta ini mengalami kekeruhan, maka sinar tidak dapat difokuskan dengan baik. Salah satu contoh kekeruhan ini adalah katarak, yaitu kekeruhan pada lensa. Yang mempengaruhi refraksi adalah kurvatura kornea, kecembungan lensa, dan panjang aksis bola mata. Kelainan pada salah satu sistem refraksi akan menyebabkan bayangan jatuh tidak tepat di makula, sehingga bayangan menjadi kabur. Apabila ada gangguan di salah satu jalur visual (retina-korteks serebri), maka informasi visual tidak akan tersampaikan dengan baik dan akan menurunkan tajam penglihatan Penurunan visus adalah apabila tajam pengelihatan seseorang kurang dari 20/20 atau 6/6. Penurunan tajam pengelihatan dapat disebabkan oleh organik maupun anorganik. Kelainan anorganik disebabkan oleh kelainan refraksi seperti: 1. Miopia (rabun jauh) 2. Hipermetropia (rabun dekat) 3. Presbiopia 4. Astigmatisme Sementara kelainan organik dapat disebabkan oleh : 1. Katarak 2. Glaukoma 3. Kelainan pada saraf mata 4. Kelainan pada media refraksi



Sumber : Harper, R. 2010. Basic Ophthalmology 9th edition. San Francisco : American Academy of Ophthalmology



3. Kenapa penglihatan pasien semakin buram sejak 6 bulan yang lalu? Penglihatan buram dikarenakan ada yang menghalangi proses pemfokusan cahaya ke retina. Normlanya media refrakta itu jernih sehingga cahaya bisa tepat difokuskan ke retina. Jika ada kekeruhan pada media refrakta maka bayangan yang terbentuk tidak jelas karena ada benda yang menghalangi masuknya cahaya ke mata. Penyebab kekeruhan media refrakta ada di nomor selanjutnya. Sumber : Ilyas S., Ilmu Penyakit Mata,. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2000



4. Apa hubungan pasien menderita DM dan Hipertensi dengan keluhan mata pasien? DM



Metabolisme pada lensa membutuhkan energi yang bersumber terutama dari metabolisme karbohidrat. Glukosa masuk ke lensa melalui akuos humor dengan cara difusi sederhana dan difusi melalui perantara. Jalur metabolisme glukosa yang lebih aktif adalah glikolisis anaerob namun proses ini membutuhkan banyak energi. Jalur lain adalah HMP shunt atau jalur pentosa fosfat. Hanya 5% dari glukosa lensa yang dimetabolisme. Glukosa yang tidak diubah menjadi G6P masuk ke jalur sorbitol melalui enzim aldosa reduktase. Enzim ini memiliki afinitas rendah terhadap glukosa sehingga hanya 4% glukosa yang diubah menjadi sorbitol. Akumulasi Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate (NADP) akan menstimulasi HMP shunt sehingga fruktosa ikut meningkat. Peningkatan sorbitol dan fruktosa akan menyebabkan peningkatan tekanan osmotik sehingga kadar glukosa meningkat, menyebabkan pembengkakan pada lensa, gangguan struktur sitoskeletal dan kekeruhan lensa. Radikal bebas dihasilkan dari aktifitas metabolik oleh mitokondria dan factor eksternal seperti radiasi. Radikal bebas sangat reaktif sehingga dapat merusak serat lensa dengan cara mengoksidasi serat lensa dan menyerang protein dan membrane lipid di korteks lensa. Lensa memiliki enzim yang berfungsi melindungi dari radikal bebas yaitu superoksida dismutase dan glutation peroksidase. Superoksida dismutase berfungsi untuk meningkatkan penghancuran oksigen karena oksigen di dalam mata dapat menyebabkan kekeruhan nukleus lensa.



Metabolisme glutation dimulai dari regenerasi oxidized glutathoine dan NADPH menjadi reduced glutathione. Sedangkan pada Diabetes Mellitus terjadi penurunan NADPH (dihidro nikotinamida adenin dinukleotida fosfat). Mekanisme lain melalui proses glikasi nonenzimatik dimana glukosa yang mempunyai senyawa reaktif karbonil (C=O) akan berikatan dengan gugus amino protein kristalin lensa (NH2). Reaksi ini akan menyebabkan penurunan tingkat kelarutan protein. Reaksi glikasi nonenzimatik protein kristalin akan menimbulkan cross-link antar dan intra molekul protein sehingga terjadi penambahan high molecular weight protein yang akan diikuti oleh terjadinya agregasi protein sehingga merusak kejernihan lensa dan terjadi katarak. Hipertensi



Sumber : Gondhowiardjo TD. Aktivitas Enzim Aldehid Dehidrogenase pada Lensa Katarak Diabetes dan Non Diabetes. Ophthalmologica Indonesiana. 1996. 16 (2) : 118 – 124 Alan WS,. Advanced glycation : an important pathological event in diabetic and age related ocular disease. Br J Ophthalmol 2000. 85 : 746 – 753



5. Mengapa pada kasus diatas pasien tidak mengeluh mata merah dan nyeri? Tidak Nyeri Di retina tidak memiliki reseptor nyeri (nosiseptor) sehingga tidak ada rasa nyeri jika ada kelainan. Tidak Mata merah Kelainan pada lensa dan retina seperti katarak dan retinopati diabetika bukan merupakan reaksi peradangan sehingga tidak ada mediator inflamasi yang merangsang dilatasi dari vaskuler yang menyebabkan mata merah. Sumber : Harper, R. 2010. Basic Ophthalmology 9th edition. San Francisco : American Academy of Ophthalmology



6. Mengapa dibagian retina dan vitreus mengalami kelainan? Vitreus Corpus viterum mengisi sebuah rongga yang diliputi oleh lensa, zonula zinii, badan silier, retina. Hubungan dengan jaringan tersebut tidak erat, terkecuali pada tempat tertentu yang disebut basis badan kaca (vitreus base) yaitu daerah lensa, pars plana badan silier, retina dibelakang ora serata, makula, papil saraf optik. Hubungan dengan lensa menghilang dengan bertambahnya umur, sehingga ekstraksi lensa intrakapsuler, tanpa prolaps badan kaca hanya dapat dilakukan pada orang dewasa, tidak pada anak-anak. Kelainan pada vitreus yang berhubungan dengan scenario Kekeruhan pada vitreus : penyebabnya karena degenerasi dan peradangan



Abses korpus vitreum : dapat terjadi setelah trauma tembus mata, termasuk bedah mata. Perdarahan : Kekeruhan vitreus akibat perdarahan ditemukan pada diabetes melitus, hipertensi, leukemi, rudapaksa, tarikan vitreus pada neovaskularisasi dan robekan retina. Ablasi vitreus body



Retina



Sumber : Ilyas S., Ilmu Penyakit Mata,. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2000



7. Apa saja factor risiko yang dapat menyebabkan penyakit pada pasien?







Faktor Demografi (Usia dan Jenis Kelamin)



Proses terbentuknya katarak merupakan bagian dari proses dari penuaan, penuaan berkontribusi dalam terakumulasinya kerusakan yang disebabkan oleh lingkungan, sehingga kemampuan regenerasi yang sudah menurun karena bertambahnya usia akan semakin memberat (Rim et al., 2015). Prevalensi katarak yang lebih tinggi pada wanita menjadi faktor banyaknya penelitian yang dilakukan untuk menginvestigasi efek dari estrogen endogen dan eksogen.



Beberapa studi menunjukkan bahwa seseorang yang mengalami menarke lebih awal dan/atau menopause lebih lambat menunjukkan penurunan risiko katarak yang mengindikasikan bahwa estrogen mungkin memiliki efek protektif terhadap lensa (Zetterberg & Celojevic, 2014). 



Faktor kebiasaan Merokok



merokok menyebabkan adanya proses oksidatif melalui aktivitas radikal bebas didalam tubuh yang berlebihan sehingga menyebabkan oksidasi dan peroksidasi dari lipid. Disisi lain, merokok bisa menyebabkan stress oksidatif pada lensa secara tidak langsung melalui penipisan dari antioksidan endogen, seperti vitamin C, vitamin E dan β-karoten. Kedua, tembakau mengandung logam berat seperti kadmium, timah dan tembaga yang akan terakumulasi dan menyebabkan toksisitas langsung. Ketiga, level sianida dan aldehid akan meningkat didalam darah perokok, sehingga terjadi perubahan pada protein lensa, yang menyebabkan opasitas lensa secara in vitro. 



Faktor Riwayat Penyakit Diabetes Mellitus



Metabolisme pada lensa membutuhkan energi yang bersumber terutama dari metabolisme karbohidrat. Glukosa masuk ke lensa melalui akuos humor dengan cara difusi sederhana dan difusi melalui perantara. Jalur metabolisme glukosa yang lebih aktif adalah glikolisis anaerob namun proses ini membutuhkan banyak energi. Jalur lain adalah HMP shunt atau jalur pentosa fosfat. Hanya 5% dari glukosa lensa yang dimetabolisme. Glukosa yang tidak diubah menjadi G6P masuk ke jalur sorbitol melalui enzim aldosa reduktase. Enzim ini memiliki afinitas rendah terhadap glukosa sehingga hanya 4% glukosa yang diubah menjadi sorbitol. Akumulasi Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate (NADP) akan menstimulasi HMP shunt sehingga fruktosa ikut meningkat. Peningkatan sorbitol dan fruktosa akan menyebabkan peningkatan tekanan osmotik sehingga kadar glukosa meningkat, menyebabkan pembengkakan pada lensa, gangguan struktur sitoskeletal dan kekeruhan lensa. Radikal bebas dihasilkan dari aktifitas metabolik oleh mitokondria dan factor eksternal seperti radiasi. Radikal bebas sangat reaktif sehingga dapat merusak serat lensa dengan cara mengoksidasi serat lensa dan menyerang protein dan membrane lipid di korteks lensa. Lensa memiliki enzim yang berfungsi melindungi dari radikal bebas yaitu superoksida dismutase dan glutation peroksidase. Superoksida dismutase berfungsi untuk meningkatkan penghancuran oksigen karena oksigen di dalam mata dapat menyebabkan kekeruhan nukleus lensa. 



Faktor Paparan Sinar Ultraviolet



Radiasi ultraviolet dapat meningkatkan jumlah radikal bebas pada lensa karena tingginya penetrasi jumlah cahaya UV menuju lensa. UV memiliki energi foton yang besar sehingga dapat meningkatkan molekul oksigen dari bentuk triplet menjadi oksigen tunggal yang merupakan salah satu spesies oksigen reaktif. 



Faktor Konsumsi Sayur/Buah



Menurut penelitian yang dilakukan sebelumnya, bahwa konsumsi sayur dan buah yang banyak mengandung antioksidan seperti askorbat, karotenoid, vitamin E dan enzim antioksidan dapat memproteksi protein dan unsur lain yang dapat melawan stress oksidatif (Weikel et al., 2013).







Faktor Riwayat Trauma



Mata yang terkena trauma bisa menyebabkan kerusakan langsung jika mengenai lensa mata. Dikarenakan pada lensa terdapat serat protein yang apabila rusak karena trauma akan mengalami degenerasi dan mengakibatkan pembentukan kekeruhan pada lensa (EyeWiki, 2015).







Faktor Riwayat Konsumsi Obat Kortikosteroid



Konsumsi kortikosteroid jangka panjang dapat berefek terhadap terjadinya katarak dikarenakan kerja kortikosteroid adalah untuk menghambat kerja sitokin sehingga sitokin okuler dan faktor pertumbuhan yang terdapat pada mata akan ikut terhambat, dimana zat tersebut berfungsi untuk memproteksi lensa mata (Jobling & RC, 2002).







Faktor Hipertensi



Ketika hipertensi akan terjadi ketidakseimbangan elektrolit, termasuk dimata, tepatnya aqueous humour, dimana ini yang biasanya menutrisi lensa bagian depan. Akan tetapi ketika ketidakseimbangan terjadi maka pintu dari lensa anterior yaitu pompa Na+, K+, -ATPase akan memasukkan Na+ yang berlebih ke dalam epitel lensa. Dimana Na+ bersifat menarik air, maka serat dari protein lensa terdestruksi oleh pajanan Na+ berserta air (Sargent et al., 1987). Sumber : Ilyas, M. (2002). Ilmu Penyakit Mata, Jakarta: Sagung Seto. Arimbi, A. T. (2014). Jurnal: Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Katarak Degeneratif Di RSUD Budhi Asih.13-17.



8. Bagaimana perjalanan dari penyakit yang diderita pasien?



9. Apa diagnosis dan diagnosa banding dari scenario?



Diagnosa KATARAK katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (panambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau akibat kedua-duanya. Biasanya mengenai kedua mata dan berjalan progresif.



Stadium Katarak



Retinopati Diabet



Retinopati hypertensive



10. Apa saja pemeriksaan yang dapat dilakukan? Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa katarak adalah: 1. Pemeriksaan tajam penglihatan 2. Illuminasi oblik 3. Test bayangan iris 4. Pemeriksaan dengan menggunakan ophthalmoskop langsung 5. Pemeriksaan dengan menggunakan slit-lamp Sumber : Ilyas, S. 2012. Dasar-Dasar teknik pemeriksaan dalam ilmu penyakit mata edisi ke 4. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas kedokteran Universitas Indonesia



11. Mengapa dokter merencanakan laser fotokoagulasi retina dan injeksi anti VEGF sebelum dilakukan operasi dan apa saja operasi yang bisa dilakukan? Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup dengan mengganti kacamata. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan lensa yang keruh. Namun, aldose reductase inhibitor, diketahui dapat menghambat konversi glukosa menjadi sorbitol. 



Intra Capsuler Cataract Ekstraksi (ICCE)



Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa



subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. ICCE tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan. 



Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE)



Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder. 



Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS)



Teknik ini merupakan teknik pembedahan kecil.teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat sembuh dan murah. 



Fakoemulsifikasi



Fakoemulsifikasi mengacu pada operasi, di mana katarak rusak dengan energi ultrasound dan diangkat melalui sayatan kecil. Karena operasi dilakukan melalui sayatan kecil, pemulihan pun cepat. Banyak pasien mencapai penglihatan yang baik pada hari pertama setelah operasi. Dalam kebanyakan kasus, jahitan tidak diperlukan, sehingga pemulihan lebih cepat dan kenyamanan yang lebih baik setelah operasi. Karena fakoemulsifikasi merupakan operasi cepat dan aman, kebanyakan pasien melakukan operasi ini sebagai prosedur yang tidak harus inap hospital. Operasi fakoemulsifikasi biasanya membutuhkan waktu 20-30 menit. Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan incise limbus yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa



intraokuler, meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil seperti itu.



Perawatan pasca bedah



Jika digunakan tehnik insisi kecil, maka penyembuhan pasca operasi biasanya lebih pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari itu juga, tetapi dianjurkan untuk bergerak dengan hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangkat benda berat selama sekitar satu bulan, olahraga berat jangan dilakukan selama 2 bulan. Matanya dapat dibalut selama beberapa hari pertama pasca operasi atau jika nyaman, balutan dapat dibuang pada hari pertama pasca operasi dan matanya dilindungi pakai kacamata atau dengan pelindung seharian. Kacamata sementara dapat digunakan beberapa hari setelah operasi, tetapi biasanya pasien dapat melihat dengan baik melui lensa intraokuler sambil menantikan kacamata permanen (Biasanya 6-8 minggu setelah operasi). Selain itu juga akan diberikan obat untuk: 1) Mengurangi rasa sakit, karena operasi mata adalah tindakan yang menyayat maka diperlukan obat untuk mengurangi rasa sakit yang mungkin timbul benerapa jam setelah hilangnya kerja bius yang digunakan saat pembedahan. 2) Antibiotik mencegah infeksi, pemberian antibiotik masih dianggap rutin dan perlu diberikan atas dasar kemungkinan terjadinya infeksi karena kebersihan yang tidak sempurna. 3) Obat tetes mata streroid. Obat yang mengandung steroid ini berguna untuk mengurangi reaksi radang akibat tindakan bedah. 4) Obat tetes yang mengandung antibiotik untuk mencegah infeksi pasca bedah.



Hal yang boleh dilakukan antara lain: 1) Memakai dan meneteskan obat seperti yang dianjurkan 2) Melakukan pekerjaan yang tidak berat 3) Bila memakai sepatu jangan membungkuk tetapi dengan mengangkat kaki keatas. Yang tidak boleh dilakukan antara lain: 1) Jangan menggosok mata 2) Jangan membungkuk terlalu dalam 3) Jangan menggendong yang berat 4) Jangan membaca yang berlebihan dari biasanya 5) Jangan mengedan keras sewaktu buang air besar 6) Jangan berbaring ke sisi mata yang baru dibedah



Sumber : Kohnen, T. Cataract and Refractive Surgery,Penerbit Springer, Germany, 2005, hal 19.