Neonatal Kolestasis [PDF]

Citation preview

Neonatal Kolestasis pada Bayi dengan Gejala Ikterus



Abstrak Kolestasis jaundice merupakan symptom biasa yang menandakan neonatal hepatobiliary dan disfungsi metabolic. Bayi yang tetap jaundice setelah berusia 2 ke 3 minggu harus melakukan pemeriksaan tahap bilirubin yang dibahagikan kepada direk dan indirek bilirubin. Direk hyperbilirubinemia seringnya tidak normal. Pengenalan awal terhadap neonatal kolestasis adalah penting untuk memastikan penatalaksanaan awal dan prognosis optimal. Walaupun tanpa pengobatan spesifik, bayi dengan cholestasis akan beruntung dengan penatalaksanaan awal dan nutrisi yang mencukupi. Kata kunci: kolestasis jaundice, neonatal hepatobiliary, direk dan indirek bilirubin, neonatal kolestasis Abstract Cholestatic jaundice is a common presenting feature of neonatal hepatobiliary and metabolic dysfunction. Any infant who remains jaundiced beyond age 2 to 3 weeks should have the serum bilirubin level fractionated into a conjugated (direct) and unconjugated (indirect) portion. Conjugated hyperbilirubinemia is never physiologic or normal. Early recognition of neonatal cholestasis is essential to ensure timely treatment and optimal prognosis. Even when specific treatment is not available, infants who have cholestasis benefit from early medical management and optimization of nutrition. Keywords: cholestatic jaundice, neonatal hepatobiliary, conjugated and unconjugated bilirubin, neonatal cholestatis Skenario 2 Seorang anak usia 2 bulan dibawa ke dokter dengan keluhan utama kuning pada seluruh badannya. Ibu mengatakan bahwa badan kuning terlihat sejak usia 2 minggu. Semakin lama semakin kuning. Anak juga menjadi rewel, kurang aktif, menangis lemah dan malas menyusu. Riwayat demam tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan (+) sclera ikterik, (+) jaundice di seluruh tubuh dan mukosa, TTV dalam batas normal.



Pendahuluan Jaundice adalah kuning pada kulit dan sklera yang sering ditemukan dalam 2 minggu pertama setelah lahir. Ia sering di karenakan bilirubin indirek yang tinggi. Jaundice yang berterusan adalah abnormal dan menjadi tanda kepada hepatobiliary dan metabolic disfungsi. Apabila jaundice melebihi usia 2 minggu, kolestasis dan direk hyperbilirubinemia perlu di 1



jadikan diagnosis bandingan. Kolestasis merupakan gangguan pada aliran empedu yang disebabkan kelainan intrahepatic dan ekstrahepatik. Antara simptom kolestasis adalah hepatomegali, diare, tinja alkolik dan urin pekat. Bayi yang tetap jaundice melebihi 2-3 minggu perlu dievaluasi segera dan di cari punca berlakunya kolestasis.1 1. Anamnesis Orang tua biasanya akan menyebut bahwa mata pasien tampak kuning. Tidak jarang keluhan ini didahului oleh keluhan air kemih yang berwarna kuning gelap seperti air teh, yang biasanya timbul 2-3 hari sebelum warna kuning pada sclera mata. Pada neonatus, icterus mungkin bersifat fisiologik, dapat pula patologik. Untuk ini perlu diketahui saat timbulnya icterus, di samping pemeriksaan fisis serta data laboratorium terutama kadar bilirubin dalam darah. Pada umumnya icterus yang timbul pada hari pertama adalah icterus yang patologik; demikian pula bila terdapat peninggian kadar bilirubin direk, atau kadar bilirubin indirek yang naik dengan cepat, atau kadarnya melebihi 10 mg%. Keluhan yang sering menyertai icterus pada anak ialah demam, sakit perut, mual, muntah, anak lemah dan tidak nafsu makan. Pada icterus neonatorum perlu ditanyakan apakah terdapat kejang, demam, tidak mau minum, muntah dan tinja berwarna dempul. Penilaian icterus sebaiknya dilakukan dengan sinar ilmiah. Pada umumnya warna kuning terlihat bila kadar bilirubin lebih dari 5 mg/dl (pada neonatus) atau lebih dari 2 mg/dl pada bayi dan anak. Icterus paling jelas terlihat di sclera, kulit, serta selaput lendir. Bila yang meninggi bilirubin indirek, warnanya adalah kuning terang, sedangkan bila bilirubin direk yang meninggi, warnanya cenderung kuning kehijauan. Icterus harus dibedakan dengan karotenemia (makan vitamin A berlebihan, makan terlalu banyak wortel); dalam keadaan ini warna kuning akan tampak di telapak tangan, telapak kaki serta lipatan nasolabialis, tetapi tidak pada sclera. Pelbagai penyakit dapat memberi gejala ikterus termasuk penyakit hemolisis, infeksi virus hepatitis, mononucleosis infeksiosa, leptospirosis, sifilis kongenital dan obstruksi saluran empedu.1-2 2. Pemeriksaan Fisik Selain melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, dilakukan juga pemeriksaan antopometri seperti pemeriksaan lingkar kepala untuk mengetahui status gizi pada anak. 2.1 Visual 2



Metode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi, namun masih dapat digunakan apabila tidak ada alat. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit berwarna, kerana besarnya bias penilaian. Secara evidence pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan dengan tujuan skrining dan bayi dengan skrining positif segera dirujuk untuk diagnostik dan tatalaksana lebih lanjut. WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual sebagai berikut: a) Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup ( di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bis atidak terlihat pada pencahayaan kurang. b) Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit dari jaringan subkutan. c) Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning. 2.2 Penilaian Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dalam cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah. Ada beberapa cara untuk menentukan derajat ikterus yang merupakan resiko terjadinya kern-ikterus, misalnya kadar bilirubin 1 dan 2, atau secara klinis (Kramer) dilakukan dibawah sinar biasa (day light) Menurut Kramer, ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Untuk penilaian ikterus, Kremer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian yang di mulai dari kepala dan leher, dada sampai pusat, pusat bagian bawah sampai tumit, tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan. Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor di sesuaikan dengan angka rata-rata dalam gambar. Cara ini juga tidak menunjukkan intensitas ikterus yang tepat di dalam plasma bayi baru lahir. Nomor urut menunjukkan arah meluasnya ikterus.1-2 3. Pemeriksaan penunjang Antara pemeriksaan yang boleh dilakukan untuk neonatal kolestasis:2 



Bilirubin total dan direk (meningkat sekiranya kolestasis) 3







Liver function tests (bilirubin,albumin,enzim hepar,PT/PTT, level ammonia)







Tes untuk metabolic, infeksi, dan genetik







ultrasonography hepar







Hepatobiliary scan







Biopsi hepar atau tisu lain



Apabila terkonfirmasi menghidap kolestasis, pemeriksaan lanjut perlu dilakukan untuk menentukan etiologinya. Etiology Hepatic dysfunction



Test Albumin, ammonia, PT/PTT, AST, ALT, GGT, bilirubin (total and



direct) Infections Urine cultures, TORCH titers Endocrinopathy TSH, thyroxine Cystic fibrosis Sweat chloride test Galactosemia Newborn screen, reducing substances (eg, galactose) in urine α 1 -Antitrypsin deficiency Serum levels of α 1 -antitrypsin, α 1 -antitrypsin phenotype testing Genetic errors in bile acid Bile acid levels in urine and serum synthesis Inborn errors of metabolism Alloimmune liver disease



Genetic testing Urine organic acids, serum ammonia, serum electrolytes Alpha-1antitrypsin, ferritin, lipid profile, tissue iron determined



GGT =γ-glutamyltransferase;



from either lip or liver, liver histology TORCH =toxoplasmosis, other



pathogens,



rubella,



cytomegalovirus, and herpes simplex; TSH =thyroid-stimulating hormone. Table 1: Evaluasi diagnostik untuk neonatal kolestasis2 Tes pertama yang dilakukan adalah abdominal ultrasonografi. Ia nya non-invasif dan boleh menentukan saiz hepar dan abnormalitas pada kandung empedu dan common bile duct. Namun, ia tidak spesifik, Maka, hepatobiliary scan perlu juga dilakukan. Ekskresi kontras ke dalam intestine boleh menyingkirkan diagnose banding yaitu atresia biliary. Jika diagnose tidak



dapat



dilakukan,



maka



biopsy



hepar



dilakukan



via



operative



cholangiography.Penghidap biliary atresia akan ditemukan pembesaran portal triads, proliferasi ductus biliaris dan peningkatan fibrosis.



4



Untuk ikterus pada bayi, bagi menghemat sumber dana, pada awalnya cukup dimintakan pemeriksaan bilirubin direk dan indirek darah saja, kecuali terdapat kecurigaan kuat bahwa kasus tersebut adalah kasus kolestasis. Bila ditemukan bahwa bilirubin direk meningkat >1 mg/dl dan komponen bilirubin direk tersebut merupakan >20% dari bilirubin total yang meningkat maka dapat kita katakan pasien tersebut dengan kolestasis. Contoh bayi dengan bilirubin total 20 mg/dl dan bilirubin direk