Neurologi 1 Essential [PDF]

Citation preview

Kelon Essensial Koas NEUROLOGI 1 Mediko made the med-easy!



Lesi UMN vs LMN BATAS Pada nervus cranialis : batas pada nucleusnya, sebelum (UMN), sesudah (UMN) Pada saraf perifer : Kornu anterior medulla spinalis Refleks Fisiologis



Pusat



Refleks Biceps



C5, C6



Refleks Triceps



C6-C8



Refleks Patella



L2-L4



Refleks Achilles



S1-S2 Grade



0 : negative 1 : hipoaktif 2 : Normal 3 : meningkat tanpa klonus 4 : meningkat dengan klonus



SPASTIK VS. FLAKSID Pemeriksaan



Spastik



Flaksid



Kekuatan otot



Menurun + gg. Motorik halus



Menurun



Tonus



Hipertonus



Hipotonus/ Atonia



Klonus



+



-



Reflex Fisiologis



Hiperrefleks ± klonus



Hiporefleks/ Arefleks



Refleks Eksteroseptif



Hipoaktivitas / absen dari refleks abdominal, refleks plantar, refleks kremaster



dbn



Refleks Patologis



(+) → Babinski, Openheim, Gordon, MendelBechtrew



(-)



Atrofi otot



Preserved Muscle Bulk



Atrofi (+)



SPASTISITAS VS. RIGIDITAS Spastisitas



Rigiditas



Resistensi yang diikuti kelenturan pada ekstremitas yang digerakan cepat & pasif



Peningkatan resistenti otot yang dirasakan pada seluruh rentang gerak Ketika digerakan perlahan



Contoh: clasp knife phenomenon



Contoh: lead pipe, cog-wheel phenomenon



Kerusakan tractus piramidalis



Kerusakan tractus ekstrapiramidalis



PEMERIKSAAN MOTORIK Pemeriksaan



Interpretasi



Penulisan



1.



Gerak



+ / ↓ /-



kanan/ kiri



2.



Kekuatan



0 – 1 - 2 – 3 – 4 - 4+ - 5



Contoh : 5-5-5 / 5-5-5 (Tangan-lengan bawah-lengan atas kanan / Tangan-lengan bawah-lengan atas kiri)



3.



Tonus



Normal / Menurun / Meningkat



N/↓/↑



4.



Trofi



Eutrofi/ Atrofi / Disuse atrofi/ sulit dinilai



E / A / DA / sdn



5.



Refleks fisiologis



+ ++ : Normal +++ ++++



Kanan / kiri



6.



Refleks Patologis



(+) atau (-)



Contoh: (B,G) +/-



7.



Klonus



(+) atau (-)



(+) atau (-)



PENILAIAN KEKUATAN OTOT



LENGAN ATAS



JARI TANGAN



LENGAN BAWAH



PENILAIAN KEKUATAN OTOT



TUNGKAI ATAS



PLANTARFLEKSI



TUNGKAI BAWAH



DORSOFLEKSI



Interpretasi Pemeriksaan Kekuatan Otot Nilai Kekuatan Otot



Clue



Keterangan



0



Tonus (-)



Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali



1



Tonus (+)



Terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerak sama sekali



2



Geser



Dapat menggerakan anggota erak tanpa gravitasi



3



Lawan Gravitasi (+)



Dapat menggerakan anggota gerak untuk melawan gravitasi



4



Tahanan Ringan (+)



Dapat menggerakan sendi aktif dan melawan tahanan



5



Tahanan Kuat (+), terampil



Kekuatan normal



PRONATOR DRIFT/ BARRE’S SIGN Pada kasus kelemahan ringan, paresis tidak selalu dapat terdeteksi dengan pemeriksaan standar. Interpretasi hasil:



REFLEKS PATOLOGIS 1.



Hoffman-Tromner



Outcome positif: Dorsofleksi ibu jari kaki & abduksi keempat jari kaki 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Babinsky Chaddock Schaeffer Oppenheim Gonda Bing Gordon



Outcome positif: Plantarfleksi



9. 10.



Rossolimo Mandel-Becthrew



PEMERIKSAAN SENSORIK



EKSTEROSEPTIF/ PROTOPATIK



• Raba halus • Nyeri • Suhu PROPRIOSEPTIF



• Vibrasi : 128Hz • Rasa posisi dan sikap



ALGORITMA PENDEKATAN KLINIS GANGGUAN SENSORIK



Glasgow Comma Scale Eye (4)



Verbal (5)



Motor (6)



4



Membuka spontan tanpa stimulus



5



Orientasi baik (Menyebutkan nama, tempat dan tanggal)



6



Menuruti perintah



3



Membuka setelah rangsangan suara atau perintah (verbal)



4



Orientasi tidak baik



5



Mampu melokalisir nyeri



2



Membuka setelah rangsangan nyeri



3



Kata-kata jelas



4



Gerakan lengan menjauhi arah sumber nyeri



1



Tidak membuka mata sama sekali, tanpa faktor penghalang



2



Mengerang



3



Fleksi tidak normal (dekortikasi)



1



Tidak ada respon suara, tanpa faktor pengganggu



2



Ekstensi tidak normal (deserebrasi)



1



Tidak ada respon



Epilepsi Epilepsi didefinisikan sebagai serangan kejang paroksismal berulang tanpa provokasi dengan interval lebih dari 24 jam tanpa penyebab yang jelas.



UMUM Melibatkan kedua hemisfer PARSIAL Melibatkan satu hemisfer saja



Jenis Kejang Parsial



Karakteristik



Kejang parsial sederhana



Merupakan kejang fokal tanpa disertai gangguan kesadaran.



Kejang parsial kompleks.



Merupakan kejang fokal disertai hilang atau perubahan kesadaran



Kejang parsial menjadi umum



Ditandai dengan kejang fokal yang diikuti kejang umum.



Jenis Epilepsi



Umum Menunjukan keterlibatan 2 specimen Fokal/parsial Hanya terbatas pada satu hemisfer saja



Absence vs Complex Partial Absence



Complex Partial



Frequency



Could be many times per day



Rarely more than several times per day or week



Warning sign



Usually begin abruptly



Some complex partial seizures begin slowly with warning



Duration



Rarely more than 15-20 seconds



Up to several minutes



Automatism



Less common



Common



Condition after the episode



Alert



Confused



Istilah yang sudah tidak digunakan:



• Complex partial • Simple partial • Partial • Psychic • Dyscognitive Note When a seizure type begins with ”focal, generalized or absence” then the word “onset” can be presumed



• Secondarily generalized tonic-clonic



Elektroensefalografi (EEG) Walaupun EEG secara rutin dilakukan pada kejang tanpa provokasi pertama dan pada (dugaan) epilepsi, pemeriksaan ini bukanlah baku emas untuk menegakkan diagnosis epilepsi.



Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan pencitraan pilihan untuk mendeteksi kelainan yang mendasari epilepsi.



Tatalaksana Epilepsi (ILAE)



Efek samping OAE



Obat antiepilepsi



Jenis OAE



Efek samping



Asam valproat



Penambahan berat badan, kegagalan hepar, teratogenik



Fenitoin



Hipertrofi ginggiva



Fenobarbital



Gangguan Kognitif



Karbamazepin



Leukopenia dan agranulositosis



Syarat Pemberhentian OAE



Status Epileptikus Status epileptikus (SE) adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit, atau adanya dua bangkitan atau lebih dan diantara bangkitan-bangkitan tadi tidak terdapat pemulihan kesadaran. Klasifikasi Status Epileptikus • Klinis: ✓ SE fokal ✓ SE general • Durasi: ✓ SE Dini( 5-30 menit) ✓ SE menetap/ Established (>30 menit) ✓ SE Refrakter ( bangkitan tetap ada setelah mendapat dua atau tiga jenis antikonvulsan awal dengan dosis adekuat)



STATUS EPILEPTIKUS



Tatalaksana Status Epileptikus Anak



Cerebrovascular Accident (Stroke) Merupakan sindrom klinis yang terdiri dari defisit neurologis, baik fokal maupun global, yang terjadi secara tiba- tiba, dengan progresivitas yang cepat, yang berlangsung 24 jam atau lebih.



Stroke berdasarkan perjalanan klinis



Tipe



Transient Ischemic Attack (TIA)



Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)



Prolonged RIND



Complete



Stroke in evolution



Durasi



2 4 jam



>24 jam



Menetap, deficit neurologis tidak progresif



Menetap, deficit neurologis progresif



Sembuh



Sempurna



Sempurna < 3 hari



Sempurna < 7 hari



-



-



Berdasarkan PPK Neurologi 2016 dan AHA 2018 Terminologi yang dipakai adalah TIA dan Stroke Iskemik Akan tetapi, terminologi lama masih bisa keluar di soal tryout !



Ciri khas masing-masing Stroke



Jenis



Etiologi



Ciri Khas



Thrombosis



Usia tua, DM, hipertensi, rokok, ATHEROSCLEROSIS



Saat bangun tidur dan istirahat



Emboli



Riwayat penyakit jantung seperti Atrial Fibrilasi, IHD, dan penyakit katup jantung



Disertai EKG yang abnormal



ICH



Hipertensi maligna



Aktifitas fisik, pikiran/emosi yang berat.



SAH



Aneurisma, AVM dan gangguan koagulasi



Bisa muncul kapan saja, aktivitas berat dapat menjadi pemicu



SH vs SNH



a. Lenticulostriata merupakan arteri yang paling sering terkena pada SH



Arteri yang terkena



Manifestasi



a. Cerebri anterior



Monoplegi/paresis kaki kontralateral, perubahan perilaku.



a. Cerebri media



Kelemahan pada wajah dan extremitas atas kontralateral, afasia, disartria, hemianopsia



a. Cerebri posterior



Defisit penglihatan (hemianopsia)



a. Vertebrobasiler



Buta kortikal, diplopia, vertigo, nistagmus



Stroke Non Hemorrhagic CT scan merupakan gold standard, tetapi merupakan pemeriksaan penunjang awal untuk menyingkirkan adanya perdarahan Hipodensity and Loss of grey and white matter differentiation



Hiperakut Akut Subakut Kronis



: 0-6 jam : 6-24 jam : 1 hari-2 minggu : >2 minggu



MCA dense sign Insular ribbon sign



Stroke Hemorrhagic Intracerebral Hemorrhage dan IVH • Berhubungan dengan hipertensi • Mendadak terutama saat beraktivitas • Gejala peningkatan TIK serta nyeri kepala dan muntah proyektil



Subarachnoid Hemorrhage (SAH) • Gejala berupa thunderclap headache, penurunan kesadaran, muntah, takikardi, diplopia. • Pemeriksaan fisik didapatkan meningeal sign. • Pada lumbal pungsi didapatkan darah Hiperdensitas pada sulcus dan cysterna basalis



Communicating Hydrocephalus



Skor Siriraj Untuk stroke 24 jam



Prinsip Tatalaksana Stroke Iskemik • Anti thrombus • Perbaiki perfusi



• Neuroprotektor • Perbaikan faktor sistemik Trombolitik RtPA (tissue plasminogen activator) • Fase akut : 220 dan diastole >120 dengan diturunkan 15% dalam 24 jam pertama. GDS : 100-200 gr% Kontrol hiperlipidemia



Tatalaksana Stroke Perdarahan Prinsip : • Turunkan tensi • Kontrol TIK • Waspada kejang • Neurprotektor • Cegah infeksi, decubitus, stress ulcer, obstipasi • Operasi



Turunkan Tekanan Darah Apabila • Sistole >200 atau MAP >150 mmHg • Sistole >180 dengan gejala TIK meningkat • Sistole >180 atau MAP >130 mmHg dengan target 160/90 atau MAP 110 mmHg • Maksimal diturunkan 25% MAP



• Osmoterapi atas indikasi: • Manitol 20% loading dose 1 gr/kgBB dilanjutkan 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 310 mOsm/L kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1mg/kgBB i.v.



Trias Cushing pada peningkatan TIK



Gangguan Fungsi Luhur Aphasia



A loss of impairment of verbal communication, which occurs as a consequence of brain dysfunction



Agraphia



Defined as disruption of previously intact writing skills by brain damage



Alexia



An acquired type of sensory aphasia where damage to the brain causes the patient to lose the ability to read (word blindness/text blindness/visual aphasia)



Acalculia



A clinical syndrome of acquired deficits in mathematical calculation, either mentally pr with paper and pencil



Apraxia



A loss of ability to perform skilled movements



Agnosia



A loss of ability to recognize objects, persons, sounds, shapes, or smells while the specific sense is not defective nor is there any significant memory loss



Aphasia Anomik : gangguan pada fungsi naming(penamaan benda) Aphasia transkortikal : Repetisi selalu baik, yang rusak sesuai dengan namanya, motor (fluensi), sensoris (komprehensi) dan mixed (fluensi dan komprehensi)



Nervus Craniales



Lesi Nervus II Tersering pada kasus adenoma hipofisis



Hemianopsia homonim sinistra/dextra selalu berlawanan dengan tractus yang rusak



Lesi pada visual cortex akan memberikan gambaran macular sparing



Lesi Reflex Pupil



Normal



Cara mudah Apabila pupil direk dan indirek yang rusak berlawanan maka itu lesi pada NII sesuai direk.



Lesi NII Dextra



Apabila pupil direk dan indirek yang rusak searah maka lesinya pada NIII



Lesi NIII Dextra



Lesi Pada NVII



Bells Palsy • Akut, unilateral, paralisis n. fascial tipe LMN (perifer) • Etiologi: idiopatik • Onset: < 48 jam Pemeriksaan Fisik Gejala dan Tanda 1. 2. 3. 4. 5.



Merot atau kelumpuhan muskulus facialis. Tidak mampu menutup mata Nyeri tajam di telinga dan mastoid Hiperakusis Gangguan pengecapan



1. Saat pemeriksaan terdapat distorsi pada wajah berupa merot. 2. Hilangnya lipatan/kerutan pada dahi. 3. Peningkatan salivasi 4. Gangguan pengecapan 5. Lagoftalmus



Penatalaksanaan



Pyramidal Tract Lession



Plegi : Kekuatan otot 0 Paresis : Kekuatan otot 1-4 Monoplegia : lumpuh salah satu extremitas Hemiplegia : Lumpuh setengah extremitas Paraplegia : Lumpuh kedua kaki Quadriplegia : Lumpuh keempat extremitas



Trauma medulla spinalis Klasifikasi ditegakkan dalam waktu 72 jam – 7 hari post trauma, berdasarkan American Spinal Injury Association (ASIA):



Grade



Gangguan Medula Spinalis



A



Motorik 0, sensorik terganggu hingga S4-S5



B



Motorik 0, fungsi sensoris baik



C



Motorik 1-2, fungsi sensoris baik



D



Motorik 3-4, fungsi sensoris baik



E



Motorik 5, fungsi sensoris baik



A = Absent E = Excellent



Trauma Medula Spinalis Jenis Lesi



Deskripsi Lesi



Medicologic



Lesi transversal medulla spinalis



Lesi motorik, sensorik, dan propioseptif pada kanan dan kiri.



-



Central Cord Lesion



Kelainan sensoris dan motorik extremitas atas lebih buruk dari yang bawah.



ATAS lebih BURUK



Brown-Sequard Syndrome



Lesi motorik dan propioseptif IPSILATERAL, nyeri dan suhu KONTRALATERAL



Motorik dan Sensorik lesinya BERLAWANAN



Anterior Cord Syndrome



Lesi ipsilateral dan kontralateral pada motorik, sensorik dan suhu



Satu-satunya yang SELAMAT adalah PROPIOSEPTIF



Posterior Cord Syndrome



Kerusakan pada propioseptif, vibrasi dan diskriminasi 2 titik ipsi dan kontralateral



Satu-satunya yang RUSAK adalah PROPIOSEPTIF



Manajemen Trauma Medulla Spinalis • Tatalaksana di IGD • Stabilisasi ABCDE • Analgetik kuat bila perlu (e.g tramadol, morfin sulfat)



• Pemberian kortikosteroid Diagnosis ditegakkan < 8 jam paska trauma -> metilprednisolon 30 mg/kgBB bolus IV selama 15 menit. Tunggu 45 menit. Dilanjutkan infus MP 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam



Diagnosis ditegakkan > 8 jam paska trauma -> tidak dianjurkan pemberian kortikosteroid



Dermatome



Gangguan Gerak



Parkinson Disease (3A) PARKINSONISM



PARKINSON DISEASE



Gejala utama berupa TRAP • Tremor (resting tremor) • Rigiditas (cogwheel rigidity) • Akinesia / bradikinesia • Postural Instability Disebabkan oleh penyebab lain seperti obat antipsikotik, anti muntah (metoclorpramide), riwayat stroke



Gejala parkinsonism (TRAP) dibuktikan dengan degenerasi ganglia basalis dan hasil PA ditemukan Lewy Body



Lewy Body Pada Parkinson Disease



Petit March Gait



Meyerson Sign



Dilakukan dengan mengetuk glabella pasien Hasil positif berupa : persistent blinking Meyerson Sign



Pill rolling tremor



Retropulsion Test



KRITERIA HUGHES POSSIBLE Salah satu dari TRAP (1/4)



PROBABLE Kombinasi dua dari TRAP (2/4)



DEFINITE Kombinasi 3/4 dari TRAP (3-4/4)



BRAIN Ganglia basalis



Dopamin



Acetylcholin MAO



Normal



MAO I ( selegiline )



Anticholinergic Receptor



D2



Perokside



Dopamin



Radical H



Tissue damage



Decarboxylase



Acetylcholin



Levodopa



(Trihexylphenidyl)



PD



BLOOD BRAIN BARIER Levodopa



3 OMD COMT Inhibitor COMT



Dopamin Agonist



Decarboxylase



Ergot (bromocryptin)



Non Ergot (pramipexole)



Dopamin



Decarboxylase Inhibitor



PHERIFER



(Benzeraside) (carbidopa)



(entacapone)



Gangguan Ganglia Basalis Lesi Striatum



Chorea



Ncl Subthalamicus



Putamen



Simulasi Kasus



Keluhan Utama : Separuh badan lemas • Seorang pria usia 57 tahun, datang diantar keluarga dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sisi kanan. Keluhan dirasakan 3 jam sebelum masuk RS. Keluhan muncul setelah pasien bangun tidur. Keluhan disertai wajah merot ke kanan dan bicara pelo Keluhan tidak disertai mual, muntah, dan nyeri kepala • Riwayat kolesterol sejak 10 tahun dan tidak mengkonsumsi obat. • Keadaan umum : Tampak sakit sedang • Tanda vital : - 160/90 mmHg - HR : 100 x/menit : isi dan tegangan cukup - RR : 24 x/menit - T : 39,1o C aksiler • Status generalis dbn • PF Neurologis : Apa yang bisa didapatkan dari amannesis? • Rangsang meningeal (-)



Diskusi Kasus a.



Pemeriksaan penunjang



b.



Diagnosis dan Diagnosis banding



c.



Tatalaksana



d.



Edukasi



Keluhan Utama : kedua tungkai lemah • Seorang pria usia 40 tahun dibawa ke IGD post kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu. Pasien mengatakan kelemahan di ekstremitasnya, namun ekstremitas atas lebih berat. • Pemeriksaan tanda vital TD 130/80 mmHg, HR 90x/m, RR 20x/m, suhu 36.70C. • Pemeriksaan neurologis, kekuatan motoric ekstremitas atas 2222/2222, ekstremitas bawah 4444/4444 • pemeriksaan sensorik didapatkan penurunan sensasi nyeri dan suhu pada pada ekstremitas atas • Tes propiosepsi masih baik



Diskusi Kasus a. b. c. d. e.



Pemeriksaan penunjang Diagnosis dan Diagnosis banding Apa perbedaan lesi UMN dan LMN Tatalaksana Edukasi