Neurologi 2 Essential [PDF]

Citation preview

Kelon Essensial Koas NEUROLOGI 2 Mediko made the med-easy!



Poliomyelitis (3B)



PEMERIKSAAN FISIK



Tatalaksana Polio • • • • • •



No antivirals are effective against polioviruses. The treatment of poliomyelitis is mainly supportive. Analgesia Mechanical ventilation Tracheostomy care Physical therapy: active and passive motion exercises



• Frequent mobilization to avoid development of chronic decubitus ulcerations • PENCEGAHAN: VAKSINASI (penting!)



Guillain-Barre Syndrome (3B)



• Didahului diare : C.Jejuni • Didahului ISPA : H. Influenza



Guillain-Barre Syndrome (3B) “Molecular Mimicry proses bakteri menyerupai myelin”



Diagnosis Guillain-Barre Syndrome (3B)



• Ataxia • Areflexia • Ophtalmoplegia



Tatalaksana SGB Imunoterapi paling baik dilakukan pada 2 minggu pertama • Plasmaferesis 200-500ml/kgBB 5kali dalam 2 minggu • IVIg: 0,4 gr/kgBB/hari (1 vial 2,5 gr/50cc)



Diagnosis Banding Acute Flaccid Paralysis



DD lain: • Mysatenia gravis • Multiple Sclerosis • Periodic Paralysis



Myastenia Gravis (3B)



Kelemahan yang diakibatkan oleh gangguan transmisi sinyal pada neuromuscular junction → akibat autoantibodi IgG pada pada Ach Receptor



KHAS Kelemahan yang berfluktuasi pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas



Thymoma, salah satu etiologi MG



Test untuk Myasthenia Gravis Test Wartenberg Pasien memandang objek di atas bidang antara kedua bola mata selama > 30 detik. (+) : bila terjadi PTOSIS



Tes Tensilon Pasien dengan MG akan mengalami perbaikan paska pemberian edrophonium/tensilon IV.



Tes Prostigmin/Neostigmin Prostigmin 0,5-1,0 mg + 0,1 mg atropin sulfas IM/SC. Positif = gejalagejala menghilang dan tenaga membaik



Elektromiografi Repetitive Nerve Stimulation (RNS) dan Single Fiber Electromyography (SFEMG) SFEMG adalah alat tes diagnosa yang paling sensitif



Tes serologis • Mendeteksi antibodi pada reseptor asetilkolin (Achr-Ab) -> paling spesifik, tapi tidak 100% sensitif • Untuk pasien MG Achr-Ab (-)/ seronegative Myasthenia Gravis (SNMG) -> tes antibodi Anti-MuSK (muscle specific tyrosine kinase) dapat (+) Myasthenic Crisis vs Cholinergic crisis



Tatalaksana MG • Simptomatik dengan antikolinesterase inhibitor • Pyridostigmine : Dosis awal pyiridostigmine pada orang dewasa berkisar antara 30-60 mg tiap 4-8 jam. • Neostigmine : Jarang digunakan



• Imunomodulator • Kortikosteroid : kegagalan dengan antikolinesterase inhibitor atau persiapan timektomi. Dengan Prednison 1,5-2 mg/kgBB per hari. • Azathioprine : bekerja dengan cara menghambat ploriferasi sel T dimulai dengan dosis 50 mg/hari.



• Plasmapheresis dan IVIG • Thymektomi : hindari dilakukan pada balita



Neuroinfeksi



Meningitis (3B)



Ensephalitis (3B)



• Inflamasi meninges • Tidak ada defisit neurologis • Gejala: demam, nyeri kepala, kaku kuduk (tanda rangsang meningeal (+)), dapat terjadi kejang



• Inflamasi parenkim otak • Berkaitan dengan inflamasi meninges (meningoencephalitis) dan medulla spinalis (encephalomyelitis) • Terdapat defisit neurologis • Gejala: demam, penurunan kesadaran, kejang



Meningeal Sign Kernig’s sign (+) -> spasme dan resistensi harmstring saat dilakukan ektensi pada sendi lutut saat panggul dan sendi lutut berada pada posisi fleksi 90 derajat



Brudzinski’s sign • • • •



Brudzinski’s neck sign (I) Bruszinski’s contralateral leg sign (II) Brudinski’s cheek sign (III) Brudzinski’s symphisis sign (IV)



Pungsi Lumbal



• Indikasi • Curiga meningitis, subarachnoid hemorrhage (SAH), meningitis, encephalitis dan SGB



• Kontraindikasi • Absolute contraindications = the presence of infected skin over the needle entry site and the presence of unequal pressures between the supratentorial and infratentorial compartments. • Relative contraindications = • Increased intracranial pressure (ICP) → dapat diatasi dengan pemberian dexamethasone IV • Coagulopathy • Brain abscess



Hasil Pemeriksaan LCS



PMN meningkat pada bakterial (neutrophil, basophil dan eosinophil) , xantochrome hanya pada TB)



Penyebab Meningitis berdasarkan usia



Toxoplasmosis Cerebri



Congenital toxoplasmosis • Multiple calcification at periventricular area and choroid plexus • Toxoplasmosis HIV Nodular lesion ≥ 1 dengan ring enhancement, pada ganglia basalis



Standar terapi adalah kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin. Namun karena di Indonesia sulfadiazin tidak tersedia, kombinasi pilihan yaitu : • Fase akut (4-6 minggu): ✓ Pirimetamin loading 200 mg, lalu dilanjutkan, jika BB 50 kg: 3x25 mg per hari per oral ✓ Klindamisin 4x600 mg



Abses Serebri Dapat ditemukan focus seperti otitis media, sinusitis, endokarditis, pneumonia, selulitis .



CT Scan kepala dengan kontras: massa hipodens dengan penyangatan cincin pada tepinya (ring enhancement) Terapi empirik: • Sefalosporin generasi III intravena (Ceftriaxone 2 g/12 jam iv atau • Cefotaxime 2 g/8 jam iv) Metronidazole 500 mg/8 jam IV



Meningitis dan Ensefalitis Cryptococcal Infeksi Cryptococcus neoformans pada SSP dan ditemukan sering pada HIV stadium IV. Dan ditemukan dengan pengecatan TINTA INDIA pada LCS. Tatalaksana Ampoterisin B 0,7-1 mg/KgBB/hari dalam infus Dekstrose 5% dan diberikan 4-6 jam + Flukonazole 800mg/hari (PO)



Meningitis Tuberkulosa



• Funduskopi : didapatkan tuberkel • CT-scan



Rabies • Ditularkan melalui gigitan hewan yang terinfeksi (anjing, monyet, kelelawar, kucing, serigala) • Inkubasi virus : 2 minggu-2 tahun (umumnya 38 minggu) • Mortalitas mencapai 100% apabila virus telah menginfeksi SSP -> Pencegahan penting dilakukan



Luka resiko tinggi : Jilatan/luka pada mukosa,luka diatas daerah bahu (mukosa, leher, kepala), luka pada jari tangan, kaki, genitalia, luka lebar/dalam dan luka yang banyak multiple wound)



Tatalaksana • Fase awal: Luka gigitan harus segera dicuci dengan air sabun (detergen) 5- 10 menit kemudian dibilas dengan air bersih, dilakukan debridement dan diberikan desinfektan seperti alkohol 40-70%. • Pemberian Serum Anti Rabies (SAR) Bila serum heterolog (berasal dari serum kuda) Dosis 40 IU/ kgBB disuntikkan infiltrasi pada luka sebanyak-banyaknya, sisanya disuntikkan secara IM. Bila serum homolog (dari manusia) 20 IU/kgBB • Pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR) dalam waktu 10 hari infeksi yang dikenal sebagai post-exposure prophylaxis atau “PEP”VAR secara IM pada otot deltoid atau anterolateral paha dengan dosis 0,5 ml pada hari 0, 3, 7,14, 28 (regimen Essen atau rekomendasi WHO), atau pemberian VAR 0,5 ml pada hari 0, 7, 21.



Nyeri Kepala



PRIMER Tidak ada penyebab organik underlying Contoh : TTH, migraine, Cluster type headache dsb.



SEKUNDER • Gejala muncul akibat adanya underlying organic disease.



Migraine Nyeri kepala primer dengan kualitas vaskular (berdenyut) , diawali unilateral yang diikuti oleh mual, fotofobia, fonofobia, gangguan tidur dan depresi. Migren klasik terdiri atas 4 fase: 1. fase prodromal 2. fase aura 3. fase nyeri kepala 4. fase postdromal FAKTOR RESIKO • Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya/ perubahan hormonal. • Puasa dan terlambat makan. • Makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju.



Kriteria Diagnostik Migraine Migren tanpa aura (Common migrain) • • • • • •



Unilateral Berdenyut Intensitas sedang/berat Bertambah berat oleh aktivitas fisik Mual muntah Fotofobia dan fonofobia



Migren dengan aura (Classic Migraine) • Gambaran nyeri kepala menyerupai migren tanpa aura • Timbul sesudah gejala aura (5-20 menit) Aura, berupa: • Gangguan visual (bintik-bitnik, hilang penglihatan) • Gangguan sensorik (hilang rasa) • Gangguan bicara (disfasia)



Tatalaksana Terapi Abortif • Analgesik : NSAID • Triptan : sumatriptan 2x50-100 mg/hari • Ergot : Ergotamin 1 mg, ulangi tiap setengah jam, maksimal 3 mg/hari, 6 mg/minggu



Terapi Profilaksis Diberikan jika serangan 2-3x/bulan atau terdapat serangan berat. • • • •



Beta blocker : propanolol 2x40 mg/hari. CCB : verapamil, flunarizine. SSRI : fluoxetine Antidepresan : dapat diberikan amitriptilin



Cara membedakan cluster type headache dan migraine adalah waktunya, cluster terjadi maksimal 3 jam sedangkan migraine terjadi 4 sampai 72 jam.



Contoh Resep Migraine dr. Mediko Jl. Tembalang SIP. 190244582910 Semarang, 29 Agustus 2020 R/ Ergotamine 1 mg tab no. III S 3 dd tab I



Pro : Ane Usia : 25 tahun



Contoh : Ane 25 tahun dengan Migraine tanpa aura Edukasi : • Hindari makanan pencetus (keju, coklat) • Hindari konsumsi alcohol • Kontrol 1 minggu



Tension Type Headache



• Peripheral activation or sensitization of myofascial nociceptors→episo dic TTH • Sensitization of pain pathways in the central nervous system due to prolonged nociceptive stimuli from pericranial myofascial tissues → conversion of episodic to chronic TTH



• Episodik infrekuen paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata rata 3 bulan (≥180 hari/tahun).



Tatalaksana 1. Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu, yaitu dengan: Analgetik: • Ibuprofen 800 mg/hari • Asetaminofen 1000 mg/hari, • NSAIDs (Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hari, asam mefenamat, ibuprofen 800 mg/hari, diklofenak 50-100 mg/hari). • Kafein (analgetik ajuvan) 65 mg. • Kombinasi: 325 aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein. 2. Profilaksis • Antidepresan Jenis trisiklik: amitriptiline, sebagai obat terapeutik maupun sebagai pencegahan tension-type headache. • Antiansietas Golongan benzodiazepin . Kekurangan obat ini bersifat adiktif, dan sulit dikontrol sehingga dapat memperburuk nyeri kepalanya.



Contoh Resep TTH Akut dr. Mediko Jl. Tembalang SIP. 190244582910 Semarang, 29 Agustus 2020 R/ Ibuprofen 400 mg tab no. X S 2 dd tab I



Pro : Ane Usia : 25 tahun



Contoh : Ane 25 tahun dengan TTH Akut



Cluster Type Headache Minimal memenuhi kriteria berikut : A. Nyeri hebat unilateral yang melibatkan daerah supraorbital atau temporal yang bertahan 15-180 menit. B. Nyeri kepala hebat disertai satu tanda berikut : 1. Injeksi konjungtiva/lakrimasi ipsilateral. 2. Kongesti nasal ipsilateral dan rhinorrhea. 3. Edema orbita ipsilateral 4. Keringat pada daerah frontal dan ipsilateral 5. Miosis atau ptosis pada ipsilateral. C. Nyeri tidak disebabkan oleh hal yang lain



Trigeminal Autonomic Cephalgias Nyeri kepala yang bersifat lateral dan sering disertai dengan gejala otonom parasimpatis nervus kranial



Tatalaksana Pengobatan Akut 1. Oksigen 12 L/menit gejala menghilang dalam waktu 15 menit. 2. Dyhidroergotamine 3. Triptan (Sumatriptan) 4. Ocreotide 5. Anestesi local



Obat Pencegahan 1. 2. 3. 4. 5.



CCB : verapamil, diltiazem Kortikosteroid Lithium carbonat Oxcarbazepin Magnesium sulfat



Neuralgia Trigeminal/ Tic douloureux



• Nyeri hebat paroksisimal seperti terbakar, tertusuk, tajam pada salah satu cabang dari n. trigeminus. • Diperparah dengan mengunyah, berbicara, dingin, angin, atau tersentuh (allodynia!) • Etiologi : • Akibat kimpresi dari nervus trigeminus. • Demielinisasi pada n. trigeminus.



Tatalaksana • Pemeriksaan lanjutan berupa CT-scan dan MRI untuk eksklusi cerebello-pontine angle. • Carbamazepine : dimulai dari dosis 100-200 mg 2-3x/hari • Anti kejang lainya seperti phenytoin, oxcarbazepine, lamotigrine. • Block saraf • Trigeminal ganglion block • Decompresi microvascular • Radiofrekuensi thermocoagulation



BELL’S PALSY • Etiologi : idiopatik → hipotesa: polyneuritis akibat virus HSV-1/HZV, autoimun, inflamasi, atau iskemik. • Gejala: • Kelumpuhan musculus fascialis • Lagophtalmus • Nyeri tajam pada telinga & mastoid • Hiperakusis • Gangguan pengecapan • Peningkatan produksi salivasi • Penurunan produksi air mata



• Prognosis: 80-90% perbaikan dalam 6 bulan • Prognosis jelek: usia tua, DM, HT, House and Breckman VI



Lesi Nervus Fascialis Sentral vs Perifer



GRADING HOUSE & BRACKMANN



TATALAKSANA BELL’S PALSY • Diberikan menandakan L5,S1 • Femoral strecth test -> menandakan keterlibatan radiks L2-L4



keterlibatan radiks



• Kelemahan motorik yang diikuti dengan penurunan refleks fisiologis patella dan Achilles • Bila sudah berat, dapat disertai gangguan otonom seperti retensi urin



Pemeriksaan Fisik



• Straight leg raise test (Lasegue) test → mencari adanya ischialgia. • (+) → nyeri radikular dan parestesia sesuai distribusi nervus ischiadicus pada 30-70o dengan lutut ekstensi. • Test braggard • Test Siccard



PEMERIKSAAN FISIK KASUS NYERI RADIKULAR Pemeriksaan



Interpretasi Hasil Positif



Cervikal



1.



Manuver Valsava



Eksaserbasi nyeri & parastesia menjalar pada leher



2.



Tes Distraksi Leher



Nyeri leher mereda



3.



Lhermitte



Parastesia menjalar sepanjang vertebra servikal



4.



Spurling



Peningkatan nyeri radikular



5.



Shoulder abduction relief sign



Gejala nyeri radikuler pada segmen servikal mereda



Lumbal 1.



Straight leg Raising test (SLR)/ Laseque



Nyeri pada ekstremitas bawah terdapat spondylolysis L2-L3



MRI -> terdapat HNP pada disc L4-L5



CT myelogram



Elektrodiagnosis • Nerve Conduction Study (NCS) dan elektromiografi(EMG) • Digunakan apabila temuan neuroimaging tidak konsisten dengan presentasi klinis pasien • NCS dan EMG memiliki diagnostikyang tinggi apabila dilakukan pada radikulopati dengan kelemahan otot yang sudah ada minimal 3 minggu • Pada radikulopati, NCS dan EMG dapat melokaslisasi radiks nervi spinal yang bermasalah



Tatalaksana HNP • Konservatif • • • • •



Analgesik golongan NSAID Modifikasi aktivitas (kurangi duduk yang terlalu lama, membungkuk, mengangkat barang) Fisioterapi, program olahraga Collar neck atau korset lumbal sementara selama2 minggu Injeksi kortikosteroid epidural pada kasus nyeri radikular yang hebat di lumbal



• Indikasi Bedah • Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi konservatif yang adekuat selama> 3 bulan • Hasil EMG → terdapat kompresi radiks • Defisit neurologis yang progresif • Prosedur= discectomy anterior servikal atau laminektomi



Conus Medullaris Syndrome dan Cauda Equina Syndrome



Saddle Anesthesia



Perianal Anesthesia



Carpal Tunnel Syndrome CTS merupakan kelainan neuropati perifer lokal yang sering terjadi akibat tertekanya nervus medianus



GEJALA 1. Parestesia, nyeri dan tingling pada jari 1- sebagian jari 4. 2. Memburuk pada malam hari, membaik ketika tangan dikibas-kibaskan (flick sign) 3. Apelike hand deformity 4. Atrofi pada daerah thenar ETIOLOGI 1. Gerakan repetitive (eg mencuci, menjahit) 2. Obesitas 3. Kehamilan 4. DM dan sebagainya



Carpal Tunnel Test INTERPRETASI HASIL POSITIF:



Nyeri menjalar atau kesemutan pada daerah persyarafan n. Medianus.



Durkan Compression Test



• Nerve Conduction Velocity adalah GOLD STANDARD untuk pemeriksaan CTS. • Electromyography (EMG) looks at the electrical activity of muscles, both at rest and during contraction.



Terapi Konservatif • Istirahatkan pergelangan tangan • Obat antiinflamasi nonsteroid • Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu • lnjeksi steroid • Vitamin B6 (piridoksin)



Terapi Operatif Tindakan operasi pada CTS disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar.



Guyon Tunnel Syndrome • Merupakan kompresi dari nervus ulnaris saat melewati guyon tunnel. • Dapat juga terjadi pada cubital tunnel yang disebut cubital tunnel syndrome



Tanda dan Gejala 1. 2. 3. 4. 5.



Atrofi hipotenar



Nyeri dan kesemutan pada jari 4 dan 5 Atrofi otot hipotenar Atrofi pada m. adductor pollicis Atrofi m. interosseus Terdapat gambaran claw hand.



Cubital Tunnel Syndrome • Kompresi nervus ulnaris di dalam cubital tunnel • Gejala sama seperti guyon tunnel syndrome



Jeanne’s sign, masse sign, pollock sign.



Tarsal Tunnel Syndrome • Nyeri sensoris pada bagian plantar kaki, akibat kompresi dari n. tibialis pada posterior malleolus medialis • Kondisi diperberat dengan pembebanan tubuh, memberat saat malam hari, berjalan dengan menumpu pada belakang kaki. • Test : tinel test pada malleolus medialis dan dorsiflexion-eversion test.



Dorsiflexion-eversion test



Disebabkan oleh pancoast tumour, yaitu tumor apex paru Ptosis, Anhidrosis, Miosis (PAM)



Keluhan Utama : Badan terasa lemah • Seorang wanita usia 39 tahun dibawa ke RS dengan kelemahan anggota gerak atas dan bawah yang memberat sejak 2 hari SMRS. Awalnya pasien mengeluhkan kesemutan di kedua telapak kakinya, lalu kelemahan mulai dirasakan dari tungkai bawah dan menyebar hingga lengan. Sekitar 1 bulan lalu pasien sempat diare selama 2 minggu dan tidak mendapatkan terapi. • Tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis kekuatan motorik tungkai bawah 2/2 dan lengan 3/3, hipotonus, dan refleks fisiologis menurun.



Diskusi Kasus a. b. c. d. e.



Pemeriksaan Fisik Khas Pemeriksaan penunjang Diagnosis dan Diagnosis banding Tatalaksana Edukasi



Keluhan Utama : Nyeri Punggung • Seorang laki-laki berusia 38 tahun datang ke Poli Umum dengan keluhan nyeri pada punggung bawah setelah mengangkat barang-barang bangunan 1 minggu yang lalu. Pekerjaannya adalah kuli panggul. Nyeri menjalar ke tungkai kiri bagian belakang hingga telapak kaki kiri disertai kesemutan pada area tersebut. Nyeri bertambah jika ia batuk, bersin, dan mengejan. • Riwayat trauma, keganasan, dan batuk berdarah disangkal • TTV dalam batas normal • Status lokalis • Inspeksi : deformitas (-), gibus (-), jejas (-) • Palpasi : Nyeri tekan (+), spasme otot (+)



Diskusi Kasus a. b. c. d. e.



Pemeriksaan Fisik Khas Pemeriksaan penunjang Diagnosis dan Diagnosis banding Tatalaksana Edukasi