Nyeri Lutut Final [PDF]

Citation preview

NYERI LUTUT Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Kapita Selekta Semester 5



DISUSUN OLEH NAMA : GEDE BAYU PIPIT PERMADI NIM



: 17.007



AKADEMI AKUPUNKTUR SURABAYA TAHUN AJARAN 2019



A.



Definisi Nyeri lutut merupakan suatu kondisi dimana seseorang merasakan sensari nyeri pada bagian lutut pada saat melakukan aktivitas, berjalan, mapun saat diam. Apabila seseorang merasakan sakit pada bagian lutut saat melakukan aktivitas maupun berjalan, hal tersebut dapat dikarenakan adanya tekanan berlebih yang dialami oleh lutut yang secara biomekanik biasanya sakit tersebut dirasakan oleh orang yang mengalami obesitas.



B.



Patofisiologi Tempurung lutut (patella) adalah tulang bundar yang tebal yang menutupi dan melindungi bagian depan (anterior) dari sendi lutut. Bergerak di sepanjang alur di tulang paha femur sebagai bagian dari sendi patellofemoral. Lapisan tulang rawan mengelilingi bagian bawah tempurung lutut Anda. Ketika tulang rawan ini melunak dan pecah, dapat menyebabkan nyeri lutut. Ini sebagian disebabkan oleh stres (tekanan) yang berulang. Stres mengiritasi lapisan sendi, ini menyebabkan rasa sakit di tulang yang mendasarinya. Dalam keadaan normal matrix tulang rawan berisi lebih kurang 80% air, 3,6% proteoglikan, 15% kolagen dan sisanya mineral dan zat-zat organik lain serta kondrosit yang berfungsi membentuk kolagen dan proteoglikan. Kadar kolagen dan proteoglikan ini yang menentukan agar matrix tulang rawan berfungsi baik yaitu sebagai penahan beban dan peredam kejut. Pada tahap awal kerusakan tulang rawan, terjadi penurunan kadar proteoglikan sedangkan kadar kolagen masih normal. Hal ini terjadi karena proses destruksi melebihi proses produksinya sehingga permukaan tulang rawan menjadi lunak secara lokal. Juga kadar air menurun sehingga warna matrix menjadi kekuningan dan timbul retakan dan mulai terbentuk celah. Tahap kedua, celah makin dalam tetapi belum sampai ke perbatasan daerah subkondral. Jumlah sel rawan mulai menurun, begitu juga kadar kolagen. Tahap ketiga, celah makin dalam sampai ke daerah subkondral. Tahap keempat, serpihan rawan sendi yang terapung dalam cairan sendi akan difagosit oleh sel-sel membran sinovia dan terjadilah reaksi radang. Sementara itu kondrosit mati, proteoglikan dan kolagen tidak diproduksi lagi.



C. Faktor Resiko Secara garis besar, faktor risiko timbulnya nyeri lutut meliputi usia, jenis kelamin, ras, genetik, nutrisi, obesitas, penyakit komorbiditas, menisektomi, kelainan anatomis, riwayat trauma lutut, aktivitas fisik, kebiasaan olah raga, dan jenis pekerjaan.



D.



Tanda dan Gejala Beberapa tanda dan gejala yang tampak bersama dengan nyeri lutut antara lain:



Kesulitan berjalan atau berjalan dengan pincang Kaku pada lutut sehingga sulit menekuk kaki Kemerahan dan bengkak Rasa lemas pada lutut Bunyi berderik atau gemeretak saat pergerakan lutut



E.



Penyebab Nyeri Lutut Terdapat tiga kategori utama penyebab nyeri otot, yaitu:



 Cedera akut Cedera akut pada lutut dapat mempengaruhu kondisi ligamen, tendon, kartilago, atau tulang pada otot. Beberapa penyebab cedera diantaranya: a) Patah tulang (Fraktur) Jatuh dari ketinggian tertentu dan kecelakaan motor adalah penyebab paling banyak terjadinya patah tulang atau fraktur. Pada lutut, bagian tulang yang paling rawan mengalami fraktur adalah tempurung lutut (patella). Patella adalah tulang yang berfungsi sebagai pembungkus dan pelindung sendi lutut, terletak dibagian paling depan pada sendi lutut (tempat bertemunya tulang paha dan tulang kering). Patah tulang pada tempurung lutut merupakan kondisi yang serius yang dapat menyebabkan kesulitan atau kesakitan saat meluruskan lutut atau saat berjalan. Selain pada bagian tempurung lutut, bagian ujung tulang paha dan tulang kering yang membentuk sendi lutut juga dapat mengalami patah tulang apabila terjadi kecelakaan atau karena menurunnya kekuatan tulang (karena lanjut usia). b) Dislokasi Dislokasi terjadi apabila tulang pada lutut bergeser dari posisi asalnya, yang disebabkan oleh kelainan struktur tulang seseorang, karena cedera akibat kecelakaan



motor, atau karena cedera saat berolahraga. Adanya cedera akan mengakibatkan, misalnya tempurung lutut, bergeser dari tempat asalnya. Dislokasi membutuhkan penanganan sesegera mungkin agar tidak mempengaruhi suplai aliran darah pada kaki terganggu. c) Cedera ligamen (Anterior Cruciate Ligament) Ligamen adalah jaringan yang menghubungkan tulang dengan tulang. Terdapat empat ligamen penting pada lutut, dan yang paling rawan mengalami cedera adalah ligamen silang (Cruciate ligament). Ligamen ini mengatur pergerakan lutut ke arah depan dan belakang. Olahraga yang membutuhkan banyak pergerakan kaki seperti sepak bola dan bola basket biasanya rawan mengalami cedera ligamen silang pada bagian depan (anterior). Manifestasi cedera dapat berupa terkilir atau robeknya ligamen yang disebabkan oleh aktifitas: pergantian arah pergerakan badan yang tiba-tiba, pemberhentian mendadak, penurunan kecepatan saat berlari, pendaratan yang salah ketika melompat, tabrakan dengan sesama atlet, misalnya tackling bola. Sekitar setengah dari kejadian cedera ligamen biasanya disertai dengan cedera pada bagian lain pada struktur lutut seperti bagian meniskus atau ligamen lain. d) Cedera meniskus (Robekan meniskus) Meniskus adalah tulang rawan pada sendi lutut yang berfungsi sebagai bantalan peredam tegangan antara tulang paha dan tulang kering, serta menjaga sendi lutut agar tetap stabil. Cedera pada meniskus berupa robekan akibat aktivitas benturan atau putaran pada lutut. Robekan meniskus merupakan cedera otot yang umum terjadi dan menyerang pemain olahraga yang banyak melibatkan kontak badan antar sesama pemain, misalnya sepak bola atau rugby. e) Patellar tendinitis (Peradangan pada tendon lutut) Tendon adalah jaringan yang menghubungkan otot dengan tulang. Apabila tendon mengalami luka dan peradangan, kondisi ini disebut sebagai tendonitis. Kondisi ini disebabkan oleh adanya pergerakan tubuh yang mendadak, keras, atau berulang-ulang misalnya berlari, melompat, atau melempar. Akibatnya, tendon membengkak dan menimbulkan rasa nyeri saat digerakkan.  Permasalahan medis Terdapat beberapa permasalahan medis yang menyebabkan nyeri lutut, yaitu: a. Penyakit Osgood-Schlatter Penyakit Osgood-Schlatter disebabkan oleh inflamasi (peradangan) pada bagian atas tulang kering yang terletak 1 inchi di bawah tempurung lutut. Penyakit ini terjadi pada anak-anak diusia pertumbuhan. Khususnya pada remaja laki-laki yang



aktif dalam kegiatan olahraga yang melibatkan kegiatan lari atau melompat. Remaja perempuan yang aktif dalam kegiatan olahraga, juga berpotensi mengalami penyakit ini. Umumnya penyakit ini terjadi pada usia 10 – 15 tahun, disaat tulang dan bagian lain dari lutut masih dalam masa perkembangan.



b. Rheumatoid Arthritis Dikenal dengan nama lain rematik, merupakan kondisi autoimun yang mempengaruhi hampir seluruh persendian tubuh, terutama di bagian tangan, kaki, pergelangan tangan, dan lutut. Kondisi ini menyebabkan pembengkakan pada sendi, kekakuan, dan rasa nyeri. Seiring perjalanan waktu, kondisi autoimun ini dapat merusak sendi, ligamen, tendon, dan tulang rawan. Diketahui beberapa faktor seperti genetik, hormon, dan kebiasaan merokok adalah faktor resiko terjadinya rematik. c. Gout (Arthritis pirai/Asam urat) Gout merupakan salah satu bentuk arthritis yang biasanya terjadi karena timbunan asam urat pada sendi khususnya di ibu jari kaki, atau terdapat juga di lutut, kaki, tangan, pergelangan, dan siku. Gejala yang terasa antara lain rasa sakit, bengkak, rasa hangat pada area yang sakit, dan kemerahan. Resiko terkena gout meningkat apabila seseorang mempunyai kadar asam urat dalam darah yang tinggi, kegemukan, konsumsi alkohol, konsumsi makanan dengan kadar protein tinggi, faktor genetik, dan dalam penggunaan obat-obatan tertentu. d. Sepsis Arthritis (infeksi arthritis) Merupakan peradangan sendi pada lutut dan pinggang yang disebabkan oleh infeksi bakteri yang menimbulkan rasa nyeri, pembengkakan, kemerahan, dan demam. Bakteri penyebab infeksi arthritis adalah golongan Staphilococcus dan Streptococcus. Bakteri ini dapat masuk melalui luka atau saat operasi dan terbawa oleh peredaran darah. Beberapa hal yang dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi sepsis arthritis antara lain operasi pergantian tempurung lutut atau panggul, riwayat penyakit diabetes atau rheumatoid arthritis, dan cedera pada persendian.



 Kondisi kronis Nyeri lutut yang disebabkan oleh kondisi kronis umumnya terjadi karena adanya penurunan kondisi tulang rawan (kartilago) di lutut, akibatnya sendi menjadi kaku, bengkak, dan nyeri. Kondisi ini disebut dengan osteoarthritis atau arthritis degeneratif. Bila pada kondisi normal tubuh akan secara otomatis memperbaiki jaringan sendi yang rusak, maka pada penderita osteoarthritis, kerusakan pada kartilago tidak dapat terbarukan. Penyebab pasti osteoarthritis tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor risiko penyebabnya yaitu cedera pada sendi, riwayat gout atau rheumatoid arthritis, pertambahan usia, dan kegemukan (obesitas). Osteoarthritis merupakan kondisi kronis (jangka panjang) dan tidak dapat diobati. Terapi yang ada hanya untuk meredakan gejala. Meski demikian, perbaikan kondisi dapat terjadi seiring berjalannya waktu melalui perubahan pola hidup, pemberian obat pereda nyeri, dan pemberian terapi pendukung seperti fisioterapi.



F.



Pemeriksaan Fisik Anamnesis yang baik sangat membantu memberikan pengarahan pada saat pemeriksaan fisik, dan diharapkan akan ditemukan kelainan-kelainan mengenai sistem musculoskeletal dan sistem saraf. Perlu diperhatikan pula keadaan kulit, deformitas sendi dengan pertimbangan apakah kelainan itu tergolong idiopatik, kongenital, neurologis ataukah oleh penyakit reumatik. Setelah dilakukan inspeksi, dilakukan palpasi dan perkusi untuk mencari kemungkinan adanya rasa nyeri. Perlu juga diperhatikan adanya krepitasi, perubahan-perubahan gerakan, adanya nyeri tekan, pembengkakan dan penilaian kekuatan pada daerah sendi lutut. Sendi-sendi ekstremitas bawah diperiksa pada posisi berbaring, dinilai kemampuan ruang gerak sendi serta keadaan hipermobilitas yang dapat menjadi penyebab gangguan sendi, serta dilihat adanya spastisitas/kaku kaki. Kekuatan masingmasing kelompok otot utama juga diperiksa untuk memastikan rasa nyeri itu berasal, karena rasa nyeri tidak selalu menunjukan arthtritis tapi juga dapat berasal dari tempat lain misalnya tendinitis tanpa arthritis, bursitis, miositis, atau pada saraf maupun tulang.  Tes Lachman Pasien posisi terlentang dengan pemeriksa menahan lutut pada posisi fleksi 15°. Tulang paha ditopang dengan satu tangan dan diberikan tekanan pada tibia bagian



proksimal dan posterior untuk mengubahnya menjadi anterior. Hasil positif terjadi jika terdapat perubahan anterior secara berlebihan pada tibia dengan titik akhir yang lembut.



 Tes Drawer Posterior Pasien dalam posisi terlentang dengan pinggul fleksi 45°, lutut fleksi 90°, dankaki berada pada posisi netral pada meja. Pemeriksa menstabilkan kaki dengan cara duduk diatasnya dan meletakkan kedua tangan dibelakang proksimal tibia dan jempol pada tibia. Tekanan posterior diberikan pada tibia proksimal. Dengan adanya robekan pada ligamen, peningkatan pergeseran tibia posterior dapat dirasakan.



 Tes Valgus dan Varuss Stress Pasien dalam posisi telentang di atas meja periksa. Pada tes Valgus, pemeriksa mengambil kaki dan meletakkan satu tangan pada lateral lutut dan menahan pergelangan kaki dengan tangan lainnya. Tekanan Valgus diberikan pada posisi lutut fleksi 30°. Sedangkan pada tes Varus, satu tangan pada lutut bagian medial dengan pergelangan kaki dipegang dengan tangan lainnya. Lutut kemudian ditekan secara penjajaran varus dengan lutut fleksi 30°. Gerakan berlebihan atau kurangnya ketegasan ujung akhir memberi kesan adanya robekan ligamen medial dan kolateral.



 Tes Patellofemoral Grind Pasien dalam posisi terlentang dengan lutut ekstensi. Pemeriksa meletakkan jari jempol pada patela bagian superior. Pasien disuruh untuk mengontraksikan otot kuadrisep, sambil pemeriksa menekan patela kearah bawah. Timbulnya nyeri lutut anterior memberi kesan disfungsi patelofemoral. Tes ini seringkali dirasakan tidak nyaman dan penggunaannya harus benar-benar jika diperlukan.



 Tes McMurray Dengan posisi pasien berbaring telentang, lutut difleksikan dan di stabilkandengan tangan pemeriksa, dimana diletakkan sepanjang garis sendi medial danlateral. Dengan tangan lainnya, pemeriksa menahan kaki pada tumit dan memutar kaki pada paha dengan lutut tetap dalam keadaan fleksi. Rotasi eksternal dilakukanuntuk memeriksa kartilago medial, dan rotasi internal untuk kartilago lateral. Denganmengubah derajat dari fleksi lutut, berbagai aspek dari kartilago dapat dinilai. Jika terdengar bunyi klik dan timbul nyeri, ini memberi kesan robeknya meniskus.



 Tes Drawer Anterior Pasien duduk pada pinggir meja pemeriksaan dan pergelangan kaki diposisikan 90°, pergelangan kaki ditahan pada sisi tibia dengan satu tangan. Jari telunjuk tangan tersebut diletakkan pada talus dengan jari tengah pada maleolus tibia.Tumit ditarik secara anterior dengan tangan lainnya. Adanya pergerakan relatif anteroposterior antara talus dan tibia dapat dipalpasi atau dilihat. Tes ini dilakukan untuk menilai integritas ligamen pergelangan kaki lateral.



G.



Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium Ada banyak pemeriksaan laboratorium penunjang untuk penyakit reumatik, antara lain Laju Endap Darah (LED), protein C-reaktif, dan lain-lain yang tidak spesifik.yang paling sering diperiksa adalah faktor reumatoid, antibodi antinuklear, dan asam urat darah. Kadang-kadang hasilnya positif, tapi tidak selalu ditemukan penyakitnya. Oleh karena itu, sebaiknya uji ini hanya dilakukan untuk membantu memperkuat diagnosis dan menilai keberhasilan pengobatan penyakit.



 Radiologi Pada pemeriksaan radiologik, dilakukan rontgen pada sendi yang terasa nyeri. Dengan rontgen kita dapat mengetahui dengan jelas kerusakan atau perubahanperubahan yang terjadi pada tulang rawan atau tulang yang diindikasikan mengalami kelainan. Gambar sinar X pada engsel akan menunjukkan perubahan yang terjadi pada tulang seperti pecahnya tulang rawan. Selain itu, kita dapat melihat kelainan-kelainan yang terjadi pada tulang rawan atau tulang dengan MRI. Pemeriksaan ini lebih baik dibanding dengan rontgen.



H.



Pemeriksaan Khusus Pada kasus nyeri pada sendi, perlu adanya pemeriksaan khusus yaitu



pemeriksaan cairan sendi. Evaluasi cairan sendi secara seksama merupakan langkah yang paling penting pada diagnosa banding arthritis. Pemeriksaan secara menyeluruh dapat membedakan empat kelompok kelianan yang berbeda dalam patofisiologinya yaitu : 1. Gangguan tanpa radang 2. Gangguan dengan peradangan 3. Infeksi septik (infeksi bakterial) 4. Hemoragik Pada pemeriksaan cairan sendi, pengambilan cairan sendi dan teknik aspirasi harus disesuaikan menurut lokasi, anatomi dan ukuran sendi.



G.



Perspektif Traditional Chinese Medicine (TCM)



 Etiologi dan Patofisiologi Menurut Ilmu Kedokteran Cina semua jenis artritis digolongkan dalam sindrom bi. Yang dimaksud dengan sindrom bi adalah suatu keadaan obstruksi Qi dan Xue dalam meridian dan kolateral-kolateralnya yang disebabkan oleh invasi faktorfaktor patogen seperti angin, dingin dan lembab sehingga menimbulkan keluhan nyeri, rasa tebal, rasa berat pada anggota gerak dan sendi dan terbatasnya gerak. Jika daya tahan tubuh menurun maka faktor-faktor luar akan menjadi patogen dan bila masuk ke dalam tubuh maka akan menyebabkan obstruksi aliran Qi dan Xue dalam meridian dan kolateral-kolateralnya. Bila faktor angin lebih dominan dari



faktor-faktor lain maka akan mengikuti sifat angin yang bergerak, penyumbatan dalam meridian berpindah-pindah, sehingga terjadi bi bergerak. Jika faktor penyebab lebih dominan maka akan mengikut sifat lembab, yaitu berat dan mengendap, penyumbatan dalam meridian tertentu dan menetap sehingga terjadi bi menetap. Bila faktor dingin lebih dominan maka penyumbatan meridian akan disertai pembekuan Qi dan Xue dan meridian akan mengerut, sehingga timbul rasa nyeri yang hebat dan terjadi bi nyeri. Kondisi tubuh manusia juga berbedabeda, ada tubuh yang memiliki Qi yang tinggi serta adanya akumulasi panas dalam tubuh. Jika terjadi invasi faktor-faktor angin, dingin, dan lembab maka faktor-faktor patogen tersebut di dalam tubuh akan berubah menjadi panas, sehingga terjadi bi panas. Atau panas dari luar bersama faktor-faktor patogen lain masuk ke dalam tubuh juga menyebabkan terjadinya bi panas.



 Klasifikasi



1. Berdasarkan etiologinya, dibagi atas : bi angin, bi dingin, bi lembab, bi panas. 2. Berdasarkan manifestasinya dibagi atas : bi bergerak, bi nyeri, bi menetap 3. Berdasarkan jaringan yang terkena dibagi atas: bi kulit, bi tendon; bi otot, bi pembuluh darah, dan bi tulang.



 Gejala Gejala utama pada sindrom bi adalah nyeri, nyeri yang terjadi bermacam-macam tergantung dari penyebabnya, rasa baal, terbatasnya gerak fleksi dan ekstensi, pembengkakan dan perubahan bentuk persendian serta kulit menebal dan berubah warna.



1. Sindrom bi angin Menyebabkan terjadinya bi bergerak. Nyeri sendi bergerak ke atas ke bawah, ke kiri ke kanan mengikuti topografi meridian yang terkena. Kualitas nyerinya juga berubah-ubah kadang-kadang nyerinya tajam, kadang-kadang pedih, kadang-



kadang seperti tertekan dan sebagainya. Juga disertai panas dingin, selaput lidah tipis, lengket, nadi dangkal dan lambat.



2. Sindrom bi dingin Menyebabkan terjadinya nyeri karena faktor dingin mengakibatkan meridian mengerut sehingga timbul nyeri yang hebat. Nyeri akan bertambah jika kena dingin atau beristirahat, dan berkurang jika dihangatkan atau digerakkan. Keadaan lokal tidak merah dan tidak panas. Selaput lidah tipis, putih, nadi tegang dan mengambang.



3. Sindrom bi lembab Menyebabkan terjadinya bi menetap, rasa nyeri menetap pada sendi tertentu dan disertai baal, perasaan berat pada anggota gerak. Nyeri bertambah jika cuaca berawan dan hujan. Selaput lidah putih lengket dan nadi halus.



4. Sindrom bi panas Menimbulkan nyeri yang disertai tanda-tanda radang lainnya yaitu merah, bengkak, pada perabaan panas dan sukar digerakkan. Demam, rasa haus, tendon dan tulang nyeri. Dapat mengenai satu atau beberapa sendi. Selaput lidah kuning, nadi cepat dan licin.



5. Sindrom bi kulit : Kulit terasa baal disertai sensasi dingin.



6. Sindrom bi otot : Otot terasa nyeri, pegal yang hebat dan baal.



7. Sindrom bi tendon : Tendon terasa nyeri, kejang dan kaku.



8. Sindrom bi pembuluh darah : Timbul rasa nyeri akibat pembuluh darah mengerut.



9. Sindrom bi tulang : Nyeri, pegal pada tulang dan sendi, baal, terasa berat pada anggota gerak, kaku sehingga sulit digerakkan.  Pengobatan Prinsip pengobatan sindrom bi menurut ilmu akupunktur tradisional adalah untuk memperlancar aliran Qi dan Xue dan menghilangkan obstruksi pada meridian dan kolateral-kolateralnya. Pengobatan dapat dilakukan dengan penjaruman dan moxibusi pada titik-titik di sekitar persendian yang terkena atau titik ahse dan titik-titik pada meridian yang melalui daerah nyeri. Pada osteoartritis lutut faktor yang lebih dominan adalah faktor dingin dan lembab. Pada sindrom bi dingin dilakukan penjaruman dengan moksibusi, pada sindrom bi menetap dengan jarum penghangat atau moksibusi. Pada sindrom yang dibagi menurut jaringan yang terkena, osteoartritis lutut termasuk dalam bi tulang. Untuk bi tulang dilakukan penjaruman dan moksibusi atau dengan jarum panas atau dengan jarum kulit dan kop.



Titik-titik di sekitar lutut yang sering dipakai adalah Hao Ting (extra), Tu Pi , Ci Yen medial (extra), Yang Ling Cuen , Yin Ling Cuen , Sie Hai , Wei Cung. Untuk mennghilangkan faktor lembab dipakai titik Yin Ling Cuen dan Fung Lung. Untuk nyeri umum pada tungkai bawah bagian medial dipakai San Yin Ciao dan Sien Cung untuk sebelah lateral.



Menurut Tse,dkk, untuk bi nyeri dipakai titik tambahan Sen Su dan untuk Pi menetap Pi Su . Menurut Cheng untuk Pi nyeri dipakai Sen Su dan Koan Yen, untuk Pi menetap dipakai Cu San Li, Sang Ciu, untuk Pi tulang dipakai Sien Cung dan Ta Su. Akupunktur telinga, pada daerah sendi lutut, simpatetik dan shen men, 1-2 hari sekali, 1 seri terdiri dari 10 kali pengobatan.



Elektro akupunktur dengan frekuensi rendah selama 5-15 menit. Jarum kulit digunakan pada sekitar sendi yang terkena, dengan bengkak merupakan simpton utama. Juga digunakan pada daerah yang sesuai dengan segmen di kanan kiri kolumna vertebralis, cara ini digunakan setiap 3 hari sebanyak 5 kali.



Kop dipakai pada daerah lesi selama 5-10 menit, dapat dikombinasi dengan jarum kulit setiap 2-4 hari selama 5 kali pengobatan.



DAFTAR PUSTAKA Bahan kuliah muskuloskeletal 2: Patologi klinik. blok 14. Jakarta; Universitas Kristen Krida Wacana; 2009. Cheng XN (Ed). Chinese Acupuncture and Moxibustion, edisi pertama, 1987 ; 43942. Connor OJ, Bensky D (eds). Acupuncture, A Comprehensive Text. First ed, Chicago Eastern Press, 1981; 606-8. Luc V, Sun PL. Bi-Syndromes or Rheumatic Disorders Treated by Traditional Chinese Lee JF, Cheung CS. Current Acupuncture Therapy. Hongkong : Medical Interflow Publ House 1978 ; 274-8. Lewith GT, Lewith NR. Modern Chinese Acupuncture. Thorsons Publ Ltd, 1980 ; 524. Low R. The Acupuncture Treatment of Musculo Skeletal Conditions. Wellingborough, Northamptonshire, Thorsons Publishing Group, 1987 ; 15-25. Tse CS, Wangsa S, Wiran S. et al. Ilmu Akupunktur. Edisi ke 2, Jakarta : Bagian Akupunktur RSCM, 1983 ; 337-40. Medicine. Satas, 1994 ; 1-38, 121-52. Soeparman. Ilmu penyakit dalam: Ilmu penyakit sendi. Jilid I. Edisi ke-2. Jakarta; Balai Penerbit FKUI; 1991.h.660-68. Santoso M. Standar pelayanan medis penyakit dalam: Rheumatologi. Jakarta; Yayasan Diabetes Indonesia; 2004.h.60-62.