Obstructive Jaundice [PDF]

Citation preview

Obstruktif Jaundice



18-03-2009



Ny. Aroh, 61th, MRS : 18-03-2009 Pasien telah diparadekan minggu lalu DK : obstructive jaundice ec Ca papila vateri yang telah dilakukan double by pass biliodigestif POD VIII DO : • Ditemukan cairan asites ± 2000cc • Ditemukan massa tumor di daerah caput pankreas Ø ± 6cm keras, terfiksir. • Ditemukan vesika felea besar ukuran 10x4x4cm (hydrops vesika), dilakukan aspirasi ditemukan cairan empedu warna kehijauan (paten) • Ditemukan hepar dengan permukaan berbenjol-benjol (tidak rata), keras, nodul (+)



Status Present BB : 56 TB : 158 Status Generalis : Penurunan BB dalam 6 KU : CM bulan : ± 8 kg (13%) SGA : moderately T : 130/70 N : 90x malnourished R : 24x S : 36,8 Status Lokalis : a/r abd : datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-) LO: kering



Laboratorium • • • • • •



Hb Ht L Tr Na K



: : : : : :



11,1 32 12.700 113.000 142 3,9



• • • •



Bilirubin total Bilirubin direk Albumin Protein total



: 5,24 : 4,08 : 2,3 : 5,5



Penatalaksanaan • • • • • •



Diit nasi 2000kkal/hari, protein 100gr/hari IVFD RL 1500cc/24jam Cefotaxime 2x1g iv Metronidazole 3x500mg iv As.Mefenamat 3x500mg po R/ pulang



07-04-2009



Tn. Enuh, 59th, MRS : 07-04-2009 DK : ikterus obstruksi ec susp Ca caput pankreas KU : Tubuh menjadi kuning AK : Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluhkan tubuhnya menjadi berwarna kuning. Keluhan disertai rasa mual dan gatal-gatal di seluruh tubuh pasien. Nyeri pada perut kanan atas yang terasa menjalar ke punggung kanan (-). Riwayat BAB seperti dempul (+), BAK seperti warna teh (+). Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di perut kanan atasnya.



Status Present



BB : 50 TB : 156 Penurunan BB dalam 6 bulan : ± 5 kg (8%) SGA : moderately malnourished



St. Generalis : KU : CM N : 80 x/m TD :120/70 S : 36,7 R : 16 x/m konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik St. Lokalis : a/r abdomen : datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-) Courvoisier’s sign (+)



Laboratorium • • • • • • • • • •



Hb Ht L Tr Ca 19-9 Bil tot Bil dir Albumin SGOT SGPT



: 9,8 : 29 : 18.300 : 356.000 : 1,08 : 35,43 : 25,81 : 2,5 : 81 : 83



• • • • • • • •



Alkali fosfatase Gamma GT Protein total Ureum Kreatinin GDS : 99 Na K



: 674 : 315 : 5,9 : 128 : 3,70 : 134 : 3,0



Penatalaksanaan • • • • • •



Diit rendah lemak Ceftriaxon 1x2g iv Ranitidin 2x1amp iv Vit K 3x1 amp iv Kalnex 3x1 amp iv R/ biliodigestif doublebypass



14-04-2009



Tn. Maman, 37 th SGA : moderately malnourished



DK : obstruksi jaundice ec. Susp. Ca caput pankreas + HIL sinistra reponible AK : sejak 4 bulan SMRS mata pasien terlihat kuning disertai BAK berwarna seperti the kecoklatan. BAB seperti seperti dempul. Keluhan disertai adanya benjolan di sekitar perut atas, tidak nyeri, demam (-). Sejak 2 minggu SMRS kantung kemaluan pasien membesar yang biasanya hilang timbul sejak 10 tahun yang lalu.



St. Present St. Generalis : KU : CM N : 80 x/m TD : 100/70 S : 37 RR : 20 x/m Konjungtiva tidak anemis, Sklera ikterik



St. Lokalis : a/r abdomen : cembung, lembut, BU (+) N, NT (-), massa (+), ukuran 6x6 cm, terfiksir, batas tidak tegas, pekak samping dan pekak pindah (+) a/r inguinal sin : test valsava (+)



Laboratorium Hb : 7,2 Ht : 23 L: 30.500 T : 811.000 SGOT/SGPT : 63/8 Ur/Kr : 13/0,53 GDS : 80 Albumin : 1,7 Protein total : 5,6



Bil. Total : 11,72 Bil. Direk : 10,25 Amilase : 39 Lipase : 15,2 Ca 19-9 : 564,2 Anti HBS : reaktif 319,5 LDH : 243 Gamma GT : 381



USG • Hepar dengan tekstur kasar, tepi tumpul disertai pelebaran vena porta dan asites  sugestif sirosis hepar • Hidrops vesika felea disertai pelebaran duktus biliaris intra hepatal



Penatalaksanaan • • • • •



Obs. TNRS Diet : rendah lemak Tranfusi PRC Antibiotik, analgetik R/ Bypass biliodigestive + hernioraphy



Ny. Wahyuningsih, 27 thn 14/04/09 • DK : Obstruksi jaundice ec susp periampular tumor dd/ kista choledocus, tanpa tanda-tanda cholangitis • AK : Nyeri perut kanan atas dirasakan sejak ± 1 mgg SMRS, dirasakan terus menerus terasa tajam menjalar ke punggung kanan. Keluhan mata kuning (+). Riw BAB mencret dan darah disangkal. Riw sakit kuning sebelumnya disangkal. BAK seperti teh (+). BAB seperti dempul disangkal.



Status Present • SGA : well nourished • Status Generalis: TD: 110/60 mmHg R: 24 x/m N: 88 x/m S: 36,9 C • Status Lokalis: a/r abd : cembung, lembut, BU(+)N, NT(-), NL (-), DM (-)



Laboratorium • • • • • • • • •



Tgl 15/4/09 Hb : 12,2 Ht : 34 L : 7,400 Tr : 256,000 SGOT/SGPT : 159/144 Alkali Fosfatase : 122 Gamma GT : 236 Ca 19-9 : 2cm dari introitus vagina, ulkus (-), erosi (-)



Laboratorium • • • • • • • • • • • • •



Hb /Ht/L/Tr : 8,2/24/12.200/329.000 SGOT/SGPT : 255/123 Ureum/ Kreatinin : 73 / 1,56 Bill Tot/ Direk/ IndireK : 25,51/17,95/7,56 GDS : 90 Alkali fosfatase : 1021 Gamma GT : 504 Alfa Amilase : 56 Lipase : 52,7 Na/K : 137/3,3 Ca 19-9 : menyusul Albumin : 2,0 Protein : 4,7



USG (24/4/09) • Hepar : Tepi tajam permukaan rata. Tekstur parenkim homogen. Duktus biliaris dan CBD intra dan ekstrahepatal membesar tanpa batu sampai daerah caput pankreas. V. porta dan V. hepatika normal. • Kt. Empedu: Kollaps • Limpa : Besar dan bentuk dalam batas normal. Tekstur parenkim homogen. Tak tampak SOL. Vena lienalis tak melebar. • Pankreas : Corpus dan cauda normal. Caput terhalang udara.



KESAN : Pelebaran duktus biliaris dan CBD intra dan ekstrahepatal Corpus dan cauda pancreas normal. USG limpa dalam batas normal.



Terapi • • • • • • •



Diet lunak rendah lemak IVFD 1500 cc / 24 jam Analgetik Vit K inj. R/ ERCP R/ Biliodigestive double bypass R/ pasang pesarium (oleh TS OBGYN)



30-04-2009



8. Ny. Yati, ♀ ,47 th MRS: 30/04/09



DK/ Obstruksi jaundice ec Ca. ampulla vateri KU: benjolan di perut kanan Sejak 6 bln SMRS merasakan adanya benjolan yang semakin lama makin membesar. Kadang terasa nyeri Demam(+). Mual(+). Pasien mengeluh mata dan kulitnya menjadi kuning sejak 1 thn lalu dan tak pernah membaik.. Gatal (+). BAK menjadi pekat. BAB menjadi lebih pucat.



Status Presens



BB : 84 TB : 165 Penurunan BB dalam 6 bulan : SGA : well nourished



KU : CM TD : 100/60 mmHg RR : 20 x/mnt



HR : 84x/mnt S : 37,3 oC



Status Lokalis a/r abdomen: cembung, lembut, BU (+)N, NT (-), DM (-) a/r RUQ Massa (+), keras, mobile, permukaan rata



Laboratorium (17-05-09) Hb : 8.,3 Ht : 25 L : 14.600 Tr : 312.000 Bil tot : 12,28 Bil direk: 11,37 Na : 132 K : 2,4 Ur : 10 Kr : 0,50



albumin SGOT SGPT Al.Fosfatase Prot. Tot Gamma GT Al. amilase Lipase GDS



: 2,3 : 67 : 29 : 567 : 5,8 : 530 : 45 : 91 : 127



Laboratorium (17-05-09) Urine Bj : 1,015 pH : 6,5 Nitrit : + Glukosa: Keton : Urobilinogen: 8 Billirubin: +



mikroskopik erotrosit: 3-5 leukosit : 10-15 Epitel : banyak Bakteri : + Silinder : kristal : -



• USG (07-05-09) pelebaran duktus biliaris intra hepatal & ektrahepatal ec massa ampula vateri DD/ kista duktus choledokus • Endoscopy (12-05-09) ditemukan massa ulserasi di daerah papila vateri, menutupi hampir seluruh lumen. Papila vateri tidak dapat diidentifikasi DK/ Ca duodenum DD Ca papila vateri Dilakukan biopsi : Adeno Ca duodenum well differentiated



Terapi R/ double bypass



06-05-2009



1.



Ny. Mimin, 48 thn (5/3) MRS : 6/5/09 0000852326/09023395



• DK : Obstructive jaundice e.c. susp Ca Caput Pankreas • KU : Badan berwarna kuning • AK : Sejak 3 bulan SMRS os mengeluhkan matanya menjadi kuning hingga akhirnya badannya berwarna kekuningan. Keluhan nyeri perut, adanya benjolan di perut, disangkal. Riwayat BAK seperti air teh (+), mual (+), BAB seperti dempul (-). penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir (+). Riwayat demam (-)



Status Present • SGA : moderately malnourished • Status Generalis: TD: 120/70 mmHg R: 20 x/m N: 88 x/m S: 36,9 C Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik • Status Lokalis: a/r abd : datar, lembut, BU(+)N, NT(+) RUQ, NL (-), DM (-) a/r RUQ : NT (+), courvoisier sign (+), murphy’s sign (-)



Laboratorium • • • • • • • • • • • • •



Hb /Ht/L/Tr : 10,7/31/15.300/650..000 SGOT/SGPT : 104/66 Ureum/ Kreatinin : 19 / 0,46 Bill Tot/ Direk: 11,66/9,14 GDS : 91 Alkali fosfatase : 1179 Gamma GT : 535 Alfa Amilase : Lipase : Na/K : 138/3,6 Ca 19-9 : 1,02 Albumin : Protein :



USG (7/05/09)



• Hepar : Tidak membesar, tepi tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogen halus, kapsul tidak menebal. Duktus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal melebar. Vena porta tidak melebar. Tidak tampak koleksi cairan di sekitarnya. • Kandung empedu : Membesar, dinding tidak melebar, reguler. Tidak tampak batu/sludge. • Pankreas : Tidak membesar, kontur caput pankreas tidak jelas. Duktus pankreatikus melebar. Tampak bayangan massa hipoekhoik batas tegas di daerah caput pankreas dengan ukuran 44,3 x 42,7 x 56,6 mm. KESAN : Pelebaran duktus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal disertai pelebaran duktus pankreatikus dan hidrops vesika fellea ec massa caput pancreas.



Terapi • R/ ERCP • R/ CT Scan hepatobilier • R/ Biliodigestive double bypass



08-05-2009



Ny. Elih S., 56 th, RM 09023454 MRS: 8/5/2009 • DK: Obstruktif jaundice ec choledocolithiasis yang telah dilakukan eksplorasi CBD (Desember 2008) dengan retained stone • KU: Nyeri perut kanan atas 2 minggu SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), BAK seperti air teh (-), demam (-), badan/mata menjadi kuning (-).Os berobat ke RS. Santo Yusuf lalu dirujuk ke RSHS. Desember 2008, os dioperasi pengangkatan batu empedu di RS. Santo Yusuf



TB 150 cm



Status Present



BB 50 Kg Penurunan BB (-) BMI 22,2



• SGA : Well nourished • St. Generalis KU : CM T : 130/80 N : 88 x/menit R : 20 x/menit S : 37,2 oC • St. Lokalis a/r Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, NT (-), DM (-) a/r RUQ: T-Tube, produksi 200-250 cc/hari



Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium Hb/Ht/L/Tr : 10,2/31/13700/377000 PT/aPTT : 13,6/24,9/1,10 SGOT/SGPT : 16/12 Ur/Kr : 10/1,10 GDS : 148 Protein/Albumin: 5,6/2,6 Na/K : 138/4,3 Bilirubin Total/Direk/Indirek : 0,41/0,04/0,38 Urinalisa : dalam batas normal



• Cholangiografi (30/12/2008) Filling defect pada distal duktus kholedokhus dengan permukaan rata seperti kubah yang menyebabkan hambatan drainage ke duodenum dan pelebaran ringan duktus kholedokhus, sesuai kholedokholithiasis (residu)



• Cholangiografi (28/4/2009) Pelebaran duktus kholedokhus dan duktus hepatikus dengan distal kholedokholithiasis & kholangitis ringan distal duktus kholedokhus disertai gangguan drainage ke dalam duodenum



Penatalaksanaan • Rencana Re-eksplorasi CBD



19-05-2009



2. Tn. Asep , ♂ , 44 th MRS:19/05/09



DK/ Obstructive jaundice ec. Susp. Choledocolithiasis tanpa tanda-tanda cholangitis KU : badan menjadi kuning AK : Sejak 10 hari SMRS, penderita mengeluh badan dan kedua matanya menjadi kuning yang dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai mual (+), muntah (+), demam (+) hilang timbul. Keluhan disertai nyeri di ulu hati (+) dan di perut kanan atas. Riwayat sakit kuning sebelumnya (-). BAK seperti air teh (+), BAB seperti dempul (+).



Status Presens KU : CM TD : 110/80 mmHg RR : 20x/mnt



BB : 72 TB : 170 Penurunan BB dalam 6 bulan : SGA : well nourished



HR : 88x/mnt S : 36,5oC



Status Lokalis a/r kepala : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+ a/r abdomen : datar, lembut, BU (+)N, NT (-), DM (-)



Laboratorium (19-05-09) Hb : Ht : L : Tr : Ur : Kr : Na : K : SGOT : SGPT : Amilase : Lipase :



9,7 28 22.400 77.000 222 1,53 126 4,1 21 69 155 101,9



Bil.total : 10,97 Bil.direk : 9,38 Alkali fosfatase : 189 Gamma GT : 316



Tgl 22-05-09 Bil total : 5,79 Bil. Direk : 4,36



USG (19-05-09) : Kandung empedu : membesar, dinding tidak menebal, tidak tampak batu/sludge Duktus biliaris : tidak melebar, tampak dinding menebal ireguler, tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan acustic shadow Kesan : • Suspek Cholangitis • Hidrops vesica felea



ERCP : – Papila vateri bulging, distended, discharge empedu minimal sekali. – Kanulasi tidak berhasil karena obstruksi total  susp. CBD stone – Saran : eksplorasi CBD



Rencana : • Open cholecystectomy + explorasi CBD + IOC



27-05-2009



Ny Idas,♀, 59 th MRS: 27/05/09 DK/ Obstruksi jaundice ec choledocolithiasis tanpa tandatanda cholangitis + Cholesistitis ringan KU : Nyeri ulu hati AK : ± 1 thn yll os mengeluh nyeri ulu hati terutama setelah makan, mual (+), muntah (-), demam (-). Badan os menjadi kuning dimulai dengan mata terlebih dahulu, kemudian menyebar ke seluruh badan. Riw badan kuning dirasakan hilang timbul. Riw badan kuning sebelumnya (-) BB : 50 TB : 158 Penurunan BB dalam 6 bulan : ± 3 kg (6%) SGA : moderately malnourished



Status Presens KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 84x/mnt RR : 20x/mnt S : 37,1oC Status Lokalis a/r abdomen : Datar, lembut, BU (+)N, NT (-), NL (-), DM (-) NT pada RUQ, murphy’s sign (+) .



USG: Common bile duct melebar, diameter 8 mm, intraluminal samar tampak batu berdiameter sekitar 6 mm pada ujung distal Kesan: Cholelithiasis disertai sludge minimal Bendungan ringan saluran empeduintra-ekstrahepatik krn ada choledocholithiasis kecil



Laboratorium (26-05-09) Hb : 13.1 Ht : 38 L : 14.300 Tr : 441.000 Ur : 16 Kr : 0,65 GDS : 263 Na : 135 K : 5.0 AST : 190 ALT : 118



PT : 13.5 APTT : 30.8 Bilirubin tot : 7.28 Bilirubin direk : 5.89 Bilirubin indirek : 1.39 Gamma GT : 1162 Alkali fosfatase : 651 Alfa amilase : 35 Lipase : 30.2



Terapi R/ - ERCP - cholecystectomy + eksplorasi CBD



03-06-2009



Ny Nanih,♀, 44 th MRS: 03/06/09



Diagnosis Kerja : Obstruktif Jaundice e.c susp. tumor periampullar



Status presens KU: CM T:120/70 HR: 88x R: 20x S: 36,8 Sklera ikterik, konjungtiva anemis a/r abdomen: Datar lembut, BU(+)N, NT(-), NL(-), DM (-)



Laboratorium (13-6-9) Hb Ht Lekosit Trombosit Albumin Protein total Bil tot Bil direk Al. fosfatase Gamma GT



: 9,3 : 29 : 7.200 : 304.000 : 2,4 : 6,0 : 16,63 : 14,98 : 531 : 106



Alfa amilase: 18 Lipase : 10,0



Rencana Tindakan  Bypass Biliodigestif



SGA of Nutritional Status 1. Weight change Overall loss in past 6 months : 2 kg Percent loss : 0,5% Change in pst 2 weeks : decrease 2. Dietary intake change relative to normal Change: duration 2 weeks Type: hypocaloric liquid diet 3. Gastrointestinal symptoms Anorexia (+), nausea (+) 4. Functional capacity  duration 1 weeks, bedridden 5. Disease and its relationship to nutritional requirements Primary Dx : Periampular Tumor Metabolic stress : high



Loss of subcutaneous fat  (-) Muscle wasting  (-) Ankle edema, Sacral edema, Ascites  (-)



Subjective Global Assessment Rating  Moderately Malnhourished (B)



Nutritional Requirements • • • • • • • •



Metabolic Status  high Total Calorie Provision  25-30 kcal/kg ABW Protein Provision  1-2 g/kg, 15-20% of total calories Lipid Provision  20-30% of total calories Carbohydrate Provision  50-60% of total calories Electrolyte Micronutrient Fluid  30 cc/kg



Kasus II BB: 42 kg ; TB : 163cm ; Usia : 44 th



Total kalori  30 x 42 = 1500 kcal Protein  100 gram = 400 kcal Lipid  300 kcal Karbohidrat  800 kcal



Cairan – Nutrisi • Diet lunak • RL • D10%



1500 kkal 1000cc 1000cc



 Intake