Optima Kulit PDF [PDF]

Citation preview

C B T O P T I M A B AT C H F E B R U A R I 2 0 2 0



D E R M AT O V E N E R O L O G I | DR. SEPRIANI | DR. YOLINA | DR. CEMARA | | DR. AARON | DR. CLARISSA | DR. OKTRIAN | DR. REZA |



Jakarta Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007 Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Tlp 021-22475872 WA. 081380385694/081314412212



Medan Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15 Kel. Tanjung Sari, Kec. Medan Selayang 20132 WA/Line 082122727364



w w w. o p t i m a p r e p . c o . i d



TO 1



SOAL NO 1 • Pasien laki laki berusia 34 tahun datang ke Puskesmas karena keluhan gatal tidak kunjung membaik sejak 1 bulan yang lalu. Gatal terutama dirasakan pada lipat lengan, ketiak, serta lipat paha dan skrotum, Keluhan gatal biasa memberat pada malam hari. Pasien baru keluar dari penjara, dan teman satu sel di penjara banyak yang alami keluhan serupa sebelumnya. Pasien sudah pernah berobat ke dokter dan diberikan obat gatal namun tidak kunjung membaik. Dari pemeriksaan fisik tampak adanya terowongan dengan ujung papul di daerah pergelangan tangan bagian volar serta lipat ketiak dan skrotum pasien. Apakah obat pilihan utama yang paling sesuai untuk kondisi ini?



A.Permethrin krim 1 % B.Permethrin krim 5 % C.Lindane krim 1% D.Benzil benzoate emulsi 25% E.Ivermectin tablet



• Jawaban: B. Permethrin krim 5%



• Pasien dengan keluhan adanya pruritus nokturna, riwayat keluhan serupa dengan orang yang kontak erat dengan pasien (teman satu sel di penjara), serta adanya lesi berupa kanalikuli atau terowongan di daerah predileksi yang stratum korneumnya tipis seperti pergelangan tangan bagian volar, lipat ketiak, dan skrotum dapat mengarahkan pada kondisi infeksi Skabies. Biasanya kondisi ini diakibatkan Sarcoptes scabiei var. Hominis. Pada kondisi ini, obat pilihan utama adalah Permethrine krim 5% yang dioleskan pada kulit dan didiamkan 8 jam. Alternatif bisa gunakan sulfur presipitat, benzil benzoat 25%, lindane krim 1%, gameksan 1%, krotamiton 10%. Pada permethrine 1% ada, namun biasanya bentuk sediaan lotion dan tidak digunakan pada scabies (biasanya lebih digunakan pada kasus pediculosis).



1. Scabies • Penyakit kulit akibat infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var. hominis • Termasuk dalam infeksi menular seksual • Transmisi: langsung (skin to skin) dan tidak langsung • Diagnosis perkiraan (presumtif)1-3 apabila ditemukan trias:  Lesi kulit pada daerah predileksi. • Lesi kulit: terowongan (kunikulus) berbentuk garis lurus atau berkelok, warna putih atau abu-abu dengan ujung papul atau vesikel. Apabila terjadi infeksi sekunder timbul pustul atau nodul. • Daerah predileksi pada tempat dengan stratum korneum tipis, yaitu: sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak, areola mamae, umbilikus, bokong, genitalia eksterna, dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat mengenai wajah, skalp, telapak tangan dan telapak kaki.



 Gatal terutama pada malam hari (pruritus nocturnal).  Terdapat riwayat sakit serupa dalam satu rumah/kontak.



• Diagnosis pasti apabila ditemukan: tungau, larva, telur atau kotorannya melalui pemeriksaan penunjang (mikroskopis). • Terdapat 2 tipe, yaitu Classic Scabies dan Crusted (Norwegian) Scabies PERDOSKI 2017



Temuan klinis



• Kanalikuli



• Sarcoptes scabiei



Crusted (Norwegian) Scabies • Merupakan salah satu bentuk berat dari scabies • Banyak terjadi pada penderita immunocompromised • Tampilan klinis: ada krusta tebal dan tidak segatal skabies yang biasa • Tipe skabies yang ini sangat menular



Modalitas pemeriksaan • Menemukan terowongan (kedua teknik sama sensitifnya) 1. Burrow Ink Test -



Cara kerja: tinta dioleskan pada kulit dan tinta ini akan melakukan penetrasi ke stratum korneumdibersihkan dengan alkoholtinta mewarnai terowongan. Metode ini sangat efektif terutama juga pada anak-anak dan penderita dengan jumlah terowongan yang kecil dan sedikit



2. Tetracycline: PPK PERDOSKI 2017



Cara kerja:Tetrasiklin topikal dioleskan di kulit kemudian dibersihkan dengan alkohollampu wood: terowongan akan berwarna kehijauan Metode ini lebih disukai karena colorless dan bisa mendeteksi area kulit yang luas



Modalitas pemeriksaan (lebih advanced dan butuh tenaga terlatih)



• Skin scraping - Cara kerja: kulit yang ada terowongan dikerok dengan scalpeldiperiksa di mikroskopditemukan 1-2 telur atau tungau - Hasil sering false negative



• Adhesive tape test - Cara kerja: beberapa tape ditaruh di kanalikuli kemudian dilepaskan tiba-tiba dan diperiksa di bawah mikroskop - Yang dicari sama seperti skin scraping, namun sensitivitas tes ini lebih bagus dari skin scraping



• Dermatoscopy - Lebih akurat dibandingkan pemeriksaan adhesive tape test, yaitu sensitivitasnya 83% - Butuh tenaga terlatih PPK PERDOSKI 2017



Prinsip Tatalaksana • Classic Scabies - DOC: Permethrine cream 5% (anak usia2 mm. Uji gores kulit atau scratch test, yakni dengan menggoreskan jarum steril pada epidermis kemudian diteteskan allergen, sudah banyak ditinggalkan karena kurang akurat (sulit bedakan wheal atau eritema karena iritasi atau alergi) Uji provokasi dilakukan untuk melihat hubungan antara paparan allergen dengan gejala pada berbagai organ (kulit, konjungtiva, saluran cerna, dan paru), dimana ada uji provokasi bronkial, uji provokasi makanan, uji provokasi sekum, uji tempel, dan lainnya. Dengan kata lain, istilah uji provokasi merupakan istilah yang lebih luas dan tidak spesifik dibandingkan dengan istilah uji tempel, uji tusuk, dsb.



5. Dermatitis Kontak • Dermatitis: kumpulan gejala inflamasi/peradangan pada kulit seperti gatal, eritema, vesikel, mengelupas, dan plak krusta • Dermatitis kontak (dermatitis akibat respon terhadap pajanan bahan tertentu) • Dermatitis Kontak Alergi (DKA): pajanan allergen luar tubuh, diperantarai reaksi hipersensitivitas tipe 4 (allergen-specific T lymphocytes)  20% dermatitis kontak • Dermatitis Kontak Iritan (DKI): pajanan bahan iritan fisik atau biologis yang kontak dengan kulit, TANPA dimediasi respon imunologis, tidak perlu sensitisasi sebelumnya  80% dermatitis kontak



• Terapi umum – Pelembab, krim steroid, krim dengan inhibitor calcineurin PPK Perdoski 2017



DKI vs DKA: Perbedaan



• Terapi – Topikal • Akut & eksudatif: kompres NaCl 0.9% • Kronik & kering: krim hidrokortison



Terapi • Sistemik: Kortikosteroid • Prednison 5-10 mg/ dosis, 2-3x/hari • Deksametason 0.5-1 mg, 23x/hari



DKI vs DKA: Patch Test • Untuk metode diagnostik delayed contact hypersensitivity  DKA • DKI: diagnosis berdasarkan klinis saja dan dengan menyingkirkan DKA (hasil Patch Test negatif) • Patch test: – Antigen dibiarkan menempel selama 48 jam – Pembacaan dilakukan 2 kali: pertama dilakukan 1530 menit setelah dilepas; kedua dilakukan 72-96 jam setelah dilepas – Bila reaksi bertambah (crescendo) di antara kedua pembacaan, cenderung ke respons alergi. Disesuaikan juga dengan keadaan klinis.



Contoh berbagai pajanan iritan dan allergen pada dermatitis kontak



Terapi dermatitis kontak alergi dan iritan • Non medikamentosa – Identifikasi allergen tersangka dan hindari, anjurkan pakai APD



• Medikamentosa – Sistemik: simtomatis, derajat berat dapat diberikan kortikosteroid (KS) oral setara prednidon 20 mg/hari janka pendek (3 hari) – Topikal: • pelembab kaya kandungan lipid (vaslein/petrolatum) • Klinis basah (madidans)  kompres terbuka 2-3 lapis kain kassa dengan NaCl 0.9% • Klinis kering  krim KS potensi sedang-tinggi misalnya mometason furoate, flutikason propionate • Kasus berat dan kronik tidak respon dengan steroid: immunosupresi sistemik azatioprin atau siklosporin



PPK Perdoski 2017



TO 2



SOAL NO 6 • Pasien laki laki berusia 35 tahun datang ke doker karena keluhan bercak ruam kemerahan yang dialami sejak 3 hari yang lalu. Kulit dan mulut pasien juga kemerahan serta timbul lenting lenting. Mata terasa panas dan kemerahan. Sebelumnya pasien batuk, riwayat minum obat batuk tablet putih dan kaplet putih dari toko obat yang dibeli bebas. Pada pemeriksaan fisik pasien tampak compos mentis, TD 120/80, HR 102 bpm, RR 20x/menit, Suhu 38.5 0C. Pada pemeriksaan dermatologis ditemukan macula eritematosa dan papul multipel disertai vesikel dan bula tersebar diskret di seluruh tubuh hingga membrane mukosa mulut, disertai lesi sanguinolenta. NIkolsky sign (+). Apakah diagnosis pasien dengan kondisi diatas yang sesuai?



A.Toxic Epidermal Necrolysis B.Steven Johnson Syndrome C.Erythema multiforme D.SSSS E. Pemfigoid bulosa • Jawaban: A. Toxic Epidermal Neurolysis



• Adanya keluhan muncul ruam kulit berupa vesikel, bula, macula, dan papul tersebar di seluruh tubuh hingga mukosa mulut, setelah riwayat minum obat pada pasien ini dapat mengarahkan dugaan pada erupsi kulit akibat obat. Dari jawaban diatas, ditemukannya lesi diseluruh tubuh (>30%) erta nikolsky sign (+) mengarahkan pada diagnosis TEN. Sementara pada SJS, manifestasi klinis overlap dengan TEN, hanya SJS meliputi 50%), infeksi, vaksinasi, graft vs host disease, neoplasma, radiasi • Reaksi hipersensitivitas tipe 4 • Trias kelainan – Kelainan kulit: eritema, vesikel, bula – Kelainan mukosa orifisium: vesikel/bula/pseudomembran pada mukosa mulut (100%), genitalia (50%). Berkembang menjadi krusta kehitaman – Kelainan mata: konjungtivitis



• Komplikasi: bronkopneumonia, gangguan elektrolit, syok



Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2010.



Manifestasi Klinis A. Early eruption. Erythematous dusky red macules (flat atypical target lesions) that progressively coalesce and show epidermal detachment. B. Early presentation with vesicles and blisters, note the dusky color of blister roofs, strongly suggesting necrosis of the epidermis. C. Advanced eruption. Blisters and epidermal detachment have led to large confluent erosions. D. Full-blown epidermal necrolysis characterized by large erosive areas reminiscent of scalding.



SSJ vs TEN Clinical Features that Distinguish SJS, SJS-TEN Overlap, and TEN



Harr T, French LE. Toxice Epidermal Necrolysis and Steven-Johnson Syndrome. Oprhanet Journal of Rare Disease. 2010.



Clinical entitiy



SJS



SJS-TEN overlap



TEN



Primary lesions



• Dusky red lesion • Flat atypical targets



• Dusky red lesions • Flat atypical targets



• Poorly delineated erythematous plaques • Epidermal detachment • Dusky red lesions • Flat atypical targets



Distribution



• Isolated lesions • Confluenc e (+) on face and trunk



• Isolated lesions • Confluence (++) on face and trunk



• Isolated lesions (rare) • Confluence (+++) on face, trunk, and elsewhere



Mucosal involvement



Yes



Yes



Yes



Systemic symptoms



Usually



Always



Always



Detachment (% body surface area)



< 10



10-30



>30



Tatalaksana • Topikal – mencegah kulit terlepas lebih banyak, infeksi mikroorganisme, dan mempercepat reepitelialisasi: • Dapat diberikan pelembab berminyak seperti 50% gel petroleum dengan 50% cairan parafin.



• Sistemik: - Kortikosteroid sistemik: deksametason intravena dengan dosis setara prednisone  1-4 mg/kgBB/hari untuk SSJ.  3-4 mg/kgBB/hari untuk SSJ-NET  4-6 mg/kgBB/hari untuk NET. - Analgesik • Pilihan lain: - Intravenous immunoglobulin (IVIg) dosis tinggi dapat diberikan segera setelah pasien didiagnosis NET dengan dosis 1 g/kgBB/hari selama 3 hari • Kombinasi IVIg dengan kortikosteroid sistemik dapat mempersingkat waktu penyembuhan, tetapi tidak menurunkan angka mortalitas. • Antibiotik sistemik sesuai indikasi PPK Perdoski 2017



Erupsi Kulit ec Obat: Acute Generalised Exanthematous Pustulosis (AGEP) • Klinis – Ruam muncul di wajah atau ketiak dan lipat paha  menyebar – Pustul steril superfisial berisi cairan jernih/kekuningan  lebih banyak di lipatan kulit  1-2 minggu  mengelupas  menyembuh – Kadang terdapat demam dan malaise



• Etiologi – Tetrasiklin, sulfonamida, antifungal oral t.u terbinafine, CCB seperti diltiazem, hidroksikloroquin, carbamazepin, paracetamol – Infeksi virus: EBV, enterovirus, adenovirus, CMV, HBV  pencetus pada anak



• Diagnosis – Neutrofil >>, biopsi kulit: pustul berisi neutrofil, patch test untuk alergi



• Terapi – Hentikan pengobatan, beri pelembab, kortikosteroid topikal, antihistamin oral, analgesik



http://www.dermnetnz.org/r eactions/agep.html



Drug Hypersensitivity Syndrome • Disebut juga Drug Reaction with Eosinofilia & Systemic Symptoms (DRESS) dan Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome (DiHS)



• Reaksi obat berat yang mengenai berbagai organ dalam waktu bersamaan • Kombinasi dari – Demam tinggi, erupsi morbiliform, abnormalitas hematologis, limfadenopati, inflamasi pada satu/lebih organ internal



• Etiologi – Anti epilepsi (karbamazepin, fenobarbital, dan fenitoin), obat anti gout, allopurinol, antibotik golongan sulfonamid



• Termasuk delayed T cell-mediated reaction http://www.dermnetnz.org/reactions/drug-hypersensitivity-syndrome.html



Drug Hypersensitivity Syndrome • Gejala dan Tanda – 2-8 minggu setelah memulai pengobatan – Demam tinggi (38-40 C)  diikuti ruam kulit, erupsi morbiliformis (lesi targetoid, bula, pustul), dermatitis eksfoliasi atau eritroderma (10%), sembab muka (30%), keterlibatan mukosa (25%)



http://www.dermnetnz.org/reactions/drug-hypersensitivity-syndrome.html



Drug Hypersensitivity Syndrome • Keterlibatan Sistemik – KGB >> – Gangguan hematologis: leukositosis, eosinofilia, limfosit atipikal, trombositopenia, anemia, sindrom hemofagositik – Hepatomegali, hepatitis, nekrosis hepatik, gagal hati, fungsi enzim hati abnormal (70-90%) – Gangguan ginjal: nefritis intersisial – Miokarditis atau perikarditis – Pneumonia intersisial, pleuritis, pneumonia, ARDS – Meningitis, ensefalitis, polineuritis – Gejala GI: gastroenteritis, pankreatitis, dehidrasi – Endokrin:tiroiditis, diabetes – Miositis, uveitis



• Terapi – Kompres, kortikosteroid topikal, emolien, antihistamin oral http://www.dermnetnz.org/reactions/drug-hypersensitivity-syndrome.html



SOAL NO 7 • Pasien laki laki berusia 36 tahun datang ke dokter karena muncul benjolan di daerah lipat paha yang berbentuk memanjang dan terasa nyeri, disadari pasien sejak 2 minggu terakhir. Demam disangkal. Tidak ada keluhan berat badan turun drastic dalam waktu singkat. Pada pemeriksaan tampak adanya pembesaran kelenjar getah bening regio inguinal. Pasien memiliki riwayat berhubungan seksual dengan pekerja seks tanpa menggunakan kondom. Apakah diagnosis yang sesuai untuk pasien pada kasus diatas?



A.Sifilis B.Chancroid C.Limfogranuloma venereum D.Skrofuloderma E. Limfoma malignum • Jawaban: C. Limfogranuloma venerum



• Adanya benjolan berupa pembesaran kelenjar getah bening regio inguinal berbentuk memanjang dan terasa nyeri serta adanya riwayat berhubungan seks berisiko mengarahkan diagnosis kepada infeksi menular seksual yakni LGV atau limfogranuloma venerum. Pilihan limfoma malignum bisa disingkirkan karena tidak ada tandatanda keganasan jelas pada pasien. Pada skrofuloderma maka akan ada lesi akibat penjalaran langsung dari infeksi TB dibawahnya misalnya dari TB kelenjar, sendi, atau tulang, dimana akan terbentuk lesi yang berubah jadi ulkus tidak nyeri. Pada kondisi sifilis serta chancroid dapat ada gejala munculnya lesi ulkus di genitalia pasien, sehingga bisa disingkirkan karena tidak sesuai dengan gambaran klinis pasien pada kasus diatas. Selain itu, jika terjadi pembesaran kGB pada sifilis, biasanya tidak terasa nyeri. Pada LGV disebabkan oleh infeksi Chlamydia trachomatis.



7. Limfogranuloma Venerum • Etiologi: Chlamydia trachomatis serovar L1,L2,L3 intraselular obligat • Papul & ulkus genital self-limited, yang diikuti oleh limfadenopati inguinal dan/ femoral yang nyeri – Tahap pertama: papul/pustul genital yang tidak nyeri dan cepat sembuh, sulit dibedakan dengan sifilis  periksa secara serologis – Tahap kedua: limfadenopati inguinal yang nyeri muncul setelah 2-6 minggu dari tahap pertama  bubo (dapat pecah), groove sign (pada pria) – Tahap ketiga: proktokolitis, sindrom genitoanorektal (sering pada wanita atau gay)



Limfogranuloma Venerum Diagnosis • Klinis • Tes serologis  sulit untuk mengkultur organisme – Tes Frei Currently, the Frei intradermal test is only of historical interest. The Frei test would become positive 2-8 weeks after infection. Unfortunately, the Frei antigen is common to all chlamydial species and is not specific to LGV. Commercial manufacturing of Frei antigen was discontinued in 1974.



– Complement fixation (CF) – The microimmunofluorescence test



• •



Gambaran badan inklusi Definitive diagnosis may be made by aspiration of the bubo and growth of the aspirated material in cell culture. C trachomatis can be cultured in as many as 30% of cases.



•



Tatalaksana – DOC CDC 2015: Doksisiklin 100 mg PO 2x/hari selama 21 hari atau – Eritromisin 500 mg PO 4x/hari selama 21 hari http://emedicine.medscape.com/article/220869-treatment



SOAL NO 8 • Pasien seorang laki laki berusia 25 tahun dibawa ke klinik karena keluhan muncul luka luka pada kemaluan sejak 5 hari yang lalu. Keluhan nyeri disangkal. Pasien riwayat berhubungan seksual dengan pekerja seks berulang serta tidak menggunakan kondom. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya ulkus soliter dengan dinding tidak bergaung, dasar bersih, sekitar ulkus teraba keras (indurasi) serta tidak ada nyeri pada luka maupun tidak ada tanda radang akut. Apa kemungkinan penyebab dari kondisi yang dialami pasien kasus di atas?



A.Treponema pallidum B.Neisseria gonorhoe C.Haemophilus ducreyi D.Trichomonas vaginalis E. Gardnella vaginalis • Jawaban: A. Treponema pallidum



• Adanya ulkus soliter dasar bersih, dinding tidak bergaung, adanya indurasi, serta tanpa nyeri dapat mengarahkan pada kondisi ulkus durum yang disebabkan oleh Treponema pallidum. Pada Haemophilus ducreyi juga sebabkan ulkus, namun biasanya ulkus multiple, dasar kotor dan mudah berdarah, disertai nyeri tekan (Ulkus mole atau chancroid).



8. Ulkus Genital pada IMS Ulkus Durum • Treponema pallidum (spiral) • Dasar bersih • Tidak nyeri (indolen) • Sekitar ulkus keras (indurasi) • Soliter



Ulkus Mole (Chancroid) • Haemophilus ducreyi (kokobasil, gram negatif) • Dasar kotor, mudah berdarah • Nyeri tekan • Lunak • Multipel • Tepi ulkus menggaung



8. Sifilis • Infeksi sistemik Treponema pallidum bakteri berbentuk spiral • Klasifikasi – Kongenital – Akuisata  Primer, Sekunder, Tersier



• Manifestasi: – Sifilis Primer  genitalia eksterna (laki-laki: sulkus koronarius, perempuan: labia, serviks) • Papul lentikuler, erosi, ulkus durum (bulat, soliter, dasar jaringan granulasi bersih dengan serum), dinding tak bergaung, teraba keras, tanpa radang akut • Indolen dan indurasi • Disertai limfadenopati regio inguinalis Hicks CB, Clement M. Syphilis. Uptodate. 2018.



Sifilis Stadium Dini I (SI) • Stadium dini (menular) • Antara 10 – 90 hari (2 – 4 mgg) sth kuman msk  lesi – kulit tempat msk kuman • Umumnya lesi hanya 1 – AFEK PRIMER : papul yg kemudian menjadi erosi / ulkus : ULKUS DURUM • Umumnya lokasi afek primer – genital, jg dpt ekstra genital • Dpt sembuh sendiri tanpa pengobatan dlm 3 – 10 mgg • 1 mgg sth afek primer (+)  penjalaran infeksi ke kelenjar gth bening (KGB) regional : regio inguinal medial – KGB membesar, soliter, padat kenyal, indolen, tidak supuratif, periadenitis (-) & dpr digerak scr bebas dr jaringan sekitarnya  KOMPLEKS PRIMER



Sifilis Stadium I (SI) DIAGNOSIS  PEMERIKSAAN PENUNJANG: • Mikroskop lapangan gelap (dark field microscope)  melihat pergerakkan Treponema



• Pewarnaan Burri (tinta hitam)  tidak adanya pergerakan Treponema (T. pallidum telah mati)  kuman berwarna jernih dikelilingi oleh lapangan yang berwarna hitam. • Serologi: VDRL, TPHA, fluorescent treponemal antibody-absorption (FTAABS), Rapid plasma reagin (RPR) test, Treponemal enzyme immune assay (EIA), T pallidum particle agglutination assay (TPPA) • Bahan pemeriksaan diambil dari dasar ulkus atau pungsi kelenjar getah bening • Secara akademik : Bila hasil (-), pemeriksaan diulang 3 hari berturut-turut



Sifilis (manifestasi) Sifilis Sekunder  great imitator – +/- gejala konstitusi – Kulit: • • • •



lesi polimorfik, tidak gatal Lesi eksudatif sangat menular  kondiloma lata Lesi kering kurang menular Tahap Dini  lesi kulit generalisata, simetris, cepat hilang • Tahap Lanjut  lesi kulit regional, asimetris, lama hilang • Bentuk: Roseola sifilitika, leukoderma sifilitikum, papuloskuamosa, psoriaformis, kondiloma lata (papulpapul lentikuler datar dan sebagian berkonfluensi pada daerah lipatan kulit lembab ex: inguinal, skrotum, vulva, perianal, bawah payudara, antar jari kaki), sifilis variselaformis Hicks CB, Clement M. Syphilis. Uptodate. 2018.



Sifilis Stadium Dini II (SII) • Umumnya Std II (+) sth 6 – 8 mgg • S II srg disebut : the Greatest Imitator of all the skin diseases. Penting – tanpa rasa gatal • Kelainan – sistemik, didahului gejala prodromal : – Nyeri otot, sendi, suhu subfebril, sukar menelan (angina sifilitika), malaise, anoreksi & sefalgia – Kelainan  kulit, selaput lendir, kelenjar & organ tubuh lain



Sifilis Stadium Dini II (SII) Kelainan kulit



• Makula eritem, bulat lonjong (roseola sifilitika) t u  dada, perut, punggung, lengan, tangan  ke seluruh tubuh • Transien dan berakhir  hipopigmentasi (leukoderma sifilitika) • Papel - batas kulit rambut kepala (korona veneris) – – – –



Papula arsiner, sirsiner dan polisiklik Papula diskret - telapak tangan dan telapak kaki Papula korimbiformis Kondiloma lata - kulit lipatan-lipatan yang lembab & hangat



dapat  alopesia sifilitika • Papuloskuamosa - mirip psoriasis (psoriasis sifilitika), papulokrustosa - mirip frambusia (sifilis frambusiformis) • Pustula, - bersifat destruktif  pd KU buruk (rupia sifilitika = lues maligna) – Papula + folikulitis yang



Roseola sifilitika Papul



Sifilis Stadium Dini II (SII) • Kelainan selaput lendir – Mucous patch - banyak mengandung T pallidum, – Bentuk bulat, kemerahan  ulkus – Kelainan  mukosa bibir, pipi, laring, tonsil dan genital.



• Kelainan kelenjar – Pembesaran kelenjar  seluruh tubuh (limfadenopati generalisata) - sifat = S I – Kelenjar - kelenjar getah bening superfisialis  t u suboksipital, sulkus bisipitalis & inguinal. Pada aspirasi kelenjar akan ditemukan T. pallidum.



• Kelainan tubuh lain – Kuku : onikia, rapuh dan kabur – Mata : uveitis anterior, korioretinitis – Tulang : periostitis – Hepar : hepatomegali, hepatitis – Ginjal, meningen



• Diagnosis : STS – selalu (+)



Sifilis Stadium Laten Dini



• Stadium ini (+) < dari 2 tahun setelah infeksi. • Tanda-tanda klinis (-), bersifat menular. • Penegakkan diagnosis  STS yang positif.



Sifilis Stadium Rekuren



• Kelainan klinis seperti kelainan stadium II, namun kelainan bersifat setempat. • Kadang-kadang dapat juga timbul kelainan seperti stadium I.



Sifilis Stadium Lanjut (Tidak Menular) STADIUM LATEN LANJUT • Disebut laten lanjut > 2 tahun setelah infeksi. • Kelainan klinis (-) dan hanya dapat diketahui berdasarkan hasil pemeriksaan STS yang positif. • Lamanya masa laten ini dapat berlangsung bertahun-tahun, bahkan dapat berlangsung seumur hidup.



Sifilis Stadium Lanjut (Tidak Menular) STADIUM III/ Sifilis tersier • Kelainan timbul 3 – 10 tahun sesudah stadium I • Kelainan khas – guma : infiltrat berbatas tegas, bersifat kronis, cenderung mengalami nekrosis koagulatif (perlunakan) & pecah  destruktif • Ulkus : dinding curam, dasar : jaringan nekrotik berwarna kuning keputihan (ulkus gumosum) & bersifat destruktif & serpiginosa.



• Guma soliter - dapat multipel • Ukuran: milier - beberapa cm. • Guma  di semua jaringan &  merusak semua jenis jaringan : tulang rawan hidung, palatum atau organ dalam tubuh (lambung, tulang, kardiovaskular, hepar, lien, paru-paru, testis, dll) • Diagnosis pasti hasil STS.



Sifilis: Tatalaksana (PERDOSKI 2017) • Obat pilihan: Benzil benzatin penisilin G (BBPG), dengan dosis: – Stadium primer dan sekunder: • 2,4 juta Unit, injeksi intramuskular, dosis tunggal • Cara: satu injeksi 2,4 juta Unit IM pada 1 bokong, atau 1,2 juta Unit pada setiap bokong.



– Stadium laten: • 2,4 juta Unit injeksi intramuskular, setiap minggu, pada hari ke- 1, 8 dan 15



• Sesudah diinjeksi, pasien diminta menunggu selama 30 menit.



Sifilis: Tatalaksana (PERDOSKI 2017) • Obat alternatif: – bila alergi terhadap penisilin atau pasien menolak injeksi atau tidak tersedia BBPG: – Doksisiklin 2x100 mg oral • Stadium primer dan sekunderselama 14 hari (B recommendation, LOE 3) • Stadium laten  selama 28 hari (B recommendation, LOE 3)



– Eritromisin4x500mgoraluntuk ibu hamil • Stadium primer dan sekunder selama 30 hari (D recommendation, LOE 5) • Stadium laten lebih dari 30 hari (D recommendation, LOE 5)



• Evaluasi terapi: – evaluasi secara klinis dan serologi dilakukan pada bulan ke-1, 3, 6, dan 12.



• Kriteria sembuh: – titer VDRL atau RPR menurun 4 kali lipat dalam 6 bulan setelah pengobatan.



SOAL NO 9 • Pasien laki laki berusia 45 tahun datang ke dokter karena mengeluh adanya benjolan banyak pada ujung penis yang muncul sejak 1 bulan terakhir. DIperhatikan benjolan semakin banyak, tidak terasa nyeri. Keluhan demam disangkal. Pasien sering bergonta ganti pasangan dan melakukan hubungan seksual sesama jenis. Pada pemeriksaan fisik langsung ditemukan adanya papul multiple permukaan verukosa tersebar diskret pada area glans penis serta vegetasi papiler menyerupai jengger ayam. Apa penanganan yang sesuai diberikan pada pasien kasus diatas?



A.Podofilin 25% B.Antiretroviral C.Benzatin penisilin G D.Eritromisin E. Azitromisin • Jawaban: A. Podofilin 25%



• Benjolan berupa papul multiple pada ujung penis dan vegetasi menyerupai jengger ayam dapat meningkatkan kecurigaan pada kondisi kondiloma akuminata yang disebabkan oleh HPV. Pada kasus ini dapat dilakukan penanganan berupa kemoterapi misalnya menggunakan podofilin 25%. Pilihan terapi lainnya dapat dengan krioterapi, hingga pembedahan misalnya melakukan elektrokauterisasi hingga laser CO2 ataupun bedak scalpel eksisi.



9. Kondiloma Akuminata • Genital warts / “jengger ayam” • Infeksi HPV  fibroepitelioma kulit dan mukosa  berupa vegetasi bertangkai dengan permukaan berjonjot tersebar kosmopolit. • Penularan kontak kulit • Faktor risiko: Fluor albus, laki-laki tidak disirkumsisi, higienitas kurang • Predileksi: – Laki-laki: perineum, sekitar anus, sulkus koronarius, glans, OUR, frenulum, korpus – Perempuan: vulva, vagina, porsio uteri Ghadishah D. Condyloma acuminatum. Emedicine. 2018. Menaldi SL, Bramono K. Ilmu Penyakit Kulit Kelamin. 2014.



Kondiloma Akuminata Manifestasi KA • Bentuk akuminata  daerah lipatan lembab, vegetasi bertangkai dan papilomatosa (berjonjot), awalnya kemerahan lalu kehitaman, kutil bersatu seperti kembang kol • Bentuk papul  daerah keratinisasi sempurna (korpus penis, vulva lateral, perianal, perineum), papul halus licin tersebar diskret • Bentuk datar  makula atau tak tampak kelainan, baru tampak dengan asam asetat atau kolposkopi • Keganasan: – Giant condyloma Buschke-Lowenstein  vegetasi besar – Papulosis Bowenoid  likenoid warna D. Condyloma acuminatum. Emedicine. 2018. coklat kemerahan Ghadishah Menaldi SL, Bramono K. Ilmu Penyakit Kulit Kelamin. 2014.



Kondiloma Akuminata • Pemeriksaan: – Tes asam asetat 5%  warna lesi acetowhite – Kolposkopi – Histopatologi  gambaran papilomatosis, akantosis, pemenjangan dan penebalan rete ridges, parakeratosis, dan koisilositosis



• Tata Laksana: – Kemoterapi: • podofilin 25%  lesi permukaan verukosa, tidak boleh pada hamil&menyusui serta lesi luas • podofilotoksin 0,5%  tidak boleh pada hamil • asam triklorasetat 80-90%  lesi genital eksterna, serviks, dan di dalam anus, boleh hamil



– Krioterapi  lesi genital eksterna, vagina, serviks, meatus uretra, dan di dalam anus – Imunoterapi  krim imiquimod bila lesi luas dan resisten – Pembedahan: • Elektrokauterisasi  lesi anogenital, terutama ukuran besar • Bedah skalpel  eksisi  lesi sangat besar sehingga menimbulkan obstruksi atau tidak dapat dilakukan terapi lain Ghadishah D. Condyloma acuminatum. Emedicine. 2018. Kutil Anogenital. Perdoski. • Bedah laser CO2  lesi anogenital, vagina, serviks, lesi besar 2017.



SOAL NO 10 • Pasien laki laki berusia 25 tahun datang ke dokter praktek umum karena keluhan kencing bernanah yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat kencing dan ada demam. Pasien sebelumnya riwayat berhubungan seksual dengan pekerja seks tanpa menggunakan kondom sekitar 1 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien compos mentis, TD : 110/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 24x/menit, suhu: 38,20C. Pada pemeriksaan OUE tampak eritema dan edema. Apakah diagnosa yang tepat dari kasus diatas?



A.Sifilis B.Gonorhoe C.Ulkus molle D.Granuloma inguinale E. Limfogranuloma venerum • Jawaban B. Gonorhea



• Keluhan kencing bernanah disertai nyeri BAK dan demam setelah berhubungan seksual dengan PSK 4 hari sebelum onset keluhan dapat mengarahkan pada diagnosis infeksi menular seksual yakni gonorea. Gonorea ini memiliki masa inkubasi 3-5 hari dengan manifestasi klinis utama pada laki – laki berupa uretritis. Pada sifiis dan ulkus mole diawal lebih pada keluhan adanya luka berupa ulkus di genital. Begitu juga pada granuloma inguinale atau donovanosis, maka akan ada ulkus genital tanpa limfadenopati regional (meski bisa disertai pseudobubo atau granuloma subkutan) akibat infeksi bakteri Gram negative intraseluler yakni Klebsiella granulomatosis. Pada LGV maka keluhan utama umumnya berupa muncul benjolan berupa pembesaran KGB di inguinal yang terasa nyeri. Mengingat pada pasien keluhan utama adanya kencing bernanah dan nyeri, maka lebih tepat pada kondisi gonorea.



10. Uretritis Gonorhoe • Gonore merupakan suatu penyakit menular seksual yang dapat mengenai sistem urogenital, anorektral, faringeal dan konjungtiva • Penyebab: bakteri kokus Gram negative Neisseria gonorrhoeae • Pria : ureteritis, proctitis  komplikasi menjadi periureteritis dan epididimitis • Wanita : servisitis  komplikasi berupa hingga PID, chronic pelvic pain, bartholinitis, kehamilan ektopik, perihepatitis (Fitz Hugh Curtis syndrome), hingga infertilitas • Pada kasus yang berat dapat terjadi infeksi gonorea diseminata (uncommon) yang ditandai dengan : – – – –



Lesi kulit (berupa papul  bullae, petekiae, nekrosis) Tenosinovitis Arthritis (terutama di wrist, ankle, sendi tangan dan kaki) Meningitis atau endokarditis



• N. Gonorrhea merupakan bakteri gram negatif, non motile, tidak berspora, tumbuh dalam bentuk monokokus atau diplokokus • Masa inkubasi 3 – 5 hari  nyeri dan panas saat BAK, nanah dari OUE atau fluor albus pada wanita • Pemeriksaan Fisik : – Pria : OUE merah, edema, ektropion – Wanita : porsio merah, edema, dan sekret mukopurulen (+) • 10 – 30 % infeksi gonorea disertai dengan infeksi Chlamydia  pengobatan gonorea disertai dengan pengobatan Chlamydia • DOC chlamydia : •Azitromycin 1 g single dose PO • Doksisiklin 2 x 100 mg  7 hari PO



Infeksi Gonorea Urogenital Pada Laki-laki • Uretritis – N. gonorrhoeae penyebab umum urethritis pada kasus IMS, 60% pasien bisa alami asimptomatik atau gejala ringan. Pada simptomatik bisa ada inkubasi 3-5 hari, dengan gejala yang muncul berupa dysuria dan discharge spontan dari meatus uretra (purulent maupun mukopurulen) – Komplikasi (jarang) : penile lymphangitis, penile edema (bullheaded clap), periurethral abscess, striktur uretra



• Epididimitis – Biasanya acute nilateral epididymitis, paling sering bisa bersamaan dengan infeksi Chlamydia trachomatis (umumnya) – Gejala: nyeri testikuler unilateral dan edema



Uptodate



•



Diagnosis : – NAAT (nucleic acid amplification testing)  pemeriksaan pilihan untuk diagnosis mikrobiologi – Pemeriksaan sediaan langsung dengan pewarnaan Gram  diplokokus gram negatif intra/ekstraselular – Kultur dengan Agar Thayer Martin  tetap penting periksa terutama untuk kecurigaan resistensi – Tes oksidase  oksidase (+)



Media Kultur



Kegunaan



Mc-Conkey



Bersifat selektif dan diferensiasi. Untuk menumbuhkan bakteri gram negatif dan membedakan bakteri gram negatif yang dapat memfermentasi laktosa dengan yang tidak. Bakteri yang dapat memfermentasi laktosamemunculkan warna pink



TCBS (Thiosulfatecitrate-bile saltssucrose)



Media selektif untuk menumbuhkan Vibrio cholera dan jenis vibrio lainnya



Agar Darah



Untuk membedakan bakteri berdasarkan kemampuan menghemolisis darah



Saboroud Agar



Menumbuhkan jamur dermatofita dan jenis jamur lainnya



Thayer-Martin agar Untuk menumbuhkan Neisseria, yaitu Neisseria gonorrhoe dan Neisseria meningitidis



Tatalaksana Gonorrhea • • • • •



DOC: sefiksim 400 mg per oral, dosis tunggal Obat alternatif: Seftriakson 250 mg injeksi IM dosis tunggal Kanamisin 2 gram injeksi IM, dosis tunggal Jika sudah komplikasi bartolinitis, prostatitis:  DOC: sefiksim 400 mg peroral selama 5 hari  Obat alternatif:  Levofloksasin 500 mg per oral 5 hari  Kanamisin 2 gram injeksi intramuskular 3 hari  Seftriakson 250 mg injeksi intramuskular 3 hari • Infeksi gonokokus dan infeksi Chlamydia trachomatis hampir selalu bersamaan  sebaiknya diberikan juga pengobatan untuk infeksi Chlamydia.



PPK PERDOSKI 2017



SOAL NO 11 • Pasien perempuan berusia 20 tahun, seorang atlet olahraga lari, datang ke Puskesmas karena keluhan muncul bercak putih pada bagian badan, leher, kulit lipat lengan, dan tengkuk. Keluhan tidak disertai rasa gatal dan dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan dermatologikus didapatkan makula hipopigmentasi disertai skuama halus. Pemeriksaan lanjutan menggunakan lampu Wood didapatkan fluoresensi kuning keemasan. Apakah diagnosis yang paling mungkin pada kasus diatas?



A.Pityriasis versicolor B.Tinea corporis C.Tinea cruris D.Pityriasis alba E. Tinea facialis • Jawaban A. Pytiriasis versicolor



• Adanya makula hipopigmentasi dsertai skuama halus pada badan, leher, kulit lipat lengan, dan tengkuk mengarahkan diagnosis pada pytiriasis versicolor. Kelainan ini disebabkan oleh infeksi Malasezia furfur yang dibantu pastikan dengan pemeriksaan lampu wood yang akan menunjukkan fluoresensi kuning keemasan. Pada pityriasis alba juga dapat menyebabkan macula hipopigmentasi dengan skuama halus, namun pemeriksaan fluoresensi menggunakan lampu Wood tidak tunnjukkan adanya perubahan warna kuning keemasan.



11. Mikosis dan Pitiriasis versicolor MIKOSIS Superficialis Dermatofitosis



Non Dermatofitosis



Tinea capitis Tinea barbae Tinea corporis ( T. imbrikata & T. favosa ) Tinea manum Tinea pedis Tinea kruris Tinea unguium



Pitiriasis versikolor Piedra hitam Piedra putih Tinea nigra palmaris Otomikosis



Intermediate Kandidiasis Aspergillosis



Profunda Subcutis



Sistemik



Misetoma Kromomikosis Sporotrikosis Fikomikosis subkutan Rinosporodiosis



Aktinomikosis Nokardiosis Histoplasmosis Kriptokokosis Koksidioidomikosis Blastomikosis Fikomikosis -sistemik



M I KO S I S PARAMETER



TINEA



PTYRIASIS VERSIKOLOR



CANDIDIASIS



Mikroorganisme



Trycophyton Sp., Epidermophyton Sp., Microsporum Sp.



Malasezzia furfur



Candida albicans



Badan (T. Korporis)



Lokasi lesi



Bentuk lesi



• • • • •



Gatal Batas tegas Polisiklik Pinggir aktif Central healing



Kepala (T. Kapitis)



• Gray patch (ektothrix) • Black dot (endothrix) • Kerion (Bengkak, pus + dari folikel, seperti sarang lebah)



Kaki (T. Pedis)



Daerah sering terkena keringat



• Interdigitalis • Terutama sela jari IVV • Lesi multipel • Skuama, fisur, • Batas tegas maserasi • Hipopigmentasi • Gatal menahun  sampai dengan tidak gatal hiperpigmentasi • Kronik • Papuloskuamosa • Hiperkeratotik



Pemeriksaan KOH



Hifa sejati dan arthrospora



Meatball and spaghetti (hifa pendek dan spora bulat)



Lampu Wood



Kuning kehijauan



Kuning keemasan



Penatalaksanaan



Topical and/or systemic Topikal: alilamin topikal (terbinafin), azole topikal, salep 2-4, whitfield Sistemik: Terbinafin, Griseofulvin, golongan azole: ketoconazole, itraconazole Sistemik : Bila topikal gagal, lesi berulang atau kronik



• Kulit (kutis) • Lipatan kulit (intertriginosa) • Perianal (Diaper’s Rash) • Vulvovagina • Mukosa oral



• • • • •



Kandidosis mukosa Kandidosis kutis Kandidosis sistemik Reaksi id (kandidid) Maserasi (+)



Pseudohifa dan blastospora Fluoresensi (-)



• Topikal : • Hindari faktor penyebab Ketokonazole salep • Antifungal (Gentian violet, • Sistemik: Amfoterisin, Nistatin, Grup Ketokonazole 1 x 200 –azole) mg 7-10 hari



Pitiriasis versikolor • Penyakit jamur superfisial yang kronik disebabkan Malassezia furfur • Gejala – Bercak berskuama halus yang berwarna putih sampai coklat hitam, meliputi badan, ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, leher, muka, kulit kepala yang berambut – Asimtomatik – gatal ringan, berfluoresensi



• Pemeriksaan • Lampu Wood (kuning keemasan), KOH 20% (hifa pendek, spora bulat: meatball & spaghetti appearance) Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.



Pemeriksaan Lampu Wood WARNA



ETIOLOGI



Kuning Emas



Tinea versicolor – M. furfur



Hijau Pucat



Trichophyton schoenleini



Hijau Kekuningan Microsporum audouini or M. (terang) Canis Tosca - Biru



Pseudomonas aeruginosa



Pink



Porphyria Cutanea Tarda



Ash-Leaf-Shaped



Tuberous Sclerosis



Putih Pucat



Hypopigmentation



Coklat-Ungu



Hyperpigmentation



Putih terang, Putih Kebiruan



Depigmentation, Vitiligo



Putih terang



Albinism



Bluewhite



Leprosy



Tatalaksana Pitriasis Versikolor PERDOSKI 2017 •



Topikal – Sampo ketokonazol 2% dioleskan pada daerah yang terinfeksi/seluruh badan, 5 menit sebelum mandi, sekali/hari selama 3 hari berturut-turut. – Sampo selenium sulfida 2,5% sekali/hari 15-20 menit selama 3 hari dan diulangi seminggu kemudian. Terapi rumatan sekali setiap 3 bulan. – Sampo zinc pyrithione 1% dioleskan di seluruh daerah yang terinfeksi/seluruh badan, 7-10 menit sebelum mandi, sekali/hari atau 3-4 kali seminggu. – Khusus untuk daerah wajah dan genital digunakan vehikulum solutio atau golongan azol topikal (krim mikonazol 2 kali/hari). – Krim terbinafin 1% dioleskan pada daerah yang terinfeksi, 2 kali/hari selama 7 hari.



•



•



Sistemik Untuk lesi luas atau jika sulit disembuhkan dapat digunakan terapi sistemik ketokonazol 200 mg/hari selama 10 hari. Alternatif: – Itrakonazol 200 mg/hari selama 7 hari atau 100 mg/hari selama 2 minggu – Flukonazol 400 mg dosis tunggal6,13,14 (B,1) atau 300 mg/minggu selama 2- 3 minggu.



SOAL NO 12 • Seorang pria berusia 30 tahun datang ke RS karena keluhan muncul nyeri pada area punggung kanan yang dirasakan memberat sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan munculnya bintik berisi air pada area yang nyeri. Pasien merasa pusing dan sempat alami demam ringan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan lesi vesikel dan papul multiple dasar eritematosa yang terdistribusi unilateral sesuai dermatome. Apakah pengobatan yang sesuai pada kondisi diatas?



A.Asiklovir 4x800 mg B.Valasiklovir 3x1000 mg C.Famsiklovir 3x500 mg D.Valasiklovir 2x1000 mg E. Asiklovir 5x400 mg • Jawaban B. Valasiklovir 3x1000 mg



• Kondisi adanya nyeri pada tempat munculnya lesi berupa vesikel dan papul multiple dasar eritematosa yang tersebar unilateral sesuai dermatome dapat mengarahkan pada kondisi herpes zoster. Pada kondisi ini dapat diberikan antivirus yakni asiklovir 5x800 mg/hari selama 7-10 hari pada dewasa dengan kasus diatas. Dosis pada opsi lainnya tidak tepat. Pada valasiklovir dapat diberikan 3x1000 mg, serta famsiklovir 3x250 mg/hari.



12. Herpes zoster Herpes Zoster • Penemuan utama dari PF: kemerahan yang terdistribusi unilateral sesuai dermatom • Rash dapat berupa eritematosa, makulopapular, vesikular, pustular, atau krusta tergantung tahapan penyakit • Komplikasi



Lesi Kulit pada Herpes Zoster • Pemeriksaan: • Identifikasi antigen/asam nukleat dengan PCR • Tzank Test



– Neuralgia pasca herpes, herpes zoster oftalmika, sindrom Ramsay-Hunt Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.



Herpes zoster • Gejala – Gejala prodromal sistemik (demam, pusing, malaise) & lokal (mialgia, gatal, pegal) – Timbul eritema yang kemudian menjadi vesikel berkelompok dengan dasar eritematosa & edema  pustul & krusta; Lokasi unilateral dan bersifat dermatomal sesuai tempat persarafan – Pembesaran KGB regional – Herpes zoter oftalmikus: infeksi n. V-1 – Sindrom Ramsay-Hunt: gangguan n. fasialis/ N. VII (bisa juga disertai dengan gangguan N. VIII)



– Komplikasi: Neuralgia pasca herpes (NPH) didefinisikan sebagai nyeri menetap pada dermatom yang terkena setelah erupsi herpes zoster (HZ) menghilang. Batasan waktunya adalah nyeri yang menetap hingga 3 bulan setelah erupsi kulit menyembuh. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007.



TZANCK SMEAR • Kegunaan untuk: o Immunobullous disorders: pemphigus vulgaris, SSSS, TEN



o Cutaneous infections: • herpers simplex, herpes zoster, varricella, CMV  multinucleated giant cells • Moluscum contagiosum



o Genodermatoses (inherited genetic skin conditions example: ichthyosis; often grouped into three categories: chromosomal, single gene, and polygenetic) o Suspected tumors: basal cell epitelioma, paget’s disease, squamous cell carcinoma



Cytodiagnosis of cutaneous infections with Tzanck Test • Herpes simplex, varicella, herpes zoster – The typical features include characteristic multinucleated syncytial giant cells and acantholytic cells. The cells appear as if they have been inflated ("ballooning degeneration") – Eosinophilic Intranuclear inclusion bodies



• Molluscum contagiosum – Intracytoplasmic molluscum bodies (Henderson-Patterson bodies)



• Viral warts: – koilocytes



• Hand foot and mouth disease – syncytial nuclei, absence of acantholytic cells



Tatalaksana  Terapi sistemik Antivirus diberikan tanpa melihat waktu timbulnya lesi pada: - Usia >50 tahun - Dengan risiko terjadinya NPH - HZO/sindrom Ramsay Hunt/HZ servikal/HZ sakral - Imunokompromais, diseminata/generalisata, dengan komplikasi - Anak-anak, usia 5 kista/nodul • Maka mengingat sudah ada nodul dan kista > 5 pada kasus diatas, aknce vulgaris pasien tergolong berat.



29. Akne Vulgaris Definisi Peradangan kronik folikel pilosebasea. Lesi Akne Vulgaris dapat berupa • Comedo : closed (‘whiteheads’) open (‘blackheads’). • Papules • Pustules • Nodules • Cysts • Scars



Manifestasi klinis Predileksi • Muka, bahu, dada atas, punggung atas Erupsi kulit polimorfik • Tak beradang : komedo putih, komedo hitam, papul • Beradang : pustul, nodus, kista beradang



Menaldi, Sri Linuwih. Buku Ajar Penyakit Kulit & Kelamin. Balai Penerbit FKUI. 2015



Patogenesis



Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest et all. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.8th edition.New York: Mc Graw Hill ; 2012



Manifestasi Klinis



Acne Vulgaris derajat ringan



Acne Vulgaris derajat sedang



Acne Vulgaris derajat berat



Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest et all. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.8th edition.New York: Mc Graw Hill ; 2012



Derajat akne menurut Lehmann, 2002 Klasifikasi Lehmann (2002) Comedo Papul/pustul



Ringan



Sedang



Berat



< 20 or



20-100 or



< 15



15-50



> 100 or > 50



or



or



or



Nodul/kista



Total



>5 or



or



or



< 30



30-125



> 125



Menaldi, Sri Linuwih. Buku Ajar Penyakit Kulit & Kelamin. Balai Penerbit FKUI. 2015



Tatalaksana (PERDOSKI 2017) Derajat ringan • Hanya obat topikal tanpa obat oral. – Lini 1: asam retinoat 0,01-0,1% atau benzoil peroksida atau kombinasi. • Ibu hamil atau menyusui: benzoil peroksida



– Lini 2: asam azelaik 20% – Lini 3: asam retinoat + benzoil peroksida atau asam retinoat + antibiotik topikal



• Evaluasi: setiap 6-8 minggu



Tatalaksana (PERDOSKI 2017) Derajat sedang • Obat topikal dan oral. – Lini 1:  Topikal: asam retinoat + benzoil peroksida atau bila perlu antibiotik.  Ibu hamil/menyusui tetap benzoil peroksida.



 Oral: doksisiklin 50-100 mg  Ibu hamil atau menyusui eritromisin 500-1000 mg/hari



– Lini 2/3:  Topikal: asam azelaik, asam salisilat (AS) atau kortikosteroid intralesi (KIL), dapson gel  Oral: antibiotik lainnya  Ibu hamil/menyusui eritromisin 500-1000 mg/hari



• Evaluasi setiap 6-8 minggu • Tambah kombinasi oral kontrasepsi atau spironolakton (untuk perempuan) atau oral isotretinoin



Tatalaksana (PERDOSKI 2017) Derajat berat  Oral pada Laki-laki: isotretinoin oral • Lini 1: (Isotret O) 0,5-1 mg/kgBB/hari Topikal: antibiotik.  Oral utk Ibu hamil: eritromisin 500Topikal pd Ibu hamil/menyusui tetap 1000 mg/hari benzoil peroksida • Lini 3: Oral : azitromisin pulse dose (hari  Topikal: asam azelaik, asam salisilat, pertama 500 mg dilanjutkan hari ke 2-4 kortikosteroid intralesi. 250 mg  Ibu hamil/menyusui tetap benzoil Ibu hamil: eritromisin 500-1000 peroksida. mg/hari  Oral utk Wanita: isotretinoin oral • Lini 2:  Oral utk Ibu hamil/menyusui:  Topikal: asam azelaik, asam salisilat, eritromisin 500-1000 mg/hari kortikosteroid intralesi  Pemberian asam azelaik dan  Topikal utk Ibu hamil/menyusui tetap Isotretinoin oral harus mengikuti benzoil peroksida standar operasional prosedur (SOP)  Oral pada Wanita: anti androgen masing-masing



Diagnosis Banding Kelainan



Karakteristik



Erupsi Akneiformis



Erupsi papulopustula mendadak tanpa ada komedo hampir di seluruh bagian tubuh. Disebabkan oleh induksi obat (cth kortikosteroid) .



Akne Venenata



Akne akibat rangsangan kimia/fisis. Lesi monomorfik, predileksi di tempat kontak.



Akne Rosasea



Penyakit radang kronik di daerah muka dengan gejala eritema, pustula, talangiektasia dan hipertrofi kelenjar sebasea. Tidak terdapat komedo.



SOAL NO 30 • Laki-laki berusia 27 tahun datang dibawa temannya ke UGD RS karena tampak gelisah dan berbicara kacau. Sebelumnya selama 1 minggu terakhir pasien mengalami demam tinggi yang hilang timbul disertai menggigil. Pasien sebelumnya habis pulang dari daerah Maluku. Pada pemeriksaan fisik pasien dalam keadaan delirium. TD 100/70 mmHg, HR 112x/menit, RR 24x/menit, suhu 40 C. Pemeriksaan laboratorium tampak stadium trofozoit tipe ring form, eritrosit tidak membesar. Apakah penyebab kondisi dialami pasien?



A.Plasmodium falciparum B.Plasmodium vivax C.Plasmodium ovale D.Plasmodium malariae E. Plasmodium knowlesi • Jawaban: A. Plasmodium falciparum



• Pasien dengan riwayat bepergian ke daerah endemic malaria, yang kemudian mengalami gejala demam hilang timbul dan menggigil, serta datang dalam keadaan delirium mengarahkan diagnosis ke arah malaria., dimana dengan kondisi penurunan kesadaran besar kemungkinan pasien alami malaria serebral. Umumnya malaria serebral disebabkan Plasmodium falciparum. Hal ini diperkuat dengan hasil laboratorium yang menunjukkan gambar tropozoit tipe ring form dengan eritrosit yang tidak membesar.



30. Malaria • Penyebab: oleh infeksi parasit Plasmodium • Transmisi: gigitan nyamuk Anopheles • Gejala: demam, menggigil, nyeri kepala, nyeri sendi, gejala GI tract (mual, muntah, etc.) • Jenis plasmodium: – Plasmodium vivax  malaria tertiana/malaria vivax – Plasmodium falciparum  malaria Tropicana – Plasmodium malariae  malaria kuartana – Plasmodium ovale  malaria tertiana – Plasmodium knowlesi



Malaria



Malaria: Plasmodium falciparum



Malaria: Plasmodium vivax



Malaria: Plasmodium ovale



Malaria the disease • Malaria tertiana: 48h between fevers (P. vivax and ovale)



• Malaria quartana: 72h between fevers (P. malariae) • Malaria tropica: irregular high fever (P. falciparum)



Pengobatan Malaria • Pengobatan malaria falsiparum, knowlesi dan vivaks saat ini menggunakan DHP ditambah primakuin. • Dosis DHP untuk malaria falsiparum, malaria knowlesi, malaria vivaks adalah sama • Primakuin untuk malaria falsiparum dan malaria knowlesi hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,25 mg/kgBB • Primakuin untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg /kgBB. • Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi usia < 6 bulan dan ibu hamil.



Pengobatan Malaria • Lini kedua Malaria Falciparum – Kina + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin • Doksisiklin (untuk anak < 8 tahun dan ibu hamil kontraindikasi sehingga diberi klindamisin). • Primakuin kontraindikasi pada ibu hamil dan bayi 15 tahun : 3.5 mg/kgBB/hari diberikan 2 kali sehari • Usia 8-14 tahun : 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2 kali sehari



– Klindamisin : 10 mg/kg BB/kali diberikan 2 kali sehari selama 7 hari.



Catatan • Sebaiknya dosis pemberian DHP berdasarkan berat badan, apabila penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur. • Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan. • Untuk anak dengan obesitas gunakan dosis berdasarkan berat badan ideal. • Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil. • Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat primakuin, maka pengobatan diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis mingguan 0,75mg/kgBB. Pengobatan malaria pada penderita dengan Defisiensi G6PD segera dirujuk ke rumah sakit.



Malaria Berat pada P. falciparum • Malaria berat adalah ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan minimal satu dari manifestasi klinis atau didapatkan temuan hasil laboratorium (WHO, 2015): – Perubahan kesadaran (GCS