(OPTIMA) Pem Psikiatri CBT BATCH 1'2020 PDF [PDF]

Citation preview

C B T O P T I M A B AT C H F E B R U A R I 2 0 2 0



P S I K I AT R I | DR. SEPRIANI | DR. YOLINA | DR. OKTRIAN | DR. REZA | DR. CEMARA | | DR. AARON | DR. CLARISSA



Jakarta Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007 Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Tlp 021-22475872 WA. 081380385694/081314412212



Medan Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15 Kel. Tanjung Sari, Kec. Medan Selayang 20132 WA/Line 082122727364



w w w. o p t i m a p r e p . c o . i d



TO 1



SOAL NO 1 • Anak Quickdraw Synchron berusia 5 tahun dibawa ibunya ke poliklinik dengan keluhan belum dapat bicara dan tidak dapat mengenal anggota tubuh. Meski sudah diajarkan berulang kembali oleh gurunya, anak masih sulit untuk berbicara lancar ataupun mengingat. Segala hal seperti makan dan mandi pun harus dibantu oleh ibunya. Pada pemeriksaan IQ didapatkan hasil 32. Diagnosis pada anak ini adalah…



A. RM ringan B. RM sedang C. RM ringan-sedang D. RM berat E. RM sangat berat Jawaban: D. RM Berat



• Pada anak ini kemungkinan terjadi retardasi mental karena terdapat keluhan keterlambatan perkembangan (belum dapat bicara, tidak dapat mengenal anggota tubuh, belum dapat makan sendiri, mandi sendiri). Retardasi mental ditegakkan dengan pemeriksaan IQ. Berdasarkan PPDGJ – III, Rentang IQ antara 20 hingga 34 masuk ke retardasi mental berat. Ringan antara 50-69, sedang antara 35-49 dan sangat berat bila dibawah 20. Tidak ada klasifikasi ringan-sedang untuk retardasi mental.



1. RETARDASI MENTAL • Retardasi mental merupakan suatu penurunan fungsi intelektual secara menyeluruh yang terjadi pada masa perkembangan dan dihubungkan dengan gangguan adaptasi sosial (AAMD). • 3 komponen utama yang terganggu: penurunan fungsi intelektual, adaptasi sosial, dan masa perkembangan. • Ketentuan subtipe retardasi mental meliputi: • • • •



F70: Ringan (IQ 50-69) F71: Sedang (IQ 35-49) F72: Berat (IQ 20-34) F73: Sangat Berat (1 bulan



Diagnosis Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) • Diagnosis baru bisa ditegakkan apabila gangguan stres pasca trauma ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat. • Gejala yang harus muncul sebagai bukti tambahan selain trauma bahwa seseorang telah mengali gangguan ini adalah: 1.



Individu tersebut mengalami mimpi-mimpi atau bayang-bayang dari kejadian traumatik tersebut secara berulang-ulang kembali (flashback)



2.



Muncul gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku, gejala ini mungkin saja mewarnai hasil diagnosis akan tetapi sifatnya tidak khas.



PPDGJ-III



Tatalaksana PTSD • Cognitive behavioral therapy (CBT), prolonged exposure (PE) dan pengobatan-pengobatan psikososial lain, seperti eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), terbukti bekerja dengan baik pada PTSD (Foa, Keane and Friedman, 2000).



http://www.ipap.org/pdf/ptsd/bahasa/IPAP_PTSD_Notes_BAHASA.pdf



Tatalaksana PTSD • Intervensi farmakologis lini pertama yang direkomendasikan adalah SSRI (sertraline, paroxetine, fluoxetine. • Dosis permulaan dapat rendah (fluoxetine 10mg.; sertraline, 25mg; paroxetine, 10mg.) • Sementara obat yang lain dalam kategori ini mungkin menguntungkan, seperti citalopram dan fluvoxamine, namun tidak ada bukti sama sekali dalam hal escitalopram.



• Di daerah di mana pertimbangan formulari atau biaya menghalangi pemakaian SSRI atau SNRI's, trisiklik imipramin atau amitriptilin dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan lini pertama http://www.ipap.org/pdf/ptsd/bahasa/IPAP_PTSD_Notes_BAHASA.pdf



SOAL NO 3 • Tuan Nitro Synchron usia 42 tahun merasa cemas dan dada berdebar setiap kali melihat lift. Pasien pernah kecelakaan di sebuah mall dimana kabel dari lift yang dinaiki pasien terlepas dari geriginya yang menyebabkan lift pasien jatuh dari lantai 2 ke lantai dasar. Pasien selamat tapi mengalami patah tulang. Kejadian sudah terjadi 2 bulan yang lalu tapi bila pasien melihat lift akan terbayang kembali kejadian tersebut. Tatalaksana yang tepat diberikan kepada pasien adalah…



A.Quetiapine B.Haloperidol C.Clozapine D.Sertraline E.Lithium



• Jawaban: D. Sertraline



• Pasien di atas mengalami PTSD, atas dasar adanya peristiwa traumatis sebelumnya yaitu kecelakaan di lift, kemudian saat ini pasien mengalami kecemasan setiap teringat peristiwa itu. Pengobatan farmakologis PTSD terutama dengan antidepresan SSRI, yang pada pilihan ini adalah sertraline



SOAL NO 4 • Nyonya Fleur Synchron usia 32 tahun dibawa ke UGD RS karena demam tinggi dengan suhu 40 C. Keluhan dirasakan setelah pasien berobat ke dokter karena gangguan skizofrenia dan diberi obat oleh dokter. Pemeriksaan vital didapatkan nadi 110x/menit dan pernafasan 24x/menit, didapatkan banyak keringat. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kenaikan tonus otot dan kekakuan. Apa diagnosis yang paling mungkin?



A.Tardive diskinesia B.Neuroleptic malignant syndrome C.Reaksi distonia D.Drug induced parkinsonism E.Extrapyramidal syndrome



• Jawaban: B. Neuroleptic malignant syndrome



• Pasien mengalami hiperpireksia, takikardia, takipnea, dan dystonia otot (kenaikan tonus otot dan kekakuan) setelah mengkonsumsi obat untuk gangguan perilaku. Kemungkinan besar pasien mengalami sindrom neuroleptic maligna sebagai reaksi idiosinkratik dari obat-obatan antipsikotik golongan tipikal. • Tardive dyskinesia  gejala ekstrapiramidal berupa gerakan-gerakan involunter seperti gerakan mengunyah, mengecap-ngecap, menjulurkan lidah, dsb • Drug induced parkinsonism  gejala ekstrapiramidal menyerupai penyakit Parkinson: tremor, rigiditas, akinesia/bradykinesia, dan instabilitas postural.



4. SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA • Rare, but life-threatening, idiosyncratic reaction to neuroleptic medications • Characterized by fever, muscular rigidity, altered mental status, and autonomic dysfunction. • Often occurs shortly after the initiation of neuroleptic treatment, or after dose increases.



Tanda Kardinal Sindrom Neuroleptik Maligna • Rigiditas otot berat • Hipertermia (suhu>38°C) • Instabilitas otonom • Penurunan kesadaran



http://emedicine.medscape.com/article/816018-overview



Tatalaksana • Tatalaksana utama bersifat suportif • Pasien perlu dirawat di ICU • Yang paling penting: • semua obat neuroleptik (antipsikotik) harus dihentikan. • Umumnya gejala akan hilang dalam 1-2 minggu setelah penghentian obat neuroleptik



http://emedicine.medscape.com/article/816018-overview



SOAL NO 5 • Tuan Mono Synchron, umur 28 tahun dibawa keluarganya karena akhir-akhir ini suka mengurung diri di rumah. Pasien baru saja bercerai 1 bulan yang lalu. Semenjak itu, pasien sering terlihat bicara sendiri, katanya dia sedang telepati untuk konsultasi dengan 12 Jin penunggu pondasi dunia. Pasien merasa terganggu karena orangtua dan tetangga sering membicarakannya dengan mengolok-olok karena dia sudah seorang duda. Pasien marah saat dibawa ke rumah sakit karena dia merasa sakit yang sudah jelas gara-gara keluarganya dan harusnya ke psikolog bukan psikiater. Bagaimana tilikan pasien ini?



A.Derajat 1



B.Derajat 2 C.Derajat 3 D.Derajat 4 E.Derajat 5



• Jawaban: A. Derajat 3



• Pada soal ini, pasien menyalahkan keluarganya atas dasar penyebab penyakitnya sehingga masuk tilikan derajat 3. Derajat 1 bila tidak merasa sakit, derajat 2 bila terdapat ambivalensi antara merasa sakit atau tidak. Derajat 4 bila tidak tahu apa penyebab sakitnya dan derajat 5 bila tahu sakit tapi tidak berobat dengan semestinya.



5. TILIKAN • Tilikan adalah kemampuan seseorang untuk memahami sebab sesungguhnya dan arti dari suatu situasi (termasuk di dalamnya gejala yang dialaminya sendiri). Derajat



Deskripsi



1



penyangkalan total terhadap penyakitnya



2



ambivalensi terhadap penyakitnya



3



menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya



4



menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab sakitnya



5



menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya



6



menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan



TO 2



SOAL NO 6 • Tuan Road Synchron, usia 32 tahun dibawa oleh keluarganya karena sejak 6 bulan lalu sering mengamuk dan marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pasien mengatakan bahwa ada roh-roh halus yang membisikinya tentang dunia roh yang sebentar lagi akan menyatu dengan dunia manusia dan semua manusia yang hidup akan dicabut rohnya hingga tidak ada seorang pun yang hidup lagi di dunia ini. Waham yang dimiliki oleh pasien adalah...



A.Waham bizzare



B.Waham grandiosity C.Waham somatik D.Waham nihilistik E. Waham rujukan



• Jawaban: D. Waham nihilistik



• Pada pasien didapatkan waham dimana dunia akan segera kiamat atau semua orang akan segera mati. Waham seperti ini dinamakan waham nihilistic. Waham nihilistic merupakan waham pandangan masa depan hampa seperti dunia akan segera kiamat atau pasien akan segera mati. • Waham grandiosity lebih mengarah kepada hal yang berlebihan seperti pasien adalah orang yang sangat kaya, seorang presiden atau lainnya, yang tidak sesuai dengan keadaan pasien sebenarnya. Waham somatic merupakan waham yang melibatkan fungsi tubuh, contohnya pasien percaya dapat melihat menggunakan tangan. Waham rujukan seperti pasien percaya ada orang yang mengontrol atau membicarakan dirinya.



6. WAHAM • Waham merupakan suatu perasaan keyakinan atau kepercayaan yang keliru, berdasarkan simpulan yang keliru tentang kenyataan eksternal, tidak konsisten dengan intelegensia dan latar belakang budaya pasien, dan tidak bisa diubah lewat penalaran atau dengan jalan penyajian fakta.



Rentang Respon Neurobiologi terhadap stress



Jenis Waham Waham



Karakteristik



Bizzare



keyakinan yang keliru, mustahil dan aneh



Sistematik



keyakinan yang keliru atau keyakinan yang tergabung dengan satu tema/kejadian.



Nihilistik



perasaan yang keliru bahwa diri dan lingkungannya atau dunia tidak ada atau menuju kiamat.



Somatik



perasaan yang keliru yang melibatkan fungsi tubuh.



Paranoid



termasuk didalamnya waham kebesaran, waham kejaran/presekutorik, waham rujukan (reference), dan waham dikendalikan.



Kebesaran/ grandiosity



keyakinan atau kepercayaan, biasanya psikotik sifatnya, bahwa dirinya adalah orang yang sangat kuat, sangat berkuasa atau sangat besar.



Kejar/ persekutorik



mengira bahwa dirinya adalah korban dari usaha untuk melukainya, atau yang mendorong agar dia gagal dalam tindakannya.



Rujukan/ delusion of reference



selalu berprasangka bahwa orang lain sedang membicarakan dirinya dan kejadian-kejadian yang alamiah pun memberi arti khusus/berhubungan dengan dirinya



Jenis Waham Waham



Karakteristik



Kendali



keyakinan yang keliru bahwa keinginan, pikiran, atau perasaannya dikendalikan oleh kekuatan dari luar. Termasuk di dalamnya: thought of withdrawal, thought of broadcasting, thought of insertion.



Thought of withdrawal



waham bahwa pikirannya ditarik oleh orang lain atau kekurangannya.



Thought of insertion/ sisip pikir



waham bahwa pikirannya disisipi oleh orang lain atau kekuatan lain.



Thought of waham bahwa pikirannya dapat diketahui oleh orang lain, tersiar broadcasting/ siar pikir di udara.



Cemburu



keyakinan yang keliru yang berasal dari cemburu patologis tentang pasangan yang tidak setia.



Erotomania



keyakinan yang keliru, biasanya pada wanita, merasa yakin bahwa seseorang sangat mencintainya.



SOAL NO 7 • Tuan Change Synchron, 20 tahun datang dibawa keluarganya ke dokter umum. Menurut keluarganya pasien sering bersikap aneh 1 bulan ini. Pasien kemarin baru saja dipukuli warga sekitar karena ketahuan sedang mengintip perempuan kost tetangganya yang sedang mandi. Menurut pasien, pasien sangat suka melakukan hal tersebut karena membangkitkan gairah. Kemungkinan diagnosis pasien ini adalah...



A.Fetishisme B.Voyeurism C.Transverse Fetishisme D.Frotteurisme E.Ekhibisionisme • Jawaban: B. Voyeurism



• Voyeurisme atau skopofilia merupakan keadaan seseorang yang harus mengamati tindakan seksual atau ketelanjangan orang lain untuk mencapai kepuasan seksual. • Fetishisme: gangguan prefrensi seksual yang di mana gairah seksual terbangkitkan oleh objek tertentu, umumnya barang milik lawan jenis. Barang tidak dipakai sesuai fungsinya. • Transvetis fetishime gairah seksualnya terbangkitkan oleh tindakan mengunakan objek milik lawan jenis. Misalnya, laki-laki memakai pakaian dalam wanita. • Frotteurisme  kelainan suka menggesek-gesekkan tubuh/alat kelaminnya pada orang lain yang tidak berkenan untuk membangkitkan gairah seksual. • Ekshibisionisme  kelainan suka menunjukkan alat kelaminnya pada orang lain yang tidak menginginkan untuk membangkitkn gairah seksual.



Kaplan & Sadock synopsis of psychiatry.



7. SEXUAL DISORDER (PARAFILIA) Diagnosis



Karakteristik



Fetishism



Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the use of nonliving objects (e.g., female undergarments).



Frotteurism



Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving touching and rubbing against a nonconsenting person.



Masochism



Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the act (real, not simulated) of being humiliated, beaten, bound, or otherwise made to suffer.



Sadism



Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving acts (real, not simulated) in which the psychological or physical suffering (including humiliation) of the victim is sexually exciting to the person.



Voyeurism



Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the act of observing an unsuspecting person who is naked, in the process of disrobing, or engaging in sexual activity.



Necrophilia



Necrophilia is an obsession with obtaining sexual gratification from cadavers.



Diagnosis



Karakteristik



Pedophilia



Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving sexual attraction to prepubescent children (generally 13 years or younger) and the pedophilia must at least 16 years or older and at least 5 years older than the child



Eksibisionis



Seseorang yang selalu ingin memperlihatkan kemaluannya/genital kepada orang lain (biasanya orang asing) untuk mendapatkan kepuasan seksual



SOAL NO 8 • Seorang pria bernama Accel Synchron, 24 tahun, dibawa oleh istrinya datang ke praktek doktek dengan keluhan selalu marah-marah kepada istrinya. Sang suami terkadang melakukan itu tanpa alasan, bahkan bisa marah-marah karena hal kecil. Hal ini sudah berlangsung selama 4 minggu terakhir. Ketika ditanya kepada suaminya hal itu terkadang dilakukan karena dia kesal karena baru saja dimarahi bos di kantor. Pembelaan ego apakah yang dipakai suaminya ini?



A.Represi B.Proyeksi C.Sublimasi D.Introyeksi E.Displacement • Jawaban: E. Dispacement



• Mekanisme defensif pada kasus ini adalah displacement, karena sang suami melampiaskan pikiran/emosi atau impuls kepada orang lain atau objek lainnya akibat kekesalannya. • Proyeksi merupakan mekanisme pertahanan di mana seseorang menuduhkan pikiran/emosi/impuls yang tidak baik kepada orang lain. Contohnya, seorang istri marah karena merasa suaminya tidak pernah mendengarkannya, padahal dalam kenyataannya istrilah yang tidak mendengarkan suaminya. • Represi adalah mekanisme pertahanan di mana seseorang di bawah sadarnya menahan suatu pikiran/emosi/impuls yang tidak sesuai (unconscious blocking). • Sublimasi adalah mengalihkan suatu pikiran/emosi/impuls yang tidak sesuai dengan budaya setempat menjadi suatu pikiran/emosi/impuls yang lebih dapat diterima. Contohnya, ketika seseorang memiliki hasrat seksual terhadap orang tertentu, ia mengalihkannya dengan melakukan olahraga. • Introyeksi adalah mekanisma pertahanan di mana seseorang meleburkan sifat positif orang lain ke dalam egonya. Contohnya, seorang remaja mengadopsi gaya hidup seorang artis untuk memberikan remaja tersebut rasa menghargai diri sendiri dan meminimalkan perasaan inferiornya.



8. DEFENSE MECHANISM



S



• • •



•



Almost always pathological Appears insane and irrational These are the psychotic defense Found in dreams and throughout childhood



SOAL NO 9 • Nona Cyberse Synchron, 22 tahun, dibawa keluarganya ke IGD RS karena sudah tiga hari tidak pulang ke rumah. Keluhan ini sudah sering terjadi sebelumnya. Menurut keluarga pasien sering sekali kumat seperti ini. Pasien dikatakan memang sering keluar rumah bertemu dengan kenalan-kenalannya dan selalu berbicara terus menerus. Pasien sering telepon lama dan buang uang banyak untuk pemakaian pulsa. Dari pemeriksaan status mental tampak dandanan yang menor. Pasien merasa tidak masalah karena merasa dia adalah orang yang sangat kaya, dan punya lima rumah di pantai Mutiara. Namun keluarganya mengatakan pasien tidak demikian. Saat pemeriksaan tampak pasien sangat gembira dan selalu mendominasi pembicaraan dengan dokter. Diagnosis pada pasien ini adalah...



A.Skizoafektif dengan manic B.Manik dengan gejala psikotik C.Mania berat D.Gangguan bipolar episode kini depresif E.Gangguan bipolar episode kini manic • Jawaban: B. Manik dengan gejala psikotik



• Pada pasien terjadi mood elasi dan peningkatan aktivitas seperti sering jalan-jalan, telepon lama, menandakan mania, dan pada pasien juga terdapat waham kebesaran seperti memiliki lima rumah di pantai mutiara. Sering sekali kumat menandakan gejala ini sudah berulang kali terjadi, kejadian yang berulang menandakan kejadian yang episodik yang lebih menandakan gangguan bipolar dengan episode manik, maka dipilih jawaban B. Sementara itu apabila skizoafektif gangguan akan terjadi terus menerus tanpa ada periode istirahat, oleh karena itu tidak dipilih pilihan A. Tidak dipilih E karena kurang lengkap, kurang gejala psikotik.



9. GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR



Gangguan mood



1 atau lebih episode mania atau hipomania



1 atau lebih episode depresi



Dengan/ tanpa psikosis?



Gangguan afektif bipolar



Episode kini manik/ depresi?



Pedoman Diagnosis Gangguan Bipolar (PPDGJ-III) • Ditandai setidaknya 2 episode yang menunjukkan pada 1 waktu tertentu terjadi peninggian mood dan energi (mania/hipomania), dan pada 1 waktu lain berupa penurunan mood dan energi (depresi). • Ada periode penyembuhan sempurna antar episode. • Manik terjadi tiba-tiba, lamanya antara 2 minggu-5 bulan. • Depresi biasanya terjadi selama 6 bulan-1 tahun.



Episode Manik (DSM-IV)



F25.0 Skizoafektif (DSM V) • Diagnostik gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala definitif skizofrenia dan adanya gangguan afektif yang sama-sama menonjol pada saat yang bersaman. • Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak • Dalam episode yang sama harus ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua gejala skizofrenia yang khas



Skizofrenia vs Skizoafektif vs Gangguan Mood dengan Gejala Psikotik Skizofrenia



Skizoafektif



Gangguan mood disertai gejala psikotik



Gejala psikotik



Kronik, sejak awal onset sakit



Kronik, sejak awal onset sakit



Hanyaada setelah episode gangguan mood terjadi



Gangguan mood



Tidak ada, atau ada Ada terus menerus Ada, memenuhi kriteria tetapi tidak selama sakit diagnosis gangguan mood menonjol berlangsung. Gejala (manik/ depresi) mayor gangguan mood belum tentu ada



Lama penyakit



Kronik



Kronik



Episodik



SOAL NO 10 • Nona Drill Synchron, 33 tahun datang dengan keluarganya dan dibawa dengan keluhan pasien tampak seperti orang gila. Pasien sering berbicara sendiri, tertawa dan sering mengatakan kalau dia sedang berjalan bersama Tom Cruise dan makanmakan di Shanghai Garden. Padahal tidak ada siapa-siapa disekitar pasien. Kejadian terjadi seminggu ini dan pasien sering keluyuran di lingkungan rumahnya, setelah pasien baru saja bercerai seminggu yang lalu. Apa diagnosis pasien ini?



A.Skizofrenia hebefrenik



B.Skizofrenia paranoid C.Depresi D.Psikotik akut



E.Skizofrenia katatonik



• Jawaban: D. Psikotik akut



• Diagnosis psikotik akut pada pasien ini atas dasar adanya perubahan perilaku (sering berperilaku aneh, pasien sering keluyuran, dan senyum sendiri) dan adanya halusinasi (berbicara sendiri, merasa jalan-jalan dengan tom cruise) yang terjadi kurang dari 1 bulan. • Kriteria depresi seperti afek depresif, hilang minat dan mudah lelah tidak dijelaskan di soal. Karena belum sebulan tidak bisa dibilang skizofrenia. Skizofrenia paranoid bila ada waham kejar, herbefrenik bila pasien memiliki kepercayaan yang aneh dimana seperti pasien hidup di dunianya sendiri yang berbeda dari dunia nyata, katatonik bila pasien memiliki stupor katatonik berupa kekakuan postur atau fleksibilitas cerea dimana pasien dapat diubah posisinya dan mempertahankan posisi tersebut seperti lilin.



10. PSIKOTIK AKUT • Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut, harus ada setidaknya satu dari gejala di bawah ini: 1. Halusinasi 2. Waham 3. Agitasi atau perilaku aneh (bizarre) 4. Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi) 5. Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel) Dengan lama episode >1 hari, tetapi 2 minggu. Jika gejala amat berat & awitannya cepat, diagnosis boleh ditegakkan meski kurang dari 2 minggu. • Episode depresif berat dengan gejala psikotik: episode depresif berat + waham, halusinasi, atau stupor depresif. PPDGJ



DSM-IV Criteria



Terapi Depresi • Sasarannya adalah perubahan biologis/efek berupa mood pasien. • Karena mood pasien dipengaruhi kadar serotonin dan nor-epinefrin di otak, maka tujuan pengobatan depresi adalah modulasi serotonin dan norepinefrin otak dengan agen-agen yang sesuai. • Dapat berupa terapi farmakologis dan non farmakologis.



Terapi Non Farmakologis • PSIKOTERAPI • interpersonal therapy: berfokus pada konteks sosial depresi dan hub pasien dengan orang lain • cognitive - behavioral therapy „: berfokus pada mengoreksi pikiran negatif, perasaan bersalah yang tidak rasional dan rasa pesimis pasien



• ELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT): aman dan efektif, namun masih kontroversial „ • diindikasikan pada : ™ depresi yang berat ™diperlukan respons yang cepat, ™™respon terhadap obat jelek



Terapi Farmakologis



Dosis Obat Antidepresan



SOAL NO 32 • Seorang laki-laki, 20 tahun bernama Seto Kaiba, mengeluhkan merasa sedih sejak 2 tahun yang lalu. Sedih timbul tanpa penyebab yang jelas. Pasien adalah pewaris sebuah corporation game dan themepark besar berinisial KC. Tapi tetap saja hal itu tidak membuat pasien puas. Keluhan sebenarnya tidak mengganggu aktivitas sehari hari, namun pasien memutuskan berobat karena ingin merasa bahagia. Pasien tidak dapat lagi menikmati kegiatan main kartu Magic dan Wizard yang sebelumnya ia senangi. Apakah diagnosis pada pasien?



A.Distimia



B.Depresi ringan C.Depresi sedang D.Depresi berat E.Gangguan campuran cemas depresi



• Jawaban: A. Distimia



• Pasien merasa sedih tanpa sebab, dan tidak dapat menikmati kegiatan yang sebelumnya ia senangi. Dipilih distimia bukan depresi karena pada distimia tidak terdapat gejala full blown depression/major depressive episode selama minimal 2 tahun gejala



32. Persistent Depressive Disorder (Dysthimia) Kriteria diagnostik (DSM 5) • Afek depresi sepanjang hari selama minimal 2 tahun. • Adanya 2 atau lebih gejala berikut pada periode afek depresi: • • • • • •



Nafsu makan berkurang atau makan berlebih Insomnia atau hipersomnia Tidak berenergi atau kelelahan Percaya diri rendah Gangguan konsentrasi atau pengambilan keputusan Merasa putus asa



• Selama 2 tahun individu tidak pernah bebas dari gejala • Dapat memenuhi kriteria gangguan depresi mayor selama 2 tahun • Tidak pernah ada episode manik atau hipomanik, tidak memenuhi kriteria gangguan siklotimia • Bukan merupakan gangguan skizoafektif, skizofrenia, atau gangguan waham • Bukan efek fisiologis dari obat-obatan atau kondisi medis lainnya • Gejala menimbulkan gangguan pada aspek sosial, pekerjaan, atau aspek fungsional lainnya



Penatalaksanaan • Kombinasi psikoterapi + farmakoterapi lebih baik dibanding psikoterapi saja atau farmakoterapi saja. • Psikoterapi: • Cognitive behavior therapy • Membantu pasien mengenali proses kognitif yang menyebabkan pasien mengalami afek depresi dan pengaruhnya pada perilaku • Membantu pasien mengubah pola pikir dan perilaku yang destruktif



• Interpersonal psychotherapy • Menitikberatkan pada masalah personal yang dihadapi pasien • Membantu pasien menyelesaikan masalah personal sehingga tidak lagi menimbulkan depresi



• Farmakoterapi • Antidepresan (SSRI) • Pasien yang gejalanya sudah berkurang dengan penggunaan farmakoterapi perlu melanjutkan konsumsi obat selama 6 bulan sebelum menghentikan pengobatan.



Siklotimia Kriteria diagnosis (DSM 5) • Gejala hipomanik berulang selama minimal 2 tahun yang tidak memenuhi kriteria diagnosis hipomanik dan gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria episode depresi mayor. • Selama periode 2 tahun, gejala hipomanik dan depresif timbul selama sedikitnya 1 tahun • Tidak memenuhi kriteria diagnosis depresi mayor, manik, atau hipomanik • Bukan merupakan bagian dari skizoafektif, skizofrenia, gangguan waham, atau kelianan lainnya.



Depresi vs Distimia (DSM 5) Depresi (Major Depressive Disorder)



Distimia



Jumlah gejala



5 dari 9 gejala selama min. 2 mgg: 1. Afek depresi* 2. Kehilangan minat/kesenangan* 3. Perubahan BB/pola makan 4. Insomnia atau hipersomnia 5. Agitasi psikomotor atau retardasi 6. Fatigue/merasa tidak berenergi 7. Merasa tidak berguna/bersalah 8. Gangguan konsentrasi 9. Ide/percobaan bunuh diri *wajib ada



2 dari 6 gejala: 1. Nafsu makan ↓/↑ 2. Insomnia atau hipersomnia 3. Tidak berenergi 4. Percaya diri rendah 5. Gangguan konsentrasi atau pengambilan keputusan 6. Merasa putus asa



Durasi dan intensitas



Lebih singkat, intensitas lebih tinggi



Lebih lama (min. 2 th utk diagnosis), intensitas lebih rendah



SOAL NO 33 • Seorang laki-laki, bernama Ryoken Kogami berusia 40 tahun, pemilik sebuah perusahaan digital online swasta, datang ke dokter dengan keluhan sulit memulai tidur. Biasanya pasien harus memejamkan mata 1-2 jam dulu tiap malam baru bisa tertidur, bahkan terkadang sampai minum 2 tablet CTM supaya bisa tertidur, sehingga pagi harinya saat bangun tidur, pasien merasa lelah dan lesu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 120/70 mmHg, dan tidak ditemukan kelainan fisik. Apakah diagnosis yang tepat pada pasien tersebut?



A.Early insomnia B.Middle insomnia C.Gangguan Psikosomatis D.Terminal insomnia E.Gangguan somatoform • Jawaban: A. Early Insomnia



• Pasien mengeluh sulit memulai tidur tanpa gejala lain dan tanpa kelainan fisik pada pemeriksaan. Diagnosis yang tepat pada pasien adalah insomnia early. Middle bila sulit mempertahankan tidur sehingga sering terbangun dan late adalah terbangun dan tidak dapat tidur kembali meski jam tidur dirasa kurang. Pada gangguan psikosomatis terdapat gangguan fisik yang diakibatkan stressor psikologis seperti misalnya IBS. Sementara pada gangguan somatoform adalah spektrum diagnosis psikiatri mengenai keluhan pada tubuh pasien, termasuk di dalamnya gangguan somatisasi dan hipokondriasis.



33. INSOMNIA Menurut DSM IV • Sulit memulai atau mempertahankan tidur • Tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan • Menyebabkan gangguan fungsi yang signifikan pada individu



INSOMNIA AKUT • Terjadi pada 1 malam dalam beberapa minggu • Etiologi: - Stres psikologis (pekerjaan, kehidupan cinta) - Jet lag



INSOMNIA KRONIK • Terjadi pada 3 malam dalam seminggu, terjadi selama minimal 1 bulan • Etiologi: - Gangguan cemas - Depresi - Stres kronik - Nyeri kronik



Klasifikasi Insomnia • Early insomnia (initial insomnia/ sleep onset insomnia), yaitu kesulitan untuk memulai tidur yang ditandai dengan perpanjangan masa laten tidur (waktu dari berbaring hingga tertidur). Gangguan ini sering berkaitan dengan gangguan cemas. • Middle insomnia (sleep maintenance insomnia), merupakan kesulitan untuk mempertahankan tidur. Gangguan ini ditandai dengan seringnya terbangun di malam hari dan suliit memulai tidur lagi, dan sering berkaitan dengan penyakit organik, nyeri, dan gangguan depresi. • Terminal insomnia (late insomnia/ early morning wakening insomnia) ditandai dengan bangun lebih pagi dari yang diperlukan secara terus menerus. Gangguan ini berkaitan dengan depresi.



Prinsip tatalaksana non farmakologis • Terapi pilihan utama: Cognitive Behavioural Therapy (CBT) • Tatalaksana non-farmakologis: 1. Sleep hygiene (mengurangi kafein dan alkohol di malam hari, mengurangi menonton TV atau meliha handphone sebelum tidur) 2. Terapi kognitif: memperbaiki pola pikir dan kecemasan 3. Terapi relaksasi 4. Terapi kontrol stimulus: menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur dan aktivitas seksual, tidak berbaring sebelum mengantuk 5. Terapi restriksi tidur: membatasi waktu berbaring di tempat tidur mulai dari 5 jam per hari



• Sulit memulai tidur • Memanjangnya masa laten tidur (waktu dari berbaring hingga tidur) • Sering berkaitan dengan gangguan cemas



• • • •



Sulit mempertahankan tidur Sering terbangun di malam hari Sulit memulai tidur lagi Korelasi: penyakit organik, nyeri, dan depresi



EARLY INSOMNIA - Sleep onsetDOC: short acting benzodiazepine Estazolam/Triazolam



INSOMNIA



MIDDLE INSOMNIA - Sleep mainenance DOC: Long acting benzodiazepine Flurazepam



Alternative: Non Benzodiazepine: Zolpidem, eszopiclone, Atau antidepressant: doxepin



• Bangun lebih pagi dari biasanya • Terus menerus • Berkaitan dengan depresi



LATE INSOMNIA - Terminal DOC: Long acting benzodiazepine Flurazepam



Insomnia Terapi • Berdasarkan rekomendasi FDA di Amerika berikut adalah obat yang dapat dipakai untuk Insomnia



Terapi Benzodiazepine atau Non Benzodiazepine rekomendasi FDA



Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RTCs. J Gen Intern Med. 2007;22:1335-1350