Pak Stemi [PDF]

Citation preview

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN



1 2



3



4



STEMI (ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION ) Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan STEMI Asessmen keperawatan 1. Nyeri dada, dengan karakteristik:  Lokasi Substernal,resubsternal (tulang tengah dada) dan precordial  Sifat nyeri : rasa sakit seperti di tekan ,rasa terbakar ,rasa tertindih benda berat ,seperti di tusuk ,rasa di peras ,dan di pelintir  Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri dan lengan atas kiri  Lama > 20 menit  Gejala yang menyertai : keringat dingin , mual , muntah, sulit bernafas ,cemas dan lemas  Dyspnea 2. Pada gambaran EKG : ada intrepretasi kelainan pada segmen ST (Elevasi ),pada gelombang Q (Q patologis ) 3. Riwayat penyakit penyerta :DM ,Hiperkolesterol ,HT,genetic 4. Tanda-tanda vital 5. Gaya Hidup (merokok ,kurang berolahraga ,mengkonsumsi junkfood) Diagnosa keperawatan 1. Penurunan Curah jantung b/d perubahan irama jantung , perubahan frekuensi jantung ,perubahan preload dan afterload 2. Nyeri akut b/d agen pencendera fisiologis (iskemik ) 3. Perfusi perifer tidak efektif b/d peningkatan tekanan darah , penurunan aliran arteri atau vena ,kurang aktivitas fisik 4. Gangguan pertukaran gas b/d ketidak seimbangan ventilasi perfusi 5. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ,tirah baring ,kelemahan 6. Ansietas b/d krisis situasional ,ancaman terhadap kematian ,kurang terpapar informasi Kriteria Evaluasi 1. Penurunan curah jantung Ekspektasi: Curah jantung meningkat dengan kriteria hasil: a. Kekuatan nadi perifer meningkat b. Bradikardi menurun c. Takikardi menurun d. Lelah menurun e. Dyspnea menurun f. Edema menurun



g. Tekanan darah membaik h. Pengisian kapiler membaik i. Pucat/sianosis menurun 2. Nyeri akut Ekspektasi: Tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil: a. Keluhan nyeri menurun b. Meringis menurun c. Kesulitan tidur menurun d. Gelisah menurun e. Frekuensi nadi membaik f. TTV Membaik 3. Perfusi perifer tidak efektif Ekspektasi: Perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil: a. Kekuatan nadi perifer meningkat b. Warna kulit pucat menurun c. Pengisian kapiler membaik d. Akral membaik e. Turgor kulit membaik f. Tekanan darah membaik 4. Gangguan pertukaran gas Ekspektasi : pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil: a. Dispnea menurun b. Bunyi nafas tambahan menurun c. Takikardia menurun d. Gelisah menurun e. Pola nafas membaik 5.Intoleransi aktivitas Ekspektasi : toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil : a. Frekuensi nadi meningkat b. Keluhan lelah menurun c. Dyspnea saat akitifitas menurun d. Dyspnea setelah aktifitas menurun e. TTV membaik f. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat 6.Ansietas Ekspektasi : tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil : a. Verbalisasi kebingungan menurun b. Perilaku gelisah menurun c. Pola tidur membaik d. Verbalisasi kwatir akibat kondisi yang dihadapi menurun e. TTV membaik



5



Intervensi Keperawatan



1. Penurunan curah jantung Perawatan jantung Tindakan: 1) Observasi  Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (dyspena, kelelahan, edema,)  Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung (peningkatan berat badan, hepatomegali, palpitasi, batuk, kulit pucat)  Monitor tekanan darah  Monitor intake dan output cairan  Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama  Monitor saturasi oksigen  Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi, radiasi)  Monitor EKG 12 sadapan 2) Terapeutik  Posisikan pasien semifoeler atau fowler dangan kaki kebawa atau posisi nyaman  Berikan diet jantung yang sesuai  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifiikasi gaya hidup sehat  Berikan terapi relaksasi unruk mengurangi stres  Berikan dukaungan emosional dan spritual  Berikan oksigen untuk mempertahan saturasi oksigen 3) Edukasi  Anjurkan berhenti merokok  Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap  Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian 4) Kolaborasi  Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu 2. Nyeri akut a. Manajemen nyeri Tindakan: 1) Observasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan kuantitas nyeri  Identfikasi respon non verbal  Identifikasi budaya terhadap respon nyeri  Identifikasi hal yang memperingan dan memperberat nyeri 2) Terapeutik  Berikan teknik nonfarmakologis (terapi bermain,



teknik imajinasi terbimbing)  Kontrol lingkungna yang memperberat nyeri (suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan) 3) Edukasi  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Ajarkan teknik nonfarmakologis 4) Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 3. Perfusi perifer tidak efektif Perawatan sirkulasi 1) Observasi  Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu )  Identidfikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis : diabetes, perokok, hipertensi, dan kadar koleterol tinggi) 2) Terapeutik  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea keterbatasan perifer  Lakukan hidrasi 3) Edukasi  Anjurkan berhenti merokok  Anjurakan berolaraga rutin  Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur  Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi ( Mis: rendah lemak) 4) Kolaborasi 4.Gangguan pertukaran gas a. Pemantauan Respirasi Tindakan: 1) Observasi  Monitor frekuensi irama ,kedalaman dan upaya nafas  Monitor pola nafas ( seperti : bradipnea ,takipnea,hiperventilasi ,kusmaul ,cheyne- stokes ,pernafasan biot )  Monitor kemampuan batuk efektif  Monitor adanya produksi sputum  Auskultasi bunyi nafas  Monitor siturasi oksigen  Monitor hasil foto thoraks 2) Terapeutik  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien



 Dokumentasikan hasil pemantauan 3) Edukasi  Jelaskan dan tujuan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan b.Terapi Oksigen Tindakan 1) Observasi  Monitor kecepatan aliran oksigen  Monitor posisi alat terapi oksigen  Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang di berikan cukup  Monitor efektifitas terapi oksigen mis:oximetri  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan  Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen(mis :nyeri dada supsternal ,hipoksemia ,arterial progresif ,ronchi basah ,batuk )dan atelectasis (kebocoran paru-paru )  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen terlalu lama 2) Terapeutik  Bersihkan secret pada hidung dan trakea  Pertahankan kepatenan jalan nafas  Berikan oksigen tambahan jika perlu  Tetap berikan oksigen saat pasien di transfer  Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen 3) Edukasi  Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah 4) Kolaborasi  Kolaborasi penentuan dosis oksigen  Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur 5.Intoleransi Aktivitas Tindakan 1) Observasi  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan  Monitor kelelahan fisik dan emosional



 Monitor pola dan jam tidur  Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas 2) Terapeutik  Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulu  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika tidak dapat berpindah atau berjalan 3) Edukasi  Anjurkan tirah baring  Melakukan aktivitas secara bertahap  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala tidak berkurang 6.Ansietas a. Reduksi ansietas 1) Observasi  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (kondisi, waktu, stressor)  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan  Monitor tanda ansietas (verbal dan nonverbal) 2) Terapeutik  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan  Dengarkan dengan penuh perhatian  Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu 3)Edukasi  Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis  Anjurkan keluarga untuk menemani pasien  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi  Latih teknik relaksasi 4) Kolaborasi  Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu b. Terapi relaksasi 1) Observasi  Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan  Monitor respon terhadap terapi relaksasi 2) Terapeutik



6



Informasi dan Edukasi



7



Evaluasi



8 9 9



Penelaah Kritis Bidang Pengolah Referensi



 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman  Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama 3) Edukasi  Jelasakn tujuan dan manfaat relaksasi (music, nafas dalam)  Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (nafas dalam, peregangan atau imajinasi terbimbing)  Berhenti merokok  Menjalani diet sesuai dengan anjuran dokter  Olahraga secara teratur  Batasi konsumsi Alkohol  Belajar untuk rileks dan mengendalikan stress  Jika mengalami obesitas turunkan berat badan hingga kisaran normal  Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya  Anjurkan pada klien menghentikan aktivitas selama ada serangan dan istirahat  Curah jantung meningkat  Tingkat nyeri menurun  Perfusi perifer meningkat  Pertukaran gas meningkat  Toleransi aktivitas meningkat  Tingkat ansietas menurun Komite Keperawatan Seksi Keperawatan