Panduan Asesmen Pasien [PDF]

Citation preview

PANDUAN ASESMEN PASIEN SK Direktur Nomor : 56/DIR/RSIA/II/2018



RS IBU DAN ANAK ANUGERAH SEMARANG Jl. Kalisari Baru No. 7, Semarang 50245 Telp. (024) 8313543 Fax (024) 8443016 Email : [email protected], website : www.rsia-anugerah.com



Jl. KalisariBaru No. 7, Semarang Jawa Tengah Indonesia Telp (024) 8313543, 8317142 Fax (024) 8313568 Email :[email protected] web : www.rsia-anugerah.com



RUMAH SAKIT IBU & ANAK



ANUGERAH SEMARANG



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGERAH NOMOR : 56/RSIA/RSIA/DIR/II/2018 TENTANG KEBIJAKAN PANDUAN PASIEN DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGERAH SEMARANG



Menimbang



: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman, berfokus kepada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugerah Semarang, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi diseluruh unit pelayanan b. bahwa agar pelayanan di RSIA Anugerah dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSIA Anugerah sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan di seluruh unit pelayanan yang ada di RSIA Anugerah c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan Panduan Asesmen Pasien RSIA Anugerah dengan Keputusan Direktur RSIA Anugerah Semarang



Mengingat



: 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 269 / Menkes / Per / III / 2008, tentang Rekam Medis 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/ SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat di Rumah Sakit 7. Surat Keputusan Direktur PT. Anugerah Indra Meditama Nomor 01/AIM/IV/2018 Tentang Pengangkatan Direktur RS Ibu dan Anak Anugerah Semarang Periode 2018 -2020



ii



Jl. KalisariBaru No. 7, Semarang Jawa Tengah Indonesia Telp (024) 8313543, 8317142 Fax (024) 8313568 Email :[email protected] web : www.rsia-anugerah.com



RUMAH SAKIT IBU & ANAK



ANUGERAH SEMARANG



MEMUTUSKAN Menetapkan : Kesatu



: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGERAH SEMARANG TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN



Kedua



: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya sampai adanya keputusan lain yang mengaturnya



Ketiga



: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian – penyesuaian sebagaimana mestinya



Ditetapkan di



:



Semarang



Pada Tanggal



:



10 Febuari 2018



Direktur RSIA Anugerah



dr. J. Abimanyu, MM



iii



iv



KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga kami bisa menyelesaikan penyusunan buku panduan ini yang diberi judul “Panduan Asesmen Pasien.” Buku panduan ini pada intinya memuat kebijakan-kebijakan tentang asesmen pasien yang ditetapkan di Rumah Sakit Ibu & Anak Anugerah Semarang. Penyusunan buku panduan ini dimaksudkan untuk dijadikan pegangan bagi para tenaga kesehatan Rumah Sakit Ibu & Anak Anugerah Semarang dalam memberikan pelayanan kepada pasien khususnya pada tahap asesmen pasien. Terwujudnya buku panduan ini tidak terlepas dari adanya dukungan berbagai pihak dalam hal materi referensi, keilmuan disiplin profesi, tenaga, semangat dan lain sebagainya. Atas semuanya itu pada kesempatan ini kami menghaturkan terima-kasih yang sedalamdalamnya. Kami menyadari buku panduan ini dari berbagai aspek masih jauh dari sempurna. Untuk itu kritik dan saran sangat kami harapkan guna penyempurnaan buku ini dalam revisi berikutnya. Atas semuanya itu kami haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Akhir kata, semoga buku panduan ini memberikan manfaat bagi semuanya demi terwujudnya pelayanan kesehatan yang efektif, efisien dan paripurna.



Semarang, 10 Febuari 2018 Ttd. Tim Penyusun



v



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR .....................................................................................................................ii DAFTAR ISI ..................................................................................................................................vi BAB I



PENDAHULUAN ........................................................................................................... 8



A.



LATAR BELAKANG ................................................................................................................. 8



B.



PENGERTIAN ............................................................................................................................. 9



C.



TUJUAN …………………………………………………………………………......7



BAB II RUANG LINGKUP....................................................................................................... 11 A.



ASESMEN PASIEN DI INSTALASI RAWAT INAP ......................................................... 11



B.



ASESMEN PASIEN DI INSTALASI RAWAT JALAN ..................................................... 12



C.



ASESMEN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT .............................................. 13



BAB III KEBIJAKAN ................................................................................................................ 14 A.



KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RAWAT INAP ........................................................... 14



1.



Kebijakan Asesmen Awal Pasien Rawat Inap ............................................................... 14



2.



Kebijakan Asesmen Awal Pasien Populasi Khusus........................................................ 15



3.



Kebijakan Asesmen Pasien Tertentu .............................................................................. 15



4.



Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap .............................................................. 17 KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN ......................................................... 18



B. 1.



Kebijakan Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan ............................................................... 18



2.



Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan ............................................................. 19



C.



KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT .................................................. 19



1.



Kebijakan Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat ........................................................... 19



2.



Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Gawat Darurat .......................................................... 20



D.



KEBIJAKAN ASESMEN NYERI ........................................................................................ 20



E.



KEBIJAKAN ASESMEN RISIKO NUTRISIONAL ........................................................... 21



F.



KEBIJAKAN ASESMEN KEBUTUHAN FUNGSIONAL ................................................ 22 vi



G.



KEBIJAKAN ASESMEN RISIKO JATUH ......................................................................... 23



H.



KEBIJAKAN TENTANG PPA YANG MELAKUKAN ASESMEN PASIEN ................ 24



BAB IV TATA LAKSANA ...................................................................................................... 25 A.



TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN DI INSTALASI RAWAT INAP ...................... 25



1.



Asesmen Awal Pasien Rawat Inap ................................................................................. 25



2.



Langkah-langkah melakukan asesmen awal ................................................................... 26



3.



Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap ................................................................................ 35 TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN DI INSTALASI RAWAT JALAN .................. 36



B. 1.



Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Jalan .......................................................... 36



2.



Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Jalan ..................................................................... 37



3.



Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan ............................................................................... 37



4.



Pengulangan Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan ........................................................... 37



C. TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT ............. 38 BAB V DOKUMENTASI .......................................................................................................... 39 A.



FUNGSI DAN MANFAAT DOKUMENTASI INFORMASI MEDIS .............................. 39



B.



KETENTUAN DALAM MEMBUAT DOKUMENTASI ASESMEN PASIEN .............. 39



C.



SARANA DOKUMENTASI ASESMEN PASIEN ............................................................... 40



LAMPIRAN .................................................................................................................................. 41 Lampiran 1. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa (Skala Morse) .............................................. 41 Lampiran 2. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak (Skala Humpty Dumpty) ................................ 42



vii



BAB I PENDAHULUAN



A.



LATAR BELAKANG Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Pada hakekatnya seorang pasien datang ke rumah sakit ingin mendapatkan pelayanan kesehatan untuk menyembuhkan penyakitnya atau memulihkan kesehatannya. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien tentu tidak serta-merta dapat diputuskan sebelum diketahui diagnosis dan masalah kesehatan yang dihadapi pasien. Oleh karena itu perlu dilakukan pengumpulan berbagai informasi dan data yang berkaitan dengan kesehatan pasien, menganalisa informasi dan data tersebut untuk memperoleh kesimpulan dalam bentuk diagnosis dan masalah kesehatan, baru kemudian dapat disusun rencana asuhan dan pengobatan yang dibutuhkan pasien. Proses ini disebut dengan asesmen pasien. Asesmen pasien dilakukan secara berkelanjutan selama pasien dirawat di rumah sakit untuk menghasilkan keputusan yang tepat tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan baik untuk kasus emergensi maupun untuk kasus elektif (pelayanan terencana), bahkan ketika kondisi pasien berubah. Sejak tahun 2015 WHO mencanangkan Conceptual framework integrated peoplecentred health services. Mengacu pada konsep tersebut menjadi keharusan bagi rumah sakit untuk memberi pelayanan yang berfokus pada pasien. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen : 1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical Leader 2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis Terintegrasi (Integrated Clinical Pathway),



8



Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 3. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager 4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga .



B.



PENGERTIAN Asesmen pasien adalah proses mengumpulkan informasi dan data yang berkaitan dengan kesehatan pasien, menganalisanya untuk memperoleh suatu kesimpulan dalam bentuk diagnosis dan masalah kesehatan yang dihadapi pasien hingga disusunnya rencana asuhan yang dibutuhkan pasien. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama (pola IAR) : 1. I (Informasi): mengumpulkan berbagai informasi dan data seperti keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien. Pada pola SOAP identik dengan S (Subjective Data) dan O (Objective Data). 2. A (Analisa): menganalisa informasi dan data, termasuk hasil laboratorium, radiodiagnostik dan imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. Pada pola SOAP identik dengan A (Assesment analysis). 3. R (Rencana): Menyusun rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Pada pola SOAP identik dengan P (Plan of Care).\ Asesmen pasien dibedakan atas: asesmen awal dan asesmen ulang. Asesmen awal adalah asesmen pasien yang dilakukan pertama kali sejak pasien diterima di suatu unit pelayanan. Asesmen awal pasien merupakan proses yang penting. Dengan melakukan asesmen awal akan diperoleh informasi mengenai : a. Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien b. Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien c. Diagnosis awal, dan d. Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya.



9



Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan setelah pasien mendapatkan asuhan atau pengobatan. Tujuan dari asesmen ulang adalah: a. Untuk mengevaluasi respons pasien terhadap asuhan, pengobatan dan pelayanan yang telah diberikan. b. Untuk mengevaluasi apakah keputusan asuhan sudah memadai dan efektif. c. Untuk melihat perubahan kondisi pasien sehingga dibutuhkan perubahan rencana asuhan. d. Untuk menilai apakah pengobatan dan tindakan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau pulang.



C.



TUJUAN 1. Pengumpulan data yang komprehensif untuk melihat kondisi dan masalah pasien 2. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa 3. Intervensi segera 4. Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer



10



BAB II RUANG LINGKUP Di RSIA Ibu & Anak Anugerah Semarang asesmen pasien dilakukan di Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat dan di unit-unit perawatan intensif.



A.



ASESMEN PASIEN DI INSTALASI RAWAT INAP Jenis asesmen pasien di Instalasi Rawat Inap yaitu: a. Asesmen awal pasien dewasa b. Asesmen awal pasien populasi khusus c. Asesmen pasien tertentu d. Asesmen lanjutan e. Asesmen ulang



1. Asesmen awal pasien dewasa terdiri dari : a. Asesmen awal medis pasien rawat inap dewasa b. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dewasa 2. Asesmen awal pasien populasi khusus terdiri dari : a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap neonatus b. Asesmen awal medis pasien rawat inap neonatus c. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap anak d. Asesmen awal medis pasien rawat inap anak e. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap obstetri / ginekologi f. Asesmen awal medis pasien rawat inap obstetri / ginekologi g. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap geriatri h. Asesmen awal medis pasien rawat inap geriatri 3. Asesmen pasien tertentu terdiri dari : 1) Asesmen pasien dengan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien (P3) 2) Asesmen pasien dengan penyakit tahap terminal/ menghadapi kematian 3) Asesmen pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) 11



4) Asesmen pasien korban kekerasan/ kesewenangan 5) Asesmen pasien dengan penyakit menular atau infeksius 4. Asesmen lanjutan terdiri dari : a. Asesmen nyeri b. Asesmen fungsional c. Asesmen risiko jatuh d. Asesmen gizi 5. Asesmen ulang pasien rawat inap (untuk semua pasien rawat inap) B.



ASESMEN PASIEN DI INSTALASI RAWAT JALAN Jenis asesmen pasien di Instalasi Rawat Jalan yaitu : a. Asesmen awal keperawatan b. Asesmen awal medis c. Asesmen ulang 1. Asesmen awal keperawatan di Instalasi Rawat Jalan terdiri dari : a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan dewasa b. Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan neonatus c. Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan anak d. Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan Obstetri & Ginekologi e. Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan geriatri 2. Asesmen awal medis di Instalasi Rawat Jalan terdiri dari : a. Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Bedah b. Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Penyakit Dalam c. Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Obstetri & Ginekologi d. Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Neonatus e. Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Anak f. Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Geriatri 3. Asesmen ulang pasien rawat jalan (untuk semua pasien rawat jalan)



12



C.



ASESMEN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Asesmen pasien di Instalasi Gawat Darurat terdiri dari : a.



Asesmen awal medis



b.



Asesmen awal keperawatan



c.



Asesmen awal medis Obstetri & Ginekologi



d.



Asesmen awal keperawatan Obstetri & Ginekologi



e.



Asesmen awal medis Neonatus



f.



Asesmen awal keperawatan Neonatus



g.



Asesmen ulang



13



BAB III KEBIJAKAN A.



KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RAWAT INAP



1. Kebijakan Asesmen Awal Pasien Rawat Inap a.



Pola asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap berbasis IAR (I = informasi; A = analisa; R = rencana).



b.



Tanggal dan jam pelaksanaan asesmen awal dicantumkan pada form rekam medis.



c.



Asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di unit rawat inap, atau lebih cepat tergantung kondisi pasien.



d.



Isi minimal asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap meliputi: 1) status fisik 2) psiko-sosio-spiritual 3) ekonomi 4) riwayat kesehatan pasien 5) riwayat alergi 6) asesmen nyeri 7) risiko jatuh 8) asesmen fungsional 9) risiko nutrisional/status gizi 10) kebutuhan edukasi 11) Perencanaan Pemulangan Pasien (discharge planning)



e.



Asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.



f.



Asesmen awal pasien rawat inap dianalisa menghasilkan rencana asuhan.



14



g.



Rencana asuhan dan tindak lanjutnya yang dibuat oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya diintegrasikan oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP).



h.



Keluarga pasien dilibatkan dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesis), termasuk memberikan keputusan dalam membuat rencana asuhan.



2. Kebijakan Asesmen Awal Pasien Populasi Khusus a. RS Ibu & Anak Anugerah Semarang menetapkan pasien populasi khusus sebagai berikut: 1) pasien neonatus 2) pasien anak 3) pasien obstetri / ginekologi 4) pasien geriatri b. Masing-masing pasien populasi khusus tersebut dilakukan asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis 3. Kebijakan Asesmen Pasien Tertentu a. RS Ibu & Anak Anugerah Semarang menetapkan pasien tertentu yang membutuhkan asesmen khusus sebagai berikut : 1) Pasien dengan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien (P3) 2) Pasien dengan penyakit tahap terminal/menghadapi kematian 3) Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) 4) Pasien korban kekerasan/ kesewenangan 5) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius b. Pasien rawat inap diskrining akan kebutuhan asesmen perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) oleh DPJP saat asesmen awal. c. RS Ibu & Anak Anugerah Semarang menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan asesmen perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) sebagai berikut: 1)



Usia > 70 tahun



2)



Pasca operasi besar



15



3)



Perpanjangan masa penyembuhan dari operasi besar atau penyakit



4)



Keterbatasan mobilitas fisik



5)



Keterbatasan kemampuan merawat diri



6)



Kurang pengetahuan



7)



Multiple diagnosis dengan risiko kematian yang tinggi



8)



Risiko terjadinya cedera



9)



Tuna wisma dan fakir miskin



10) Diagnosis baru penyakit kronis 11) Ketidakstabilan mental dan emosi 12) Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks 13) Penyakit stroke, DM baru, TBC paru, gangguan penyalahgunaan zat/obat 14) Riwayat sering menggunakan pasilitas emergency d. RS Ibu & Anak Anugerah Semarang menetapkan kriteria pasien bayi yang membutuhkan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) sebagai berikut: 1) Bayi pre-term 2) Bayi dengan kebutuhan kesehatan khusus atau ketergantungan pada obat 3) Bayi berisiko oleh karena permasalahan keluarga 4) Bayi dengan antisipasi kematian dini e. Pasien yang memenuhi kriteria perencanaan pemulangan pasien dilanjutkan dengan asesmen perencanaan pemulangan pasien (discharge planning). f. Dilakukan skrining pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil. Kondisi ini diputuskan oleh DPJP. Contoh: 1) Penyakit kronis: AIDS 2) Kondisi keganasan: cancer 3) Kelainan syaraf: stroke, hydrocephalus 4) Keracunan: keracunan obat, makanan dan sat kimia 5) Kecelakaan / trauma: trauma kapitis, trauma organ vital (paru, jantung), ginjal.



16



g. Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya. h. Asesmen dan asesmen ulang pasien dalam tahap terminal bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarganya. i. Asesmen dan asesmen ulang pasien pada tahap terminal harus menilai kondisi pasien yang meliputi: a) Gejala mual dan kesulitan pernapasan b) Faktor yang memperparah gejala fisik c) Manajemen gejala sekarang dan respons pasien d) Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu e) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah f) Status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit g) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan 4. Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap a. DPJP, PPJA dan PPA lainnya melakukan asesmen ulang pasien rawat inap. b. Asesmen ulang pasien rawat inap dicatat pada form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan pola SOAP. Asesmen ulang gizi menggunakan pola ADIME (Assesment, Diagnose, Intervention, Monitoring, Evaluation).



17



c. Form CPPT dalam rekam medis (pada bagian rawat inap) ditempatkan setelah form asesmen awal dan asuhan keperawatan. Lembar-lembar form CPPT diurut ke belakang berdasarkan tanggal dan jam. d. DPJP melakukan asesmen ulang medis terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu / libur, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. e. Asesmen ulang oleh perawat dilakukan minimal satu kali per shift atau lebih sering sesuai kondisi pasien. f. Perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien. g. Asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai kondisi pasien. h. Hasil asesmen ulang dianalisis oleh masing-masing PPA untuk membuat rencana asuhan. i. Hasil asesmen ulang dan rencana asuhan oleh masing-masing PPA diverifikasi harian oleh DPJP Utama dan diintegrasikan dalam bentuk notasi pada CPPT. B.



KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN 1. Kebijakan Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan a. Pola asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat jalan berbasis IAR. b. Tanggal dan jam pelaksanaan asesmen awal dicantumkan pada form asesmen awal. c. Asesmen awal pasien rawat jalan selambat-lambatnya selesai dalam waktu 1 jam dihitung dari saat pasien diterima di klinik rawat jalan. Untuk pasien geriatri selambat-lambatnya selesai dalam waktu 2 jam dihitung dari saat pasien diterima di klinik geriatri. d. Isi minimal asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat jalan meliputi: 1) status fisik 2) psiko-sosio-spiritual 3) ekonomi 4) riwayat kesehatan pasien 5) riwayat alergi 6) asesmen nyeri 7) risiko jatuh 8) asesmen fungsional 9) risiko nutrisional 18



10) kebutuhan edukasi 11) rencana tindak lanjut e. Asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. f. Asesmen awal pasien rawat jalan dianalisa untuk menghasilkan rencana asuhan. g. Keluarga pasien dilibatkan dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesis), termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan. h. Asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit akut / non kronis diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. i. Asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit kronis diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. 2. Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan a. Asesmen ulang pasien rawat jalan dicatat pada form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan pola SOAP. b. Form CPPT dalam rekam medis (pada bagian rawat jalan) ditempatkan setelah form asesmen awal, asuhan keperawatan. Lembar-lembar form CPPT diurut ke belakang berdasarkan tanggal dan jam. c. Perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien. d. Hasil asesmen ulang dianalisa untuk membuat rencana asuhan.



C.



KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT 1. Kebijakan Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat a.



Pola asesmen awal medis dan keperawatan pasien gawat darurat berbasis IAR.



b.



Tanggal dan jam pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat dicantumkan pada form asesmen awal.



c.



Penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat selambat-lambatnya dalam waktu 30 menit dihitung dari saat pasien diterima di IGD. 19



d.



Asesmen awal medis pasien gawat darurat mencakup riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik.



e.



Asesmen awal keperawatan pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosiokultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.



f.



Asesmen awal pasien gawat darurat mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.



g.



Asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.



h.



Asesmen awal pasien gawat darurat dianalisa untuk menghasilkan rencana asuhan.



i.



Rencana asuhan dan tindak lanjutnya yang dibuat oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya diintegrasikan oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP).



j.



Keluarga pasien dilibatkan dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesis), termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan.



2. Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Gawat Darurat a.



Untuk menilai perkembangan pasien dan respon pasien terhadap asuhan dan pengobatan yang diberikan dilakukan asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya.



b.



Asesmen ulang pasien gawat darurat dicatat pada form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan pola SOAP.



c.



Perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital sesuai kebutuhaan dan kondisi pasien.



d.



Hasil asesmen ulang dianalisa untuk membuat rencana asuhan.



e.



Hasil asesmen ulang dan rencana asuhan oleh masing-masing profesional pemberi asuhan (PPA) diintegrasikan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).



D.



KEBIJAKAN ASESMEN NYERI 1. Asesmen nyeri dilakukan terhadap pasien rawat inap, rawat jalan dan pasien gawat darurat. 2. Pasien diskrining untuk rasa nyeri oleh perawat. 20



3. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri lakukan asesmen lebih mendalam meliputi 5 komponen nyeri: P = Provocative : factor pencetus dan yang memperberat keluhan nyeri Q = Quality : sifat sakitnya R = Region or Radiation: lokasi sakit atau penjalarannya S = Severity : derajat nyeri T = Timing : onset dan durasi terjadinya nyeri 4.



Penilaian derajat nyeri disesuaikan dengan umur dan kondisi pasien: a. Penilaian derajat nyeri pada pasien dewasa menggunakan Verbal Rating Scale (VRS.) b. Penilaian derajat nyeri pada pasien anak usia > 3 tahun menggunakan Wong Baker Face Scale. c. Penilaian derajat nyeri pada pasien anak usia < 3 tahun menggunakan Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC).



5. Evaluasi nyeri dilakukan: a. setiap 1 jam untuk pasien dengan skor nyeri berat, b. setiap 2 jam untuk pasien dengan skor nyeri sedang, c. setiap 8 jam untuk pasien dengan skor nyeri ringan dan apabila terjadi perubahan atau dilakukan tindakan medis. d. setiap 5 menit setelah pemberian anti angina (sublingual / parenteral) pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung). 6. Asesmen nyeri dan asesmen ulang nyeri dicatat pada form monitoring nyeri.



E.



KEBIJAKAN ASESMEN RISIKO NUTRISIONAL 1.



Asesmen risiko nutrisional dilakukan terhadap pasien rawat inap, rawat jalan dan pasien gawat darurat.



2.



Pasien diskrining untuk risiko nutrisional oleh perawat pada asesmen awal.



3.



Skrining risiko nutrisional pasien dewasa menggunakan kriteria Nutrional Risk Screening (NRS) : a.



Total score 0-2



: Tidak berisiko malnutrsisi 21



b. 4.



Total score > 3 : Berisiko malnutrisi



Pasien yang berisiko malnutrisi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh ahli gizi (Dietisien).



5.



Pasien dengan risiko rendah dilakukan skrining ulang setiap 7 hari. Jika hasil skrining ulang berisiko malnutrisi maka dilakukan proses asuhan gizi terstandar.



6.



Pasien dengan risiko rendah malnutrisi dengan kondisi khusus (DM, gangguan ginjal, TB, geriatrik, gangguan gastro-intestinal, hipertensi, pasien bedah/ reseksi saluran cerna, penurunan sistem imunitas, ibu hamil, ibu menyusui dan pasien tidak sadar) dilakukan pengkajian oleh ahli gizi.



7.



Skrining risiko nutrisional untuk pasien anak menggunakan kriteria Modifikasi Strong Kids:



8.



a.



Score 4-5 : risiko tinggi



b.



Score 1-3 : risiko sedang



c.



Score 0 : tidak berisiko



Pasien anak dengan risiko tinggi dan sedang malnutrisi dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh dietisien.



9.



Pasien yang tidak berisiko malnutrisi dilakukan skrining ulang setelah 7 hari.



10. Skrining risiko nutrisional untuk pasien geriatri menggunakan kriteria Mini Nutrisional Assesment :



F.



a.



Total score 24



KEBIJAKAN ASESMEN KEBUTUHAN FUNGSIONAL 1.



Asesmen kebutuhan fungsional dilakukan terhadap pasien rawat inap, rawat jalan dan pasien gawat darurat pada saat asesmen awal.



2.



Pasien di instalasi rawat inap diskrining untuk kebutuhan fungsional menggunakan metode Barthel Index.



3.



Pasien dengan kebutuhan fungsional memperoleh asuhan sesuai total skor Barthel Index: a. Total score 0-24



: dibantu penuh 22



4.



b. Total score 25-75



: dibantu sebagian



c. Total score 76-100



: mandiri



Asesmen kebutuhan fungsional di instalasi rawat jalan dan IGD menggunakan metode activity daily living (ADL).



G.



KEBIJAKAN ASESMEN RISIKO JATUH Asesmen risiko jatuh dilakukan terhadap pasien rawat inap, rawat jalan dan pasien gawat darurat pada saat asesmen awal 1. Asesmen risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale), dengan kriteria penilaian: a. Total score 0-7



: risiko rendah



b. Total score 8-13



: risiko tingi



c. Total score ≥ 14



: sangat berisiko/ risiko sangat tinggi



2. Asesmen risiko jatuh untuk pasien anak menggunakan skala Humpty Dumpty dengan kriteria penilaian : a) Total score 7-11



: risiko rendah



b) Total score ≥12



: risiko tinggi



3.



Semua pasien neonatus (umur 0 sampai 28 hari) ditetapkan berisiko jatuh.



4.



Skor risiko jatuh dinilai ulang pada kondisi: a. risiko tinggi jatuh, b. sebelum pasien ditransfer ke unit lain, c. pasca tindakan medis d. pada saat terdapat perubahan kondisi yang signifikan.



5.



Pasien dengan risiko jatuh memperoleh asuhan sesuai kebutuhan pasien.



23



H.



KEBIJAKAN TENTANG PPA YANG MELAKUKAN ASESMEN PASIEN 1. RS Ibu & Anak Anugerah Semarang menetapkan tenaga kesehatan yang berhak melakukan asesmen awal dan asesmen ulang pada pasien di instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan dan instalasi gawat darurat adalah: a. Dokter umum, dokter spesialis, yang melayani pasien di RS Ibu & Anak Anugerah Semarang



b. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Ibu & Anak Anugerah Semarang. c. Perawat, bidan, tenaga laboratorium klinik, tenaga gizi, penata Rontgen, apoteker yang melayani pasien di RS Ibu & Anak Anugerah Semarang. 2. Tenaga kesehatan yang disebutkan dalam poin (1) memiliki SPK dan RKK serta Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) di RS Ibu & Anak Anugerah Semarang yang masih berlaku.



24



BAB IV TATALAKSANA Di RS Ibu & Anak Anugerah Semarang asesmen pasien dilakukan di Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat dan di unit-unit perawatan intensif. A.



TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN DI INSTALASI RAWAT INAP



1. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap Pasien yang baru diterima di unit rawat inap baik yang dikirim dari instalasi rawat jalan maupun dari instalasi gawat darurat dilakukan asesmen awal medis oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan asesmen awal keperawatan oleh Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA)/ bidan. Baik asesmen awal keperawatan maupun asesmen awal medis disusun menggunakan pola IAR. Hasil asesmen ditulis dalam form rekam medis sesuai kebutuhan. Elemen-elemen yang dikaji pada asesmen awal keperawatan yaitu: a. Identitas pasien b. Tanggal dan jam pengkajian c. Sumber data d. Keluhan saat tiba di ruang rawat inap e. Skrining nyeri f. Riwayat alergi g. Pemeriksaan fisik h. Skrining risiko nutrisional i. Skrining status fungsional j. Risiko jatuh k. Kebutuhan komunikasi dan edukasi l. Faktor psiko-sosio-ekonomi m. Kebutuhan spiritual n. Masalah keperawatan



25



Elemen-elemen yang dikaji dalam asesmen awal medis yaitu: a. Identitas pasien b. Tanggal dan jam pengkajian c. Sumber data d. Keluhan utama e. Riwayat penyakit sekarang f. Riwayat penyakit sebelumnya g. Pemeriksaan fisik h. Hasil Pemeriksaan penunjang i. Diagnosis kerja j. Diagnosis banding k. Masalah kesehatan l. Rencana asuhan m. Perkiraan lama rawat n. Skrining kebutuhan perencanaan pemulangan pasien Untuk pasien-pasien yang tergolong populasi khusus (obstetri / ginekologi, neonatus, anak, geriatri), elemen-elemen yang dikaji disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing populasi.



2. Langkah-langkah melakukan asesmen awal a.



Mengkaji identitas pasien: nama, umur / tanggal lahir, jenis kelamin.



b.



Mengkaji faktor psiko-sosio-spiritual, meliputi: tingkat pendidikan, status / profesi dalam masyarakat, status pernikahan, keyakinan / aliran kepercayaan / agama yang dianut, dll.



c.



Mengkaji faktor ekonomi, meliputi: pekerjaan, sumber keuangan, asuransi kesehatan, dll.



d.



Mengkaji keluhan utama pasien, yaitu masalah kesehatan yang sedang dihadapi pasien yang menyebabkan pasien datang berobat ke rumah sakit.



e.



Mengkaji Riwayat Penyakit Sekarang (RPS), yaitu kronologis kejadian yang berkaitan dengan penyakit yang sedang diderita pasien.



f.



Mengkaji Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), yaitu menggali informasi apakah pasien pernah menderita penyakit sebelum sakit yang saat ini sedang diderita, serta hal-hal yang berkaitan



26



dengan penyakit tersebut yang meliputi: waktu kejadian, lamanya sakit, riwayat pengobatan, riwayat operasi, riwayat rawat inap, dll. g.



Mengkaji Riwayat Kesehatan Keluarga, yaitu menggali informasi akan adanya penyakit herediter maupun penyakit menular yang pernah diderita oleh anggota keluarga seperti: diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung koroner, tumor, penyakit alergi, tuberkulosis, dan lain-lain.



h.



Mengkaji riwayat kesehatan pasien, yaitu menggali informasi akan adanya kebiasaankebiasaan buruk serta pola hidup yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien, meliputi: minum alkohol, merokok, konsumsi obat-obat terlarang, pola makan, pola tidur, aktivitas seksual, dll.



i.



Mengkaji status fisik pasien, yang dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. 1) Penilaian tanda vital 2) Kepala dan wajah: a) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan b) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi c) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, dan tidak adanya refleks batuk d) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak e) Hidung: deformitas, perdarahan, secret f) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s sign) 3) Leher: a) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi b) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas, perubahan suara c) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea 4) Dada: a) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas b) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru 27



c) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka. d) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok. 5) Abdomen: a) Inspeksi: luka, hematoma, distensi b) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular 6) Anggota gerak: a) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris b) Palpasi: nyeri, krepitasi c) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal, cepat) d) Nilai sensasi (saraf sensorik) e) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa f) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur) 7) Punggung: a) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang. b) Palpasi: luka, fraktur, nyeri j.



Asesmen riwayat alergi pasien, meliputi: alergi terhadap obat, alergi terhadap makanan, atau alergi terhadap komponen lainnya. Bila terdapat riwayat alergi terhadap obat sebutkan secara rinci nama atau kandungan obatnya dan bentuk reaksi alerginya. Bila terdapat riwayat alergi terhadap makanan sebutkan jenis makanannya dan bentuk reaksi alerginya. Demikian pula terhadap komponen lainnya.



k.



Asesmen nyeri. Diawali dengan melakukan skrining nyeri dengan cara mengajukan pertanyaan-pertanyaan sederhana yang berkaitan dengan nyeri. Jika ternyata pasien ada merasakan nyeri lanjutkan dengan penilaian derajat nyeri. Penilaian derajat nyeri menggunakan beberapa metode sesuai dengan usia dan kondisi pasien. 1)



Penilaian derajat nyeri pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun dapat menggunakan metode Verbal Rating Scale (VRS). Pasien diminta memberi nilai dengan angka terhadap nyeri yang dirasakannya di antara rentang angka 0 yang 28



berarti tidak ada rasa nyeri sampai dengan angka 5 yang berarti nyeri berat. Angka nilai yang disebutkan pasien diterjemahkan sebagai berikut:



2)



a)



0



= tidak nyeri



b)



1-2



= nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)



c)



3-4



= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)



d)



5



= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)



Penilaian derajat nyeri pada pasien anak usia > 3 tahun atau yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka dapat menggunakan metode Wong Baker Faces Pain Scale.



3)



Penilaian derajat nyeri pada pasien anak usia < 3 tahun menggunakan metode Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC).



4)



Penilaian derajat nyeri pada pasien tidak sadar atau menggunakan sedasi menggunakan metode Behavioral Pain Scale (BPS).



Elemen-elemen nyeri lainnya yang perlu dikaji (dideskripsikan) meliputi: P = Provocative



: faktor pencetus dan yang memperberat rasa nyeri



Q = Quality



: sifat sakitnya



R = Region or Radiation: Lokasi sakit dan penjalarannya S = Severity



: derajat nyeri



T = Timing



: onset dan durasi terjadinya nyeri



29



Tanyakan juga mengenai hal-hal lain sehubungan dengan nyerinya, seperti: a)



riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya



b)



efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari



c)



obat-obatan yang dikonsumsi pasien



Pelaksanaan asesmen ulang nyeri: a) setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien; b) pada pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri; c) pasien yang menjalani prosedur menyakitkan; d) sebelum transfer pasien; e) sebelum pasien pulang dari rumah sakit; f) pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), asesmen ulang dilakukan setiap 5 menit setelah pemberian nitrat (anti angina) sublingual atau obat-obat intravena; g) pasien dengan nyeri akut / kronik derajat berat asesmen ulang dilakukan tiap 30 menit - 1 jam; pasien dengan derajat nyeri sedang setiap 2 jam; pasien dengan skor nyeri ringan setiap 8 jam setelah pemberian obat nyeri.



Tatalaksana nyeri: a) Berikan analgesik sesuai dengan instruksi DPJP. b) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3. c) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri d) Nilai ulang efektifitas pengobatan e) Tatalaksana non-farmakologis: (1) Berikan heat / cold pack (2) Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien (3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama 7 pola teratur, dan / atau meditasi pernapasan yang menenangkan (4) Distraksi / pengalih perhatian 30



g) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri b) Menenangkan ketakutan pasien c) Tatalaksana nyeri Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah. l.



Asesmen risiko nutrisional. Dimulai dengan melakukan skrining risiko nutrisional oleh perawat. Metode skrining yang dipergunakan sesuai dengan umur. 1) Skrining risiko nutrisional pasien dewasa menggunakan kriteria Nutrional Risk Screening (NRS) : Total score 0-2 : Tidak berisiko malnutrsisi Total score > 3 : Berisiko malnutrisi 2) Pasien yang berisiko malnutrisi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh ahli gizi (Dietisien). 3) Pasien dengan risiko rendah malnutrisi dilakukan skrining ulang setiap 7 hari oleh perawat. Jika hasil skrining ulang berisiko malnutrisi maka dilakukan proses asuhan gizi terstandar. 4) Pasien dengan risiko rendah malnutrisi dengan kondisi khusus (DM, gangguan ginjal, TB, geriatrik, gangguan gastro-intestinal, hipertensi, pasien bedah/ reseksi saluran cerna, penurunan sistem imunitas, ibu hamil, ibu menyusui dan pasien tidak sadar) dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh ahli gizi. 5) Skrining risiko nutrisional untuk pasien anak menggunakan kriteria Modifikasi Strong Kids. Ada 3 kategori hasil skrining: a.



Score 4-5 : risiko tinggi malnutrisi



b.



Score 1-3 : risiko sedang malnutrisi



c.



Score 0 : tidak berisiko malnutrisi



6) Pasien anak dengan risiko tinggi dan risiko sedang malnutrisi dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh dietisien



31



7) Pasien yang tidak berisiko malnutrisi dilakukan skrining ulang setelah 7 hari oleh perawat. 8) Skrining risiko nutrisional untuk pasien geriatri menggunakan kriteria Mini Nutrisional Assesment. Ada 3 kategori hasil sekrining: a. Total score 24



Asesmen gizi lanjutan: 1) Anamnesis riwayat gizi Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. 2) Biokimia Data biokimia meliputi hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi, status metabolik dan gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi. 3) Antropometri Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu. Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain pengukuran tinggi badan (TB); berat badan (BB). Pada kondisi tinggi badan tidak dapat diukur dapat digunakan panjang badan, tinggi lutut (TL), rentang lengan atau separuh rentang lengan. Pengukuran lain seperti lingkar lengan atas (LILA). Penilaian status gizi dilakukan dengan membandingkan beberapa ukuran tersebut diatas misalnya Indeks Massa Tubuh ( IMT ) yaitu BB terhadap TB. 4) Pemeriksaan Fisik / Klinis Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan kombinasi dari, tanda vital dan antropometri yang dapat dikumpulkan dari catatan medik pasien serta wawancara.



32



5) Riwayat Personal Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi; sosial budaya; riwayat penyakit; data umum pasien. m. Melakukan asesmen status fungsional, yang bertujuan untuk mengetahui tingkat ketergantungan pasien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Metode yang digunakan adalah Barthel Index Scoring. Untuk pasien anak usia kurang dari 12 tahun, tidak dilakukan sekrining status fungsional karena langsung dikategorikan sebagai pasien dengan ketergantungan penuh. n.



Melakukan asesmen risiko jatuh. Metode yang digunakan tergantung dari umur dan keadaan pasien. 1) Pasien dewasa menggunakan metode Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse). Ada 3 kategori hasil asesmen: a) Total score 0



: tidak berisiko jatuh



b) Total score < 25



: berisiko rendah



c) Total score 25 - 45



: berisiko sedang



d) Total score  45



: berisiko tinggi



2) Pasien anak menggunakan metoda Humpty Dumpty. Ada 2 kategori hasil asesmen: a) Total score 7-11



: risiko rendah



b) Total score ≥12



: risiko tinggi



3) Pasien Neonatus. Semua pasien neonatus dikategorikan pasien berisiko jatuh. Pemberian gelang berwarna kuning untuk pasien dengan kategori risiko tinggi atau risiko sangat tinggi. Untuk mengubah kategori dari berisiko tinggi ke berisiko rendah (pasien dewasa), diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut. Catatan : Asesmen Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dan pada kolom keterangan dituliskan kode “IA” (Initial Assessment). Pelaksanaan asesmen ulang risiko jatuh dan kode yang ditulis pada kolom keterangan : 1.



Setelah pasien terjatuh, ditulis kode “PF” (post falls) 33



2.



Perubahan kondisi pasien, ditulis kode “CC” (change of conditions)



3.



Menerima pasien pindahan dari ruangan lain, ditulis kode “WT” (On ward transfer)



4.



Setiap minggu, ditulis kode “WK” (weekly)



5.



Saat pasien pulang, ditulis kode “DC” (Discharge).



6.



Untuk pasien anak, setiap pergantian shift, ditulis kode ”ES” (every shift)



Langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh: 1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien. b. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik. c. Ruangan rapi. d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata). e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien). f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang). g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi). h. Pantau efek obat-obatan. i. Sediakan dukungan emosional dan psikologis. j. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga.



2. Untuk pasien dengan kategori risiko tinggi lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini: a. Beri tulisan di depan kamar pasien “Pencegahan Jatuh” b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien c. Sandal anti-licin d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot 34



e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis f. Nilai kebutuhan akan: 1) Fisioterapi dan terapi okupasi 2) Alarm tempat tidur 3) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)



o.



Asesmen Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning). Pada asesmen awal pasien rawat inap dilakukan skrining akan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) oleh DPJP. Adapun kriteria pasien yang membutuhkan perencanaan pemulangan pasien yaitu: 1)



Usia > 70 tahun



2)



Pasca operasi besar



3)



Perpanjangan masa penyembuhan dari operasi besar atau penyakit



4)



Keterbatasan mobilitas fisik



5)



Keterbatasan kemampuan merawat diri



6)



Kurang pengetahuan



7)



Multiple diagnosis dengan risiko kematian yang tinggi



8)



Risiko terjadinya cedera



9)



Tunawisma dan fakir-miskin



10) Diagnosis baru penyakit kronis 11) Ketidak-stabilan mental dan emosi 12) Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks 13) Penyakit Stroke , DM baru, TBC Paru, Gangguan penyalah-gunaan zat/obat 14) Riwayat sering menggunakan pasilitas emergency Pasien yang memenuhi salah satu kriteria di atas dilanjutkan dengan asesmen perencanaan pemulangan pasien (P3).



3. Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap Asesmen ulang pasien di unit rawat inap dilakukan oleh DPJP, PPJA dan PPA lainnya dengan interval waktu sesuai kebijakan RSD Mangusada. Hasil asesmen ditulis pada form Catatan 35



Perkembangan Pasien Teritegrasi (CPPT) menggunakan pola SOAP atau ADIME (untuk petugas gizi). Cara pengisian form CPPT dapat dilihat pada Petunjuk Teknis Pengisian Form Rekam Medis.



B.



TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN DI INSTALASI RAWAT JALAN Pasien baru atau pasien dengan keluhan baru yang diterima di instalasi rawat jalan dilakukan asesmen oleh DPJP dan perawat/ bidan. Asesmen awal terdiri dari asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis. Baik asesmen awal keperawatan maupun asesmen awal medis disusun menggunakan pola IAR. Hasil asesmen ditulis dalam form rekam medis sesuai kebutuhan. 1. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Jalan Asesmen awal keperawatan di unit rawat jalan dilakukan oleh perawat/bidan. Elemen-elemen yang dikaji pada asesmen awal keperawatan yaitu: a. Identitas pasien b. Tanggal dan jam pengkajian c. Sumber data d. Keluhan saat tiba di ruangan e. Asesmen nyeri f. Riwayat alergi g. Pemeriksaan fisik h. Skrining risiko nutrisional i. Skrining status fungsional j. Asesmen risiko jatuh k. Kebutuhan komunikasi dan edukasi l. Pengkajian psiko-sosio-ekonomi m. Kebutuhan spiritual n. Masalah keperawatan



36



2. Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Jalan Asesmen awal medis di unit rawat jalan dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). Elemen-elemen yang dikaji dalam asesmen awal medis yaitu: a.



Identitas pasien



b.



Tanggal dan jam pengkajian



c.



Sumber data



d.



Keluhan utama



e.



Riwayat penyakit sekarang



f.



Riwayat penyakit sebelumnya



g.



Pemeriksaan fisik



h.



Pemeriksaan penunjang



i.



Diagnosis kerja



j.



Diagnosis banding



k.



Masalah kesehatan



l.



Rencana asuhan



3. Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan Untuk kedatangan pasien di hari berikutnya (kontrol) dilakukan asesmen ulang. Asesmen ulang pasien di unit rawat jalan dilakukan oleh DPJP dan perawat/bidan. Hasil asesmen ditulis pada form Catatan Perkembangan Pasien Teritegrasi (CPPT) menggunakan pola SOAP. Cara pengisian form CPPT dapat dilihat pada Petunjuk Teknis Pengisian Form Rekam Medis. 4. Pengulangan Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Pasien dengan penyakit akut yang belum sembuh dalam waktu 1 bulan dilakukan asesmen awal lagi. Pasien dengan penyakit kronik atau penyakit non-akut setelah 3 bulan dilakukan asesmen awal lagi.



37



C.



TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah salah satu unit pelayanan klinis RS Ibu & Anak Anugerah Semarang yang memberikan pelayanan 24 jam dalam sehari dan 7 hari dalam seminggu. Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat memerlukan response time yang cepat dan pelayanan yang tepat untuk mengatasi keadaan gawat pasien. Pasien harus sudah ditangani paling lama 5 menit setelah sampai di IGD. Maka dari itu asesmen awal pasienpun harus dilakukan secepat mungkin sesuai kondisi pasien. Elemen-elemen yang dikaji terlebih dahulu adalah yang berkaitan dengan life-saving seperti A (airway problem), B (breathing problem) dan C (circulation problem). Elemen-elemen asesmen lainnya dapat dilakukan setelah keadaan gawat pasien telah dilewati atau kondisi pasien sudah stabil. Sama seperti di unit rawat inap dan unit rawat jalan asesmen awal di IGD terdiri dari asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan. Semua hasil asesmen ditulis dalam form asesmen awal pasien gawat darurat sesuai kebutuhan. Hasil observasi atau asesmen setelah pasien mendapat penanganan ditulis dalam form Catatan Perkembangan Pasien Teritegrasi (CPPT). Bila pasien dipulangkan atau dipindahkan ke unit pelayanan lainnya dilakukan asesmen terakhir yang memuat kondisi terakhir pasien saat meninggalkan IGD



38



BAB V DOKUMENTASI Mendokumentasikan hasil asesmen pasien adalah langkah yang sangat penting pada penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Dokumentasi informasi medis termasuk hasil asesmen pasien merupakan bagian inti dari berkas rekam medis di setiap rumah sakit.



A.



FUNGSI DAN MANFAAT DOKUMENTASI INFORMASI MEDIS Ditinjau dari berbagai aspek, dokumentasi informasi medis (Rekam Medis) mempunyai fungsi dan manfaat sebagai berikut : a. Sebagai alat komunikasi antara DPJP, PPJA dan PPA lainnya; b. Sebagai dasar untuk merencankan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien; c. Sebagai bukti tertulis atas perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit; d. Sebagai bahan analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan; e. Melindungi pasien, rumah sakit dan tenaga kesehatan yang memberi pelayanan dalam proses hukum; f. Menyediakan data untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan pengembangan ilmu pengetahuan; g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pelayanan; h. Sebagai sumber data dalam menyusun laporan pertanggung-jawaban.



B.



KETENTUAN DALAM MEMBUAT DOKUMENTASI ASESMEN PASIEN RS Ibu & Anak Anugerah Semarang menetapkan ketentuan dalam membuat dokumentasi asesmen pasien dalam rekam medis, sebagai berikut: a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil. 39



b. Rekam medis ditulis dengan tinta bollpen berwarna hitam. c. Tulisan jelas dan terbaca. d. Tidak ada penghapusan tulisan dengan cara apapun. e. Ralat dilakukan dengan satu coretan dibubuhi tanda tangan di sampingnya. f. Dicantumkan tanggal dan waktu pelaksanaan asesmen. g. Dicantumkan nama dan tanda-tangan DPJP atau PPJA / tenaga kesehatan lainnya yang melakukan asesmen. h. Dicantumkan nama dan tanda-tangan keluarga pasien yang terlibat (memberikan informasi dan keputusan) dalam proses asesmen pasien. i. Jika asesmen ulang dilakukan oleh peserta didik (dokter residen), dicantumkan nama dan tanda-tangan dokter residen bersangkutan dan diverifikasi oleh DPJP.



C.



SARANA DOKUMENTASI ASESMEN PASIEN Rekam medis dapat dibuat secara tertulis ataupun secara elektronik. Di RS Ibu & Anak Anugerah Semarang hingga saat ini rekam medis masih dibuat secara tertulis. Di bawah ini dapat dilihat judul-judul formulir dalam berkas rekam medis tempat mendokumentasikan hasil asesmen pasien di RS Ibu & Anak Anugerah Semarang.



Untuk Pasien Rawat Inap: 1. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa 2. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Dewasa 3. Asesmen Awal Keperawatan Anak 4. Asesmen Awal Medis Anak 5. Asesmen Awal Obstetri dan Ginekologi 6. Asesmen Awal Medis Obstetri dan Ginekologi 7. Asesmen Awal Keperawatan Neonatus 8. Asesmen Awal Medis Neonatus 9. Asesmen Awal Keperawatan Geriatri 10. Asesmen Awal Medis Geriatri 40



11. Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Dewasa 12. Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Anak 13. Pengkajian Risiko Jatuh Psikiatri 14. Asuhan Risiko Jatuh Neonatus 15. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT ) 16. Perencanaan Keperawatan 17. Catatan Observasi Komprehensif di Ruang Rawat Inap 18. Catatan Observasi di Ruang Intensif 19. Catatan Observasi di Ruang Neonatus Intensif 20. Asesmen Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)



Untuk Pasien Rawat Jalan : 1. Asesmen Awal Keperawatan Dewasa 2. Asesmen Awal Keperawatan Obstetri dan Ginekologi 3. Asesmen Awal Keperawatan Neonatus 4. Asesmen Awal Keperawatan Anak 5. Asesmen Awal Keperawatan Geriatri 6. Asesmen Awal Medis Bedah 7. Asesmen Awal Medis Obstetri dan Ginekologi 8. Asesmen Awal Medis Neonatus 9. Asesmen Awal Medis Anak 10. Asesmen Awal Medis Geriatri 11. Asuhan keperawatan Rawat Jalan 12. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Untuk Pasien di Instalasi Gawat Darurat: 1. Asesmen Awal Medis Gawat Darurat 2. Asesmen awal Keperawatan Gawat Darurat 3. Asesmen Awal Kebidanan Rawat Darurat 4. Partograf 5. Asesmen Awal Bayi Baru Lahir 41



6. Asesmen Awal Neonatologi 7. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 8. Observasi Induksi Persalinan



Ditetapkan di



: Semarang



Pada Tanggal



: 10 Febuari 2018



Direktur RSIA Anugerah



dr. J. Abimanyu, MM



42



43



LAMPIRAN Lampiran 1.



Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa (Skala Morse)



No.



Item



Skor Pasien



Skor Item Tidak pernah = 0



1



Riwayat terjatuh sebelumnya



2



Memiliki ≥ 2 diagnosis



Pernah



= 25



Tidak = 0 Ya



= 15



Tidak/bedrest/bantuan perawat = 0 3



4



Menggunakan alat bantu untuk berpindah tempat Terapi intravena/ heparin lock



Tongkat ketiak/tongkat/walker = 15 Berpegangan pada furniture



= 30



Tidak = 0 Ya



= 20



Normal/bedrest/kursi roda = 0 5



Lemah = 10



Gaya jalan



Sangat terganggu = 20 6



Paham akan kemampuan diri = 0 Status mental



Terlalu yakin/lupa dg keterbatasan= 15 TOTAL



SKOR



KATEGORI: Total skor



0



Total skor ≤ 25



= Tidak berisiko jatuh = Berisiko rendah



Total skor 25 – 45 = Berisiko sedang Total skor ≥ 45



= Berisiko tinggi



44



Lampiran 2. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak (Skala Humpty Dumpty) Item & Skor Item



No 1



USIA a. Di bawah 3 tahun = 4 b. 3-7 tahun = 3 c. 7-13 tahun = 2 d. > 13 tahun = 1



2



JENIS KELAMIN a. Laki-laki = 2 b. Perempuan = 1



3



DIAGNOSA a. Kelainan Neurologi = 4 b. Perubahan dalam oksigenasi = 3 (Masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll) c. Kelainan psikis/perilaku = 2 d. Diagnosis lain = 1



4



GANGGUAN KOGNITIF a. Tidak sadar terhadap keterbatasan = 3 b. Lupa keterbatasan = 2 c. Mengetahui kemampuan diri = 1



5



FAKTOR LINGKUNGAN a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak = 4 b. Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel = 3 c. Pasien berada di tempat tidur = 2 d. Di luar ruang rawat = 1`



6



RESPON TERHADAP OPERASI/OBAT a. Dalam 24 jam = 3 b. Dalam 48 jam riwayat jatuh = 2 45



Skor Pasien



c. > 48 jam = 1 7



PENGGUNAAN OBAT a. Bermacam-macam obat yang digunakan = 3 Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/ Diuretika, Narkotika b. Salah satu dari pengobatan di atas = 2 c. Pengobatan lain = 1 TOTAL SKOR



KATEGORI : Total skor 7 – 11 = Berisiko rendah Total skor ≥ 12 = Berisiko tinggi



46