Panduan Asesmen Pasien [PDF]

Citation preview

KESEHATAN DAERAH MILITER XIII/MERDEKA RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA



PANDUAN ASESMEN PASIEN BAB I DEFINISI RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk profesi maupun non profesi. Dalam menjalankan kegiatannya RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam - macam asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya pedoman ini diharapkan RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA



dapat



menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Setiap pasien yang datang ke RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA harus dijamin aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan



yang didapat, serta mendapatkan



pelayanan yang



terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai asuhan dari para profesional pemberi asuhan pasien. Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin keselamatan pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan hak pasien. Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit, mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan ke pelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah. 1



RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA , adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada unit unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan dan ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi . Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit adalah staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan



farmasis yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan



pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional lain yang berfungsi melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium, penata rontgen, fisioterapis. Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya rumah sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok keperawatan memberikan



pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok



keteknisian medis yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya adalah



kelompok



administrasi



yang



memberikan



pelayanan



administrasi



manajemen. Pedoman ini akan membahas pengaturan apa dan bagaimana yang perlu dibuat di rumah sakit sejak pasien menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai pasien dipulangkan kerumah atau dirujuk ke sarana kesehatan lain. Standar tersebut disebut standar pelayanan berfokus pasien, yang di antaranya adalah Asesmen pasien. Asesmen pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien di rumah sakit merupakan keputusan yang diambil berdasarkan asesmen. Untuk itu, RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA membuat kebijakan mengenai proses asesmen pasien sebagai acuan standar dalam proses asesmen. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka waktu yang disyaratkan untuk menyelesaikan asesmen dan pendokumentasi asesmen awal tersebut. 2



Selain asesmen awal medis dan keperawatan adalah penting untuk instalasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di identifikasi / ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat berdasarkan data asesmen awal ini. Juga pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.



BAB II RUANG LINGKUP 



Acuan 3



Pada pelaksanaannya dalam mengasesmen awal pasien dirumah RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA mengacu pada : 1. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 856 / Menkes / SK / IX / 2009 tentang Standar Instalasi Rawat Inap dan Rawat jalan Rumah Sakit; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 / tentang Rekam Medis. 5. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 / 2004 tentang praktik kedokteran 



Tujuan



Tujuan utama dari asesmen pasien adalah : 1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat kerumah sakit. 2. Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit sekarang. 3. Untuk mengevaluasi hasil asesmen awal di rawat jalan / IGD / rawat inap 4. Untuk menentukan diagnosis awal pasien. 5. Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhadap pasien sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Dalam proses penggalian informasi pasien , baik asesmen awal maupun asesmen ulang menggunakan proses IAR, yaitu : 1. I : Informasi dikumpulkan berupa anamnesis , pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain/ penunjang, dsb. 2. A : Analisis informasi berupa penetapan diagnosis / masalah / kondisi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien. 3. R : Rencana asuhan / Plan of Care Merumuskan rencana dan sasaran terukur untuk memenuhui kebutuhan pelayanan pasien. Proses rencana asuhan lebih pada skala prioritas kebutuhan pasien tersebut ( preventif, kuratif, atau rehabilitatif ). 1. Kategori Asesmen Pasien 4



a. Asesmen medis b. Asesmen keperawatan c. Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap, rawat jalan, IGD adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat, dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya : profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain ) . Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan- keputusan terkait : (a) status kesehatan pasien, (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan, (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah terindentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul di masa mendatang, serta (d) tindak lanjut untk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien salingberhubungan / terjadi kolaborasi antara dokter perawat, dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi. ASESMEN PASIEN



ASESMEN KEPERAWATAN



ASESMEN MEDIS



ASESMEN GIZI



RENCANA TERAPI BERSAMA MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN



MELAKUKAN EVALUASI



MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN SIGNIFIKANSI TERHADAP KONDISI KLINIS



5



Dalam melakukan asesmen, pasien atau keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien. 2. Alur masuk rawat jalan 1) Pasien atau keluarga menuju tempat penerimaan pasien 2) Selesai dilakukan pendaftaran maka pasien dan keluarga menuju ke



masing



–



masing



poli



klinik



yang



dihendaki



sesuai



keluhan/penyakit yang diderita pasien. Saat dilakukan pemanggilan diruang pemeriksaan, dokter/ perawat/ bidan/ melakukan verifikasi identitas pasien disesuaikan dengan status rekam medisnya. Dokter/perawat/bidan berkolaborasi melakukan assesmen awal pasien saat pasien datang berobat. 3) Lakukan assesmen awal berdasarkan usia/ kelompok kasus penyakit pasien dengan isi minimal SOAP yang berbentuk narasi : - Subyektif terdiri atas anannesa, riwayat penyakit dahulu, dan -



sekarang sesuai disiplin klinis masing – masing. Obyektif terdiri dari pemeriksaan fisik, nyeri, resiko jatuh,



status, dan pengkajian fungsional pasien. - Assesmen : diagnose yang didapat - Planning : Terapi tindakan yang diberikan 4) Lakukan pemeriksaan penunjang jika dibutuhkan . 5) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana dan tindakan keperawatan/medis yang disusub berdasrkan skala prioritas ( mulai dari keadaan umum, pemeriksaan fisiknya, dan terakhir pemeriksaan penunjang) untuk menetapkan pemberian terapi, tindakan. 6) Informasikan semua hasil pemeriksaan dan rencana tindakan yang akan dilakukan pada pasien dan keluarga untuk menentukan keputusan. 7) Lakukan evaluasi dan edukasi hasil pemeriksaan apakah pasien bisa



dipulangkan



atau



harus



rawat



inap



atau



lanjutan.



Dokumentasikan di lembar edukasi. 6



8) Dokter menulis hasil assesmen awl dilembar status pasien rawat jalan saat itu juga. 9) Pasien yang akan



dilakukan



tindakan



pembedahan,



untuk



assesmen pra bedah didokumentasikan di lembar pengkajian awal medis rawat jalan. 10)Apabila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri, maka petugas melakukan intervensi sesuai dengan panduan manajemen nyeri dan didokumentasi. 3. Alur masuk Instalasi Gawat Darurat 1) Pasien/keluarga menuju IGD 2) Petugas melakukan triage assesmen awal antara lain seleksi pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratan. 3) Masukkan pasien gawat darurat di ruang resusitasi 4) Lakukan tindakan keperawatan dan medis sesuai dengan kondisi pasien. 5) Lakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan 6) Lakukan assesmen awal saat pasien datang sesuai dengan kondisi pasien. 7) Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga pada saat di IGD maupun pasien yang akan rawat jalan, dirujuk dan rawat inap. Dokumentasikan di lembar edukasi. 8) Perawat melakukan assesmen keperawatan saat pasien datang yang terdiri dari TTV, pengkajian nyeri, pengkajian jatuh, dan riwayat kesehatan. 9) Untuk pasien yang mengalami kegawatan di bidang OBG assesmen awal meliputi status kebidanan. 10)Bila pada pengkajian didapatkan skala nyeri, maka dokter/perawat melakukan



intervensi



dan



implementasi



sesuai



panduan



manajemen nyeri. 11) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana dan tindakan medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala prioritas ( mulai dari penilaian keadaan umum pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang ) untuk menentukan pemberian terapi dengan tenaga kesehatan lainnya. 12) Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga pada saat di IGD maupun pasien yang akan rawat jalan, dirujuk dan rawat inap. Dokumentasikan di lembar edukasi. 7



13) Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi, apakah pasien bisa rawat jalan atau rawat inap. 14) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk assesmen



medis



awal



harus



didokumentasikan



di



lembar



assesmen gawat darurat dan lembar konsultasi dokter. 15) DPJP ( Operator ) melakukan verifikasi pada lembar konsultasi 16) Bila pasien rawat jalan/dirujuk, maka berkas RM di simpan di Instalasi Rekam Medik. Bila pasien rawat inap maka berkas disertakan ke ruang rawat inap. 4. Alur Masuk Rawat Inap 1) Setalah pasien tiba diruang rawat inap, perawat melakukan verifikasi identitas pasien ( no. RM, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat) sambil mencocokkan dengan gelang identitas yang sudah terpasang. 2) Perawat melakukan assesmen awal berdasarkan usia. 3) Perawat melakukan assesmen awal yang terdiri dari pemeriksaan TTV. Pemeriksaan fisik, nyeri, resiko jatuh, nutrisi, komunikasi, psikologis, sosial ekonomi sampai dengan daftar masalah keperawatan yang timbul dan didokumentasikan disertai tanda tangan dan nama lengkap perawat yang mengkaji. 4) Assesmen rencana pemulangan pasien dikaji sejak pasien MRS 5) Dokter melakukan assesmen awal di lembar asesmen awal yang    



terdiri dari : Subyektif: keluhan pasien Obyektif : pemeriksaan fisik dan TTV Assesmen : diagnose yang didapat dan diagnose banding bila ada Planning : tindakan/pengobatan yang diberikan



(6) Bila pada assesmen nyeri ditemukan skala nyeri, maka dilakukan tindakan sesuai panduan nyeri. (7) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana dan tindakan medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala prioritas, bila perlu kolaborasi dengan dokter spesialis lain atau yang merawat untuk tindakan medis, atau kolaborasi dengan tim kesehatan lain jika diperlukan. (8) Informasikan pada pasien dan keluarga semua rencana tindakan yang



akan



dilakukan



untuk



menentukan



keputusan



untuk



pelayanan selanjutnya dan dokumntasikan di lembar edukasi. 8



(9) lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan yang telah dilakukan (10) Tulis hasil assesmen pada berkas rekam medis maksimal 24 jam sejak pasien di rawatinapkan atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. (11) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk assesmen



pra



bedah



bedah



didokumentasikan



di



lembar



pengkajian awal medis rawat inap dan lembar rencana pelayanan. (12) Perbaharui pemeriksaan fisik atau verifikasi riwayat kesehatan pasien masuk RS, bila sudah lebih dari 30 hari sebelum pasien dirawat, catat hasil assesmen termasuk kondisi pasien yang signifikasikan di status pasien. 5. Asesmen Awal adalah



proses



pelayanan pasien



pengidentifikasian



kebutuhan



dan



jenis



untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan



pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan pengobatan dan rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk : (1) memahami pelayanan apa yang dicari pasien, (2) memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien, (3) menetapkan diagnosis awal, (4) memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya. Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya.



Kemudian



dokter



menetapkan



diagnosis,



rencana



penatalaksanaan (pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi



klinis,



konsultasi,



spesialistik



dan



hasil



pengobatan,



9



didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa



6. Asesmen Ulang Assesmen ulang didokumentasikan pada lembar CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan menggunakan metode SOAP ( Subyektif, Obyektif, Assesmen, Planning ). a) Bagian Subyektif berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang dianggap penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi : 1) Keluhan/gejala-gejala atau alas an utama pasien dating ke RS, menggunakan kata – katanya sendiri ( keluhan utama ) 2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenan dengan gejala – gejala ( riwayat penyakit saat ini ) 3) Riwayat penyakit dahulu 4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping ( dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi ) 5) Alergi 6) Riwayat sosial/keluarga 7) Tinjauan/ulasan sistem organ b) Bagian obyektif berisi infomasi tentang pemeriksaan fisik, tes diagnostik dan laboratorium, terapi obat c) Bagian Assesmen menilai kondisi pasien untuk diterapi d) Bagian Planing berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentsi yang sistematik, konsisten, dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadi rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medis, keperawatan, dan gizi dalam rencana terapi/terapeutik serta asuhan pasien. 7. Pemeriksaan Penunjang 10



Untuk menegakkan diagnosis terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium ,radiodiagnostik, dll. Semua catatan disimpan dalam rekam medis pasien. 8. Asesmen Tambahan Apabila pada asesmen awal ditemukan kebutuhan akan diagnosis lain selain diagnosis



utama,



maka



diperlukan



asesmen



tambahan



dan



perlu



dikonsultasikan ke bagian lain atau ke RS lain yang mempunyai fasilitas yang lebih lengkap. Apabila didapatkan asesmen tambahan, maka diperlukan persetujuan dari pasien atau keluarganya tentang rencana konsultasi ke bagian lain. Bila keluarga pasien atau pasien menolak maka harus dicatat dalam lembar pengkajian. 9. Asesmen Khusus Pada asesmen awal terdapat pula pengkajian tentang asesmen khusus, yaitu : a. Skrinning nyeri b. Skrinning gizi c. Risiko jatuh



d. Status Psikologis e. Status sosial ekonomi f. Kebutuhan fungsional



Semua asesmen di atas perlu dikaji sesuai dengan kondisi pasien. Khusus asesmen nyeri, gizi, risiko jatuh, status fungsional perlu dilakukan monitoring selama pasien dalam status rawat inap, serta rawat jalan bila didapatkan kendala. 10. Asesmen Individual Pasien dengan kondisi khusus di RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA yaitu : anak-anak, obgyn, gigi, rehabilitasi medik, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang daya imunnya direndahkan, serta sakit terminal.



BAB III TATA LAKSANA Dengan mengacu dan berpedoman pada ketentuan diatas, Karumkit TK III R.W MONGISIDI NOMOR : SK / AP / / I / 2017 TENTANG PELAYANAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK III R.W MONGISIDI memberlakukan standar prosedur operasional asesmen awal dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit TK III R.W Mongisidi, maka diperlukan penyelenggaraan proses pemberian informasi di unit rawat inap dan rawat jalan ,pelayanan instalasi 11



rawat inap dan rawat jalan rumah sakit TK III R.W Mongisidi dapat dilaksanakan dengan baik. 3.1 ISI MINIMAL ASESMEN Agar asesmen kebutuhan pasien menjadi konsisten ,maka rumah sakit menentukan isi minimal asesmen pasien sesuai dengan disiplin dalam lingkup praktek / profesi, perizinan , undang – undang dan peraturan terkait. Isi minimal dari asesmen, harus dilaksanakan oleh dokter dan perawat dan staf disiplin klinis lainya. RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA telah menetapkan isi minimal asesmen sebagai berikut : a. asesmen awal medis dan keperawatan rawat inap terintegrasi (general) b. asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan terintegrasi (general) c. asesmen awal medis dan keperawatan pra anestesi dan sedasi 3.2 KERANGKA WAKTU ASESMEN PASIEN : a. PASIEN RAWAT INAP 



asemen awal pasien rawat inap harus di kaji maksimal dalam waktu 1x 24 jam setelah pasien masuk rawat inap, bila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan lebih cepat / dini.







jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap asesmen awal sudah lebih dari 30 hari, maka dokter atau perawat harus mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal di ulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik di buat dalam lembar asesmen awal rawat inap.



b. PASIEN RAWAT JALAN 



pengkajian paramedis pasien rawat jalan maksimal 15 menit sejak pasien datang ke poli.







Pengkajian medis pasien rawat jalan maksimal 10 menit sejak ditangani oleh tenaga medis







asesmen awal yang di lakukan di luar rumah sakit atau praktek pribadi dokter tidak boleh berlangsung lebih dari 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui , maka riwayat kesehatan harus di perbaharui dan pemeriksaan fisik harus di ulangi.







asesmen awal saat penerimaan pasien rawat jalan sudah lebih dari 30 hari, maka dokter harus meriview atau mememeriksa ulang.



12







jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan asesmen awal kurang dari 30 hari, maka perubahan signifikan yang terjadi di catat dalam lembar CPPT (Catatan perkembangan pasien terintegrasi)



c. PASIEN IGD 1. Kerangka waktu pasien di IGD : 



waktu yang di perlukan untuk asesmen di IGD maksimal 2 jam.







apabila pasien dalam kondisi tidak stabil, maka waktu asesmen di IGD maksimal 6 jam.



2. Semua asesmen yang berasal dari luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk IGD 3. Asesmen yang berasal dari luar rumah sakit dapat dilengkapi atau diulang di IGD sesuai dengan kebutuhan pasien. 3.3 ASESMEN MEDIS  DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a. Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat terapi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga. b. Pemeriksaan fisik : generalis ( kepala leher, mulut, jantung, paru,



abdomen, ekstremitas, dan lokalis. c. Skrining nyeri ( liht panduan manajemen nyeri)



 Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada : a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang menimbulkan kerusakan organ. b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.  Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah dalam kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan asesmen ulang oleh dokter ruangan.  DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan assesmen awal dan assesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit  Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan assesmen awal maupun assesmen ulang medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan, maka dapat didelegasikan kepada sesama dokter spesialis yang ada 13



dibagiannya atau dokter ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit  Dalam hal melakukan assesmen awal dan assemen ulang medis yang didelegasikan kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus melaporkan



hasil



assesmen



pasien



kepada



DPJP



untuk



diberikan



penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP  Pada hari libur assesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu pananganan segera maka dokter melaporkan atau mengkonsultasikan kepada DPJP atau spesialis sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut  Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat inap (poliklinik, rawat inap, ICU) RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA merupakan asisten dari dokter spesialis dibagiannya masing-masing.  Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing – masing sesuai dengan bidangnya.  Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen oleh berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasi informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien.  Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.  Pendokumentasian hasil asesmen medis : Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi 3.4 ASESMEN KEPERAWATAN  Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di unit kerjanya masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.  Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan : a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada lembar pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point tinta biru. 14



b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar asuhan keperawatan IGD dengan menggunakan ball-point tinta biru. c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap didokumentasikan pada lembar asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi dengan menggunakan ball-point tinta biru. d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua instruksi



dokter



dan



perubahan



yang



signifikan



pada



pasien



didokumentasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan dibubuhi nama dan tandatangan/paraf perawat pemeriksa.  Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah pasien masuk perawatan dalam kerangka waktu 30 menit.  Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian



form



keperawatan) 1. Untuk pasien baru : Dilakukan asesmen kembali saat pasien



asesmen kontrol



pertama kali. Untuk kontrol berikutnya, asesmen keperawatan menilai keluhan pasien, tanda – tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil asesmen didokumentasikan dilembar terintegrasi. 2. Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat pasien kontrol berikutnya. 3. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap – tiap perawat poliklinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing.  Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat dan diulang kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen didokumentasikan dilembar integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter ruangan untuk tindakan lebih lanjut.  Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang:  Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan, kognitif, fisik, budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau     



tidak). Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit Obat – obatan Diet nutrisi Tindakan keperawatan Rehabilitasi manajemen nyeri.



15



 Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya). 3.5 ASESMEN GAWAT DARURAT Asesmen dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat. 



Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA







atau perawat yang terlatih dalam melakukan



asesmen gawat darurat. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di UGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di FORMULIR ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT.



3.6 ASESMEN RAWAT JALAN  Dilakukan oleh dokter spesialis dan perawat di unit rawat jalan RUMAH



SAKIT TK IV WIRABUANA atau dokter IGD dan perawat IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA . 



Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan / kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.



3.7 ASESMEN RAWAT INAP  Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh DPJP sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil asesmen didokumentasikan 



di Form asesmen medis dan keperawatan pasien rawat inap . Asesmen rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan / kebijakan rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi. 16







Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali sehari di mana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan kondisi pasien. Asesmen ulang didokumentasikan dalam







CPPT. Asesmen keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap







interval satu jam. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan



penanganan



selanjutnya



di



rumah.



Hal



mana



berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.  Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi : Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.  Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis dan berat ringanya penyakit yang diderita).  Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan, serta Asesmen lain 



(pemeriksaan penunjang) yang dilakukan. Hasil akhir Asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK







PERLU Discharge Planning. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan transportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu / penanggung jawab pasien.  Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai berikut :  Pasien yang tinggal sendiri.  Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan perawatan lanjutan di rumah atau di tempat    



lain. Pasien dengan gangguan mental. Pasien intensive care unit . Bayi prematur, cacat. Pasien yang memerlukan pembedahan. 17







Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke negara asalnya



3.8 Asesmen Peri Operatif 



Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan







tertulis dari dokter operator utama. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di rekam medik yang minimal meiputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang jika standar profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari tindakan







operatif yang akan dilakukan. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca







operasi (lihat ketentuan Asesmen lanjutan) Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana Asesmen pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.



3.9 Asesmen Peri Anestesi / Sedasi 



Asesmen peri anaestesi meliputi :  Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi cito dapat digabungkan dengan Asesmen pre induksi.  Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar







operasi, sesaat sebelum induksi dimulai).  Monitoring durante anestesi / sedasi.  Asesmen pasca anestesi / sedasi. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi







sesuai standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI). Asesmen pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA. 18



 Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya meliputi :  Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.  Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan    







kemasannya. Cara pemberian obat sedasi. Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan



dengan obat sedasi  Reversal agent dari obat sedasi Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah:  Dokter UGD  Dokter ICU  Dokter Ranap / Ruangan  Perawat UGD  Perawat ICU  Perawat Anestesi  Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif







intravena. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan







didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana Asesmen pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.



3.10



Asesmen



Kemampuan Aktivitas



Harian



( Asesmen



Status



Fungsional) 



Asesmen status fungsional mengkaji tentang kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian dari asesmen awal pasien











rawat inap oleh perawat. Status fungsional : a. Barthel scale indeks : untuk usia > 17 tahun b. Modified Wefim untuk usia 3-8 tahun c. FIM : untuk usia 9-17 tahun Asesmen ini perlu meliputi :  metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien 19



 apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory / pelayanan yang dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.  Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat pasien ini mengetahui 



kebutuhan pasien akan bantuan. Apabila ditemukan ketergantungan parsial/ berat, maka perawat pelaksana harus melaporkan kepada DPJP agar dapat dikonsulkan







kepada bagian rehabilitasi medik. Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.



3.11



Asesmen Resiko Jatuh / Fall Risk Asesmen







Asesmen resiko jatuh didokumentasikan dalam form ASESMEN







KEPERAWATAN. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-







unit ambulatory lainnya. Untuk pasien dengan resiko tinggi perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi







pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan







tingkat resiko jatuh dari pasien. Assesment/pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan, dapat juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental







Faktor predisposisi untuk resiko jatuh :



Dapat Diperkirakan



Instrinsik (Berhubungan dengan kondisi Pasien)  Riwayat jatuh sebelumnya.  Inkontinesia.  Gangguan kognitif/psikologis.  Gangguan keseimbangan/mobilit as.  Usia > 65 tahun.  Osteoporosis.



Ekstrinsik (Berhubungan dengan lingkungan)  Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas.  Alas kaki tidak pas.  Dudukan toilet yang rendah.  Kursi atau tempat tidur beroda. 20



Tidak diperkirakan







 Status kesehatan yg  Rawat inap buruk. berkepanjangan.  Peralatan yang tidak aman.  Peralatan rusak.  Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi. dapat  Kejang  Reaksi individu  Aritmia jantung terhadap obat Stroke atau Serangan obatan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)  Pingsan.  Serangan jatuh (Drop Attack).



Etiologi jatuh : a) Ketidaksengajaaan: 31% b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% c) Vertigo: 13% d) Serangan jatuh (drop attack): 10% e) Gangguan kognitif: 4% f) Hipotensi postural: 3% g) Gangguan visus: 3%







h) Tidak diketahui: 18% Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut : Risiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terahir Diagnosis Medis Sekunder >1 Alat bantu jalan :  Bed rest /dibantu perawat  Penopang, tongkat/walker  Furnitur Memakai terapi heparin lock/IV Cara berjalan/berpindah  Normal/bed res/ imobilisasi  Lemah  Terganggu Status mental  Orientasi sesuai



Skala Tidak 0 Ya 25 Tidak 0 Ya 15



Tgl/jam



Tgl/jam



Tgl/jam



Tgl/jam



0 15 30 Tidak 0 Ya 25 0 15 30 0 21



kemampuan diri  Lupa keterbatasan diri Total Nama jelas dan tanda tangan penilai



15



Kategori : Skor 0-24



: Tidak berisiko



Skor 25-50



: Risiko rendah



Skor ≥51



: Risiko tinggi







Pencegahan risiko jatuh: a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) : a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien. b. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci,



kedua



pegangan tempat tidur tepasang dengan baik. c. Ruangan rapi. d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan



sisi



(telepon



genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata) e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) h. Pantau efek obat-obatan i. Sediakan dukungan emosional dan psikologis j. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga. b) Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan halhal berikut ini. a. Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan Jatuh' b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan c. d. e. f.







di pergelangan tangan pasien Sandal anti-licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis Nilai kebutuhan akan:  Fisioterapi dan terapi okupasi  Alarm tempat tidur  Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat



(nurse station) Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan HUMPTY DUMPTY SCORE 22



PENILAIAN RISIKO JATUH HARIAN PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY Parameter Umur Jenis kelamin Diagnosa



Parameter



kriteria



skor



48 jam Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan :Obat sedatif, hipnotik, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif, diuretik, narkotik Salah satu dari pengobatan diatas Pengobatan lain TOTAL Nama jelas dan ttd penilai



4 3 2 1 3 2 1 3



2 1



Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh Skor Minimal : 7 Skor Maksimal : 23 1) Protokol pencegahan pasien jatuh pada pasien anak :



a. Standar Risiko Rendah (Skor 7-11): 1) Orientasi ruangan 23



2) Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya 3) Ada pengaman/pagar samping tempat tidur. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit 4) Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan 5) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan 6) Akses



untuk



menghubungi



petugas



kesehatan



mudah



dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut 7) Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko 8) Penerangan lampu harus cukup 9) Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia 10)Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya. b. Standar Risiko Tinggi (skor >12): 1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning 2) Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh 3) Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol pencegahan pasien jatuh 4) Cek pasien minimal setiap satu jam 5) Temani pasien saat mobilisasi 6) Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien 7) Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat nurse station 8) Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai 9) Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan 10)Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur



24



11) Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi 12)Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga 13)Semua



kegiatan



yang



dilakukan



pada



pasien



harus



didokumentasikan. 



Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis saat setiap dilakukan pemeriksaan fisik ,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.



Pencegahan resiko jatuh pada anak a. Standar Risiko Rendah (Skor 7-11): 1) Orientasi ruangan 2) Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya 3) Ada pengaman/pagar samping tempat tidur. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit 4) Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan 5) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan 6) Akses



untuk



menghubungi



petugas



kesehatan



mudah



dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut 7) Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko 8) Penerangan lampu harus cukup 9) Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia 10)Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya. b. Standar Risiko Tinggi (skor >12): 1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning 2) Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh 3) Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol pencegahan pasien jatuh 4) Cek pasien minimal setiap satu jam 25



5) Temani pasien saat mobilisasi 6) Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien 7) Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat nurse station 8) Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai 9) Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan 10)Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur 11) Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi 12)Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga 13)Semua



kegiatan



yang



dilakukan



pada



pasien



harus



didokumentasikan. 3.12



Skrining & Asesmen Nyeri / Pain Screening







Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan,







gawat darurat maupun rawat inap. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan







nyeri / sakit. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab







pasien. Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan







melakukan penanganan nyeri sesuai standar profesi. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter /







klinik). Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan didokumentasikan dalam catatan keperawatan.



26







Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai











instruksi dokter. Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :  Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain.  Jatuh.  Mengeluh nyeri. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap



semua



pasien



yang datang ke bagian IGD, poliklinik,



ataupun pasien rawat inap. a. Pada pasien dewasa dan anak > 3 tahun , gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum - cemberut menangis) .



Interpretasi : dinilai skala nyeri berdasarkan penampakan wajah pasien saat dilakukan pemeriksaan fisik kemudian didokumentasikan di dalam rekam medis pada lembar asesmen nyeri dan ditulis dalam skor . Misal : 8/ 10.  Skor wong baker : a. Nyeri ringan : skala nyeri 1-3 b. Nyeri Sedang : skala nyeri 4-6 c. Nyeri Berat : skala nyeri 7-10 b. Pada pasien bayi,anak & dewasa yang mendapatkan perawatan intensif, dapat menggunakan asesmen nyeri dengan COMFORT SCALE. Indikasi : untuk menilai derajat sedasi yang diberikan pada pasien anak dan dewasa yang dirawat di ruang intensif/ kamar operasi/ rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Wong Baker Faces Pain Scale. - Pemberian sedasi bertujuan untuk mengurangi agitasi, menghilangkan -



kecemasan dan menyelaraskan napas dengan ventilasi mekanik. Tujuan dari penggunaan skala ini adalah untuk pengenalan dini dari



-



pemberian sedasi yang terlalu dalam ataupun tidak adekuat. Instruksi terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5 dengan skor total 9-45.



Parameter Kewaspadaan



Status/Keadaan Tidur pulas/nyenyak



Skor 1 27



Ketenangan



Distres pernafasan



Menangis



Pergerakan



Tonus otot



Tegangan wajah



Tekanan darah basal



Tidur kurang nyenyak Gelisah Sadar sepenuhnya dan waspada Sangat waspada Tenang Agak cemas Cemas Sangat cemas Panik Tidak ada,respirasi spontan & tidak ada batuk Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon



2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2



terhadap ventilasi Kadang –kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap



3



ventilasi Sering batuk,terdapat tahanan /perlawanan terhadap



4



ventilator Melawan secara aktif terhadap ventilator,batuk terus



5



menerus/tersedak Bernafas dengan tenang,tidak menangis Terisak-isak Meraung Menangis Berteriak Tidak ada pergerakan Kadang-kadang bergerak perlahan Sering bergerak perlahan Pergerakan aktif/gelisah Pergerakan aktif termasuk badan & kepala Otot relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot Penurunan tonus otot Tonus otot normal Peningkatan tonus otot & fleksi jari tangan dan kaki Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki Tonus relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot Tonus otot wajah normal,tidak terlihat tegangan otot Wajah yang nyata Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata Seluruh otot wajah tegang,meringis Tekanan darah dibawah batas normal Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten Peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas



1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3



normal(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) Seringnya peningkatan tekanan darah > 15 % diatas



4



batas normal(>3 kali dalam observasi selama 2 menit) Peningkatan tekanan darah terus menerus >15 % Denyut jantung di bawah batas normal Denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten



5 1 2



28



Peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas 3 Denyut jantung Basal



normal(>3X dalam observasi selama 2 menit) Seringnya peningkatan denyut jantung > 15% diatas 4 batas normal(>3 X dalam observasi selama 2 menit) Peningkatan denyut jantung terus menerus > 15%



5



Interpretasi COMFORT Scale : 8-16



: mengindikasikan pemberian sedasi yang terlalu dalam



17-26 : menindikasikan pemberian sedasi yang sudah optimal 27-45 : mengindikasikan pemberian sedasi yang tidak adekuat



c. Pada pasien usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien yang tidak dapat dinilai dengan skala lain, dapat digunakan asesmen nyeri menggunakan FLACCS FLACCS/ (Face Lage Activity Cry Consolability Scale) katagori Wajah



Parameter 1



0 Tidak



ada Sesekali



ekspresi



2 Sering untuk cemberut



meringis/mengerutkan



konstan,rahang



kening



ditarik,tidak tertarik bergetar dagu



Normal Kaki



Aktivitas



posisi Tidak



Menendang atau kaki



atau santai



nyaman,gelisah,tegan



Berbaring



g Menggeliat,menggeser



dengan



maju mundur,tegang



Melengkung,kaku



tenang,posisi normal,bergerak dengan mudah Tidak ada Erangan



Menangis



Consolabilitas



teriakan (terjaga rengekan atau tentram)



sesekali



Konten,santai



Diyakinkan



atau Menangis ,keluhan terus,teriakan/isak tangis,sering keluhan untuk Sulit



untuk



konsul



menyentuh



kenyamanan



/



sesekali,memeluk



berbicara,distractable



/



sedang



29



Score 0



:Tidak nyeri



1-3 :nyeri ringan 4-6 :Nyeri sedang 7-10 :Nyeri hebat d. Untuk



usia
20% dari baseline Tidak diperlukan oksigen tambahan Penambahan oksigen diperlukan



1 2 0 1



Interpretasi : Skor dari keenam item dijumlah kan 1-2 = nyeri ringan 30



3-4 = nyeri sedang >5 = nyeri berat ( intervensi farmakologis + non farmakologis dilakukan + asesmen ulang 30 menit kemudian)



 







Perawat



menanyakan



mengenai



faktor



yang



memperberat



dan



memperingan nyeri kepada pasien . Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri: a) lokasi nyeri b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran c) onset, durasi, dan faktor pemicu d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan. Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut : a) Monitoring nyeri dilakukan oleh dokter dan perawat b) Monitoring nyeri ringan setiap 8 jam c) Monitoring nyeri sedang setiap 2 jam d) Menitoring nyeri berat setiap 30 menit e) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 1 jam setelah pemberian obat oral nyeri dan 15 menit setelah intervensi obat injeksi. f) Laporkan kepada DPJP sesuai intruksi







Tatalaksana nyeri : a) Pasien yang mengalami nyeri derajat ringan (skala 1-3) dilakukan edukasi untuk relaksasi dan distraksi b) Apabila dengan tehnik relaksasi dan distraksi, keluhan nyeri tidak berkurang dilakukan kolaborqasi medis untuk pemberian terapi jenis NSAID c) Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang ( skala 4-6) dilakukan kolaboraqsi medis untuk pemberian terapi jenis NSAID / opioid dosis ringan. d) Pasien



yang



mengalami



nyeri



derajat



berat



(skala



7-10



) dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis opioid e) Apabila dengan pemberian terapi jenis opioid, tetapi keluhan nyeri belum 31



teratasi, maka bila diperlukan DPJP akan merujuk ke Tim Nyeri Intervensi 



Semua tindakan assessment dan penanganan nyeri didokumentasikan dalam catatan



rencana



pengelolaan,



implementasi,



catatan



perkembangan



terintegrasi dan lembar monitoring terpadu rawat inap, rawat jalan, maupun rawat khusus rekam medis. Staf yang terlibat dalam penanganan nyeri semuanya kompeten. Rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf mengenai manajemen nyeri dengan melaksanakan pelatihan manajemen nyeri. 3.13



Skrining & Asesmen Nutrisi / Gizi  



Skrining status nutrisi dilakukan oleh:  Perawat untuk pasien ambulatory.  Ahli gizi untuk pasien rawat inap. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan



 



skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien. Dokter akan melakukan asesmen nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi klinik. Skrining gizi yang terdokumentasi dalam rekam medis dalam bentuk: a. Untuk pasien dewasa dan geriatric menggunakan MST (



Malnutrition Screening Tools), b. Untuk pasien Obstetri dan ginekologi menggunakan modifikasi MST c. Untuk pasien anak menggunakan Strong Kids.  Hasil Asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan 



pasien didokumentasikan dalam rekam medik. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan







terapetik berkaitan dengan status gizi pasien. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki pasien sebagai bagian dari Asesmen.



3.14



Skrining Psikologis







Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan, rawat







inap, UGD sesuai format yang ada. Asesmen lebih lanjut oleh psikiater dilakukan atas konsultasi jika pada







Asesmen awal ditemukan indikasi untuk Asesmen lanjut. Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik. 32



3.15



Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol /



Obat 



Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :  Alkohol.  Nikotin.  Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and nimetazepam).  Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon).  Amfetamin& Metamfetamin.







Identifikasi populasi beresiko :  Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien).  Dokter/perawat baik OPD/UGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis.  Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah obat, alkohol maupun merokok.  Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yang bersangkutan.  Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai







bagian dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai adanya masalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa pertanyaan - pertanyaan sebagai berikut :  Berapa banyak merokok? Minum alkohol?  (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana







didapatkan?).  Sejak usia berapa?  Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?  Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok? Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke







psikiater untuk Asesmen dan penanganan lebih lanjut. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa,



termasuk



diantaranya konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via 



injeksi (Injecting drug users / IDUs). Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik. 33



3.16



Asesmen & Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal



Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap diruang intensive care. Pemeriksaan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : 1. Pernapasan a. Irama Napas b. Suara napas tambahan c. Sesak napas d. Batuk, sputum e. Alat bantu napas 2. Kardiovascular a. Irama jantung b. Akral c. Perdarahan d. Tekanan darah, MAP, suhu 3. Persyarafan a. GCS b. Kesadaran c. ICP d. Tanda-tanda peningkatan TIK e. Konjunctiva f. Lain-lain 4. Perkemihan a. Kebersihan area genetalia b. Jumlah cairan masuk c. BAK d. Produksi urine 5. Pencernaan a. Nafsu makan b. NGT c. Porsi makan d. Minum e. Mulut f. Mual, muntah g. BAB h. Lain-lain 6. Musculoskeletal/integument a. Kemampuan pergerakan sendi b. Warna kulit c. Oedema d. Decubitus dengan Norton Scale  Kondisi fisik



1. Sangat buruk



2. Buruk



3. Cukup



4. Baik



Kondisi mental



1. Stupor



2. Delirium



3. Apatis



4. Kompos mentis



Aktivitas



1. Tirah baring



2. Kursi roda



3. Dipapah



4. Mandiri



34







Padpasien terminal perlu dilakukan asesmen secara khusus mengenai



kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :  Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuaiuntuk menyampaikan berita buruk.  Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melalui fase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient setting.  Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.  Kadang pasien tidak dalam



kondisi



sadar



/



mampu



berkomunikasi, maka langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.  Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient)  Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat



kondisi



ruang



perawatan



dan



diberikan



oleh



penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.  Ke-adekuatan(adequacy) dari obat-obatan



paliatif



yang



diberikan (terutama obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala 



lain yang mungkin timbul pada pasien terminal. Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji mengenai



siapa



yang



akan



melakukan



pengawasan



terhadap



pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga



35



dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik tersebut dengan benar. 3.17 Assesmen Kebutuhan Rohani Tahap Assesmen kebutuhan rohani a. Bimbingan doa yang diinginkan b. Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien c. Tnggapan terhadap kebutuhan spiritual d. Metode kunjungan yang diharapkan e. Kebutuhan rohani pasien 3.18 Assesmen Kebutuhan Privasi Privasi yang diinginkan  Pada saat wawancara klinis  Pada saat pemeriksaan fisik  Pada saat perawatan  Lain-lain



BAB IV DOKUMENTASI



Mendokumentasikan pemeriksaan pasien di dalam rekam medis adalah langkah penting dalam proses asuhan pasien. Dokumentasi adalah alat komunikasi yang berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik bukan hanya sekedar mengisi formulir, tetapi memfasilitasi asuhan pasien yang baik, informasi tersusun rapi, terorganisir, dan dapat ditemukan dengan cepat. 36



Palu, Januari 2017 Kepala Rumah Sakit



dr. Dudy Kusmartono, Sp.B Mayor Ckm NRP 11010016080375



DAFTAR PUSTAKA 1) Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre hospital patient assessment. Ohio Toledo; 2010 2) Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009 3) Patient assessment definitions. 4) San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primaryand secondary survey; 2009 5) Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012 6) Malnutrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST); 2010 7) Sizewise Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas 37



8) Sentara



Williamsburg



Community



Hospital



Pain



assessment



and



management policy: 2006 9) National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Centre. Pain intensity instrument: numeric rating scale; 2003 10) Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012). 11) Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakkovich P, Nursing assessment, plan of care, and patient education: the foundation of patient care USA: HCPro, Inc; 2006 12)Yudiyanta, dkk, Assessment Nyeri,CDK-266/ vol.42 no.3,2015



PANDUAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA



38



39