Panduan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

BAB I DEFENISI Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) adalah suatu formulir yang berisikan ringkasan pasien yang ditemukan oleh pemeriksaan menyeluruh oleh dokter atau PPA lainnya di poliklinik dalam menunjang pelayanan kesehatan yang komprehensif. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)hanya diberikan kepada pasien yang mendapatkan pelayayan di poliklinik RSUD Kabupaten Aceh Tamiang. Profil ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) ini berisikan: 1. Identitas pasien 2. Nomor rekam medis 3. Riwayat alergi obat-obatan 4. Tanggal kunjungan 5. Klinik yang dikunjungi 6. Diagnosa 7. Masalah yang ditemukan 8. Pemeriksaan penunjang 9. Pengobatan 10. Tindakan/operasi dan rawat inap sebelumnya 11. Nama dan paraf dokter Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) perlu diisi secara lengkap, jelas dan terperinci guna mewujudkan efektifitas dan efisiensi dalam pemberian pelayanan kepada pasien di Instalasi rawat jalan RSUD Kabupaten Aceh Tamiang. Pengisian profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) ini juga sebagai koreksi terhadap sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan dan kepuasan pasien di unit rawat jalan.



BAB II RUANG LINGKUP Ruang lingkup pengisian Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) adalah seluruh poliklinik rawat jalan yang ada di RSUD Kabupaten Aceh Tamiang meliputi 1. Poli Umum 2. Poli PKBRS 3. Poliklinik Jantung 4. Poliklinik Diagnostik 5. Poliklinik Penyakit Dalam 6. Poliklinik Bedah -



Bedah Digestif



7. Poliklinik Saraf 8. Poliklinik Anak 9. Poliklinik Obgyn 10. Poliklinik THT 11. Poliklinik Kulit dan Kelamin 12. Poliklinik Jiwa 13. Poliklinik Mata 14. Poliklinik HIV 15. Poliklinik TB-DOTs Kriteria pasien rawat jalan membutuhkan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)) meliputi: 1. Pasien rawat jalan dengan diagnosis komplek yaitu ≥3 diagnosis 2. Diagnosis penyerta seperti diabetes melitus, hipertensi grade II, gagal ginjal kronik, congestive heart failure, dan tuberculosis paru dalam pengobatan atau dinyatakan sembuh, post tindakan operasi, total knee replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan sebagainya. Atau pasien di klinik neurologis dengan berbagai komorbiditas. 3. Pasien yang mendapatkan ≥3 asuhan seperti : gizi, radiologi, laboraturium, rehabilitasi medis, EKG, dan tindakan operasi 4. Pasien yang memiliki alergi obat atau multi drug resistannce di unit rawat jalan.



5. Pasien yang membutuhkan asuhan kompleks (misalnya, pasien yang datang beberapa kali dengan masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali, datang di beberapa unit klinis, dan



sebagainya)



maka



kemungkinan



dapat



bertambahnya



diagnostic



perkembangan riwayat penyakit, serta temuan pada pemeriksaan fisik.



dan obat,



BAB III TATA LAKSANA Tatalaksana penyelenggaraan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 1. Petugas rekam medis menyiapkan formulir PRMRJ pasien di masing-masing poliklinik rawat jalan. 2. Dokter dan PPA lainnya melakukan asessmen kepada pasien di poliklinik rawat jalan. 3. Petugas medis di poliklinik memasukkan formulir profil ringkas medis rawat jalan pada bagian paling belakang data rekam medis rawat jalan bila pasien masuk dalam kriteria 4. Dokter penanggung jawab pasien menuliskan hasil temuan pada formulir profil ringkas medis rawat jalan. 5. Kepala Ruangan instalasi Rawat Jalan dapat berkoordinasi dengan Manager Pelayanan pasien untuk kesinambungan pelayanan Cara penyimpanan PRMRJ sehingga mudah ditelusur dan direview adalah ditempatkan pada urutan tebawah dalam data rekam medis saat pasien berkunjung ke unit rawat jalan disesuaikan dengan tata letak kode rekam medik.



BAB IV DOKUMENTASI Penulisan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan didokumentasikan pada Rekam Medis BERUPA Form Resume Klinis Rawat Jalan. Form ini ditulis oleh dokter penanggung jawab pasien di Poliklinik Rawat Jalan Medan, Dibuat Oleh,



Diketahui Oleh,



Kepala Instalasi Rawat Jalan



Kabid Pelayanan Medik



Dr. Rahmad Nip.



Dr. Tengku Dedy Syah Nip. 19771103 200904 1 002 Disetujui Oleh Direktur Utama



Dr. Andika Putra, Sp. PD Nip. 19800513 200604 1 023