Panduan Triase [PDF]

Citation preview

BAB I DEFINISI 1. Definisi Triase Triase berasal dari bahasa Perancis “trier”, yang memiliki arti “menseleksi”, yaitu teknik untuk menentukan prioritas penatalaksanaan pasien atau korban berdasarkan derajat kegawatannya. Triase adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas pasien berdasarkan berat ringannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triase, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu : 10 menit. 2. Tujuan Triase



Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Tujuan triase selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan. Dengan triase tenaga kesehatan akan mampu : 



Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien







Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan







Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses penanggulangan / pengobatan gawat darurat



Sistem Triase dipengaruhi :  Jumlah tenaga profesional dan pola ketenagaan  Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien  Denah bangunan fisik unit gawat darurat  Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis



Panduan Triase - RSUBY



Page 1



3. Prinsip Triase



Triase mempunyai 2 komponen : a. Menyeleksi pasien dan menyusun prioritas berdasarkan beratnya penyakit b. Alokasi dan rasionalisasi sumber daya yang ada Prinsip dasarnya adalah “melakukan yang terbaik untuk sebanyak-banyaknya korban”. Perhatian dititik beratkan pada pasien atau korban dengan kondisi medis yang paling gawat - darurat dan paling besar kemungkinannya untuk diselamatkan.



Panduan Triase - RSUBY



Page 2



BAB II RUANG LINGKUP Triase Pasien dilakukan di IGD, dengan menggunakan 5 Sistem pelevelan sebagai berikut : LEVEL



RESPON



KETERANGAN



JENIS KASUS Cardiac arrest/henti jantung Anafilaksis Trauma multipel / kompleks / cedera berat yang membutuhkan resusitasi, syok, Pasien tidak sadar (GCS 3-9), over dosis, kejang, cedera kepala). Obstruksi jalan nafas berat Nyeri dada akut, aritmia jantung hebat, cedera kepala (GCS 10 - 13), Gangguan pernafasan berat (PO2 < 85%) Nyeri hebat, sengatan/ gigitan binatang berbisa. Overdosis (sadar) Gangguan psikiatri berat Perdarahan Fraktur luas Pasien dengan suhu > 39oC Cedera kepala (GCS 14-15) Nyeri abdomen sedang Fraktur tertutup Penyakit-penyakit akut Trauma dengan nyeri sedang



I (Resusitasi)



Segera



Pasien dalam keadaan kritis dan mengancam nyawa atau anggota badannya menjadi cacat bila tidak segera mendapat pertolongan atau tindakan darurat. (Gawat Darurat)



II (Emergensi)



≤ 15 menit



Pasien berada dalam keadaan gawat, akan menjadi kritis dan mengan cam nyawa bila tidak segera mendapat pertolongan atau tidakan darurat. (Gawat Tidak Darurat)



III (Urgensi)



≤ 30 menit



IV (less urgent)



≤ 60 menit



V (Rutin)



≤ 120 menit



Pasien berada dalam keadaan tidak stabil, dapat berpotensi menimbulkan masalah serius tetapi tidak memerlukan tindakan darurat, dan tidak mengancam nyawa. (Darurat Tidak Gawat) Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, dan tidak memerlukan tindakan segera. (Tidak gawat tidak darurat) Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, tidak memerlukan tindakan segera, hanya membutuhkan perawatan lanjutan.



Panduan Triase - RSUBY



Cedera kepala ringan (tanpa muntah dan tanda-tanda vital normal), nyeri ringan Nyeri kepala ringan Sakit ringan Ganti verban Permintaan rujukan Kontrol ulang Medical cek up



Page 3



Penilaian dalam triase meliputi :



1.



Primary survey (C,A,B) untuk menghasilkan prioritas I dan seterusnya



2.



Secondary survey (Head to Toe) untuk menghasilkan prioritas I, II, III,dan selanjutnya



3.



Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada C, A, B, derajat kesadaran dan tanda vital lainnya.



4.



Perubahan prioritas karena perubahan kondisi korban



Menurut Brooker (2008), dalam prinsip triage diberlakukan sistem prioritas, prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul.:



1) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit. 2) Dapat meninggal dalam hitungan jam. 3) Trauma ringan. 4) Sudah meninggal.



Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)



KLASIFIKASI



KETERANGAN



Prioritas



I Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah



(Merah)



segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (lukabakar) tingkat II dan III > 25%



Prioritas (Kuning)



II Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.



Panduan Triase - RSUBY



Page 4



Prioritas (Hijau)



III Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superfisial, luka-luka ringan



Prioritas



0 Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu



(Hitam)



terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis



Gambar 1.1 Skema triase rumah sakit



Panduan Triase - RSUBY



Page 5



BAB III TATA LAKSANA Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu IGD. Perawat triase harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.



Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.



Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 5 - 15 menit / lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis. (Iyer, 2004).



Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer).



Panduan Triase - RSUBY



Page 6



Alur dalam proses triage : 1) Pasien datang diterima petugas / paramedis IGD.



2) Di ruang triage dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat(selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat. 3) Bila jumlah penderita / korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triage dapat dilakukan di luar ruang triage (di depan gedung IGD). 4) Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna: a) Segera - Immediate (merah) Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya: Tension pneumothorax, distress pernafasan (RR< 30x/mnt),perdarahan internal, dsb. b) Tunda - Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar < 25% luas permukaan tubuh, dsb. c) Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi minor, memar, lecet dan luka bakar superfisial. d) Expextant (hitam) Pasien meninggal dunia atau DOA.



5) Penderita / korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna: merah, kuning, hijau dan hitam.



6) Tetapkan sesuai kebutuhan pasien preventif, kuratif, paliatif atau rehabilitatif. 7) Penderita / korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang tindakan IGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke RS lain.



Panduan Triase - RSUBY



Page 7



8) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain setelah mendapat penanganan dan pasien dalam keadaan stabil.



9) Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani. 10) Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita / korban dapat diperbolehkan untuk pulang. 11) Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.



Panduan Triase - RSUBY



Page 8



BAB IV DOKUMENTASI



Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.



Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung-jawabkan.



Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.



Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat IGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan mengkomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan, baik dengan komputer, catatan naratif, atau lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah



Panduan Triase - RSUBY



Page 9



melakukan



pengkajian



dan



komunikasi,



perencanaan



dan



kolaborasi,



implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting pada dokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien.



Pada tahap pengkajian proses triage, mencakup dokumentasi : 



Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab cedera, pertolongan pertama yang telah diberikan







Tanda-tanda vital : tensi, nadi, respirasi, kesadaran







Diagnosis singkat tapi lengkap







Kategori triage







Urutan tindakan preoperatif secara lengkap



Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan formal (dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi



oleh



perawat



pada



saat



instruksi



tersebut



ditulis



dan



diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan status pasien



atau



informasi



klinis



yang



dikomunikasikan



kepada



dokter



secara bersamaan akan membentuk “landasan” perawatan yang mencerminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman.



Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu,sesuai dengan standar yang disetujui. Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan kesimpulan



Panduan Triase - RSUBY



Page 10



pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut.



Komunikasi dan dokumentasi dalam pelaksanaan Triase pasien menggunakan metode SBAR yaitu :



Panduan Triase - RSUBY



Page 11



Format pendokumentasian model SBAR adalah sebagai berikut :



• Diagnosa Medis • Masalah Keperawatan



S B



• Sign and symptome dari masing-masing masalah keperawatan: • Data subjektif • Data Objektif



A



• Analisa dari data-data yang ada di background ( B ) sesuai masalah keperawatan • Mengacu kepada tujuan dan kriteria hasil masingmasing diagnosa keperawatan.



R



• Intervensi mandiri/ kolaborasi yang prioritas dikerjakan • Hal-hal khusus yang harus menjadi perhatian



Disyahkan Pada Tanggal



: Di Depok : 1 November 2016 Direktur Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha,



Drg. SJAHRUL AMRI, MHA



Panduan Triase - RSUBY



Page 12



Daftar Pustaka



1. Depkes (2005), Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat, Jakarta. 2. Depkes (2009), Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 46 Tentang Rumah Sakit, Jakarta. 3. Dahlan M Sopiyudin, (2008). Statistik Kedokteran dan Kesehatan, Jakarta: Salemba Medika.



Panduan Triase - RSUBY



Page 13



PANDUAN TRIASE RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK



RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA JL. RAYA SAWANGAN No. 2 A DEPOK 16436 TILP. 021. 7520082 FAX. 021.7520510



Panduan Triase - RSUBY



Page 14



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan limpahan rahmat dan kemuliaan serta kemudahan yang diberikan kepada kita semua, sehingga dengan ijin Nya Panduan Triase RSU. Bhakti Yudha dapat terselesaikan.



Panduan Triase RSU. Bhakti Yudha acuan bagi dokter



dan



perawat



dalam



klasifikasi



prioritas



pasien



berdasarkan berat ringannya kondisi klien / kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dengan tujuan utamanya untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa.



Semoga Panduan Triase RSU. Bhakti Yudha ini dapat bermanfaat dan dapat digunakan sebaik-baiknya, serta mampu meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RS. Bhakti Yudha. Depok,



Nopember 2016



Tim Penyusun



Panduan Triase - RSUBY



Page 15



DAFTAR ISI



…………………………………………………………



i



……………………………………………………………….



ii



Halaman Judul Daftar Isi



Kata Pengantar



...........………………………………………………….



iii



BAB I. DEFINISI .....................................................................................



1



BAB II. RUANG LINGKUP ...................................................................



3



BAB III. TATA LAKSANA ....................................................................



6



BAB IV. DOKUMENTASI .......................................................................



9



Panduan Triase - RSUBY



Page 16